GUIA DE VALORACION PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACION PERSONAL

FECHA: ________

Nombre____________________ ________ Sexo________ Edad______________

Lugar de procedencia_____________________ Escolaridad________
Fecha de ingreso___________________Servicio______________________
ENFERMEDAD ACTUAL
Diagnostico de ingreso_________________________________________________
Razones para el ingreso__________________________________________
Tratamiento antes del ingreso __________________________________________
Inicio de la enfermedad _____________________________
El enfermo conoce su diagnostico? ________________________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento__________________________
Diagnostico actual______________________________________________________________
Tratamiento actual______________________________________________
DOMINIO 1.

Promocin De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para manejar su salud__________________________________
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los limites esperados________________
___________________________________________________________________________________
Actividades que realiza para mantener su salud_____________
Consume:
Alcohol

_________

Cigarrillos__________

Desde cuando______________ Con que frecuencia___________

Conocimiento del dao que ocasiona__________________________________________________
Hbitos higinicos personales_____________________________________________
Inmunizaciones___________________________________________________________
Vivienda:
Propia

Rentada

Prestada

Como es el entorno donde se encuentra :____________________________

Convive con algn animal_____________________________________________

DOMINIO 2.

Nutricin

Clase 1. Ingestin
Talla____________

Peso________ ndice de masa corporal_______________

Hbitos alimenticios_______________ Dieta especial ______________

Tipo de dieta_______________Numero de comidas al da_________________
Apetito_____________________ Aumento/ perdida de peso____________________
Estado dental____________________ Dentadura________________________

Presencia de:
Anorexia _______

Vmitos ___________

Nauseas _________

Polifagia _______

Disfagia ___________

Polidipsia _________

Dolor gastrointestinal ________________

Clase 1. Hidratacin
Caractersticas de:
Mucosa oral_______________________________________________________
Encas______________________________ Lengua _________________
Labios_______________
Edema
__________

Piel_______________
Heridas _____________

Presencia de:
Apositos _____

Drenajes _______________

Vas intravenosas __________________________________________

Cantidad de lquidos que toma al da __________________________
DOMINIO 3. Eliminacin
Clase 1. Sistema Urinario
Caractersticas de la orina:

Color______________ Olor _______________

Cantidad ________ en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria__________________

Medidas para facilitar la miccin______________________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar

Polaquiuria

Disuria

Hematuria

Incontinencia urinaria

Obstruccin

Glucosuria

Nicturia

Globo vesical

Goteo

Tenesmo

Clase 2. Sistema Gastrointestinal

Caractersticas de las evacuaciones.

Olor __________ Color___________

Consistencia______________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas_________________________________
Medidas para facilitar la defecacin___________________________________________
Presencia de:
Peristaltismo

Distensin abdominal

Incontinencia

Flatulencia

Dolor al evacuar

Fisuras

Hemorroides

Halitosis

Ostomias

Actividad fsica insuficiente ___________________________________________________________

Debilidad de los msculos abdominales___________________________________________________
Malos hbitos alimenticios_____________________________________________________________
Clase 3. Sistema Integumentario
Temperatura __________ Perdidas insensibles (sudoracin) ________________
Clase 4. Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo

Rinorrea

Funcin respiratoria

Secrecin pulmonar

DOMINIO 4. Actividad y Reposo

Clase 1. Reposo y sueo
Cuantas horas duerme al da_________

Tiempo que tarda en conciliar el sueo_________

Despierta durante el sueo_____________ Frecuencia__________

Como se encuentra al despertar_____________________________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo______________________________________
Presencia de:
Insomnio

Pesadillas

Sonambulismo

Bostezos

Alucinaciones

Ronquidos

Hipersomnio

Terrores nocturnos

Enuresis

Ojeras
Factores interrumpan su descanso y sueo __________________________
Clase 2. Actividad / ejercicio

Hbitos de actividad y ejercicio ________________________________________________________

Realiza algn ejercicio _______________________________________________________________
Actividades recreativas ______________________________________________________________
Limitaciones para el movimiento _______________________________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado ______________________________________________
Presencia de reflejos _________________ Cuales? ____________________
Clase 3. Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea

Estertores

Arritmias

Cianosis

Fatiga

Espasmos

Clase 4. Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras

Caractersticas

Frecuencia cardiaca _________________RITMICAS____________________________________

