Caso clínico Conocido

Catalina Villarroel Arrocet

Tutora : Carolina Oyarzun
Fecha: 06/10/2022
 Antecedentes personales

➔Paciente de iniciales S.C

➔Fecha de nacimiento : 6/08/2013
➔9 años
➔Género Masculino
➔Ocupación : Estudiante, asiste a escuela especial en
jornada completa
➔Nacionalidad; Chileno
➔Condición de salud: Microcefalia
Microcefalia:
Trastorno en el que la cabeza del bebé es
significativamente más pequeña de lo esperado, lo que
usualmente es provocado por un desarrollo anormal del
cerebro.

Las causas de la microcefalia incluyen infecciones,

desnutrición o exposición a toxinas.

Los síntomas varían. Incluyen discapacidad intelectual y

pérdida del lenguaje. En los casos graves, puede haber
convulsiones y una función muscular anormal.

No existe cura para la microcefalia. El tratamiento incluye

cuidados de soporte, control de los síntomas y monitoreo
constante.
 Anamnesis remota
Antecedentes Familiares:
❏ Enfermedad crónica: no
❏ Hermanos: no , es hijo único
❏ Vive con su Mamà y la pareja de su madre
❏ Vivienda: Departamento

❏ Antecedentes prenatal: fue un embarazo normal, en los últimos 2 meses de gestación se le solicitó realizar reposo absoluto
❏ Perinatal : En el post operatorio se le notifica a la madre del Diagnóstico de microcefalia
❏ Post natal : Nace a las 37 semanas por medio de un parto natural
❏ Antecedentes mórbidos y quirúrgicos : a los 9 meses de vida presenta su primera crisis convulsiva la cual es tratada con
clonazepam en gotas , además se le realizó extracción de amígdalas y cornetes nasales
❏ Alergias: Proteína de vaca
❏ Diagnóstico: Microcefalia y síndrome convulsivo
Anamnesis próxima
❏ El día de hoy asiste con su mamá y la pareja de su mamá, ingresa caminando con apoyo ,se
presenta de buen ánimo y con entusiasmo por subirse al caballo, se encuentra utilizando OTPs,
llega con energía y se observa que un poco de sialorrea . Al subir al caballo lo realiza solo ( es
capaz de levantar la pierna solo y se le da un apoyo del terapeuta para guiar el movimiento) , al
subir la escalera se le indica verbalmente que levante mas los pies lo realiza sin problema.
monta independiente
❏ Fármacos actuales : Terapia de botox una vez al año
❏ Ayudas técnicas : OTPS
❏ Acude a alguna otra terapia: Teletón en donde trabaja con kinesiólogo y fonoaudiólogo
 Evaluaciones
1. SENSORIO PERCEPTUAL

Audición Raf+, mueve la cabeza hacia la fuente sonora

Visión Rof+, es capaz de fijar la mirada en las terapeutas

y objetos de interés que se le presentan

Táctil Diferencia texturas y pesos , se observa un tipo de

pinza Cuadrípode

Propiocepción Se observa que tiene conciencia corporal sobre el

caballo, ya que en los cambios de posturas los
realiza sin problema

Lenguaje No emite un lenguaje verbal claro, son sonidos

guturales, pero se comunica con sonrisa social y
señas

Coordinación óculo manual Si presenta buena coordinación óculo manual, se

observa que es capaz de realizar cruce de la línea
media sin problemas
 Evaluaciones
2. COGNITIVO CONDUCTUAL

Interacción presenta una nula interacción con el

medio, no interviene , pero sí conecta con
la evaluadora y sigue instrucciones

Memoria Logra recordar seguir las instrucciones

Estado de ánimo Al llegar y durante toda la evaluación

presenta un buen estado de ánimo

Ubicación en tiempo y espacio No se encuentra ubicado

 Evaluaciones
3. MUSCULOESQUELÉTICO

Deformidades No se observan deformidades

estructurales en MM. SS y MM. II

Trofismo Musculatura general en buen estado, buen

color, uñas en buen estado.

