LA HISTORIA CLINICA EN

GINECOLOGIA

DR. AUGUSTO VILLALTA PULACHE

“UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA”

LA HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA
ES UN DOCUMENTO DE RECOPILACION DE
DATOS PARA EL CONOCIMIENTO,DIAGNOSTICO,
MANEJO Y TRATAMIENTO DE UNA PACIENTE
DE SEXO FEMENINO

ES UN DOCUMENTO MEDICO LEGAL EN EL CUAL

SE REGISTRAN LOS DATOS DE IDENTIFICACION Y
DE LOS PROCESOS RELACIONADOS CON LA
ATENCION DE LA PACIENTE GINECOLOGICA.
 OBJETIVOS DOCENTES

EL ALUMNO DEBERÁ:
 Saber realizar una historia clínica a una paciente ginecológica.
 Comprender la importancia clínica de la correcta realización de
la anamnesis
Conocer los fundamentos de las exploraciones básicas que
deben realizarse en la consulta a la paciente ginecológica.
Conocer los fundamentos, indicaciones, contraindicaciones
y complicaciones de las exploraciones complementarias
más frecuentemente realizadas en la consulta de ginecología
FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA
FACILITAR LA ATENCION AL PACIENTE

GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DE LA
ATENCION

ASEGURAR LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA

SIRVE DE BASE DE DATOS SANITARIOS

CARACTERISTICAS DE UNA H.C.G

ES UN DOCUMENTO CIENTIFICO

ES UN DOCUMENTO LEGAL
ES UN DOCUMENTO EDUCATIVO
ES UN MEDIO DE COMUNICACIÓN
ES UN DOCUMENTO INTEGRAL
FINALIDADES DE LA HISTORIA CLINICA
PARA TENER CONOCIMIENTO DEL PACIENTE

REGISTRO DE ARCHIVO PERSONAL

REGISTRO HOSPITALARIO O INSTITUCIONAL

 REQUISITOS DE LA H.C.G.
SU VALORACION Y CONFECCION DEBE SER POR
UN MEDICO
DEBE SER LEGIBLE
DEBE SEGUIR UN ORDEN
REQUIERE DEL ARTE MEDICO
DEBE SER ETICA
 NORMAS PARA UNA BUENA HISTORIA
CLINICA
EVITAR ABREVIATURAS NO ACEPTADAS
UNIVERSALMENTE
EVITAR ESCRIBIR AFIRMACIONES O DATOS
CONFIDENCIALES CONFLICTIVOS
RECORDAR QUE ES UN DOCUMENTO CON
VALOR LEGAL
LAS ANOTACIONES REFERIDAS POR EL
PACIENTE DEBEN SER DESCRIPTIVAS Y NO
INTERPRETATIVAS
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
I.- ANAMNESIS
II.- EXAMEN FISICO
III.-DIAGNOSTICO
IV.- EXAMENES AUXILIARES
V.- TRATAMIENTO
I.- ANAMNESIS
DEBE SER SISTEMATICA,ESTRUCTURADA Y DIRIGIDA

1.-DATOS GENERALES:
Fecha, hora, tipo de información, servicio, correo
electrónico, teléfono, celular, etc.

2.FILIACION: NOMBRE ,EDAD, SEXO,RAZA,ESTADO CIVIL,

IDIOMA,OCUPACION,RELIGION,GRADO DE
INSTRUCCIÓN, LUGAR DE NACIMIENTO,

PROCEDENCIA, DIRECCION,INFORMACION,
FECHA DE NACIMIENTO MODO DE INGRESO.
3.- ENFERMEDAD ACTUAL

Es la descripción en palabras técnicas del motivo de

consulta a la cual el medico debe orientar

- MOTIVO DE CONSULTA *

- TPO.DE ENFEMEDAD
- FORMA DE INICIO
- CURSO

- RELATO CRONOLOGICO
 *MOTIVO DE CONSULTA
SINONIMIA : SINTOMA PRINCIPAL,MOLESTIA
PRINCIPAL

CLASICAMENTE SE CONSIDERAN COMO SINTOMAS

GINECOLOGICOS CARDINALES :
1.-LEUCORREA
2.-DOLOR
3.-HEMORRAGIA
4.-TRANSTORNOS DEL CICLO
5.-PRURITO
6.-TUMORACION
7.-DISTOPIA
4.-FUNCIONES BIOLOGICAS
APETITO
SED
ORINA
DEPOSICION
SUEÑO
VARIACION DE PESO
.5.-ANTECEDENTES:

ANTECEDENTES GENERALES

ANTECEDENTES PERSONALES *
(Antecedentes ginecológicos)

ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
1. Menarquia
2. Ciclos menstruales
3. Gesta-Para, Abortos, Cesáreas
4. FUM
5. Vida marital
6. № de Compañeros sexuales (andria)
7. Enfermedades de transmisión sexual
8. Planificación familiar
9. Última citología (PAP)
10. Última mamografía
6.-REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS
SINTOMAS GENERALES
PIELY ANEXOS
LINFATICOS
CABEZA
OJOS,OIDOS,NARIZ
BOCA,FARINGE,LARINGE
CUELLO
APARATO CARDIORESPIRATORIO
APARATO GENITOURINARIO
EXTREMIDADES, ETC.
II.- EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES
APRECIACION GENERAL
PIELY ANEXOS
CABEZA
OJOS, OIDOS,NARIZ,BOCA Y FARINGE
CUELLO
TORAX,PULMONES
APARATO CARDIOVASCULAR
ABDOMEN
APARATO URINARIO,ETC.
EXAMEN GINECOLOGICO
INSPECCION
ESPECULOSCOPIA
TACTO VAGINAL : -EXPLORACION VAGINAL
-EXPLORACION DEL CUELLO
-EXPLORACION DEL UTERO
-EXPLORACION DE ANEXOS
-EXPLORACION DE F.S.
-MOVILIZACION DEL CUELLO
III.-DIAGNOSTICO
LISTA DE SIGNOS Y SINTOMAS

DIAGNOSTICOS POR SINDROMES

DIAGNOSTICOS NOSOLOGICOS
IV.- EXAMENES AUXILIARES

V.-TRATAMIENTO
 REGISTRO MEDICO ORIENTADO AL
PROBLEMA
La historia clínica orientada por problemas es un
método lógico de documentar la atención que se
presta al paciente, permitiendo una mayor
comunicación entre los diferentes profesionales que
atienden al paciente, a lo largo de sus procesos
patológicos.
En la actualidad, en la mayoría de centros se sigue este
método para la realización de las historias clínicas
 REGISTRO MEDICO ORIENTADO AL
PROBLEMA
BASE DE DATOS ( H. C. )

LISTA COMPLETA DE PROBLEMAS ( FORMATO )

PLANES INICIALES ( DIAGNOSTICOS )

NOTAS DE EVOLUCION ( SOAP )

GRACIAS