Sacubitril-Valsartán. ¿Dónde estamos?

Dr. F. Madruga Galán

 Principios básicos
• Edad cronológica NO es edad biológica
• En la atención al anciano es IMPRESCINDIBLE: ARTE /
CIENCIA / SENTIDO COMÚN / CORAZÓN

• Variabilidad interindividual e intraindividual

• Adaptar los protocolos al anciano

• Guías clínicas SI, pero con sentido común e

individualizando
 Principios básicos

• CARDIOLOGÍA : ICC-FEr en Ancianos

• GERIATRIA : Ancianos CON ICC-FEr
• Gran variabilidad inter e intraindividual
• La Geriatría es el paradigma de la Medicina
personalizada
• Los estudios excluyen a pacientes geriátricos
• En Geriatría. La evidencia, en la mayoría de los casos,
no está … ni se le espera (M.B.I)
 Las cosas no son lo que parecen.

EDAD CRONOLÓGICA NO ES EDAD BIOLÓGICA.

Recomendaciones del consenso de expertos
del ACC para el manejo de la ICC
• Se describen 4 dianas terapéuticas: Angiotensina II (IECAs-ARA
II), Norepinefrina (betabloqueantes), ARM
(aldosterona/eplerenona) e Péptidos vasoactivos (inhibidor de
neprilisina (Sacubitril). El objetivo es llegar a dosis máximas.

• VIGILAR : Riñón-Potasio-Tensiópn arterial (RI-PO-TEN)

• Si no es posible, es mejor usar dosis bajas de todos los fármacos

que dosis altas de uno solo.

• TENSIÓN: Si tolera dosis más altas de un fármaco pero dosis

más bajas de otro por hipotensión, la preferencia es
betabloqueante antes que la modulación de A-II.
Recomendaciones del consenso de expertos
del ACC para el manejo de la ICC

• RIÑÓN - POTASIO: Si tiene insuficiencia renal o hiper K, mejor dosis

altas de moduladores de A-II (IECAs-ARA-II) con dosis más bajas de
ARM.

• Un análisis secundario secundario del PARADIGM-HF sugiere que

puede haber menos hiper K con sacubitril/valsartán en comparación
con IECAs.

• Los estudios con Glifocinas (EMPAREG-CANVAS-DECLARE) han

demostrado beneficio cardiovascular en diabéticos y en no
diabéticos (DAPA-HF) cuya uso está por definir … pero jugarán un
papel importante en los pacientes con ICC-FEr en el futuro próximo.
 Sacubitril – Valsartán.
• Estudio PARADIGM-HF: Demostró la
disminución de la mortalidad cardiovascular y
rehospitalización en pacientes ambulatorios con
FEVIr
• Estudio PIONEER-HF: Demostró seguridad y
efectividad de Sacubitril-Valsartán en pacientes
hospitalizados con FEVIr
• Sin embargo, en ambos estudios no se había
estudiado el efecto de SAC-VAL en los niveles de
biomarcadores ni en el remodelado ventricular
< FEVI y > volúmenes  Peor pronóstico
Nadie es tan
viejo, como
para no
querer vivir
otro año más.
(Ciceron 50 aC)
CONCLUSIONES
 Caso clínico
• Paciente de 87 años.
• A.P: HTA de años de evolución, Diabetico de años de evolución
con mal control metabólico (Glicadas de 10), obeso, dislipemia.
• Ingresa en Mayo 2009 por FA. Eco: FEVI conservada.
Gastroscopia: gastritis cronica, E.Opaco:Normal.
• Ingreso en Mayo- 2011 en MI: Crisis hipertensiva, FEVI
severamente deprimida (30%).
• Ingreso Diciembre-2011 por ictericia obstructiva por
coledocolitiasis. ERCP con esfinterotomía y HDA secundaria.
• Anticoagulado con Apixa, Rivaro y Edoxaban con sangrados y
anemización e ICC secundaria, retirándose ACOD en 2015.
• 2017 último ingreso por melenas
• Tratamiento:

• Entresto 24/26 1-0-1 (2016), Plavix 75 1-0-0 , coropres 6,25 1-0-1, Toujeo 35-0-0
(2017), novorapid 0-8-0, elecor 25 1-0-0 (2016), forxiga 10 1-0-0 (2018),
pantoprazol 1-0-0, seguril 1-0-0. Ttos intermitentes con Ferinject cada 4-6 meses
según clínica.
• S. Basal: NYHA III, No deterioro cognitivo. Vve con su esposa

• Evolución analitica:
• Creatinina: 2,2 (2015), 1,8(2016), 1,3(2017-2018) 0,95 (2019). 2,27 (10-2019)
• Urea : 120 (2015) 65-70 (2016-2019).
• Potasio: 5,9 (2015), 5,3 (2016), 5 (2017), 4,9 (2018), 5,1 (2019).
• Hb glicada: 10 (2017), 9,2(2018), 7,5 (2019). Trasgresiones dietéticas continuas
• Hb: 10 (2016), 13,5 (2017, 12,1(2019).
• VCM: 84 (2017), 96,2 (2018), 94,7 (2019)
• ADE : 17,1 (2017), 16,1 (2018), 14,5(2019)
• Ferritina: 25(2017), 66(2018), 32,5(2019)
• Evolución clínica.

• Desde 2016 notable mejoría clínica con buen control

de Hb glicadas, con hierro iv periódicamente, con
buena tolerancia con creatininas, urea, potasio y TA
mantenidas y buena calidad de vida (IABVD),
trasgresiones dietéticas continuas… y de otro tipo.
• Ingresa en Octubre-2019 por ACVA embólico y
fallece en 24 horas
 Claves del manejo clínico:
• Individualización del tratamiento, control
frecuente, no limitar fármacos de utilidad
(Betabloqueantes, Antialdosterónicos, sacubitril-
valsartán, dapaglifocina, hierro iv, etc).
• Retirada de ACOD por anemizaciones sintomáticas
frecuentes con ICC asociada.
• Todo esto no sería posible sin la adopción del
paciente por el Dr. Blanco de su “hijo geriátrico”.
Solo hay dos cosas que podemos
perder : El tiempo y la vida.

La segunda es inevitable, la primera

imperdonable.
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Muchas Gracias.