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ESTADOS DE CONCIENCIA

Dr. Osvaldo Olivares Power Complejo Hospitalario Norte Unidad de Neurologa Servicio de Medicina Sociedad de Neurofisiologa

Evolucin de los pacientes


RECUPERACION RAPIDA ESTADO MINIMO DE CONCIENCIA RECUPERACION CONCIENCIA

Estado vegetativo Injuria Cerebral aguda

Coma
Sndrome Enclaustramiento

Estado Vegetativo crnico

MUERTE

Muerte cerebral

COMA

Coma
Es una condicin patolgica, caracterizada por una prdida de la conciencia prolongada y en la cual el sujeto no puede responder a ningn tipo de estmulo.

Vigilia
Es el estado de alerta que caracteriza la capacidad del SNC para producir respuestas desde el exterior o interior. La respuestas pueden ser motoras, vegetativas o conductuales complejas.

Formacin o Sistema Reticular


Conjunto de agrupaciones neuronales, de diferente tamao ubicadas en el tronco cerebral desde el mesencfalo hasta el bulbo raqudeo. Funcionalmemte constituye un centro integrador tanto ascendente como descendente, regula funciones reflejas, motilidad y vigilia.

F. R. Activadora: Ncleos Mesencfalo - Diencefalicos


Ncleos Gudden (Mesencfalo posterior) Ncleo Tsai (Mesencfalo anterior)

F.R. Sistemas de Neurotransmisin


Sistema colinrgico: Actuan sobre receptores nicotnicos corticales. Se originan en las clulas reticulares mesenceflicas y el ncleo basal de Maynert Vas Serotoninrgicas: Se originan en los ncleos del Rafe Vas noradrenrgicas: Porcin anterior del Locus Ceruleus. Participan en la activacin cortical y regulacin sueo vigila Sistema dopaminrgico: Participan en la actividad motora correspondiente a diversos estados de conciencia (Sist. Nigro-Estriado)

Alteraciones de la Vigilia
1. Lesiones corticales extensas o difusas 2. Lesiones corticales extensas secundarias a una lesin focal de la corteza cerebral 3. Lesin primaria del tronco cerebral 4. Lesin secundaria del tronco cerebral secundaria a la lesin de otra topografa

Causas ms Frecuentes del Sndrome Comatoso


LESIONES SUPRATENTORIALES DIFUSAS Hemorragia cerebral Infarto cerebral extenso Hematoma subdural Hematoma epdural Tumores cerebrales Abscesos cerebrales LESIONES METABLICAS Y Anoxia o isquemia Hipoglicemia Dficit nutricionales Insuficiencias endgenas (Endocrino) Intoxicaciones exgenas Trastornos hidroelectrolticos

LESIONES INFRATENTORIALES Estados postcrticos Hemorragia en el tronco cerebral Infarto cerebeloso o del tronco cerebral Tumores de la fosa posterior Absceso cerebeloso

Evaluacin Clnica: Esquema de Fred Plum Jerome Posner

Permite establecer nivel anatmico y evolucin rostro caudal 1. Nivel de conciencia 2. Patrn respiratorio 3. Pupilas Oculo-ceflico 4. Oculo motricidad Oculo-vestibulares 5. Tono y funcin motora

Escala de Glasgow
A) Abrir Ojos
Test examinador Espontneamente A la orden Al dolor Al dolor Respuesta del enfermo Ojos abiertos por s mismos Abrir los ojos a la orden verbal Abre ojos al pellizcarle No los abre Puntuacin 4 3 2 1

B) Mejor Respuesta Verbal


Ordenes simples y pregunta Obedece rdenes, sostiene una conversacin correctamente y responde dond est, quin es, el mes y el ao 5 Ordenes simples y pregunta Parece confuso o desordenad 4 Ordenes simples y pregunta Habla sin sentido (palabras inadecuadas) 3 Ordenes simples y pregunta Responde con sonidos incomprensibles 2 Ordenes simples y pregunta No responde 1

Escala de Glasgow
C) Mejor Respuesta Motora
Ordenes simples Al dolor Al dolor Al dolor Al dolor Al dolor

Puntuacin
6 5 4 3 2 1

Obedece rdenes simples Localiza el punto de dolor e intenta apartarlo Flexiona el brazo sin llegar al punto doloroso Flexin inadecuada del brazo o cuerpo Responde con rigidez del cuerpo y extensin de extremidades (Sinrgias) No se mueve