Frecuencia Respiratoria _________________________EUPNEA____________________________
Pulso _____________________________________________________________________________
Llenado capilar _____________________________________________________________________
Tensin arterial ____150/90_____________________________________________________________
Pulso perifricos____________________________________________________________________
DOMINIO 5. Percepcin / Cognicin
Clase 1. Atencin
Falta de atencin a los estmulos ______________________________________________
Alteracin de las capacidades preceptales ___________________________________
Presencia de:
Hemiplejia

Ceguera unilateral

Enf. Neurolgica

Traumatismos

Clase 2. Orientacin
Interpretacin del entorno ______________________________________
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo

Espacio

Persona

Desorientacin en ambientes conocidos___________

Presencia de:

Desconocidos___________

Cefalea

Vrtigos

Paresias

Dolor

Alteraciones en el lenguaje

Alteracin en la atencin _______________________________________________

Clase 3. Sensacin / Percepcin
Presencia de problemas:
Ojos / Visuales ________________________________ Ayuda ______________________
Odos / Auditivos _______________________________ Ayuda ______________________
Nariz / Olfatorios ______________________________ Ayuda ______________________
Lengua / Gustativos ___________________________ Ayuda _____________________
Piel / Tacto _________________________________ Ayuda _____________________
Entumecimiento _______________________________ Ayuda _____________________
Observar si presenta:
Falta de concentracin______________________________Agitacion________________
Cambios en el patrn de conductas____________________Irritabilidad__________________
Alteracin de los patrones de comunicacin.___________________________________________
Clase 4. Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda____________________ Cambios transitorios _______________________
Actitud psicomotora_______________________ Escala de Glasgow____________________
Incapacidad para aprender____ _______
Incapacidad para retener____________
Incapacidad para recordar___________
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos_______________________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones_____________________________________________
Interpretacin inexacta del entorno___________ Facilidad para distraerse_________________
Clase 5. Comunicacin
Atencin a mensajes verbales _______________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales_____________________________________
Incapacidad para hablar_________________ Negativa voluntaria para hablar______________
Expresin de mensajes:
Claros

Concisos

Comprensivos

DOMINIO 6. Autopercepcin
Clase 1. Autoconcepto.
Auto descripcin______________________________________________________________
Opinin de si mismo____________________________________________________________
Factores que afecten su Autoconcepto__________________________________________
Clase 2. Autoestima
autoestima__________________________________________________________________________
Alteraciones sensoperceptivas___________________________________________________________
Estado de animo_________________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario______________________________
Conocimientos de sus necesidades de autocuidado_______________________________________
Habilidad emocional:
Llanto

Tristeza

Emocin

Clase 3. Imagen Corporal

Conductas de evitacin____________________________________________________________
Control o reconocimiento del propio cuerpo_____________________________________________
DOMINO 7. Rol / Relaciones
Clase 1. Roles de Cuidador
Personas con las que convive diariamente__ _____________________________
Persona que dependen de el econmicamente_____ _______________________________
Numero de personas a los que provee cuidado:_________________________________________
Caractersticas de la persona a la que provee cuidado:
Edad__________ Patologa____ __________________________________________
Caractersticas del cuidado proporcionado_____________________________
Grado de dependencia__________________________________________
Ayuda que la enfermera puede darle______________________________________________________
Clase 2. Relaciones familiares

Descripcin del ambiente familiar______________________________

Lugar que ocupa en la familia________________ Nmero de Hermanos_________________
Caractersticos de la relacin con sus familiares________________________________________

Clase 3. Desempeo del rol

Ocupacin (rol) _______________________________________________________
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad

No

Escolaridad

No

Sexo

No

Comportamiento

No

Peso

No

Talla

No

Desarrollo

No

DOMINIO 8. Sexualidad
Clase 2. Funcin sexual
Mujer
Menarquia________

Das por ciclo ________

Telarquia____________________________

FUM ______________

Pubarquia __________________

Practicas sexuales ________ IVSA__________________ No. De parejas_____________

Practica algn mtodo de Planificacin familiar____________ Cual _____________________
Fecha de la ultima toma de Papanicolau _____________________________
Autoexploracin de mamas__________________________________________
No. De embarazos_______________ Partos__________ Cesreas ______________
No. De hijos____________________________
Presencia de dismenorrea___________________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos_____________________________________________________
Pubarquia____________________________ Cambios en el timbre de voz _____________________
Practicas sexuales ___________________________________________________________________
Problemas de identidad sexual __________________________________________________________
DOMINIO 9. Afrontamiento / Tolerancia al estrs
Clase 1. Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin

Agresin

Hipervigilancia

Alteracin del estado de humor

Vergenza

Desesperanza

Negatividad

Culpa

Temor

Respuesta fsica:
Deterioro funcional

Dermatitis

Cambio del rol social

Cansancio

Trastorno del sueo

Clase 2. Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo

Defensivo

Inadaptacin

Duelo

Negacin

Ansiedad

Familiar::
Aceptacin familiar _____

Integracin familiar ______

Clase 3. Estrs neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad

Palidez

Bradipnea

Temblores

Marmreo

Taquipnea

Contracciones

Cianosis

Apnea

Movimientos exagerados

Rubicundez

Bradicardia

Movimientos descoordinados

Escalofros

Taquicardia

Sabor metlico en la boca

Cefalea

DOMINIO 10. Principios vitales

Clase 2. Creencias
Religin______catolica________________________________________________________________
Solicita apoyo espiritual________________ De que tipo_____________________________

Clase 3. Congruencia de las acciones con los valores / creencias

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad._______________________
___________________________________________________________________________________
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento_____________________
_________________________________________________________________________________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia________________________________________
___________________________________________________________________________________

DOMINIO 11. Seguridad / Proteccin

Clase 1. Infeccin
Presencia de riesgos de sufrir infeccin:
Mucosa oral_________________________________ Integridad________________
Cutnea________________________________ Integridad tisular__________
Clase 2. Lesin fsica
Presencia de riesgos de sufrir lesin o dao:
Mucosa oral__________________________________________________________________
Integridad Cutnea__________________________________________________________
Integridad tisular_____________________________________________________________
Denticin__________________________________________________________________
Asfixia______ ____________________________ limpieza de vas areas_________
Cada_______________________________Traumatismo_______________________
Proteccin:
Efectiva______________________________ Inefectiva_________________________________
Clase 3. Violencia
Antecedentes de:
Comportamientoviolento_______________________________________________________
Violencia autoinflingida_____________________________________________________________
Agresin fsica o verbal dirigida a otros________________________________________________
Intento de suicidio______________________________________________________________
Suicidio en la familia________________________________________________________
Presencia de:
Heridas auto inflingidas_________________________________________________
Violencia intrafamiliar

Malos tratos

Enfermedad mental

Clase 4. Peligros ambientales

Antecedentes de intoxicacin por frmaco y/o sustancia__________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Clase 5. Procesos defensivos
Alergia a algn frmaco y/o sustancia_______________________________________________
___________________________________________________________________________________

Clase 6. Termorregulacin
Presencia de:
Hipotermia Si _____ No _____

Febrcula Si _____ No ____

Hipertermia Si _____ No ___ Fluctuaciones en la temperatura corporal Si _____ No ____

Frecuencia y/o periodicidad_____________________________________________________________
DOMINIO 12. Confort
Clase 1. Confort fsico
Presencia de:
Dolor:

Agudo ______

Crnico _______

Localizacin _________________________________
Intensidad - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 +
Caractersticas_________________________________________________________
Presencia de:
Diaforesis ____
Palidez

____

Agitacin ______

Gemidos_____

Aumento de la salivacin ________

Posicin antialgica para evitar el dolor ________

Llantos ________
Taquicardia _____

Dilatacin pupilar ________

Clase 2. Confort ambienta

Caractersticas: Opinin del usuario

Opinin del entrevistador

Ventilacin _________________________

________________________

Iluminacin ______________________

__________________________

Amplitud ______________________

____________________________

Privacidad______________________

______________________________

Clase 3. Confort Social

Personas significativas de soporte (familiares, grupos, amigos) Si _____

Retraimiento _______

Mutismo ________

No _____

Bsqueda de soledad ______

Inters inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo _______

DOMINIO 13 Crecimiento / Desarrollo
Clase 1. Crecimiento
Peso _____

Talla ____

Edad ______

Congruencia entre edad, peso y talla

Si _____

No ____

Aumento / perdida de peso

Si _____ No ____

Desnutricin Si ______ No ____

Anemia

Si _____ No ____

Trastornos congnitos o geneticos

Si ______ No ____

Obesidad

Enfermedades crnicas

Si ______ No ___ Anorexia

Prematuridad

Si ______ No ___

Si ____ No _____
Si _____ No _____

Clase 2. Desarrollo
Alteraciones del crecimiento fsico

Si _______ No _____

Retraso o dificultad para realizar las actividades:

Motoras ____

Sociales ____

Expresivas ______

Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado:

Si _______

Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:

Si __________

No _____x_____

No __x_____