República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder Popular para la Educación

U .C .S Hugo Chávez Frías
cagua – estado- Aragua

Clínica Quirúrgica: caso clínico

DRA : YULEISY ROJAS

MEDICO CIRUJANO
Bachiller:
Solimar croquer
5to año MIC
 DATOS PERSONALES

Nombres y apellidos : María Alejandra Aponte Martínez

Edad: 35 años CI: 19.834.559 lugar de nacimiento: la victoria
fecha de nacimiento : 30/03/1989
Religión : cristiana
Raza : mestiza sexo: femenino tipo de sangre : ORH+
Estado civil: soltera
Ocupación : del hogar
Teléfono:( 0412) 5997744 , en caso de emergencia llamar ( madre) :( 0424) 3679823
 MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal
H.E.A: se trata de paciente femenino de 35 años de edad , natural de la victoria y
procedente de la localidad, sin antecedentes patológicos conocidos, quien acude a consulta
de emergencia el día de hoy refiriendo inicio de enfermedad actual el día 07/03/2024
teniendo como causa aparente la ingesta de comidas grasas , cuando comienza presenta
dolor abdominal tipo cólico en el epigastrio y al cabo de las 4 horas luego migra a en
fosa iliaca derecha sin irradiación continuo, con una intensidad de 7/10 , que no atenúa
con( antiespasmódicos ) concomitante , anorexia , nauseas , vómitos, fiebre de 38 ºc por
lo que se automedica en segunda ocasión con una evolución de 24 horas
aproximadamente., y al no ceder el cuadro acude a este centro de salud . Motivo por el
cual es valorada se le indica exámenes complementarios y se le decide su ingreso.
• APP: no refiere
• Enfermedades eruptivas durante la infancia: sarampión
• Vacunas : actualizadas no documentadas
Hábitos tóxicos :
Tabaco: refiere fumar 4 cigarrillos al día
Alcohol : refiere tomar ocasionalmente
Café : refiere tomar 2 tazas al día
Droga : no refiere
Alérgica algún medicamento: no refiere
Alérgica algún alimento: no refiere
• Antecedentes quirúrgicos: cesaría 13/01/2016
• Transfusiones: no refiere
• Traumatismos: no refiere
 Antecedentes Gineco-obstetricos
• Menarquia: a los 12 años de edad
• Sexarquia: a los 18 anos de edad
• Ciclos menstruales irregulares
• Duración de 3 a 4 días
• Cantidad: moderada
• Color : rojo oscuro con presencia de coágulos
• Numero de parejas : 3
• IG,IC,0P,0A
 Antecedentes Patológicos Familiares
• Madre viva ( aparentemente sana)
• Padre vivo ( HTA)
• Hermanas vivas 2 (AB)
 interrogatorio actual de sistemas
• Sistema cardiorrespiratorio: aparentemente normal
• Sistema digestivo: dolor abdominal
• Sistema endocrino y metabólico: aparentemente normal
• Sistema : aparentemente normal
• El resto de los sistemas aparentemente normal.
 Examen físico general en el servicio de emergencias
TA FC FR T(AXILAR) PESO TALLA S O2

