Hemorragia de la

segunda mitad del

embarazo.
Grupo 11 – IX Semestre de medicina.

Estudiantes: Damiurys Beltrán Leone, Daniel Fernando

Montaño Castrillo, Dayerlis Arrieta Gamboa, Adrian
Osorio Guette, Juan Camilo Forero Iriarte.
 1. ABRUPTIO PLACENTAE

Separación prematura de una

placenta implantada con 1% de los nacimientos
normalidad 10% de los nacimientos
Mayor incidencia 24-26 pretérmino
semanas

Alto riesgo de
morbimortalidad
Causas importantes de materno-fetal.
sangrado vaginal en la Complica 119:1000 nacimientos
segunda mitad del embarazo.
Muerte perinatal de 8.2: 1000
nacimientos

Desprendimiento parcial D e s p r e n d i m i e n t o total

S o l o u n a p o rc i ó n d e la p l a ce n t a s e va I n vo l u c r a la totalidad d e la p la cen t a ,
a d e s p re n d e r d e la p a re d uterina e s c o m ú n q u e co n l l e ve a m u e r t e fetal

Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
Yinka, O. and Conde, A., 2006. Placental Abruption. Clinical expert series.
 1. ABRUPTIO PLACENTAE
FACTORES DE
RIESGO
Semana 5 □ Blastocisto Decidualización Desprendimiento
Trofoblasto forma el trofoectodermo □ Forma la • Endometrio especializado • Vasoespasmo agudo
placenta • Desarrollo durante la gestación • Trombosis de los vasos deciduales
• Implantación: Pérdida de la zona pelúcida • Necrosis decidual y sangrado venoso
y contacto directo con el endometrio
Antecedente de
OR 15-20
desprendimiento

Trauma
Cesárea previa Otros
Trombofilias

Consecuencia Hipoxia Fetal Choque hemorrágico materno

• Hemorragia de la decidua basal • Interrupción del intercambio materno-fetal
• Desprendimiento progresivo del endometrio • Lesión vascular
• Hematoma decidual o hemorragia • Hipertonía uterina
por desprendimiento
Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
Yinka, O. and Conde, A., 2006. Placental Abruption. Clinical expert series.
 1. ABRUPTIO PLACENTAE
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Inespecífico Sangrado vaginal

Dolor abdominal

Hipertonía uterina

Lumbalgia

Monitoria fetal alterada El compromiso fetal depende de la

severidad del desprendimiento

Oliguria y falla renal aguda

CID

Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
Cunningham, G., Levano, K. and Bloom, S., 2018. Obstetricia- Williams. 25th ed. Ciudad de Mexico: McGrawHill Education, pp.755-803.
1. ABRUPTIO PLACENTAE
DIAGNÓSTICO

l
• S: 24% E:96%
í
Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
Yinka, O. and Conde, A., 2006. Placental Abruption. Clinical expert series.
1. ABRUPTIO PLACENTAE
MANEJO
Reanimación materna

• Asegurar vía aérea si lo requiere

• Estabilidad hemodinámica

Vitalidad fetal

• Monitoría fetal
• Ecografía fetal

Estudio de trombofilias o alteraciones hematológicas

• Factor V de Leyden, Proteína C y S, antitrombina III

• Perfil de inmunidad

Finalización de la gestación

• Depende de la edad gestacional y el grado de desprendimiento

Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
Yinka, O. and Conde, A., 2006. Placental Abruption. Clinical expert series.
 2. PLACENTA PREVIA
GENERALIDADES
Aquella placenta que
está implantada 1:300 partos
sobre o muy cerca 4:1000 nacidos vivos
del orificio interno
del cuello uterino

