PLANILLA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS Y SOLICITUD

PROCESO DE CARNETIZACIÓN
SISTEMA INTEGRAL DE SALUD (SISUNERMB)

El Sistema Integral de Salud de la U.N.E. “Rafael María Baralt” implementará el nuevo

proceso de carnetización para el personal docente, administrativo y obrero en condición
de ordinario. Llenar la presente planilla con datos ciertos y fidedignos, para que los
mismos sean de ayuda en caso de asistencia médica de Emergencia y/o Selectiva.

Nro. de depósito: ______________________________.

¿Envió las fotos vía correo electrónico? □Si □No. Fecha de envío: ___/___/___.
Teléfono Contacto de Titular: Hab. _______________ Cel. _________________.

Recibido en el SISUNERMB el: ___/___/___, por: ________________________.

TITULAR: Entregado □
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________

CÓNYUGE: Entregado □
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________

PADRE: Entregado □
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________

MADRE: Entregado □
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________

HIJO: Entregado □
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________
HIJO: Entregado □
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________

HIJO: Entregado □
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________

HIJO: Entregado □
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________

HIJO: Entregado □
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

HIJO: Entregado □
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
Enfermedad con seguimiento médico _____________________________________________

HIJO: Entregado □
Nombres y Apellidos _________________________________ C.I. ____________ Sexo ____
Fecha de Nacimiento _____________ Grupo Sanguíneo y Factor Rh ____________________
Alérgico a __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Nota: El Titular se hace responsable de todos los datos emitidos en la presente planilla.
De haber un dato errado el titular esta en la obligación de cancelar de nuevo el costo del
carné.

_____________________
Firma del Titular

Al retirar los carné, marque la casilla Entregado y llene lo siguiente:

Yo, _______________________________, recibí conforme el ___/___/_____.