Dr. Alexis Pérez Duque.

MF
DEFINICIÓN

? Problema inflamatorio crónico de las vías aéreas

*células mediadoras de la inflamación
-obstrucción reversible al flujo aéreo
-Manifestado por: tos, disnea, sibilancias y sensación de opresión
torácica
-Noches y posterior a exposición a alérgenos

-GINA 2006
EPIDEMIOLOGÍA

11.8% en niños de 6-12 años

Mortalidad: 3 de cada 100,000

Primer motivo de consulta en especialidad

 DESARROLLO DE ASMA

Alérgico de fondo
Coexistencia de rinitis alérgica: 60%

1 padre: 25%
Genética, ambiente e idiosincrasia

Ambos padres: 50%

FACTORES DE RIESGO

Antecedente Bajo peso al

familiar nacimiento

Atopias Masculino

Infecciones
Tabaco
virales
ALERGENOS

Ejercicio Aerosoles

Medicamentos Químicos

Aditivos en Emociones
alimentos intensas
ALTERACIONES ANATOMOÁTOLÓGICAS

Pulmones sobredistendidos

Luz ocluida por moco espeso

Atelectasias

Edema de mucosa, engrosamiento de membrana

basal, células caliciformes
 Infiltración Linfocitos T Neutrófilos y
eosinofílica TH2 macrófagos

Fibrosis de la Hipertrofia e
Remodelación de VA membrana basal hiperplasia de m.
(Colágena I Y III) liso
PATOGÉNESIS

Neutrófilos
Basófilos
Macrófagos
Células epiteliales
Productos de
Eosinófilos á.araquidónico
Células cebadas Óxido nítrico
Linfocitos T
IgE CASCADA
Citocinas INFLAMATORIA
INFLAMACIÓN AGUDA

REACCIÓN REACCIÓN
INMEDIATA TARDÍA

Inicia minutos
2-3 horas, 6-9
posteriores, 30
horas,
min, 1-2 hrs.

Reclutamiento de
Mediadores
células
proinflamatorios
inflamatorias
INFLAMACIÓN CRÓNICA

EOSINÓFILOS

Proceso de remodelación

Apoptosis alterada
FISIOPATOLOGÍA

• Aumento de resistencia en VA

• Disminuye flujo de aire

• ESPASMO BRONQUIAL
• Atrapamiento de aire
• EDEMA DE LA MUCOSA
• Aumento de presión intraalveolar e intrapleural
• MOCO PEGAJOSO EN VA
• Disminución de la perfusión

• Hipoxemia con normocapnia

FIN COMÚN:
CONCEPTOS

HIPERREACTIVIDAD
VARIABILIDAD
BRONQUIAL
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SIGNOS GUÍA

TOS SIBILANCIAS

OPRESIÓN DERMATITI
DISNEA S, ECZEMA,
TORÁCICA
NASAL
TOS

? SECA, EVOLUCIONA A HÚMEDA, EN

ACCESOS, CIANOTIZANTE, ESPUTO
MUCOHIALINO, ESPESO Y DIFICIL DE
EXPECTORAR.

? PUEDE SER EL ÚNICO SÍNTOMA

SIBILANCIAS

? Fase espiratoria, bilaterales, disimuyen con broncodilatador,

agonista adrenérgico B2

? Posterior a realización de ejercicio

? Su ausencia no descarta la enfermedad

Disnea

? Posterior a realizar
ejercicio, en las noches,
se asocia a las sibilancias
¿Qué buscar?

• Signos de dificultad respiratoria

• Atrapamiento de aire
• Adecuada auscultación
• Datos de atopia
¿ DIAGNÓSTICO EN MENORES DE 3
AÑOS?

PROBABILÍSTICO – ATOPIA

3 EVENTOS AL AÑO, MODERADOS-

SEVEROS

MEJORÍA CON TRATAMIENTO DE

SOSTÉN
Diagnóstico

• Espirometria
• Flujometría

• Pletismo corporal

• Prueba de provocación con ejercicio

AMPLITUD DEL PEF
(FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO)

• El indice de variabilidad diaria

• PEF MAYOR DE 20 ES DIAGNÓSTICO

• 1-2 SEMANAS CON TRATAMIENTO

FUNCIÓN PULMONAR EN EL NIÑO

• Presenta un FEV1 dentro de los

• valores de referencia

• A partir de los 3 años

• 5-6 años
EN NIÑOS…

• FEV1/FVC – Gravedad que FEV 1

• Obstrucción: Cociente de FEV1/FVC < 85-90 %
ESTUDIO DE LA ALERGIA
CLASIFICACIÓN DE LA
GRAVEDAD
CONTROL ACTUAL

