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Urgencias Oncológicas:

Síndrome de lisis tumoral

Cristian Pulido-Medina

Medico UPTC
Residente Medicina interna FUCS
Investigador Junior COLCIENCIAS
GENERALIDADES
• Son complicaciones que surgen en el curso de una
enfermedad neoplásica.

• Con un alto riesgo de morbimortalidad en los pacientes

• Se requiere conocimiento de estas patologías para tener


sospecha clínica y atención oportuna
Definición
Síndrome clínico que puede ocurrir espontáneamente o después del inicio de la
quimioterapia, en pacientes con tumores solidos y/o hematológicos asociada con los
siguientes trastornos metabólicos:

• Hipercalemia
• Hiperfosfatemia
• Hipocalcemia
• Hiperuricemia.

Constituye una emergencia metabólica y oncológica cuyos síntomas están relacionados


con la liberación de sustancias químicas intracelulares que causan un deterioro de las
funciones de los órganos diana.

Rahmani, B. Et al. Current understanding of tumor lysis syndrome. J Hematol Oncol. 2019; 1-11.
Epidemiología
• Varia dependiendo del tumor de base

• Es mas frecuente posterior al inicio de quimioterapia citotóxica

• Mortalidad de 30-40% de acuerdo gravedad en el momento del


diagnóstico

• Presentación clínica mas frecuente asintomático en relación 5:1

Wilson FP. Et al. Tumor lysis syndrome: new challenges and recent advances. Adv Chronic Kidney Dis. 2014;21: 18–26.
Factores de riesgo

Scott C. Et al. The Tumor Lysis Syndrom. Engl J Med 2011;364:1844-54.


Fisiopatología
Liberación de
sustancias
intracelulares

Síndrome
de lisis
tumoral
Saturación de
mecanismos de
autorregulación

Locatelli, F. Et al. Incidence and Pathogenesis of Tumor Lysis Syndrome. Contrib Nephrol. 2005; 147: 61–68
Fisiopatología

Scott C. Et al. The Tumor Lysis Syndrom. Engl J Med 2011;364:1844-54.


Manifestaciones clínicas

Howard SC, Jones DP, Pui C-H: The tumor lysis syndrome. N Engl J Med 364(19):1844–1854, 2011.
Criterios diagnósticos

❖ Requiere 2 o mas de los


anteriores para hacer el
diagnóstico

MIRRAKHIMOV A, et al. Tumor lysis syndrome: a clinical review. World J Crit Care Med. 2015; 4: 130-138
Estudios diagnósticos complementarios
• Imágenes:

• Útiles para evaluar extensión tumoral y presencia de uropatía


obstructiva

• Se deben evitar estudios contrastados

• Radiografía de tórax, tomografía, Pet scan, etc

Alakel N. Et al. Onco Targets Ther. 2017;10:597-605.


Estudios diagnósticos complementarios
• Electrocardiograma:

• Útil para diagnóstico y valorar respuesta al tratamiento de arritmias


cardiacas

• El hallazgo mas frecuente en lisis tumoral son las T picudas

• Las arritmias cardiacas son la primera causa de muerte en pacientes


con síndrome de lisis tumoral

Alakel N. Et al. Onco Targets Ther. 2017;10:597-605.


Estudios diagnósticos complementarios
• Uroanálisis

• Permite evaluar hallazgos indirectos de uropatía por cristales


de ácido úrico

• Útil en caso de requerir alcalinización de la orina

Alakel N. Et al. Onco Targets Ther. 2017;10:597-605.


Estratificación de riesgo

Cairo MS. Et al.Br J Haematol. 2010 May;149:578-86.


Estratificación del riesgo

Rahmani, B. Et al. Current understanding of tumor lysis syndrome. J Hematol Oncol. 2019; 1-11.
Clasificación de la gravedad

MIRRAKHIMOV A, et al. Tumor lysis syndrome: a clinical review. World J Crit Care Med. 2015; 4: 130-138
Recomendaciones de prevención y tratamiento

Miller, N. et al. Pathogenesis of Renal Calculi. Urol Clin N


Am. 2007; 34: 295–313
Tratamiento
1. Terapia hídrica:
Administrar: 200
– 300 ml/kg/d
• Recomendado en todos los pacientes con riesgo intermedio o alto

• Objetivo: Mejorar la perfusion renal y así la TFG para minimizar la


Objetivo de GU:
80 – 100
precipitación de calcio, fosforo y ácido úrico
ml/m2/h

• Evaluar riesgo beneficio en pacientes con ERC de base o disfunción


Recomendación
cardiaca de expertos

Coiffier B. Et al. J Clin Oncol 26: 2767–2778, 2008


Tratamiento
2. Diuréticos
• Puede ser utilizado para mantener el gasto urinario

• Se prefieren los diuréticos asa (furosemida) ya que favorecen la eliminación urinaria


de potasio

• No hay disponibilidad de ensayos clínicos aleatorizados que comparen diuréticos

• Recomendación basada en opinión de expertos

• Dosis: de acuerdo a respuesta clínica

• Contraindicado en hipovolemia o uropatía obstructiva


Alakel N. Et al. Onco Targets Ther. 2017;10:597-605.
Tratamiento
• 2.
NoAlcalinización
se recomiendade la alcalinización
la orina de la orina para profilaxis o
tratamiento de síndrome de lisis tumoral recomendación 1C
• Se puede realizar con acetazolamida o bicarbonato de sodio
• Se ha visto utilidad en paciente con acidosis metabólica, solo
•hay datos en
Objetivo: la literatura
el pH con bicarbonato
alcalino reduce de sodio
la precipitación de acido urico
• Meta terapéutica: 6.5 – 7
•• La alcalinización
Comparo 4 grupos de de latodas
ratas, orinaconpuede favorecer la precipitación de
hiperuricemia
• Terapia hídrica vs bicarbonato de sodio vs acetazolamida vs no intervención
• •fosfato
No de calcio
Evidencia: Estudios
hubo diferencia entre laexperimentales en animales
terapia hídrica vs alcalinización

