Tarea #4: Investigación sobre los tipos de estudios clínicos.

Alumno: Keinsy González Ferro

Profesora: Dra. Celia Sánchez Pérez
Asignatura: Fundamentos de Biosensores.
21 de septiembre de 2022
 Introducción
Los sistemas de salud tienen como objetivo principal estudiar la
distribución de las enfermedades en las poblaciones y determinar sus
agentes causales. Para ello, la metodología epidemiológica ha
desarrollado a lo largo de su evolución diferentes diseños de estudios
que permiten evaluar una asociación entre un factor de riesgo o de
protección y un determinado estado de salud. En general podríamos
clasificar los estudios epidemiológicos en dos tipos: los estudios
experimentales, en los cuales los investigadores determinan el grado y
tipo de exposición de los sujetos, y los estudios no experimentales
también llamados observacionales, en los que las circunstancias
externas a la intervención del investigador determinan la exposición de
los sujetos, es decir, los investigadores se limitan a “observar” cómo
esta exposición se asocia con ciertas enfermedades o estados de salud.
Dentro de los estudios experimentales se encuentran los ensayos
clínicos controlados (ECC) en los que la exposición se asigna de
manera aleatoria. En una jerarquía para evaluar causalidad de los
diferentes diseños de estudios epidemiológicos, los ECC ocuparían el
lugar más alto debido a la asignación aleatoria de la variable de
exposición principal. No obstante, no siempre es factible por razones
éticas, prácticas o económicas y acudir a ellos a la hora de intentar
responder a una pregunta o probar una hipótesis [1].
La alternativa a este diseño la constituyen los estudios observacionales,
que son los que tradicionalmente se han identificado como estudios
epidemiológicos. Dentro de ellos están los estudios de cohortes y los de
casos y controles. En este articulo se hace referencia sobre los
diferentes tipos de estudios.
 Desarrollo
Los estudios sobre problemas de salud han evolucionado con el tiempo,
hoy se cuentan con sus análisis con el objetivo de lograr beneficios en
la sociedad y cada vez más tanto médicos como pacientes necesitan de
su eficiencia y eficacia, entonces nos podemos hacer la siguiente
pregunta: ¿Serán de gran importancia? La respuesta es que si y por eso
los detallo a continuación.
Estudios o ensayos clínicos controlados (ECC)
Los estudios o ensayos clínicos controlados (ECC), experimentales o
de intervención son estrategias diseñadas para evaluar la eficacia de un
tratamiento en el ser humano. Los ECC buscan comprobar una
hipótesis, usualmente a la eficacia de un procedimiento, de un
medicamento o a la etiología de una enfermedad.
Desde el punto de vista metodológico se hacen a través de la
comparación entre la frecuencia de un determinado evento en un grupo
de enfermos tratados con la terapia en prueba, con la de otro grupo de
enfermos que reciben un tratamiento control que se analizan con
respecto a un factor de riesgo o tratamiento. Ambos grupos son
seleccionados, evaluados y observados de la misma manera durante
un mismo periodo de tiempo. Estos estudios son controlados porque
comparan una o más intervenciones, con uno o más grupos de control
con selección aleatoria (Fig. 1). [1]

Fig. 1. Individuos seleccionados al azar [1]

El gran control que se tenga sobre el diseño facilita la interpretación de
las asociaciones como causales ya que para el médico clínico es de
gran interés poder realizar inferencias causales en medio de la
incertidumbre que rodea la práctica clínica ya sea en actividades de
prevención, de diagnóstico o terapéuticas.

El grupo control se refiere al grupo de individuos que reciben una

intervención que sirve de contraste para evaluar la utilidad relativa de la
terapia experimental y que no necesariamente tiene que ser un placebo,
pues en ocasiones lo más adecuado y ético, es que sea el tratamiento
estándar, es decir, la mejor alternativa terapéutica vigente en el
momento del diseño del experimento clínico.

Los ensayos clínicos controlados (ECC) se distinguen de los estudios

de cohortes, porque en los ECC el propio paciente o su médico tratante
decide quién se somete y quién no, a la exposición con la intervención
experimental. Estos ensayos clínicos controlados (ECC) son estudios
diseñados con antelación, la asignación de la maniobra experimental
por el investigador puede seguir diversos procedimientos; cuando es
mediante un proceso al azar, el estudio se conoce como un ensayo
clínico aleatorizado o al azar, el diseño metodológico más confiable para
distinguir si el beneficio es atribuible o no a un tratamiento [1].

Estos estudios al azar permiten suponer que cada individuo tiene la

misma probabilidad de ser seleccionado o asignado a cualquiera de los
grupos. Seleccionados los dos grupos al control no se le realiza
intervención, pero se le puede asignar un placebo, una sustancia inerte
de características físicas similares a las empleadas en el experimento
que se utiliza para evitar los sesgos tanto del observador como del
observado. Estas características hacen que el ECC sea considerado
como el único método para determinar si una intervención o un
tratamiento en salud producen beneficios [1].

Algunos autores clasifican a los ECC según el objetivo en:

• Estudios terapéuticos: Que intentan probar la eficacia de ciertas

intervenciones para resolver o mejorar condiciones para los
pacientes y, determinan la capacidad de un agente o de un
procedimiento para disminuir síntomas, para prevenir la
recurrencia o reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad.
 • Estudios preventivos o ensayos profilácticos: Cuyo propósito es
evaluar las medidas dirigidas a la prevención de factores de riesgo
o intervenir sobre esos factores, evalúan si un agente o
procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad.
• Estudios de intervención: en los cuales existe un procedimiento
antes de sufrir la enfermedad en sujetos que tienen características
que establecen riesgo para sufrirla.

Diseño de los estudios

La esencia de los ensayos clínicos controlados es que el propio

investigador decide qué individuos serán sometidos al tratamiento,
llamado grupo experimental y quiénes estarán en el grupo comparativo
llamado grupo control. La evolución posterior permitirá obtener
información de los dos grupos, cuya comparación por técnicas
estadísticas determina la probabilidad de que esas diferencias se deban
al azar o si existen en la realidad, de ser así, significa que los dos
tratamientos producen resultados diferentes [2].

Existe otro diseño llamado experimento cruzado, en donde cada

participante de los dos grupos, recibe una intervención (tratamiento)
inicial por un tiempo, luego de un tiempo se suspenden las
intervenciones y, se espera un tiempo suficiente para que desaparezcan
los efectos del tratamiento que se ha dado, luego se inicia un nuevo
tratamiento (experimento) cruzando las poblaciones, de tal manera que
el grupo control que había recibido un placebo se le da tratamiento, y al
grupo experimental se le da placebo, es decir, se intercambian los
tratamientos de tal manera que el anterior control pasa a ser
experimental y viceversa.

Este diseño supone que luego del primer tratamiento la condición del
sujeto es igual o similar a la anterior. Sin embargo, existe el sesgo que
si la primera intervención cura total o parcialmente, la condición de
enfermo cambia el grupo ya que cada sujeto es control de sí mismo. Si
se elimina a los sujetos que han mejorado durante el primer tratamiento
también inserta un sesgo porque ya no sería el mismo grupo. Por estas
dificultadas este diseño se aplica muy poco.
Un ensayo clínico controlado (ECC) busca que sus resultados sean
utilizados por otros, como una medida útil para el beneficio de los
enfermos, pero esto dependerá fundamentalmente de:

• Primero, qué tanto se parezcan los enfermos que estudia a los

enfermos en quienes posteriormente se quiera extrapolar la
experiencia obtenida en el ensayo clínico. Esto se asegura en la
selección de los sujetos a incluirse en el experimento.
• Segundo, que de la medición que se haya elegido para valorar la
eficacia de la terapia experimental. Habitualmente y por razones
de eficiencia, el investigador suele elegir mediciones fisiológicas,
bioquímicas, microbiológicas más fáciles de medir, en corto
tiempo y con menos pacientes.
• Tercero, de que la intervención que se evalúa sea repetible y que
por lo tanto su reproducción por otros investigadores [3].

En ocasiones, surge la idea de que un fármaco pudiera ser clínicamente

útil porque se conoce su mecanismo de acción, así como el
comportamiento a nivel celular y molecular de una determinada
enfermedad. Resulta muy tentador intentar predecir el efecto de un
medicamento con base únicamente en la información generada en el
laboratorio, tanto in vitro como en modelos animales de
experimentación. Sin embargo, por muy profundo que sea este
conocimiento siempre será incompleto si no se tiene la experiencia en
seres humanos intactos a través de los ECC [2].

El punto esencial es, que cualquiera que sea el origen de las hipótesis
del posible beneficio de una terapia o fármaco, éstas deben probarse, y
demostrarse como ciertas, mediante estudios clínicos controlados; es
decir, mediante la observación sistematizada y objetiva de su efecto en
seres humanos que la reciben, y su comparación con lo que
habitualmente sucede en un grupo de enfermos sin la terapia [2].

Estudios de Cohorte
Un estudio de cohorte es un tipo de investigación observacional y
analítica (prospectiva o retrospectiva) en la que se hace una
comparación de la frecuencia de aparición de un evento entre dos
grupos, uno de los cuales está expuesto a un factor que no está
presente en el otro grupo. Los individuos que componen los grupos de
estudio se seleccionan en función de la presencia o ausencia de la
exposición evaluada. Estos estudios cohorte se realizan con el objetivo
de conocer las causas de una enfermedad y establecer la relación entre
los factores de riesgo y los resultados de salud. Este tipo de estudio se
realiza comparando a una población expuesta a una enfermedad con
individuos no expuestos [1].
La característica que define a los estudios de cohorte es que los sujetos
de estudio se eligen de acuerdo con la exposición de interés; en su
concepción más simple se selecciona a un grupo expuesto y a un grupo
no-expuesto y ambos se siguen en el tiempo para comparar la
ocurrencia de algún evento de interés. Los estudios de cohorte
prospectivos son semejantes a los ensayos clínicos aleatorizados en el
sentido de que los sujetos de estudio se siguen en el curso de la
exposición hasta la aparición del evento que interesa, pero a diferencia
del ensayo clínico aleatorizado, donde el investigador asigna la
exposición, en los estudios de cohorte el investigador observa a los
sujetos después de ocurrida la exposición.

Los estudios de cohorte son referidos como longitudinales, porque los

sujetos son seguidos con al menos dos mediciones a través del tiempo.
Los estudios de cohorte se han utilizado de manera clásica para
determinar la ocurrencia de un evento específico en un grupo de
individuos inicialmente libres del evento o enfermedad en estudio. Es
decir, toda la población en estudio se sigue a través del tiempo y se
compara la incidencia del evento de estudio en individuos expuestos
con la de los no-expuestos [1]. El seguimiento de la población en estudio
se continúa hasta que ocurre una de las siguientes condiciones:

a) se manifiesta el evento de estudio (debido a salud o enfermedad),

cuando ocurre esta condición el individuo deja de contribuir a la cohorte,
pero puede reingresar si se trata de un evento recurrente o que puede
ocurrir varias veces.

b) los sujetos de estudio mueren.

c) los sujetos se pierden durante el seguimiento.

d) el estudio termina.
Clasificación de los estudios de cohorte

Según la temporalidad

• Dependiendo de la relación temporal del inicio del estudio

respecto a la ocurrencia del evento, los estudios de cohorte se
han clasificado como: prospectivos, y retrospectivos (o históricos).
Los estudios de cohorte histórica reconstruyen la experiencia de
la cohorte en el tiempo, por esta razón dependen de la
disponibilidad de registros para establecer exposición y resultado.
Una aplicación frecuente de una cohorte histórica son los estudios
de exposición ocupacional, donde se reconstruye la exposición y
frecuencia de eventos en un grupo ocupacional o empresa
durante un periodo determinado. La validez del estudio dependerá
en gran medida de la calidad de los registros utilizados. En
contraste, en las cohortes prospectivas es el investigador quien
documenta la ocurrencia del evento en tiempo venidero en la
población en estudio, por lo que la exposición y resultado se
valoran de manera concurrente, y la calidad de las mediciones
puede ser controlada por los propios investigadores.

Según el tipo de población

Con relación al tipo de población, las cohortes construidas pueden ser

fijas, también llamadas cerradas, y por otra parte las dinámicas.

• Cerradas o fijas son las cohortes que por diseño de estudio no

consideran la inclusión de población en estudio más allá del
periodo de reclutamiento fijado por los investigadores, por
ejemplo: estudiantes de la Escuela de Salud Pública de México,
generación 2005.
• Dinámicas son aquellas cohortes que consideran la entrada y
salida de nuevos sujetos de estudio durante la fase de
seguimiento, por lo que el número de miembros puede variar a
través del tiempo. Los participantes entran o salen de la cohorte
cuando cumplen criterios de elegibilidad, incorporando la
aportación años-persona desde el momento de inclusión en el
estudio; frecuentemente están definidos por unidades geográficas
y grupos poblacionales, por ejemplo: población asegurada por el
Instituto Mexicano del Seguro Social, durante 1995 a 2000 [4].
Diseño de los estudios

