Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 1.

Enero-Abril 2013 ARTCULO DE INVESTIGACIN

Incidencia de infecciones oportunistas en nios(as) y adolescentes infectados con VIH/SIDA: 2005 a 2012
(Incidence of opportunistic infections in children and adolescents infected with HIV/AIDS: 2005-2012)
*Mara P. Baltodano Mendoza, *Carla Carvajal Gutirrez, **Gamaliel Gutirrez
*Departamento de Infectologa, Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera, Managua. **Epidemilogo
RESUMEN Objetivo: Determinar la incidencia de las infecciones oportunistas en los pacientes con diagnstico de VIH-SIDA. Mtodo: Estudio de corte transversal de pacientes atendidos en el Departamento de Infectologa del Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera en el periodo de enero del 2005 a enero del 2012. Resultados: Un total de 46 pacientes con diagnstico de VIH-SIDA. La incidencia global de las infecciones oportunistas fue del 98% (IC95% 93 -100), siendo la infeccin a nivel mucocutneo y de tejidos blandos la ms frecuente (72%, IC 95% 5885). No hubo diferencia significativa en el nmero promedio de infecciones oportunistas segn el estadio inmunolgico de los pacientes, en promedio todos presentaron 4 infecciones oportunistas durante el periodo estudiado, variando desde ninguna infeccin hasta 8. La incidencia de coinfecciones fue del 74% (34 pacientes), siendo las de tipo respiratorias-cutneas las ms frecuentes (10 casos) seguidas de las respiratorias-gastrointestinales-cutneas (6 casos). Un poco ms de la mitad de los pacientes con coinfecciones (24/45) fueron clasificadas como C (hospitalizadas con manejo parenteral) y hubo 6 casos de casos que tuvieron que ser tratados en terapia intensiva. Conclusin: La incidencia de infecciones oportunistas en los pacientes con VIH-sida es elevada a pesar de la triple terapia que reciben. ABSTRACT Objective: To determine the incidence of opportunistic infections in patients with HIV-AIDS. Method: Cross-sectional study of patients attending the Department of Infectious Diseases at Children's Hospital of Nicaragua "Manuel de Jesus Rivera" in the period from January 2005 to January 2012. Results: A total of 46 patients diagnosed with HIV-AIDS. The overall incidence of opportunistic infections was 98% (95% CI 93 -100), being at mucocutaneous infection and soft tissue the most common (72%, 95% CI 58-85). There was no significant difference in the average number of opportunistic infections by stage immune patients, on average showed all four opportunistic infections during the study period, ranging from no infection to 8. The incidence of co-infections was 74% (34 patients), with the respiratory-type skin the most frequent (10 cases) followed by respiratory, gastrointestinal, skin (6 cases). Slightly more than half of patients with co-infections (24/45) were classified as C (hospitalized with parenteral management) and 6 cases were cases that had to be treated in intensive care. Conclusion: The incidence of opportunistic infections in patients with HIV-AIDS is high despite receiving triple therapy.
Baltodano MP, Carvajal C, Gutirrez G. Incidencia de infecciones oportunistas en nios(as) y adolescentes infectados con VIH/SIDA: 2005 a 2012. Nicaragua Pediatr 2013;1(1):20-26.

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En el 2010 la Agencia de Naciones Unidas (ONUSIDA) report que las personas a nivel mundial que vivan con VIH era de 33.4 millones, de stos 31.3 millones eran adultos, 15,7 millones eran mujeres y 2.1 millones adolescentes menores de 15 aos. En el Caribe la prevalencia del VIH es de 0.7% y la incidencia es de 0.8% de la epidemia mundial.1,2,3 Centro Amrica es la sub-regin ms afectada, despus del Caribe, por la epidemia de VIH/sida siendo Honduras y Guatemala 2 de los 6 pases con la prevalencia de infeccin por VIH ms alta en Amrica Latina, (1.6% y 1% respectivamente); mientras que Panam (0.9%), Costa Rica (0,6%), El Salvador (0,6%) y Nicaragua (0,2%) todava tienen tasas de prevalencia de infeccin por VIH debajo de un 1%.4