La peor respuesta ser 3 La mejor respuesta ser 15 Entre 3 y 7 se considerar en coma Entre 9 y 15 no est en coma 8 puntuacin de corte

Patrn Respiratorio y Nivel Anatmico Plum - Posner


A. Cheyne-Stokes
B. H.V.Neurog. Central

C. Apneusica
D. Salvas

E. Atxica

Exmen de Oculo Motricidad


Reflejos oculo ceflicos (F.R. Parapontina)
Reflejos oculo vestibulares (Tegmentum Mesencfalico) * Irrigacin CAE con cabeza a 30 Agua caliente 44C Agua fria 30C ** Requiere otoscopia

Respuesta Reflejo Oculo Vestibulares


Nistagmus se aleja H2O fra Nistagmus se acerca H2O caliente H2O caliente bilateral mirada conj. Arriba H2O fra bilateral mirada conj. abajo

Inervacin Pupilar (Dual)

A: Va parasimpatica pupiloconstrictora B: Va simpatica pupilodilatadora

Pupila y Coma (Localizacin)

PROTUBERANCIA MESENCFALO

PUPILAS INTERMEDIAS

Coma: Mesencfalo

Coma: Sinrgias motoras

Rigidez Decorticacin y Descerebracin (Nivel anatmico)

Rigidez de Descerebracin (Bajo ncleo rojo)

Rigidez Decorticacin (Sobre ncleo rojo)

Deterioro Rostro Caudal en el Coma

NIVEL DIENCEFALO MESENCFALO PUENTE BULBO LESIONAL -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Respiracin Aprxica Hiperpnea Apnustica Atxica Peridica clusters (Cheyne-Stokes) _______________________________________________________________________ ________ Pupilas Miosis reactiva Intermedias Puntiformes B-Horner B-Horner homolateral arreactivas arreactivas Homolateral Midriasis unil.(III) Midriasis arreactiva hipus (lesin tectal) _______________________________________________________________________ ________ Respuestas Decorticacin Descerebracin Extensin brazos Flacidez Tnicas uni o bilateral uni o bilateral flacidez o flexin de Generalizadas piernas

Trazado EEG - Coma

Pronstico del Coma


Etiologa Glasgow bajo mantenido (< 7) Complicaciones extraneurolgicas Hipertermia mantenida Ausencia husos del sueo (etapa II) Tono palpebral y culo-motricidad conservadas en primeras 24 horas

Evolucin de los pacientes


RECUPERACION RAPIDA ESTADO MINIMO DE CONCIENCIA RECUPERACION CONCIENCIA

Estado vegetativo Injuria Cerebral aguda

Coma
Sndrome Enclaustramiento

Estado Vegetativo crnico

MUERTE

Muerte cerebral

Formacin reticular proyecciones corticales (Vigilia)

ESTADO VEGETATIVO

Funciones tronco-enceflico

Estados de Conciencia
CONTENIDO DE LA CONCIENCIA

Automatismos del REM Somnolencia


REM

Lucidez Sndrome enclaustramiento

Sueo superficial

Sueo profundo

Estado mnimo de conciencia

Anestesia Gral. Coma Estado Vegetativo


NIVEL DE CONCIENCIA: VIGILIA

Estado Vegetativo: Definicin


Condicin neurolgica severa, evolutiva. Despierto pero inconciente, incapaz de responder a estmulos externos e internos. Mantiene ciclos circardianos y funciones de tronco e hipotlamo indemnes.

ESTADO VEGETATIVO

PERSISTENTE (DIAGNSTICO)

PERMANENTE (PRONSTICO)

Sustrato Anatmico Syndrome Locked - in (Cautiverio)

Definiciones y terminologa
Commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavorial research (1983) The Hasting Center (1987) The American Academy of Neurology (1989) The American Medical Association (1990) The UK Institute of Medical Ethics Working Party on the Prolonging Life and Assisting Death (1991)

Warning
Es estado vegetativo (EV) no es considerado como diagnstico en ningn sistema internacional de clasificacin de enfermedades

Criterios diagnsticos (EV) Multisociety Task Force on PVS


1. No hay conciencia de s mismo o del medio, incapacidad para interactuar con otros.
No hay reaccin conductual mantenida, reproducida o deliberada voluntariamente, frente a estmulos visuales, auditivos, tactiles o nociceptivos

2.