Definición Epidemiología

Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
 2. PLACENTA PREVIA
FISIOPATOLOGÍA FACTORES DE RIESGO
Endometrio Musculatura Membranas
Cordón
Menor grosor →
•HEMORRAGIA
Menos fibras En el borde
Atrofia de decidua más musculares placentario son Multiparidad Alfa-fetoprot
cotiledones delgada y con Más fibras menos elásticas eína elevada
• Contracciones
menor uterinas o cambios graduales en el cuello
→ RPM uterino y segmento
colágenas - más
vasculatura uterino
distensible pero inferior.
La placenta con menor Edad
extendida, potencia para materna Tabaquismo
aplanada e
colapsar vasos. irregular.
• Aplican fuerzas de cizallamiento al sitio de unión no elástica de la placenta Gestación
múltiple

Placenta
• Desprendimiento parcial previa

Cesárea
previa
• Sangrado → principalmente materno, aunque puede ser fetal si se rompen
los vasos fetales en las vellosidades terminales.
Silver, R., 2015. Implantación anormal de la placenta Placenta Previa, Vasa Previa, y Placenta Ácreta.
Obstetrics & Gynecology,.
2. PLACENTA PREVIA
CLÍNICA
Final del Hallazgo de
segundo rutina en
trimestre o semanas 16-20
tercero

Hemorragia

Ecografía
No suele
Leve a profusa persistir
Pérdida de la Predicción por
gestación ultrasonografía
Indolora

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 2. PLACENTA PREVIA
DIAGNÓSTICO

Ecografía Transabdominal
No realizar Exactitud 96% Ubicación
CLÍNICA

Ecografía transvaginal
tacto vaginal Falsos máximo a 20
Especuloscopia positivos: mm del orificio
□ Tejido Vejiga cervical para
placentario distendida o poder ver la
homogéneo en cabeza fetal relación
orificio cervical placenta-cuello

Placenta de implantación baja:

Implantada en el segmento
uterino inferior - el borde de la
placenta no llega al orificio
interno
Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
 2. PLACENTA PREVIA
MANEJO

Asintomáticas Ecografía Conductas

32 Semanas
Seguimiento • >2 cm del OCI = normal No realizar tacto
(placentas a <2cm) y fin del seguimiento vaginal
descartar vasa previa
• <2 cm del OCI = nueva
eco a las 36 semanas
No tener relaciones
Descartar
después de semana
acretismo
20

Cesárea entre
semana 36 – 37.6 Evitar cargar
Parto por cesárea
objetos pesados

Silver, R., 2015. Implantación anormal de la placenta Placenta Previa, Vasa Previa, y Placenta Ácreta. Obstetrics & Gynecology,.
Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
 3. ACRETISMO PLACENTARIO
GENERALIDADES

ÁCRETA ÍNCRETA PÉRCRETA

Unión de Invasión de las Invasión de las ¿QUÉ ES?
vellosidades vellosidades vellosidades Invasión trofoblástica anormal de parte o la
trofoblásticas a trofoblásticas trofoblásticas totalidad de la placenta hacia el miometrio
la superficie al miometrio hasta la serosa de la pared uterina.
del miometrio. 15% uterina y/o la
80% atraviesan
5%

Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
 3. ACRETISMO PLACENTARIO
EPIDEMIOLOGÍA

2019 Frecuencia según el

• 7001 casos entre 5.8 tipo Incidencia en
millones de naciemientos • Ácreta 63%
aumento debido al
• Prevalencia de 0.01-1.1% • Íncreta 15% aumento del número
• Pércreta 22% de cesáreas
Mortalidad de 1 : 143

Obstetric Care Consensus. Placenta Accreta Spectrum. Vol. 132, No.6, December 2018
3. ACRETISMO PLACENTARIO
FISIOPATOLOGÍA
Desarrollo incompleto
Ausencia parcial o total de la banda fibrinoide de
de la decidua basal Nitabuch

Vellosidades musculares Evita la separación

se adhieren a las fibras placentaria normal
musculares lisas después del parto

Obstetric Care Consensus. Placenta Accreta Spectrum. Vol. 132, No.6, December 2018
3. ACRETISMO PLACENTARIO
CLASIFICACIÓN

Obstetric Care Consensus. Placenta Accreta Spectrum. Vol. 132, No.6, December 2018
 3. ACRETISMO PLACENTARIO
FACTORES DE RIESGO

Antecedente de Antecede te de
acretismo placentario cesárea

Técnicas de
Placenta previa
reproducción asistida

Antecedente de Intervenciones
retención de placenta uterinas previas

Obstetric Care Consensus. Placenta Accreta Spectrum. Vol. 132, No.6, December 2018
 3. ACRETISMO PLACENTARIO
DIAGNÓSTICO
Ecografía Obstétrica
• Placenta previa 80% de los casos
• Signos de acretismo
● Múltiples lagunas vasculares dentro de la placenta.
• Pérdida de la zona hipoecoica normal entre la placenta y el miometrio.
• Disminución del grosor del miometrio retroplacentario → Menos de 1 mm.
• Anomalías de la interfase serosa uterina-vejiga.
• Extensión de la placenta al miometrio, la serosa o la vejiga.

La ausencia de hallazgos imagenológicos no excluye el diagnóstico

Doppler color : Flujo sanguíneo lacunar turbulento, aumento de la

vascularización sub placentaria, brechas en el flujo sanguíneo miometrial,
vasos que unen la placenta con el margen uterino.

Seguimiento ecográfico mensual

Obstetric Care Consensus. Placenta Accreta Spectrum. Vol. 132, No.6, December 2018
 3. ACRETISMO PLACENTARIO
RESONANCIA MATERNA
INDICACIONES
• Ecografía indeterminada o ALTÍSIMO riesgo de
acretismo
• Placenta previa posterior

• S: 94.4% - E: 84%

HALLAZGOS
● Bandas intraplacentarias oscuras en imágenes
potenciadas en T1
• Protrusión anormal de la placenta o el útero
• Alteración de la zona entre el útero y la placenta.
• Vasos sanguíneos placentarios anormales o
desorganizados

Obstetric Care Consensus. Placenta Accreta Spectrum. Vol. 132, No.6, December 2018
 3. ACRETISMO PLACENTARIO
MANEJO
Equipo multidisciplinario en 3er o 4to nivel
Ginecoobstetricia, medicina fetal, urología, radiología
intervencionista, anestesiología, especialistas en
cuidado intensivo, cirujanos generales/de trauma,
neonatólogos.

Equipo para atención de hemorragia

postparto
• Enfermería, anestesiología, UCI

Banco de Sangre

Obstetric Care Consensus. Placenta Accreta Spectrum. Vol. 132, No.6, December 2018
 4. VASA PREVIA
GENERALIDADES
Definición

Vasos sanguíneos fetales presentes en las membranas amnióticas que cubren el orificio cervical
Carecen de gelatina de Wharton o tejido placentario

TIPOS
Tipo 1 □ Vasos membranosos asociados a una inserción velamentosa o marginal del cordón umbilical.
Tipo 2 □ Vasos membranosos que conectan los lóbulos de una placenta bilobulada o la placenta y un lóbulo
succenturiado.
Tipo 3 □ Uno o más vasos grandes que atraviesan las membranas a lo largo del margen de la placenta.

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 4. VASA PREVIA
● Inserción del cordón velamentoso
• Inserción del cordón umbilical en el tercio
inferior del útero
FACTORES DE • Placenta previa o de implantación baja
• Lóbulo placentario succenturiado o placenta
RIESGO bilobulada
• Fertilización in vitro
• Gestación múltiple

• 1 en 1300 - 2500
• Aumenta con placentas bajas o previa,
placentas bilobuladas o con lobulos
succenturiados y reproducción
EPIDEMIOLOGÍA asistida.

Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
 4. VASA PREVIA
FISIOPATOLOGÍA

Se vuelve
periférico
La mitad
cuando el
Relacionada El sitio de prolifera hacia
cordón
con la inserción el fondo del
umbilical no
inserción inicial del útero bien
puede seguir
velamentosa cordón es vascularizado y
la “migración”
del cordón. central la otra mitad
de una
involuciona.
placenta muy
baja

Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
 4. VASA PREVIA
CLINICA

Ecografía
 MANEJO

MOMENTO DEL
ANTEPARTO
PARTO

Confirmar el diagnóstico
Expectante Cesárea
Antes de las 34
Maduración fetal antes de semana 34 semanas sin
desaceleraciones

Hospitalización entre 34 y 37 semanas

Emergencia Programada
Trabajo de parto ACOG y SMFM → entre la
Ambulatorio → cuello uterino largo, sin semana 34 y 37
RPM
contracciones ni sangrado, sin antecedente de
Desaceleraciones
parto prematuro.
variables Sangrado +
patrón sinusoidal
taquicardia fetal, o sangre fetal
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 5. RUPTURA UTERINA

GENERALIDADES

Pérdida de la Riesgo aumenta

continuidad de la Primaria □ En con cada cesárea
pared uterina, útero sin cicatriz principalmente
Mortalidad fetal
resultado de una previa Adelgazamiento del 70%
lesión o anomalía Secundaria □ En del segmento
preexistente y/o Muerte materna
cicatriz previa o Persistencia del 46%
aumento en la con lesiones peritoneo □
presión preexistentes Hematoma
intrauterina. retroperitoneal

Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
Turner, M., 2002. Uterine rupture. elsevier.
 5. RUPTURA UTERINA
CAUSAS PRIMARIAS
Trauma abdominal cerrado

Trauma automovilístico Violencia doméstica

Anomalías inherentes al miometrio

Enfermedades del tejido
Adenomiosis Miomatosis
conectivo

Asociadas al feto
Hidrocefalia o
Cirugía fetal Distocia de hombros Versión fetal
macrocefalia
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Turner, M., 2002. Uterine rupture. elsevier.
 5. RUPTURA UTERINA
Cesárea con incisión vertical o en T
• Riesgo de ruptura 4-9%

Cesárea clásica
• Riesgo de ruptura del 0.1-1.5%

Uso de oxitocina en paciente con CAUSAS

cesárea previa
SECUNDARIAS
Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
Turner, M., 2002. Uterine rupture. elsevier.
5. RUPTURA UTERINA

PRONÓSTICO FETAL

Depende del grado de

desprendimiento placentario, la
magnitud de la hemorragia y la
estabilidad hemodinámica en
hipovolemia.

Hipoxia fetal, anoxia, acidosis y alto

riesgo de muerte fetal in utero.

Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
Turner, M., 2002. Uterine rupture. elsevier.
5. RUPTURA UTERINA

Ruptura
completa CLASIFICACIÓN DE
LA RUPTURA
Ruptura
incompleta

Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
Turner, M., 2002. Uterine rupture. elsevier.
5. RUPTURA UTERINA
CLÍNICA

• Sangrado vaginal puede o no

estar presente
(intraabdominal)
• Dolor pélvico desgarrante.
Anteparto • Signos de choque
• Abdomen agudo
• Palpación de las partes
fetales
• Sufrimiento fetal
● Dolor abdominal intenso
• Abdomen irritado y
distendido

Postparto • Sangrado o hemorragia

genital
• Hematuria si compromete
peritoneo vesical
• Choque hipovolémico
Turner, M., 2002. Uterine rupture. elsevier.
Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
ABCDE Estudios Cirugía
Hemograma,
Objetivo:
tiempos de Laparotomía
Estabilidad
coagulación, exploratoria
hemodinámica
Fibrinógeno

PREVENCION: Paciente alto riesgo

 Esperar
Asegurar vía aérea2 años tras cesárea #1 antes Desembarazar
Hemoclasificación de intentar
parto vaginal MANEJO
 Control prenatal estricto y cuidadosoUbicar el sitio el
sangrado y
Reanimación
corregir o hacer
 Evitar el uso de oxitocina en pacientes con histerectomía

cesárea previa o cirugía uterina

Control del Ligadura de
 Evitar nuevo embarazo después de ruptura
sangrado hipogástricas

uterina - poca información

Cunningham F., et al.. Obstetrical hemorrhage. Williams Obstetrics, 25e. McGraw Hill. (2018)
Turner, M., 2002. Uterine rupture. elsevier.
MUCHAS GRACIAS