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FICHA DE INSCRIPCION MEDIA GENERAL AÑO ESCOLAR 20____ 2 0____
SALUD
Posee alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual______________________ Alérgico Si_ No_ A
qué?____Tipo de Sangre_____ En caso de Jornada de Vacunación está de acuerdo en permitir vacunar a su
Representado Si ___ No___ Tiene alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual_________________ Alérgico
Si_ No_ A qué ?______________Tipo de Sangre_______Utiliza algún tipo de medicamento___ especifique
cual______________ dosis recomendada___________
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombre y Apellido ______________________________________ C.I.N°___________________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento______________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesión _______________
Oficio ____________
En caso de emergencia llamar a: ____________________________________ Parentesco del niño
_________________Vive con el niño Razón si es negativa la respuesta _____
________________Dirección de trabajo ____________________ Teléfono________________
¿Cómo es la relación con el niño ______ ____ Dirección de habitación
______________________________________________ Teléfono ________________________
Disponibilidad del representante para asistir a las reuniones que convoque la institución:
UNIDAD EDUCATIVA COLEGIO BLANCA GRACIELA DE CABALLERO
mañana___________ tarde________________ o después de las 4_________________________
DATOS DE LA MADRE
Nombre y Apellido _____________________________________ C.I.N°______________________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento______________ Lugar de
Nacimiento______________________
Estado civil ___________ Nivel de Estudio ______________________Profesión _______________
Oficio ____________ Dirección de habitación __________________________________________
Teléfono ________________________Vive con el niño Razón si es negativa la
respuesta _____ ___Dirección de trabajo __________
____________Teléfono______________¿Cómo es la relación con el niño __________________
Huella Dactilar
DERECHO IZQUIERDO