Jones G. Et al. Guidelines for the management of tumour lysis syndrome in adults and children with haematological malignancies. Br J Haematol. 2015: 661-671.
Tratamiento
3. Trastornos electrolíticos:

Hiperkalemia Hipocalcemia Hiperfosfatemia

• ≥ 6 mmol/l monitorizar • Asintomática: no debe • Quelantes de fosforo:


cada 6 horas tratarse Carbonato de calcio,
• Manejo médico: • Sintomática: Gluconato hidróxido de aluminio,
Agonistas β adrenérgicos, de calcio sevelamer
solución polarizante, • Terapia de reemplazo
diurético de asa, resinas renal
de intercambio, gluconato
de calcio
• Terapia de reemplazo
renal

Alakel N. Et al. Onco Targets Ther. 2017;10:597-605.


Tratamiento
4. Hiperuricemia

• Objetivo: reducir la
concentración renal de acido
urico

• Se deben utilizar en prevención y


Tratamiento

Chapter 4: Tumor Lysis Syndrome Amaka Edeani, MD,* and Anushree Shirali, MD†
Tratamiento
Dosis:
Alopurinol:

• • 200–400 mg/m2/día
Se metaboliza cada 8/
a Oxypurinol 12 horas
análogo de
Xantina
• Dosis máxima diaria 800 mg
• Se debe administrar 7 días posterior al
• Mecanismo de acción: inhibidor
inicio de quimioterapia
competitivo de la enzima xantina oxidasa
• Su excresión es renal por lo que se debe
• ajustar a TFG.
Indicado en la profilaxis de paciente con
• Fue publicado
riesgo bajo en el año 2000
o intermnedio
• Efectos adversos: Reacciones de
• Se incluyeron pacientes con 1172 pacientes con hiperuricemia 60 % de los cuales
hipersensibilidad,
• Contraindicado en
rash, hepatitis
síndrome de
aguda
lisis
habían recibido quimioterapia previo al diagnóstico de hiperuricemia
• tumoral
Se adminsitró una dosis diaria de 300 mg de alopurinol endovenoso
• Se encontró una reducción de 93% de los niveles basales de acido úrico al utilizarse
en profilaxis de hiperuricemia
Chapter 4: Tumor Lysis Syndrome Amaka Edeani, MD,* and Anushree Shirali, MD† (2016)
Tratamiento
Febuxostat

• Mecanismo de acción: inhibidor competitivo de


la enzima xantina oxidasa

• Ventajas: mejor perfil de seguridad comparado


con alopurinol

• Desventajas: Costo

• • Indicación: Profilaxis en
Estudio multicentrico en24
pacientes
ciudadescon riesgoaleatorizado, de libro abierto,
de japon,
bajo y moderado para síndrome de lísis tumoral
• Intervención: Flebuxostat 60 mg/día vs alopurinol 200 o 300 mg / día administrados 1 día antes del inicio de
• Dosis: 60 -120 mg cada 24 horas VO
quimioterapia
• Objetivo: Evaluar la no inferioridad

Chapter 4: Tumor Lysis Syndrome Amaka Edeani, MD,* and Anushree Shirali, MD†
Tratamiento
Rasburicasa

• Es una enzima recombinante obtenida


a partir de una cepa de Aspergillus

• Aprobada para su uso en el 2002

• Mecanismo de acción: cataliza la


• trasformación de ácido
Se realizo un estudio deúrico en y seguridad, multicéntrico en el que se incluyeron
eficacia
alantoina y peróxido
1690 pacientes de hidrogeno
con diagnóstico oncológico
• Se encontró una reducción en los niveles de acido úrico en el 99 % de los niños y el
• Dosis:
100 % de 0.2losmg/kg/día
adultos diluida en 50 ml
de SSN, durante 5 días
• Perfil de seguridad aceptable

Chapter 4: Tumor Lysis Syndrome Amaka Edeani, MD,* and Anushree Shirali, MD†
TRATAMIENTO
5. Terapia de reemplazo renal

• El desarrollo de la rasburicasa redujo considerablemente su uso

• Indicaciones: deterioro de la TFG, alteraciones hidroelectrolíticas,


signos y síntomas de sobrecarga hídrica

• Su inicio temprano tiene mejores desenlaces al detectarse una clara


indicación.

Miller, N. et al. Pathogenesis of Renal Calculi. Urol Clin N


Am. 2007; 34: 295–313
TRATAMIENTO
Diálisis peritoneal vs hemodiálisis

• La tasa de aclaramiento del ácido úrico en diálisis peritoneal es 15 mil/ml vs 60 –


120 mil/min en hemodiálisis

• Deger & Wagoner, en 1972 encontraron peores desenlaces en cuanto a


requerimiento de terapia de reemplazo renal y conservación de función renal
residual para la diálisis peritoneal

• Tosi et al en 2008, encontraron en un estudio prospectivo no encontraron


diferencias significativas en estrategias de hemodiafiltración vs hemodiálisis

Miller, N. et al. Pathogenesis of Renal Calculi. Urol Clin N


Am. 2007; 34: 295–313
GRACIAS

Miller, N. et al. Pathogenesis of Renal Calculi. Urol Clin N


Am. 2007; 34: 295–313

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