NEUTROPENIA FEBRIL

Pautas en el manejo clnico del paciente neutropnico febril

NEUTROPENIA: Definicin
Recuento de granulocitos neutrfilos en sangre inferior a 1,5 10^9/L.

NEUTROPENIA: Clasificacin
Segn su origen:-alteraciones en la origen:produccin -alteraciones en la maduracin -alteraciones en la distribucin

Otra clasificacin:-Adquiridas:-primarias (idiopticas) clasificacin:-Adquiridas:-secundarias

-Congnitas Segn la intensidad:-Leves (>1000) intensidad:-Moderadas (500 a 1000) -Graves (<500)

MANEJO DEL PACIENTE AL INGRESO

     Minucioso examen fsico Hemocultivo y urocultivo Retrocultivos Cultivo de toda lesin sospechosa Rx de trax

CATEGORIZACIN POR RIESGO

Paciente de bajo riesgo:
< a 60 aos (no incluye < de 16 aos*) Cncer en remisin parcial o completa Neutrfilos >100/ml Monocitos >100/ml Duracin esperada de la neutropenia <7 das Comienzo del episodio febril con el paciente no hospitalizado No tener compromiso pulmonar en la Rx Funcin renal y/o heptica normal No infeccin asociada a catter Temperatura <39C No alteracin del sensorio No tener dolor abdominal No complicaciones (shock, hipoxia, vmitos, diarrea, neumona)

MANEJO INICIAL
MANEJO INICIAL BAJO RIESGO ALTO RIESGOVANCOMICINA

VIA ORAL*

NO

SI##

CIPROFLOXACINA + AMOXI-CLAV

MONOTERAPIA***

VANCOMICINA + PENIC. ANTIPSEUD. O CEFTA O IMIPENEM

VIA EV**

PENIC. ANTIPSEUD. O CEFTA O IMIPENEM

DOS DROGAS#

PENIC. ANTIPSEUD. O CEFTA O IMIPENEM + AMINOGLUCSIDO

TERAPIA EMPIRICA
 DEBE SER INICIADA PRECOZMENTE  A LAS 72 HORAS EL PACIENTE DEBE SER REREEVALUADO (TENIENDO EN CUENTA RECUPERACIN DE NEUTRFILOS, PERSISTENCIA O NO DE LA HIPERTERMIA, DOCUMENTACIN MICROBIOLGICA, PRESENCIA DE FOCO CLINICO O RADIOLGICO)  PACIENTE NEUTROPNICO FEBRIL SIN DOCUMENTACIN MICROBIOLGICA AL 6 DIA DE TRATAMIENTO AGREGAR TERAPIA ANTIFNGICA (ANFOTERICINA B*)

USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS

Terapia complementaria a la antibioticoterapia. Acortan la duracin de la neutropenia pero no modifican en forma significativa otros aspectos como la duracin de la fiebre, ni han mostrado reduccin en la mortalidad, por lo que no se aconseja su uso rutinario. Indicados en casos de deterioro clnico manifiesto y en neutropenia severa e infeccin documentada que no responde al tratamiento indicado.

ANTIBIOTICOPROFILAXIS
No han demostrado reduccin de la mortalidad. No se recomienda el uso rutinario dado el problema de la emergencia de bacterias y hongos resistentes a los antibiticos. La nica excepcin es TMP-SMX en TMPpacientes con riesgo de neumona por P. carinii.

EVOLUCIN: AFEBRIL DENTRO DE LAS 72HS

SIN DOCUMENTA CIN MICROBIOL GICA NI FOCO BAJO RIESGO ATB VO Y NEUTRFI LOS >500 BAJO RIESGO ATB EV Y NEUTRFI LOS >500 SUSPENDER ATB CON 48HS SIN FIEBRE PASAR A VO Y MANTENER 5 A 7 DAS SIN FIEBRE

EVOLUCIN: AFEBRIL DENTRO DE LAS 72HS

CON DOCUMENTACIN MICRIBIOLGICA O FOCO AJUSTAR TERAPIA Y MANTENER ATB UN MNIMO DE 7 DAS

EVOLUCIN: FEBRIL AL TERCER DA SIN ETIOLOGA

NEUTRFI SUSPENDER ATB DESPUS LOS > 500 DE 4 A 5 DIAS
CON NEUTRFILOS > 500

REEVALUAR

NEUTRFI SI NO TENA LOS < 500 VANCOMICI NA AGREGAR

SI TENA VANCOMICINAY EST CLINICAMENTE ESTABLE CONTINUAR CON IGUAL ESQUEMA. SI ESTA CLINICAMENTE INESTABLE CAMBIAR ESQUEMA.*

FOD NEUTROPNICA: DEFINICIN

Existencia de temperatura > o igual a 38,3C en varias ocasiones en un paciente cuyo recuento de neutrfilos es < a 500 o en el que se prevee un descenso hasta ese nivel en el plazo de 1 o 2 das, sin causa especfica despus de 3 das de estudio, con al menos 2 das de incubacin de cultivos.

FOD NEUTROPNICA
 Los pacientes neutropnicos son susceptibles al desarrollo de infecciones bacterianas y micticas locales, infecciones bacterimicas, infecciones asociadas a catter e infecciones perianales.  La existencia de mucositis grave, profilaxis con quinolonas, colonizacin por S. aureus MR, infeccin relacionada con catter o hipotensin requiere el uso de ceftazidima+vancomocina o imipenem para proporcionar cobertura emprica contra la sepsis.