HISTORIA CLÍNICA

DE PSIQUIÁTRICA
ESTUDIANTE:

8 de abril del 2024

Índice
01 Objetivo de una buena historia clínica

02 Partes de la historia clínica

03 Orden de los datos recolectados

04 Historia clínica orientada en problemas

05 Diagnostico multiaxial

06 Los procedimientos médicos

07 Información adicional

08 Conclusiones finales
OBJETIVO DE UNA BUENA
HISTORIA CLÍNICA
Recopilar información detallada sobre los antecedentes
personales, síntomas actuales, factores desencadenantes,
apoyo social y recursos disponibles del paciente, con el fin de
establecer un diagnóstico preciso y diseñar un plan de
tratamiento personalizado que aborde sus necesidades
específicas y promueva su bienestar mental.

En opinión de Mayer -Gross, se debe tener un

DIAGNÓSTICO PROVISIONAL, en el plazo más breve
dentro de la primera semana de hospitalización. Para
iniciar el tratamiento cuánto antes.
 PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. 2. 3.
Nombre, edad y datos generales Motivo de consulta Anamnesis general y por sistemas

4. 5. 6. 7.
Examen de estado mental Diagnóstico inicial Indicaciones para continuar estudio
Examen físico y tratamiento

1. Queja principal y enfermedad
actual
Transcribir las quejas del paciente con
sus propias palabras y precisar
detalladamente las fechas de los
síntomas y los trastornos
2. Historia familiar
Padre y madre: Ocupación, edad, salud
mental, muerto, como trataban al Px, si
era parientes o tenían enfermedades
mentales previas. Lo mismo de
hermanos y relaciones interpersonales
Orden de los datos recolectados
3. Historia personal
Situación perinatal: Fecha y lugar de nacimiento, si hubo problemas en el embarazo o
parto, salud neonatal, si recibio pecho. Nutrición, vacunas y trastornos hereditarios
Edad preescolar: Niño saludable o retardado, edad de destete, marcha, hablar, dentición,
infecciones, convulsiones. Si era niño modelo o rebelde
Edad escolar: Edad de ingreso y conclusión, calificaciones y reprobación es .
Habilidades, intereses y pasatiempos. Socialización
Adolescencia y juventud: Crisis de pubertad, reacciones antes de menstruación y
masturbaciones. Relaciones con otros adolescentes y adultos, fiestas, deportes o alcohol
Edad adulta, Matrimonio y noviazgo, trabajos, prácticas sexuales, ambiciones, dificultades, situación
económica, crisis de hijos
Involución: Alrededor de 50años, menopausia, jubilación, alejamiento de los hijos.
Ancianidad: Soledad, desocupación, disminución de capacidades físicas y mentales
Enfermedades previas
 Orden de los datos recolectados

4. Personalidad y nivel de adaptación antes de la enfermedad

Relaciones sociales Humor y afecto Fantasias

Intelecto Actitudes Hábitos

Historia clínica orientada en problemas
Consiste en confeccionar una lista de problemas del cual derivan las otras partes de la historia
clínica

Elementos:
1. Datos de base, información

2. Lista de problemas que se fórmula después de

recolectar los datos de base

3. Lista de planes referidos para cada problema

4. Notas de evolución presentadas en base a los

planes que se habían propuesto para cada
problema
Lista de problemas
Cada problema debe ser consignado de forma simple, ya sea médico,
psicosocial o económico.

QUE ES UN PROBLEMA???
1. Diagnostico comprobado
2. Cuadro clínico o síndrome
3. Síntomas o signos
4. Hallazgo anormal en test psicológico o entrevista
psiquiátrica
5. Factores de riesgo como enf. Previas
6. Operación previa
7. Dificultades sociales
8. Carencias y dificultades económicas
Lista de planes
Para cada problema en la lista se debe formular un
plan de acción que consta de 3 partes.

Plan diagnóstico
Para adquirir más información y confirmar o descartar el
diagnóstico inicial, exámenes de laboratorio, etc.

Plan terapéutico
Consiste en el plan terapéutico que daremos para cada problema.

Plan educativo
Son las explicaciones y las instrucciones que se deben dar al
paciente y su familia sobre el tratamiento y la evolución de la
enfermedad, las salidas, chequeos y controles
Notas de evolución Síntomas

Cada problema de la lista debe tener una nota de

evolución con los siguientes aspectos
Signos

Impresión

Planes
 Diagnostico multiaxial

Eje I Eje IV
Síndromes psiquiátricos, problemas que Gravedad de problemas psicosociales.
correspondan a atención o tratamiento, aunque no
se atribuyan al trastorno mental

Eje II Eje V
Trastornos de personalidad, y en los niños y Nivel máximo de funcionamiento adaptativo en el
adolescentes trastornos del desarrollo último año.
Evaluacion global del funcionamiento