• Presencia
• y frecuencia de síntomas

• Uso
• de medicación de rescate

• Mantenimiento
? 9 a 14 años

? 2 a 8 años (padres)

? 0 a 36 puntos

? A partir de 8: Mal control

ACT

? Menor a 20: Descontrol

TRATAMIENTO
TRES
MESE
S
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

• GLUCOCORTICOIDES INHALADOS
• PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO

• Reduce gravedad - duración de exacerbaciones

• *Velocidad de crecimiento en los 3 primeros años de tratamiento.

• *Transitorio y no afecta talla final
Agonistas de los receptores de leucotrienos
• Prescolares con sibilancias desencadenados por virus

Agonistas B2 adrenérgicos de acción larga (LABA) y GCI

• Mayores de 4 años, para garantizar su seguridad nunca debe
administrarse en monoterapia.
Formoterol/budesonida:
• Disminución de exacerbaciones y necesidad de glucocorticoides
sistémicos en niños de 4 a 11 años de eda

Tiotropio
• Mayores de 6 años con asma grave mal control con GCI a dosis altas más
LABA. 5mcg cada 24 horas
• Preescolares buen pronóstico
Teofilinas
• Mantenimiento en monoterapia ES MENOS efectivo que los GCI.

Anticuerpo monoclonal anti-IgE (Omalizumab)

• calidad de vida, reduce crisis y hospitalizaciones en niños mayores de 6
años, con asma alérgica persistente moderada o grave insuficientemente
controlada con dosis altas de GCI y LABA.
MEDICAMENTOS DE ALIVIO

? Agonistas b2 adrenérgicos de acción corta (SABA) inhalados y los anticolinérgicos de

acción corta inhalados (bromuro de ipratropio)

-Budesonida/ formoterol
-Beclometasona / formoterol

A demanda
ESCALONES
ESCALÓN 2: Asma frecuente sin síntomas intercrisis

Escalón 3 o 4: Síntomas persistentes y/o afectación de función pulmonar

ESCALÓN 5: Asma grave

Step down, cada 3 meses

 SABA inhalados
ESCALÓN 1 (salbutamol o terbutalina),
exclusivamente a demanda:
Inducida por ejercicio

Síntomas diurnos
ocasionales y leves (máximo Budesónida/formoterol a
de 2 veces al mes), y sin demanda
sintomas nocturnos

Asintomático entre los

no exacerbaciones año
episodios, mantener una
previo
función pulmonar normal,
ESCALÓN 2
Glucocorticoide inhalado
(GCI)

Beclometasona, budesonida, ciclesonida, Fluticasona o mometasona

A dosis bajas y administrado diariamente

Asma persistente que no han recibido 200 y 400 μg/día de budesonida

tratamiento previo o equivalente
? Evidencia indirecta:

Indicación de las combinaciones de GCI a dosis bajas con LABA o SABA

(budesónida/formoterol, beclometasona/formoterol, o beclometasona/salbutamol) administrados
exclusivamente a demanda en el tratamiento del escalón 2
ARLT
Antileucotrienos
(montelukast y zafirlukast)

Tratamiento a
largo plazo son superiores los GCI

Especialmente indicados como alternativa en pacientes,

que no pueden o no desean recibir GCI, rinitis alérgica
concomitante
…

? Combinación de un GCI a dosis bajas y un LABA como tratamiento de inicio:

-Mejora los síntomas y la función pulmonar, comparado con dosis bajas de GCI,
pero:
-Coste superior
-No reduce el riesgo de exacerbaciones comparado con las dosis bajas de GCI
 Teofilinas
poco
recomen-
dables

Efectos
adversos
graves

No en este
escalón
? Cromonas

(Cromoglicato disódico y nedocromil sódico)

? Escasa eficacia,
ESCALÓN 3

? Combinación de un GCI a dosis bajas con un LABA

(salmeterol, formoterol o vilanterol) inhalados

un mismo dispositivo, o por separado

? Nunca en monoterapia en el asma: mayor riesgo de
hospitalizaciones y exacerbaciones de riesgo vital
 Tratamiento de mantenimiento
MART como de alivio

Poco recomendado en
menores de 6 años El formoterol es un LABA pero
de inicio rápido

Budesonida/formoterol o
beclometasona/formoterol,
Reducción de las
exacerbaciones y
un mejor control del asma,
menor cantidad de GCI
ESCALÓN 4