Segn lo reportado por Vigilancia Epidemiolgica del Ministerio de Salud/Componente ITS/VIH/sida en Nicaragua existe un rpido incremento de casos de nios con VIH/SIDA en Nicaragua; la tasa de prevalencia por 100,000 habitantes fue de 2 en el ao 2000, 6 en el 2005, 12 en el primer semestre del 2007 y 67.7 en el 2009 con una tasa de incidencia en este ao de 15.1/100.000 ha. Y de acuerdo a registros nacionales para el primer semestre del 2010 los SILAIS con mayor prevalencia de VIH fueron Managua, Chinandega, Len, Masaya y RAAN con una tasa de prevalencia como Pas del 4.1% para ese ao.5,6 Las enfermedades oportunistas continan siendo una causa mayor, de morbilidad y mortalidad en pacientes con VIH/sida observando diferencias regionales en la

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incidencia y prevalencia de estas en relacin con deficiencias inmunolgicas, factores ambientales y a las condiciones socioeconmicas y sanitarias en el entorno de estos pacientes. Al inicio de la epidemia, la incidencia global de las infecciones oportunistas alcanz entre 60 y 100% de los pacientes VIH-positivos en Estados Unidos de Norteamrica (EUA) y en Europa, en Mxico, se reporta una frecuencia de 76 a 95% en las diferentes series estudiadas. Con la instauracin de la Terapia Antirretroviral la incidencia para las infecciones oportunistas disminuy de 15.1 por 100 personas-aos antes del tratamiento antirretroviral a 7.7 en los primeros tres meses despus del inicio de los ARV, a 2.6 en los siguientes seis meses, y a 2.2 entre 9 y 15 meses posteriores. Este fenmeno ha sido ms obvio en Estados Unidos, en Europa occidental y en la mayora de los pases de Amrica Latina en los cuales se han realizados estudios que corroboran estos datos.
7,8.9,10,11,12,13

De los pocos nios diagnosticados con VIH/sida en nuestro pas, en su mayora atendidos en el Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera (HIMJR) en la clnica de VIH/ SIDA del Departamento de Infectologa fundada desde 1990, no se ha realizado ningn estudio sobre la incidencia de las infecciones oportunistas. Este es el primer estudio realizado en Nicaragua que proporciona una descripcin detallada de las principales infecciones oportunistas de los nios, nias y adolescentes que conviven con el virus del VIH/sida. La informacin proporcionada puede ser til para programas de intervencin orientados a implementar medidas de diagnstico, control y prevencin ante esta poblacin altamente vulnerable que permita mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Mtodos
Tipo de estudio: Descriptivo de corte transversal. rea y perodo de estudio: El estudio se llev a cabo en el Departamento de Infectologa del Hospital Infantil de Referencia Nacional Manuel de Jess Rivera (DI-HIMJR) ubicado en la ciudad de Managua, donde se atienden a nios y nias que conviven con el VIH-SIDA en un programa de atencin integral. Desde el ao 2005 se instaur el tratamiento de triple terapia para los nios del programa. El perodo de estudio fue desde enero 2005 a Enero 2012. Poblacin o universo de estudio: La poblacin fue constituida por un total de 46 pacientes entre nios, nias y/o adolescentes que conviven con VIH-SIDA y que reciben Terapia Antirretroviral (TAR), atendidos en la clnica de VIH/SIDA del DI-HIMJR. Debido a la escasa cantidad de pacientes no fue necesario obtener una muestra para realizar esta investigacin. Criterios de inclusin:

- Todos pacientes con diagnostico confirmado de infeccin por VIH. - Atendidos en el hospital durante el periodo de estudio. Criterios de exclusin: - Pacientes en seguimiento en otras unidades de salud. - Pacientes cuyo expediente clnico no se encontrara en los archivos de estadstica. Fuente de informacin, recoleccin y procesamiento: La fuente de informacin fue de tipo secundaria, obtenida del expediente clnico de los pacientes en estudio. El investigador obtuvo el listado de expedientes de los pacientes en TAR en el DI-HIMJR, y luego procedi al departamento de estadsticas a solicitar los expedientes segn el listado. De los 46 expedientes de pacientes en TAR registrados en el programa de atencin de VIH-SIDA se lograron encontrar 46 expedientes. La informacin se recolect a travs de una ficha la cual fue previamente valorada a travs de un pilotaje de 5 expedientes. Dicha ficha contena las variables de inters por medio de preguntas cerradas y abiertas. Una vez recolectada la informacin fue digitada en una base de datos elaborada en Access 2007, la cual contena el mismo diseo que la ficha de recoleccin de datos, lo que permiti digitar la informacin de manera ms gil. Posterior a la digitacin de la informacin se precedi al anlisis de los datos. Plan de anlisis: Para las variables categricas o cualitativas se utilizaron medidas de frecuencias simples en nmeros relativos y absolutos. Las variables cuantitativas o numricas fueron expresadas a travs de medidas de tendencia central (promedio o mediana) y de dispersin (desviacin estndar o rango intercuartlico). Se us promedio con desviacin estndar cuando la distribucin de los datos fue normal y se us mediana con su rango intercuartlico cuando la distribucin de los datos fue no normal. La normalidad de los datos fueron estimados con la prueba de Shapiro-Wilk, se consider no normal cuando el valor de p de la prueba era menor de 0.05. La edad al momento de la infeccin oportunista tuvo una distribucin no normal, por lo que fue expresada a travs del valor de su mediana y su rango intercuartlico (percentil 25 a percentil 75). El nmero de infecciones oportunistas por estadio inmunolgico present una distribucin normal, por lo que se expres a travs del su valor promedio. El clculo de la incidencia global de las infecciones oportunistas se expres a travs de una proporcin en base a la siguiente frmula:
N de infecciones oportunistas Incidencia global de infecciones oportunistas = Poblacin en TAR x 100

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El valor de la incidencia fue reportado con su respectivo intervalo de confianza del 95%. Definicin de caso de infeccin oportunista: Segn la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), una enfermedad oportunista es aquella que no ocurre normalmente, por la capacidad del sistema inmunitario del organismo de controlarla, pero que puede constituir un problema mayor cuando existe inmunodeficiencia. La OMS, siguiendo su definicin de enfermedad oportunista antes expresada,

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clasifica primordialmente 15 entidades como tal, o en estadio clnico 4. Ellas son: 1. Candidiasis sistmica o profunda con afeccin de esfago, o rbol traqueo-bronquial-pulmonar. 2. La criptococosis extra pulmonar. 3. La criptosporidiosis con diarreas prolongadas. 4. La infeccin por citomegalovirus de rganos diferentes al hgado, bazo y ndulos linfticos. 5. El herpes simple recurrente, prolongado o visceral 6. La encefalopata del virus de inmunodeficiencia humana. 7. El sndrome de consumo o desgaste. 8. El sarcoma de Kaposi confirmado histolgicamente. 9. La micobacteriosis diseminada no tuberculosa. 10. Otras micosis sistmicas diseminadas como la histoplasmosis y la coccidiodomicosis. 11. La tuberculosis extrapulmonar. 12. La neumona por Pneumocystis Jiroveci (neumocistosis). 13. La leucoencefalopata multifocal progresiva. 14. La septicemia por Salmonella no tifoideaa 15. La toxoplasmosis con afeccin del sistema nervioso central. Si el paciente presentaba al menos una de las infecciones descritas previamente entonces se consider que tuvo infeccin una infeccin oportunista. En los casos en que los pacientes presentaran varias infecciones oportunistas se escoga y se caracterizaba la infeccin oportunista ms severa. Para comparar si exista una diferencia en el nmero promedio de infecciones oportunistas segn el estadio inmunolgico (OMS) de los pacientes se utiliz la prueba de ANOVA con su valor de p. Las infecciones oportunistas en esta investigacin fueron agrupadas de la siguiente manera: -Mucocutneas y de tejidos blandos: candidiasis oral, candidiasis genital, herpes labial, herpes genital, herpes zoster, onimomicosis, micosis cutnea, papilomatosis oral, papilomatosis en rodillas y manos (virus del papiloma humano), balanitis, BCGitis, molusco contagioso, absceso parotdeo, parotiditis, mucositis -Respiratorias: neumona -Gastrointestinales: diarrea crnica -Hepatitis: A, B o C -Sistmicas: sepsis, candidiasis sistmica, citomegalovirus -Tumorales: linfoma de Burkitt -Infeccin del SNC: encefalitis -Otras: otitis media crnica, vaginosis bacteriana Para determinar la incidencia de coinfecciones oportunistas se utiliz la siguiente frmula:
Incidencia de co= infecciones oportunistas N de co-infecciones oportunistas Poblacin en TAR x 100

momento de la infeccin oportunista o al resultado ms reciente previo a la presencia de la infeccin oportunista, debido a que en muchos de los casos no se contaba con un resultado al momento de la infeccin.

Todos los datos fueron analizados con el programa estadstico intercooled stata 9.0 (Texas, stata corp). Se trabaj con un nivel de confianza del 95% y se consider significancia estadstica cuando el valor de p era menor de 0.05. En el caso de la comparacin de incidencia, se consider que exista diferencia significativa cuando no exista traslape entre los intervalos de confianza. Consideraciones ticas. Este estudio se hizo con fines docentes, no hubo lucro involucrado. Para realizar el estudio se cont con la aprobacin del subdirector docente del HIMJR, as como el permiso de la jefa del Departamento de Infectologa para acceder a la informacin de los expedientes de los pacientes. En todo momento se respet la confidencialidad de los pacientes a travs del uso de cdigos en la ficha de recoleccin de datos.

Resultados En cuanto a las caractersticas generales al momento de presentar la infeccin oportunista se observ que la edad vari entre los 4 meses y los 19 aos de vida, con una mediana de 5.5 aos (rango intercuartlico 29 aos), es decir, que la mitad de los pacientes tenan de 4 meses a 5.5 aos y la otra mitad tenan 5.5 aos a 19 aos. El sexo se distribuy de manera equitativa en la poblacin estudiada (50% mujeres y 50% varones) (Tabla 1). En cuanto al nivel de educacin la mayora de los nios estaban en escolaridad primaria (21 casos, 46%) y se encontr que un 30% (14 casos) no tenan aun edad suficiente para asistir a la escuela. Un 20% (9 casos) del nivel escolar no estaba registrado en el expediente (Tabla 1). Se encontr que la mayora de los nios (39 casos) eran de procedencia urbana (Tabla 1) y que la gran mayora de los casos eran originarios del departamento de Managua (33 casos). El resto de los casos por departamentos se distribuyeron de la siguiente manera: Boaco (1 caso), Carazo (2 casos), Chinandega (2 casos),

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El valor de la incidencia fue reportado con su respectivo intervalo de confianza del 95%. La clasificacin inmunolgica de los pacientes segn los criterios de OMS del 2006 se expres en valores categricos tales como: Normal o no significativa, moderada, avanzada o severa y se hizo en base al nivel de CD4+ de los pacientes al

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Chontales (3 casos), Granada (1 caso), Masaya (2 casos), Matagalpa (1 caso) y RAAN (1 caso). En cuanto al estado nutricional de la poblacin (34 pacientes, 76%) presentaba desnutricin (61% desnutricin severa y 15% desnutricin moderada) y solamente el restante de los nios present un estado untricional eutrfico. No se encontraron casos de obesidad en ninguno de los pacientes estudiados. En la mayora de los casos (43 pacientes, 94%) el mecanismo de transmisin del VIH fue el vertical, solamente se observ el registro de 3 casos (6%) de transmisin horizontal (Tabla 1).

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Al momento del diagnstico de los pacientes con VIHsida se encontr que la mayor parte de ellos tenan un estadio inmunolgico (segn criterios de OMS) normal (54%, 25 casos), seguido de los pacientes con un estadio de inmunosupresion avanzado (20%, 9 casos) y severo (20%, 9 casos). Solamente el 6% (3 casos) de los pacientes presentaban un estadio inmunolgico moderado. Al momento de presentar la infeccin oportunista el estadio inmunolgico no cambi mucho con respecto al estado al momento del diagnstico. Se observ que la mayor parte de ellos (58%, 27 casos) tenan un estadio inmunolgico normal o no significativo, seguido por pacientes en estadio inmunolgico avanzado (24%, 11 casos). Pacientes con estadio inmunolgico moderado y severo se encontraron en igual proporcin (9%, 4 casos cada uno), pero fue en los pacientes severos donde se observ un cambio relevante, es decir, de 9 pacientes con un estadio de inmunosupresion severo al momento del diagnstico se observ una reduccin de 5 pacientes al momento de presentar la infeccin oportunista (Figura 1).