Eje III
Condiciones y trastornos físicos Una evaluación multiaxial
requiere que todo casi sea
considerado en varios ejes

Los primeros 3 constituyen

el diagnóstico psiquiátrico.
 EJE I y II
Comprenden la clasificación completa de
trastornos mentales y las condiciones que son
objetos de atención y no atribuyan a
trastornos mentales

Un individuo puede tener trastornos en eje I

y en eje II, como:
1. Depresión mayor en eje I y trastorno
convulsivo en eje II

Otras veces puede existir trastornos en eje

II, sin necesidad de tener trastornos en eje I
Eje II, descripción y características de la personalidad

En el eje II, también se pueden anotar características de personalidad,

como:

-Px con depresión mayor en eje I y rasgos compulsivos en eje II

Diagnostico principal
Es aquel diagnóstico que tuvo más relevancia durante la
entrevista clínica. En la mayoría de los casos es el eje I o el
eje II.
 Ejemplos:
Eje I: 303.93 Dependencia de Alcohol y Remisión
Eje II: 301.70 Trastorno Antisocial de Personalidad (Dx principal)

Sino específicas el Dx principal, se considera que es el EJE I

En caso de haber Dx múltiples se los debe colocar en orden de
importancia, para la atención y tratamiento.

EJE I: 330.000 Intoxicación alcohólica

295.32 Esquizofrenia, tipo paranoidea, crónica

Diagnostico provisional
Dx. Que no es totalmente firme, debido a la incertidumbre
 NIVELES DE CERTIDUMBRE
DIAGNÓSTICA
Cuando la información diagnóstica no es suficiente para hacer un diagnóstico provisional

Términos Enero

Código V Para problemas que son foco de atención y tratamiento que no atribuyen a trastorno mental

799.90 eje I, Dx diferido No hay información suficiente para hacer Dx en eje I

799.90 eje II, Dx diferido No hay información suficiente para hacer Dx en eje II

300.90 Trastorno mental no específico no psicotico, permite descartar psicosis

298.90 psicosis atípica Permite Dx psicosis sin manifestación específica

Atipico (clase de trastorno) Permite Dx un trastorno, de características atípicas (Trastorno afectivo atípico)

Dx específico provisional Dx operativo para seguir trabajando

 Eje III (Trastornos o
problemas físicos)
Permite indicar cualquier Dx o problema físico para tender y
manejar al individuo. En otros casos por su manejo etiologico

Eje IV (Gravedad de problemas

psicosociales)

Permite codificar la gravedad del STRESS, que contribuyen en

el desarrollo o exacerbación del trastorno actual
 Calificación de la gravedad del STRESS
STRESS, debe evaluarse en la evaluación sociocultural. Un estres post-traumatico en algunos casos es la anticipación de un
problema futuro, que en el presente es un Sd. Clínico

Codigo y termino Ejemplo en adultos Ejemplo en niños

1. Ninguno No hay problema psicosocial aparente No hay problema psicosocial aparente

2. Mínimo Infracción leve de la ley, banco Vacaciones

3. Leve Altercado con vecinos, Cambio de profesor, escuela y horario

4. Moderado Nueva ocupacio, muerte de amigo, etc. Peleas crónicas con los padres enfermedad familiar

5. Grave Enf. Sería en uno mismo perdida financiera Muerte de un amigo intimo, prisión, hospitalización

6. Extremo Muerte de familiar o divorcio Muerte de padre o hermano, abuso sexual

7. Catastrófico Campo de concentración Muerte de familiar múltiple

8. No especificado No hay información Idem

 EJE V: Evaluación global del
funcionamiento

Evaluación del paciente con un valor general de 9 puntos.

Código
1. Buen funcionamiento de todas las áreas, se interesa y participa en muchas actividades

2. Leve menoscabo en el funcionamiento social, ocupacional o de la escuela

3. Algunas dificultades en el comportamiento social, ocupacional o escolar síntomas moderados

4. Dificultad moderada en el funcionamiento social, ocupacional o escolar

5. Menoscabo, serio en el funcionamiento social, ocupacional o escolar. Sx serios.

Eje V (Evaluación del funcionamiento)
6. Grave deterioro en varias áreas como el trabajo, la escuela, relaciones familiares, y el pensamiento

7. Incapacidad para funcionar casi en todas las area, quedándose en cama todo el día sin hogar y sin
amigos

8. Existe algún riesgo de que se dañe a si mismo y a los demás. Tiene fallas en la higiene personal,
viole to y maníaco.

9. Peligro persiste te de que se dañe a si mismo o a los demás

Ejemplo de Dx multiaxial:
Eje I: 304.03, dependencia de heroína y remisión
Eje II: 301.70 Trastorno antisocial de la personalidad (Dx principal)
Eje III: Ninguno
Eje IV: Dificultad psicosocial
Eje V: Nivel de adaptación en el último año 5
Muchas gracias