Al ingreso 90/60 mmhg 100 X` 24 X` 39º C 60 kg 1.60 cm 98%

 Condiciones socio-economicas
• Paciente vive en casa propia , junto a sus hermanas vivienda de
bloque , techo de aceroli , piso de cemento, 3 dormitorios , cocina,
baño, sala , comedor y cuenta con todos los servicios básicos., con
presencias de sancudos y moscas .
 Examen físico regional al momento en el servicio de
emergencia
• Paciente algica , intranquila , mucosas rosadas
• Cardiopulmonar : tórax simétrico normoexpansible murmullo
vesicular audible no se auscultan agregados en ambos campos
pulmonares
• Abdomen : RHA(+) , dolorosa a la palpación superficial y
profunda a nivel de fosa iliaca derecha , Mac Burnyg (+) ,
Blumberg (+)
 Al realizar la historia clínica al ingreso
TA FC FR T(AXILAR) PESO TALLA S O2
AL 110/70 mmhg 80 X` 18 X` 37 º C 60 kg 1.60 cm 99%
REALIZAR
HC
• Paciente: asténica
• Facies: ansiosa
• Biotipo constitucional: normosomica
• Actitud y decúbito: acostada decúbito dorsal débil
• Piel: turgencia y elasticidad normal
• Faneras : forma y color normales
• Llenado capilar < 2 seg
 Tórax posterior
• Inspección: color de la piel concuerda con el resto del cuerpo,
movimientos respiratorios normales .
• Palpación : puntos dolorosos negativos, no se palpan adenopatías,
expansibilidad pulmonar conservada del mismo frémito vocal
normal.
• Percusión: sonoridad normal.
• Auscultación: murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares.
 Examen físico regional
• Cabeza
• Cráneo : normocefálico de tamaño y volumen normal , no se palpan prominencias,
depresiones o puntos dolorosos.
• Cara: piel hidratada , cejas pobladas, movimientos palpebrales normales.
• Ojos : pupilas isocoricas , fotorreactivas iris de color negro , reflejo de acomodación y
consensua presente.
• Boca: sin ulceraciones , orofaringe : amígdalas rosadas, de tamaño normal
• Oídos : pabellón auricular de implantación normal. Conducto auditivo externo
permeable.
• Cuello: corto simétrico, no se observa adenopatías ni tiroides palpables.
 Tórax anterior
• Tórax anterior : simétrico , color concuerda con el resto del cuerpo,
movimientos respiratorios de amplitud y frecuencia 18 rpm , no
presencia de cicatrices.
• Palpación: expansión y elasticidad torácica normal , frémito vocal
normal, no se encuentran puntos dolorosos , humedad y elasticidad
normal.
• Percusión : ambos hemitórax timpánicos.
• Auscultación : murmullo vesicular audible , no se auscultan estertores.
 Abdomen
• Inspección : color de la piel concuerda con el resto del cuerpo se
evidencia cicatriz horizontal de 16 cm de largo en región del
hipogastrio , herida quirúrgica de aproximadamente 4 cm de
longitud con bordes eritematosos en fosa iliaca derecha.
• Palpación: suave depresible , con dolor leve a la palpación sobre
herida quirúrgica.
• Percusión : timpánico
• Auscultación : RHA (+)
 Región genital
• No explorada

Extremidades:
Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo , no se observa la presencia de
cicatrices, movimientos articulares conservados , simétrica miembros superiores móviles
eutróficos , miembros inferiores móviles eutróficos con presencia de varices.

Neurológico: paciente orientado en tiempo , espacio y persona.

 Lista de problemas
Problemas activos
Signos y síntomas

• Dolor abdominal
• Anorexia
• Nauseas
• Alza térmica
• Taquipnea
• Signo de Mac Burney ( +)
• Signo de Blumberg (+)
 Agrupación sindromica
respiratorio genitourinario sistémico gastrointestinal cardiocirculatorio

taquipnea Alza térmica Dolor abdominal

Anorexia

Náuseas
Vómitos

Signo de Mac Burney

( +)
Blumberg (+)
 Diagnostico Diferencial
Clínica del paciente colecistitis pancreatitis apendicitis gastritis

Dolor abdominal x x x x
Anorexia x x

Nauseas x x x x
Alza térmica (39º c ) x x x
taquipnea x
Signo de Mac Burney x
(+)

Blumberg(+) x
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

APENDICITIS AGUDA
 Conducta nro = 1

• Indicación de laboratorios
• Ecosonograma abdominal
 Datos de Laboratorio
PRUEBA BIOMETRÍA HEMÁTICA FECHA
LEUCOCITOS 13.48
NEUTRÓFILOS 89,60
LINFOCITOS 0.94
EOSINOFILOS 0
HTO 32.9
HB 10.5
PLAQUETAS 170
QUÍMICA SANGUÍNEA

GLUCOSA 100.3

CREATININA 1.2

UREA 38

Emo

hematies 5-7

Celulas epiteliales numerosas

Piocitos 10- 12

Moco ++

bacterias ++
Conducta nro 2

Apendicectomía
 Nota postquirúrgica
• Diagnostico preoperatorio : apendicitis aguda
• Diagnostico postoperatorio: apendicitis aguda grado II
• Procedimiento quirúrgico: apendicectomía.
• Tiempo: 1:30
• Anestesia : general
• Hallazgos:
Liquido inflamatorio en poca cantidad mas gleras en tercio distal fibropurulentas
• Apéndice subcecal de 7 cm x 0, 8 cm edematosa
• Congestiva en su tercio distal
• Coprolito en base
• Base normal
 indicaciones
• NPO
• CSV
• L/R 1000 cc pasar 300 cc en 4 horas
• Metoclopramida 10 mg Iv C/8 hrs
• Tramal 100 mg IV C/8 hrs
1. NPO

2.CSV

3.LACTATO DE RINGER 1000 PASAR IV A 125cc /HRS

RANITIDINA 50MG IV C/12 HRS

TRAMAL 50MG IV STAT

ONDASETRON 4MG IV STAT

ONDASETRON 8MG IV STAT

KETOROLAKO C/ 30 MG HRS STAT

AMPICILINA N + SULBACTAN 1,5 GM IV C/ 6 HRS (3 DOSIS)

 DIAGNOSTICO DEFINITIVO

• APENDICITIS AGUDA GRADO II

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN