Centro Cardiovascular Regional Centro Occidental -

ASCARDIO.
Residencia Asistencial de Medicina Cardiovascular.

Anticoagulantes
Dra. María A. Artigas
Dra: Andrea Duin

Tutor: Dr. Gianfranco Corbascio

Barquisimeto, Julio 2022

 01
Fisiología de la
coagulación
 Hemostasia Fibrinólisis
Proceso que mantiene la integridad de un
sistema circulatorio cerrado y de alta presión Cascada enzimática encargada de la
después de un daño vascular. degradación del coágulo una vez que se ha
reparado el daño vascular o tisular.
Hemostasia primaria: Tapón plaquetario
Hemostasia secundaria: Factores de Conversión de fibrina a sus productos de
coagulación  Trombina y Fibrina degradación por la acción de la plasmina.

Homeostasis
Flores-Rivera OI y cols. Fisiología de la coagulación. Revista mexicana de anestesiología. Vol. 37. Supl. 2 Octubre-Diciembre 2014
 Fisiología de la coagulación
Mecanismos de Espasmo vascular: Vasoconstricción, tromboxano A2.
la hemostasia: Hemostasia primaria
Hemostasia secundaria

Hemostasia primaria: Formación del tapón plaquetario

1. Adhesión
2. Activación y secreción
3. Agregación plaquetaria

Flores-Rivera OI y cols. Fisiología de la coagulación. Revista mexicana de anestesiología. Vol. 37. Supl. 2 Octubre-Diciembre 2014
Hemostasia secundaria: Activación del sistema de coagulación

Guyton y Hall. Tratado de Fisiología médica. Décimo segunda edición

 Fases:
1. Iniciación
2. Amplificación
3. Propagación

Revista Española de Cardiología. 2007;60(12):1217-9

 Fibrinólisis
La fibrina: - Producto primario de la cascada de coagulación
- Sustrato en la fibrinólisis.

Flores-Rivera OI y cols. Fisiología de la coagulación. Revista mexicana de anestesiología. Vol. 37. Supl. 2 Octubre-Diciembre 2014
¿Cómo evaluar el
estado de
coagulación?
 Pruebas de coagulación
 Recuento plaquetario: Hemograma. VN: 150-400.000 plaquetas/ mm3.

 Tiempo de protrombina (TP): Vía extrínseca y los factores II, V,VII, X y fibrinógeno . VN: +/- 6
segundos.
- Razón internacional normalizada (INR): Evalúa la efectividad de la anticoagulación con
antagonistas de la vitamina K. VN: 1-1,2.

 Tiempo de tromboplastina parcial (TTP): Vía intrínseca y factores XII, XI, X, IX, VIII, V, II
(protrombina) e I (fibrinógeno). VN: 25 a 45 seg.

 Tiempo de trombina: Conversión del fibrinógeno en fibrina. Vía común. VN: 9 a 35 seg

 Fibrinógeno: VN: 200 a 400 mg/dl. Niveles elevados inducen formación de trombos.

 Dímero D: Producto de degradación fibrina. VN: 500ng/ml.

Generalidades del sistema de la coagulación y pruebas para su estudio. Belsy Guerrero ,Mercedes López. IVIC Caracas, 2015.
 02
Anticoagulantes
parenterales
 Heparinas
Heparina no
fraccionada 01 Heparina sódica

Enoxaparina
Heparina de bajo
peso molecular 02 Bemiparina
Fondaparinux

Mecanismo de acción fármacos antitrombóticos. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H

 Heparina no
fraccionada
Se ejerce a través de la activación de la antitrombina.
Forma un complejo en que la heparina, a través de un
pentasacárido, se une a la antitrombina, y este complejo
Mecanismo heparina-antitrombina se une finalmente a la trombina.
de acción:
HBPM
Inhibición de factores Xa y IIa a través de la activación.
(HBPM) de la antitrombina.

Indicaciones: sindrome coronario agudo, intervencionismo coronario,

tromboprofilaxis, TEP, enfermedad arterial periférica.

Mecanismo de acción fármacos antitrombóticos. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H

 Dosis Heparinas
Heparina no fraccionada:
SCA: 5000 uds STAT Monitoreo
seguido de 1000 uds/h >80kg
TTP.
ó 800 uds/h <80kg
HBPM:
HNF: 4-6, 12 y 24 h
Tromboprofilaxis: 40mg
SC OD.
Anticoagulación: 1 mg/kg
BID.
Inicio Acción
EV: Inmediata
SC: 1 – 2 horas
RAM
Hemorragias.

Mecanismo de acción fármacos antitrombóticos. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H

ANTIDOTO: SULFATO DE PROTAMINA: Neutralización de la
acción anticoagulante de la heparina, y heparinas de bajo
peso molecular. Administrar via EV lenta en 10 minutos:
Primeros minutos: 1-1,5 mg de sulfato de protamina (1-
1,5 mL) por cada 100 UI de heparina a neutralizar.
30 minutos y 1 hora: 0,5-0,75 mg de sulfato de
protamina (0,5-0,75 mL) por cada 100 UI de heparina
ƒ > de 2 horas: 0,25 mg de protamina.