Basados en la clasificacin clnica del Centro de Control de Enfermedades (CDC por sus siglas en ingls) se encontr que la mayora de los pacientes al momento del diagnstico eran clasificacin B (27 casos, 59%), seguido de pacientes en categora C (17 casos, 37%). Solamente 2 (4%) casos fueron clasificacin A. La clasificacin clnica del CDC al momento de presentar la infeccin oportunista ms severa mostr que la mayora de los pacientes estaban en categora C (24 casos, 52%) seguidos de los pacientes en categora B (21 casos, 46%) y solamente 1 caso en categora A. Se logr observar que hubo un aumento de casos en categora C desde el diagnstico al momento de presentar la infeccin oportunista, pasando de 17 a 24. En ninguno de los momentos se encontraron casos en categora N. La tabla 2 muestra en detalles las combinaciones de la clasificacin clnica del CDC con la clasificacin inmunolgica de la OMS. Incidencia de infecciones oportunistas. La incidencia de las infecciones oportunistas en los 46 pacientes estudiados fue elevada, encontrndose en el 98% (IC 95% 93 100) de los nios (45 casos). Solamente se registr 1 caso que no present infeccin oportunista. Las infecciones mucocutneas y de tejidos blandos junto a la infecciones respiratorias fueron las ms frecuentes (72% y 89%, respectivamente) y fueron significativamente ms frecuentes que el resto de infecciones oportunistas. Las infecciones oportunistas gastrointestinales tuvieron una incidencia del 46% (21 casos), seguidas de las infecciones oportunistas sistmicas (14 casos, 30%). Las infecciones oportunistas menos frecuentes fueron las tumorales (2 casos, 4%) y solamente se encontr un caso de infeccin oportunista del sistema nervioso central. En el grupo de otras infecciones oportunistas la incidencia fue del 15% (7 casos) (Tabla 2).

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Infecciones oportunistas segn estadio inmunolgico. El nmero de infecciones oportunistas por pacientes vari entre 0 y 8, con un promedio de 4 (DE 1.8). No se observ una diferencia significativa (ANOVA, F = 0.14, gl = 3, p = 0.540) en el nmero promedio de las infecciones oportunistas segn el estadio inmunolgico de los pacientes, observndose un promedio de 4 infecciones oportunistas por pacientes segn el estadio inmunolgico. En los pacientes con estadio inmunolgico normal o no significativo el nmero de infecciones oportunistas vari entre 1 y 7. En los pacientes con estadio moderado el nmero de infecciones oportunistas vari entre 2 y 6. En los pacientes con estadio avanzado el nmero de infecciones oportunistas vari entre 0 a 8 y en los pacientes con estadio inmunolgico clasificado como severo el mnimo observado de infecciones oportunistas fue 3 y un mximo de 5. Incidencia de coinfecciones. La incidencia de las coinfecciones fue elevada, se present en el 74% de los casos (34 pacientes). (Tabla 3).
3.

Manifestaciones clnicas al momento de la infeccin oportunista. (Tabla 4).

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En los hallazgos de la biometra hemtica completa (BHC): de los pacientes que presentaron infecciones oportunistas se encontr la presencia de leucocitosis en el 40% de los casos (18 casos), leucopenia en el 44% (20 casos), linfocitosis en el 73% (33 casos), neutropenia n el 7% (3 casos), neutrofilia y trombocitopenia en el 22% (10 casos), trombocitosis en el 16% (7 casos) y anemia, siendo esta ltima la ms frecuente en los hallazgos con un 80% (36 casos). No se encontr ningn caso con linfocitopenia.

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En relacin a los anlisis de orina en ninguno de los casos se encontraron resultados de urocultivos. En un total de 5 pacientes se report el resultado de levaduras en orina. En uno de esos 5 casos no se pudo obtener el dato en el expediente para conocer el motivo del examen de levaduras en orina. En los restantes 4 casos donde se encontraron levaduras en orina los pacientes presentaron diagnstico de: candidiasis genital y sepsis (1 caso), sepsis y neumona grave (1 caso), candidiasis sistmica y sepsis (2 casos). El examen de Protena C reactiva fue indicado en 16 pacientes (35%) en los cuales 12 resultaron positivos. El hemocultivo fue indicado en el 29% (13 pacientes) de los pacientes con infeccin oportunista y solamente en uno de ellos se logr un aislamiento. En este caso se aisl Serratia Marcences y fue en un paciente con una infeccin oportunista de candidiasis sistmica y neumona grave. A todos los pacientes con infeccin oportunista de tipo respiratoria (41 pacientes) se les indic la realizacin de una radiografa de trax en quienes se encontr un patrn intersticial en 37 casos (90%) y un patrn alveolar y un mixto en igual cantidad de casos (2 casos, 5%). Severidad de la infeccin oportunista segn manejo. En los pacientes con infeccin oportunista (45 pacientes) se encontr que un poco ms de la mitad (24 casos, 52%) eran clasificacin C, es decir, pacientes hospitalizados con manejo parenteral y un 13% (6 casos) fueron pacientes manejados en terapia intensiva. Un 24% de los pacientes fueron manejados de manera ambulatoria. Discusin En relacin a las caractersticas generales de los nios, nias y adolescentes infectados con VIH/SIDA atendidos en HIMJR en nuestro estudio, se logr recolectar informacin de 46 nios, el sexo se distribuy de manera equitativa, al igual que el estudio de Jerez en el 200930 como lo referido en la literatura ya que en la edad peditrica la principal va de transmisin es la vertical y es por esto que existe igualdad de posibilidad de infeccin para ambos gneros.21,23,25,27 La mitad de los pacientes tenan de 4 mes a 5.5 aos y la otra mitad tenan 5.5 aos a 19 aos, la literatura refiere que los nios son en su mayora (75 80%) progresores menos rpidos manifestando la enfermedad alrededor de los 4 aos de edad con una media de supervivencia de 89.5 aos.21,23 La mayora de los nios estaban en escolaridad primaria y eran de procedencia urbana, originarios de Managua y el principal mecanismo de transmisin fue el vertical. Todos los estudios revi-