En un estudio de cohorte se recluta a un grupo de individuos, ninguno

de los cuales manifiesta en ese momento el evento de estudio, pero
todos los integrantes están en riesgo de padecer o presentar dicho
evento. Para su inclusión en el estudio los individuos de la cohorte son
clasificados de acuerdo con las características (factores de riesgo) que
podrían guardar relación con el resultado. Posteriormente, estos
individuos son observados a lo largo del tiempo para cuantificar cuáles
de ellos manifiestan el resultado. Los dos grupos de comparación
(expuestos y no expuestos) pueden ser seleccionados de poblaciones
diferentes; sin embargo, la inferencia causal (la validez del estudio)
depende del supuesto de que ambos grupos son comparables respecto
a otros factores asociados con la exposición o evento de interés. La
principal ventaja metodológica de un diseño de cohorte es que los
niveles del factor de estudio son observados a través del periodo de
seguimiento antes de que la enfermedad o evento de interés sea
detectado [4]. Consecuentemente, el investigador puede
razonablemente postular la hipótesis de que la causa precede la
ocurrencia de la enfermedad y que el estatus de enfermedad no influyó
diferencialmente en la selección de sujetos o en la determinación de la
exposición.
Los estudios de cohorte tienen ciertas ventajas y desventajas (Fig. 2)
respecto a otros tipos de estudios epidemiológicos, pero en general son
menos susceptibles de sesgos de selección.
 Fig. 2 Ventajas y desventajas de los estudios de cohorte [4]

Estudios de casos y controles

Muchos autores consideran el estudio de casos y controles como uno
de los principales avances de la epidemiología moderna. El método de
selección de los participantes en el estudio es de alguna manera
opuesto al de un estudio de cohortes. En lugar de identificar a los
individuos expuestos y no expuestos, los estudios de casos y controles
identifican a las personas que han tenido un evento y a un grupo de
personas que no lo han desarrollado (controles) y que son idealmente
una muestra aleatoria de la población general en la que se originaron
los casos [1].
Seguidamente se averigua cuál era el grado de exposición de cada
individuo con anterioridad a la fecha del evento en los casos y una fecha
aleatoria en los controles. El grado de exposición de los casos se
compara con el grado de exposición de los controles. Un concepto clave
para entender el diseño de este tipo de estudio es que el grado de
exposición de los controles representa el grado de exposición de la
población general a la que pertenecen los casos. Se compara, por tanto,
la exposición en los casos con la exposición en una muestra aleatoria
de la población general. Identificar la población de la que surgieron los
casos no es tarea fácil. Se define a esta población como todos aquellos
individuos que de haber desarrollado el evento de interés habrían sido
considerados como casos en el estudio.
La selección de controles será mucho más sencilla y válida cuando los
casos pertenezcan a una cohorte que fue perfectamente definida y
enumerada con anterioridad a la aparición de los casos. Un muestreo
aleatorio de las personas en esa cohorte sería el grupo control ideal.
Esto es lo que denominamos un estudio de casos y controles “anidado”
en una cohorte, ya que tanto los casos como los controles pertenecen
a la misma cohorte o población fuente que está bien definida, en la cual
estudiamos a todos los casos que surjan en esa cohorte, por un lado, y
como controles solamente una muestra “verdaderamente” aleatoria de
la cohorte [1].
La medida de asociación típicamente usada en los estudios de casos y
controles es la odds ratio (OR). Esta medida en el caso concreto de los
estudios “anidados” es siempre un estimador válido del riesgo relativo
que se habría obtenido en un estudio de cohortes. Mas allá de la
deducción matemática de esta propiedad de las OR, varios estudios han
demostrado esto empíricamente. De lo cual se deduce que los
resultados en un estudio de casos y controles “anidados” son
virtualmente los mismos que los obtenidos en el correspondiente
estudio de cohortes.
 Conclusiones
La principal limitación de los estudios observacionales es su
vulnerabilidad al efecto de los factores de confusión. Por definición,
todos los estudios observacionales comparten esta limitación y gran
parte de los avances metodológicos en epidemiología se centran en
cómo controlar o disminuir la influencia de estos factores de confusión,
bien mediante el diseño (p. ej., restringiendo la población mediante el
análisis apropiado de los datos (estratificación, estandarización,
técnicas multivariantes, etc.). Si bien metodológicamente el diseño ideal
es realizar un estudio experimental (ECC), existen varias situaciones
como antes indicamos brevemente en las que un estudio observacional
es la mejor alternativa.

Referencias

[1] A. González y L. A. García Rodríguez, «Estudios de cohorte y casos y controles: qué podemos
esperar de ellos.,» Centro Español de Investigaciones Farmacoepidemilógicas, p. 8, 2003.

[2] J. R. Laporte, «El ensayo clínico controlado,» Madrid, 2010.

[3] A. Carvajal, «Fundamentos de los ensayos clínicos,» Valladolid, 1993.

[4] E. Lazcano Ponce, E. Fernández, E. Salazar Martínez y M. Hernández Avila, Estudios de

cohorte. Metodología, sesgos y aplicación., Morelos: SciELO, 2016.