Mecanismo de acción fármacos antitrombóticos. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:2H-10H

 03
Anticoagulantes
Orales
 Anticoagulantes Orales
Antagonistas de
la Vitamina K 01 Warfarina
Acenocumarol

Dabigatrán
Rivaroxabán
ACOD 02 Apixabán
Edoxabán.
 Warfarina
Mecanismo de acción:
Inhibe la epóxido reductasa de la
vitamina K, la enzima que cataliza el
paso de la vitamina K oxidada a su
forma reducida. La vitamina K reducida
induce la carboxilación de los residuos
de glutamato de los factores II, VI, IX y
X de la cascada de la coagulación. (via
extrínseca)

Indicaciones: FA, valvulopatias, cardiopatias isquémicas, TVP, TEP, miocardiopatias dilatadas,

protesis valvulares.
 Warfarina
Dieta
Evitar consumo
Dosis inicio excesivo de
vegetales verdes
5 mg OD

Monitoreo
INR
Inicio Acción
Lenta 4-5 dias
Control INR
2,0-3,0

Guía clínica de Coagulación y trombosis. Normas CAT. ASCARDIO

 Interacciones:
Warfarina
Medicamento Incrementa INR Disminuye INR
Acetaminofén XX
Amiodarona XXX
Aminoglucosidos XX
BAJA: X
Clopidogrel XXX
MEDIA: XX
ALTA: XXX Carbamazepina XX
Metronidazol XXX
Naproxeno XX
Omeprazol X
Propranolol XXX
Corticoesteroides XX

Guía clínica de Coagulación y trombosis. Normas CAT. ASCARDIO

 Seguimiento
INR: 2,0-3,0

Guía clínica de Coagulación y trombosis. Normas CAT. ASCARDIO

 Seguimiento
INR: 6,0-10,0
o Identificar interacciones con Drogas, dieta, enfermedad aguda.

o Excluir sangramiento activo.

o Si el INR se encuentra en >6,0- <9,0, sin factores de riesgo, suspender 1 ó 2 dosis.

Reiniciar cuando esté alrededor del rango deseado (<4,5).

o Considerar el uso de Vitamina K 1,0-2,5 mg VO.

o Para revertir el efecto más rápido, por causa de una cirugia se administra 2-4 mg VO
( 24 horas).

o Aconsejar al paciente que evite la actividad fisica excesiva.

Guía clínica de Coagulación y trombosis. Normas CAT. ASCARDIO

 Seguimiento
INR: >10,0
o Referir al paciente a emergencia, si hay signos de sangrado.

o Sugerir administración de Vitamina K 3-5mg VO, si no hay sangrado.

o Pacientes con INR >20 puede requerir tratamiento más agresivo con Vitamina K y
Plasma fresco congelado.

o Si el paciente no tiene indicaciones de hospitalización, suspender la Warfarina y repetir

INR a las 24 horas.

o Control diario de INR hasta alcanzar meta <4,5.

o Reducir dosis de Warfarina 25-30%, a menos que la causa que explique INR prolongado
haya sido corregida.

Guía clínica de Coagulación y trombosis. Normas CAT. ASCARDIO

 ANTIDOTO:
DOSIFICACION DE VITAMINA K: Diluir 1 ampolla de vitamina K
(1 ml), en 9ml de agua corriente para conseguir una dilución de
1mg/ml, administrar VO a dosis necesaria con jugo de naranja.

Guía clínica de Coagulación y trombosis. Normas CAT. ASCARDIO

Terapia
Tromboembólica:
Fibrilación
Auricular
Factores de Riesgo:

● AIT previo, embolismo sistémico, ECV.

● Historia de HTA.

● Función sistólica deprimida.

● Enfermedad valvular mitral reumática.

● Prótesis valvulares.

● Diabetes.

Guía clínica de Coagulación y trombosis. Normas CAT. ASCARDIO

Hindricks, G., Potpara. (2021). Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración de la European Association of Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS). Revista española de cardiologia, 74(5), 437.e1-437.e116.
 ACOD
Anticoagulantes Orales de acción Directa
 DABIGATRÁN RIVAROXABÁN APIXABÁN EDOXABÁN

Mecanismo A. Trombina Factor Xa Factor Xa Factor Xa

A Semivida 12-17 h 9-12 h 8-15 h 9-11 h

C
Excreción renal 80% 33% fármaco 25 35
Inactivo

O
Interacciones Ketoconazol, Rifampicina, ciclosporina, amiodarona.

Indicaciones Ictus, FANV, TVP, TEP.

D
Dosis estándar 150 c/12 h 20 mg OD 5 mg c/12h 60 mg OD

Presentación Pradaxa® Xarelto® Eliquis® Lixiana®

75/110/150 10/15/20mg 2,5-5 mg 15-30-60mg
mg

Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C) :33-41
 ACOD

Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol Supl. 2013;13(C) :33-41
 ACOD
Fibrilación
Auricular
ACOD
Monitoreo Antidoto
-TPT
-Dabigatrán: Idarucizumab.
-TP -Rivaroxabán, apixabán y
-Antifactor X  Edoxabán:
Activado Andexanet alfa

RAM
Trastornos
gastrointestinales,
hemorragias.
 Antidotos
Idarucizumad Andexanet alfa
-Viales de 2,5gr/50ml, uso EV. -Viales de 200 mg, uso EV.
-Se administra a dosis de 5gr (2 -Se administra 400 mg como bolo intravenoso a un
viales de 2,5 gr), en bolus cada ritmo objetivo de 30 mg/min durante 15 minutos
5-10 min. (dosis baja) o 30 minutos (dosis alta), seguido de
-Se puede considerar segunda dosis una perfusión continua de 4 mg/min (dosis baja)
de 5gr si los parámetros de u 8 mg/min (dosis alta) durante 120 minutos
coagulación siguen elevados.
 ACOD
Contraindicaciones:

• Embarazadas (Anticoceptivos).
• Pacientes pediátricos, el uso de ACOD no es recomendado, a
menos que sean adolescentes, con un peso > 50 kg.
• Síndrome antifosfolipídico.
• FA Ccon patologías valvulares.
• Pacientes con FA “no valvular” y síndrome antifosfolipídico
deben ser tratados con AVK en lugar de ACOD.
• Insuficiencia Renal.
• Insuficiencia Hepática.
• Hemorragias digestivas.
• Sangrado Activo.
Casos
Clinicos
Dr. Gianfranco Corbascio
Residente de Cardiologia Clinica
Paciente masculino de 62 años de edad con antecedente de
FA permanente y estenosis mitral reumática, sometido a
reemplazo valvular mitral con prótesis mecánica hace 20
años, recibe AVK: warfarina 5 mg/día de lunes, miércoles y
viernes, y 2,5 mg/día los días martes, jueves, sábado y
domingo. A pesar de mantenerse con INR en rango
terapéutico en último control mensual, acude tras episodio
de ITU recurrente tratada con TMP/SMX durante 10 días, por
presentar melena con pruebas de coagulación que reportan
un INR de 6,5.
 Paciente femenino de 82 años de edad con antecedente
desde hace 20 días de TVP en pierna derecha, con ACO con
AVK: warfarina 5 mg/día de lunes a viernes, y 2,5 mg/día los
días sábado y domingo. A pesar de esta recomendación, la
paciente consumió la misma dosis de warfarina (5 mg) todos
los días, y no se realizó pruebas de anticoagulación (INR)
indicadas. Adicionalmente, la paciente se encontraba
recibiendo hidroclorotiazida, losartán, amlodipino y
omeprazol. Acude a consulta por epistaxis y gingivorragia
desde hace 2 días con pruebas de coagulación que reportan
un INR de 9,69 y un TP de 104,10 segundos .
Paciente masculino de 67 años de edad, con antecedentes de
HTA sistémica, ingresa a la UCC en el contexto de IMSEST, y
durante su hospitalización se registra FA de primera aparición
siendo anticoagulado con Enoxaparina 80 mg SC BID e inicia
ACO con AVK tipo Warfarina 5 mg/día. Se solicitan controles
periódicos de INR con los siguientes resultados:
Paciente masculino de 54 años de edad, con antecedentes de
HTA sistémica y cardiopatía isquémica dilatada, ingresa a la
UCC en el contexto de IC descompensada con
tromboprofilaxis con Enoxaparina 40 mg SC OD, durante su
hospitalización evidencia en ETT trombo intracavitario a nivel
apical izquierdo.
Sin embargo, este ensayo tuvo sus limitaciones:
🔴 Probablemente sin poder estadístico suficiente para detectar una
diferencia en los eventos embólicos
🔴 Sin cegamiento
🔴 Estudio de no inferioridad
🔴 Los LVT se evaluaron solo mediante ETT (⬇️sensibilidad)
 Paciente femenino de 62 años de edad con FA paroxística
conocida e hipertensión arterial, se somete a una angiografía
coronaria por angina estable e isquemia documentada
mediante pruebas funcionales. El angiograma coronario
muestra una estenosis importante por lo que se realiza una
intervención coronaria percutánea (ICP) durante la cual
revasculariza una lesión angiográficamente significativa del
80% de ADA mediante DES. ¿Cuál sería la mejor estrategia de
anticoagulación a seguir?
Paciente femenino de 94 años de edad, con antecedentes de
HTA sistémica y estenosis mitral moderada, con fractura
traumática coxofemoral derecha que amerita implante de
prótesis de cadera, acude para valoración cardiovascular
preoperatoria. Al examen físico se evidencian ruidos
cardiacos arrítmicos y en el ECG de consultorio se registra
ritmo sinusal. Defina la estrategia de tromboprofilaxis idónea
en este paciente.
 Paciente masculino de 18 años de edad, sin antecedentes
patológicos cardiovasculares, con fractura traumática
bimaleolar derecha que amerita de osteosíntesis quirúrgica
mediante implante de dispositivo clavo-placa, acude para
valoración cardiovascular preoperatoria, con indicación de
traumatólogo tratante de inmovilización durante 7 primeros
días de postoperatorio. Defina la estrategia de
tromboprofilaxis idónea en este paciente.