3.

Vigilia intermitente. Hay ciclos circadianos sueo y vigilia


No hay comprensin o expresin de lenguaje

de

4.

Criterios diagnsticos (EV) Multisociety Task Force ON PVS


5. Estan conservadas las funciones hipotalmicas y autonmicas del tallo enceflico, lo suficiente como para permitir la supervivencia con cuidados mdicos y enfermera Incontinencia vesical y rectal

6.

7.

Preservacin variable de reflejos (pupilar, oculocefalico, corneal, nauseoso) y reflejos espinales.

del tronco vestibular,

F. R. Activadora: Ncleos Mesencfalo - Dienceflicos

Ncleos Gudden (Mesencfalo posterior) Ncleo Tsai (Mesencfalo anterior)

Ncleos Pares Craneales Tronco (Nivel)

Terry Schiavo

Etiologa Estado Vegetativo Lesiones agudas


Traumticas No traumticas

Estado Vegetativo Lesiones traumticas


TEC agudo

Politraumatizado
Trauma perinatal

Formas evolutivas
TRAUMATICO NO TRAUMATICO MUERTE COMA MUERTE

ESTADO VEGETATIVO

PERSISTENTE PERMANENTE MINIMO DE CONCIENCIA

RECUPERACION SECUELAS LEVES SECUELAS GRAVES AD INTEGRUM

Terminologa ambigua del D.O.C. Revisin 1994-1996


American Academy of Neurology (A.A.N) American Congress of Rehabilition Medicine (A.C.R.M.) Aspen Neurobehavioral Workgroup (2002) Propone un nuevo concepto: Minimal Conscious State (M.C.S.) Neurology 2002

Mayor exigencia al evaluar pacientes con D.O.C. neurlogos, neurocirujanos, y fisiatras. Se define Estado Vegetativo Permanente 12 meses despus del trauma y 3 meses despus de la hipoxia.

Estado Vegetativo Exmenes complementarios


EEG Potenciales evocados somatosensoriales Neuroimagen: TAC, f MRI (*)

SPECT
PET

Bioetica
Persistente o permanente Enfermos crnicos no terminales Muerte neocortical Neomuertos Alimentacin, hidratacin Tratamiento? Potenciales donantes de rganos tica, cultura, religin, econmico, legislacin local para cada pas o regin.

La alimentacin e hidratacin de un paciente no constituyen procedimientos teraputicos.


JUAN PABLO II 2002

La alimentacin e hidratacin de una persona enferma constituyen recursos teraputicos, dependiendo de la va de administracin.

American Academy of Neurology (2002)

Estado Mnimo de Conciencia

Terminologa ambigua del D.O.C. Revisin 1994-1996


American Academy of Neurology (A.A.N) American Congress of Rehabilition Medicine (A.C.R.M.) Aspen Neurobehavioral Workgroup (2002) Propone un nuevo concepto: Minimal Conscious State (M.C.S.) Neurology 2002

Minimal Conscious State (M.C.S.)


Conciencia: Sueo-vigilia: Funcin motora: Funcin auditiva: Funcin visual: Lenguaje: Emocional: Parcial Presente Localiza estmulo Localiza sonido Fijacin ocular, seguimiento Vocalizacin atingente Risa y llanto atingente

Estados de Conciencia
CONTENIDO DE LA CONCIENCIA

Automatismos del REM Somnolencia


REM

Lucidez Sndrome enclaustramiento

Sueo superficial

Sueo profundo

Estado mnimo de conciencia

Anestesia Gral. Coma Estado Vegetativo


NIVEL DE CONCIENCIA: VIGILIA

RNM funcional

Tringulo de la atencin

Actividad fisiolgica (qEEG) durante la memoria de trabajo


FRONTAL

Actividad theta (4-6 Hz) Cngulo anterior

Izq.
PARIETAL

Der. Bloqueo actividad alfa (8-11 Hz)

Actividad qEEG en MT

NIVEL DE ATENCION

MEMORIA DE TRABAJO

+
FRONTO CENTRAL PARIETAL

VIGILIA ATENCION MEMORIA TRABAJO -----------------------------CONCIENCIA

FRONTO POLAR

CNGULO

OCCIPITAL

CUERPO CALLOSO

TLAMO

M
NIVEL DE VIGILIA

FIN