ROM ESI: rango normal

ESD: rango normal
EII:rango normal
EID:rango normal
Postura Plano frontal: Vista posterior
-cabeza cuello: leve inclinación derecha
-Hombros:Ambos elevados
-Columna dorsolumbar: Inclinación lateral
derecha
-Pelvis: alineada
-Caderas: rotación interna
-Rodillas: Genu valgo
-Tobillos: Alineados
Marcha
//////////////// Vista anterior Vista posterior

Plano frontal

Plano sagital
Tipo de marcha
escarvante

Fase de apoyo Fase de Base de Centro de Alineación

oscilación sustentación gravedad

los dedos del pie eleva las Base pequeña fuera de la

tocan primero el rodillas (pies en punta) base de
suelo antes que el sustentación
talón
(sin control es
solo por la acción
de la gravedad)
 Evaluaciones
4. Neuromuscular

Espasticidad Ashworth modificada :1

Reacciones posturales Al subirse al caballo es capaz de solo

acomodarse, al movimiento de trote del caballo
mantiene uba postura estable (realiza oscilaciones
leves y cuando se detiene el caballo se vuelve a
acomodar, no se suelta)

Fuerza (actividad pesos y pelotas de ping pong) ESI: M4

MRC ESD:M4
EII: M3
EID:M3

Dominancia no se observa una clara preferencia en las manos,

ya que al indicarle con qué mano debe realizar la
actividad sigue la instrucción sin problema
 Evaluaciones
5. Ontogénesis postural

Sedente Logra realizar un sedente óptimo al subirse al caballo

Bipedo lo logra con apoyos laterales

Transiciones Prono-sedente
Sedente - sedente lateral
Sedente-bipedo

Tipo de marcha Escarvante

Hito motor más alto Sedente

Evaluación de actividades diarias
Índice de Barthel

Puntaje: 30

Dependencia
severa

*utiliza pañales
Diagnóstico kinésico

Usuario de sexo masculino, 9 años, con condición de salud de Microcefalea, presenta deficiencia en
estructura del sistema musculoesqueletico, lo cual provoca una deficiencia moderada en funciones de la
marcha, lo que le genera una, limitación moderada en AVD, lo cual restringe de forma moderada su
participación social como estudiante .

Presenta como facilitador tratamiento farmacológico (botox),familia, Teletón y Fundación Trekan , como
barrera no lograr una marcha independiente .
Problema principal Kinésico

Inestabilidad postural en superficie estable y en la

marcha
Objetivo general:

Aumentar estabilidad e independencia de la postura para realizar

AVD dentro de su hogar, contexto escolar y en las terapias.

Objetivo secundario :
Optimizar el agarre de la pinza
Objetivo específicos Objetivos operacionales

Vinculacion con el paciente y caballo fomentar la confianza con los terapeutas a

cargo y con el caballo de tarapia.

Aumentar equilibrio en bipedestación En base estable priorizar la buena posicion de

MMII y dar un feedback verbal para realizar un
movimiento

Modular espasticidad Por medio del principio de temperatura del

caballo

Fortalecer musculatura de CORE Ejercicios de cambios de posición sobre el

caballo

Fortalecer musculatura de MMII Ejercicios de cambios de posición sobre el

caballo con objetos en los pies

Educación a la familia o cuidador Comunicar a los padres reforzar el inputt verbal

que se le entrega para ir integrando una marcha
estable e independiente
Objetivo específicos Objetivos operacionales

Corregir la postura reacciones posturales con cambios de direccion

sobre el caballo

Corregir y fortalecer pinza Por medio de juegos que requieran realizar una
pinza fina y luego elevar la dificultad con una
pinza objeto para lograr el objetivo de la pinza

Favorecer el lenguaje y comunicacion Generar comunicación con el usuario, reforzar

el reconocimiento de objetos,personas y
actividades a traves del habla
Pronóstico

Usuario S.C con condición de salud microcefalia, su pronóstico es favorable ya que actualmente se encuentra con
mayor control postural y de movimientos, además puede seguir instrucciones lo que facilita la rehabilitación y el
cumplimiento de objetivos