UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO

FINOR – CARRERA DE ENFERMERIA

FICHA DE REGISTRO DE EGRESADOS

DATOS PERSONALES.
Apellidos y Nombres: ___________________________________________
N° de registro de Estudiante: __________________ Sexo: ___ Estado Civil: ____________
Fecha y Lugar de Nacimiento: ____________________________________________
Procedencia: _________________________ Dirección Actual: _______________________
Teléfono Fijo: _______ Celular: __________ Correo Electrónico: ___________________________
N° dependientes: ________________ Hijos: _________ Hermanos: ____________ Edad: ______
DATOS DE SALUD
Certificado Médico: SI __ NO ___ Peso: ___ Talla: ____ IMC: ______
Seguro: SI __ NO __ Cual: _______
Grupo Sanguíneo: ______ Vacunas (especificar): ______________________________
__________________________________________
Pruebas de laboratorio realizadas: ___________________________________________________
Resultados (especificar): ____________________
Papanicolaou: SI __ NO __ Fecha: _______ Resultado: __________
DATOS DE TRABAJO
Trabaja: SI __ NO __ Institución: __________ Horario: _____________
Observaciones: ______________________________________________________________
AREAS DE PRACTICA – INTERNADO ROTATORIO

N° AREA DE ROTACION FECHA INICIO FECHA CONCLUCION INSTITUCION / SERVICIO

FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL DOCENTE