? Combinacion de un GCI a dosis medias con un LABA

? Una exacerbación en el año previo: combinacion de un GCI a dosis baja

(budesónida o beclometasona) y formoterol, en estrategia MART, es mas eficaz
en la reduccion de las exacerbaciones que la misma dosis de GCI y LABA en
pauta fija, o que dosis mas altas de GCI

? GCI a dosis medias con un ARLT

ESCALÓN 5

? GCI a dosis medias con un ARLT

? La adición del LABA al GCI es superior en la prevención de exacerbaciones, en

el control diario de síntomas y en la mejoría de la función pulmonar
 LA MAYORIA DE LOS GCI

? Dos veces al día: Dosis medias y altas

? Con budesonida aumenta su eficacia terapéutica,chasta 4 veces al dia

*ARLT o teofilinas de liberación
retardada

FEV1/FVC posbroncodilatador ≤ 70 %:

Adición de tiotropio como tratamiento de mantenimiento

Asma grave no eosinofílica:

? Macrólidos (azitromicina) tres dias a la semana durante meses:

Tratamiento añadido
ESCALÓN 6

Descontrol, exacerbaciones

Asma grave no controlada (AGNC) alérgica :

anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab) por vía subcutánea (6 años)

AGNC eosinofílica, independientemente de la presencia de

Alergia: Interleucina-5 (IL-5).Mepolizumab y reslizumab, anticuerpos monoclonales
anti-IL-5, y benralizumab (6 a 11 años)
? Glucocorticoides sistémicos (siempre a la dosis mas baja
eficaz y durante el minimo tiempo posible
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD

Tiempo de Tratamiento Existencia de

evolución de la farmacológico enfermedades
crisis administrado asociadas

Posibles
factores de riesgo
FÁRMACOS CRISIS DE ASMA VS
EPISODIO AGUDA

• Agonistas b2 adrenérgicos inhalados de acción corta

• mayor efectividad y menores efectos
SABA •
•
Secundarios
inhalador presurizado con cámara
• espaciadora

• Tandas de 2-10 pulsaciones de 100 μg hasta conseguir respuesta.

• ¿Nebulizado? Aporte de oxígeno para normalizar su SaO2.
SALBUTAMOL
? Ensayo clínico aleatorizado (ECA) mostró que, incluso en
las crisis graves, la administración de salbutamol y
bromuro de ipratropio con cámara espaciadora y
mascarilla facial con oxígeno mediante cánula nasal fue
más efectiva que mediante nebulizador
 La nebulización contínua no ofrece grandes ventajas
respecto a la nebulización
intermitente en igualdad de dosis totales administradas
Bromuro de ipatropio

• Dosis frecuentes, cada 20 minutos, durante las 2

Anticolinérgico- primeras horas: crisis asmática grave o moderada
que no respondan al tratamiento inicial con SABA
broncodilatador

• Dosis nebulizada: es de 250 μg en menores de 30 kg

Primeras 2 horas, y 500 μg en mayores de 30 kg.
• Cámara de inhalación: 40-80 μg (2-4 pulsaciones).
no más de 48 horas
Glucocorticoides sistémicos

Crisis más graves

Mayores de 5 años: Beneficio cuando se usan precozmente vía

oral

Deben administrarse en las crisis graves-moderadas y considerarse en las

leves con respuesta insuficiente a los broncodilatadores o antecedentes de
crisis graves
 Prednisolona
1-2 mg/kg/día (máximo
40 mg) Dexametasona
3 a 5 días - resolución Vía oral (a 0,3 mg/kg) no es
inferior al prednisolona vía oral
GLUCOCORTICOIDES INHALADOS

No se dispone de suficiente evidencia para recomendar

el uso de GCI como tratamiento alternativo o adicional a
los glucocorticoides sistémicos en el tratamiento de las
crisis de asma.
¿Sulfato de magnesio?
Crisis graves que no hayan respondido al tratamiento inicial

Vía intravenosa en una sola dosis de 40 mg/kg (máximo 2 g) en 20 minutos

Nebulizado + agonista b2 adrenérgico: Beneficios en la mejoría

de la función pulmonar
PAUTAS
TERAPÉUTICAS

<94%: O2 94-98%

<92%: T.I.
Primeras dos horas:

La cánula nasal de alto flujo parece ser superior a la oxigenoterapia

convencional para
reducir la dificultad respiratoria

Crisis leves y moderadas pueden tratarse en atención Primaria.

EGRESO