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sados acerca del tema en estudio coinciden que el principal mecanismo de transmisin es el vertical en un 95 a 100%, entre estos podemos mencionar los realizados por Jorge Quian y col. en Montevideo, Uruguay, en Santiago de Chile por Paula Muoz M. y col. Y Claudia Patricia Villalobos-Acosta y col. en Mxico.16,23,25 La incidencia de las infecciones oportunistas en los pacientes estudiados fue elevada encontrndose en el 98% (IC 95% 93100) y las infecciones mucocutneas y de tejidos blandos junto a las infecciones respiratorias fueron las ms frecuentes (72% y 89%, respectivamente), como lo reportan la mayora de los estudios.7,14,15,16,17,19,20,22,24,25,26 No se observ una diferencia significativa (ANOVA, F= 0.14, gol =3, p= 0.540) en el nmero promedio de las infecciones oportunistas segn el estadio inmunolgico de los pacientes el cual est determinado por el conteo de los linfocitos CD4+; observndose un promedio de 4 infecciones oportunistas por pacientes segn el estadio inmunolgico. En relacin a las coinfecciones la incidencia de estas en nuestro estudio fue elevada, 74% de los casos (34 pacientes). Todos los pacientes (100%) que presentaron una infeccin oportunista presentaron al menos 1 de los sntomas constitucionales, los sntomas respiratorios fueron muy frecuentes (93%), las manifestaciones orales, otorrinolaringlogas, y gastrointestinales se presentaron en casi la mitad de los pacientes (47%), las dermatolgicas (44%), las genitourinarias (40%), de manera general las manifestaciones neurolgicas fueron infrecuentes; datos que se correlacionan con los reportados en el estudio realizado por MartnezAguilar Gerardo y col, en Mxico con 95% para los sntomas inespecficos, respiratorios 85% y gastrointestinales 55%.18 En los hallazgos de la biometra hemtica completa de los pacientes que presentaron infecciones oportunistas la anemia fue la ms frecuente con un 80%, seguidos de la linfocitosis en el 73%, en relacin a los hallazgos radiolgicos se encontr un patrn intersticial en 90%, datos que se corresponden con los reportados por Martnez-Aguilar Gerardo y col, en Mxico en el cual la anemia se present en un 4.7%, seguido de trombocitopenia y leucopenia con 3.8%.18 Solamente en un paciente se report aislamiento con Serratia marcescens por hemocultivo y en 4 pacientes se encontr levaduras en orina. Ms de la mitad de los pacientes que presentaron infeccin oportunista requirieron ser hospitalizados con tratamiento parenteral 52%, un 13% fueron pacientes manejados en terapia intensiva y solamente un 24% de los pacientes fueron manejados de manera ambulatoria y uno de ellos con tratamiento parenteral y el res-

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to con va oral; lo cual se correlaciona con el estudio realizado en Uruguay entre el 2008 al 2006 por el Jorge Quian y col. donde se report que un 10% de los pacientes se manejaron ambulatoriamente, un 9.7% en terapia intensiva y un 80.3% se manejaron hospitalzados con tratamiento parenteral.25 Bibliografa

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Sociedad Nicaragense de Pediatra

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