Dra.

Escribano Gimeno
S. Neumología. Hospital Universitario
Rey Juan Carlos de Móstoles.
Varón 67 años

Diagnóstico de asma con 35 años.

Exfumador con IA 17 pa
AL. jubilado, trabajó en construcción de encargado y comercial. No contacto con amianto.

Alergia a AAS, Pirazolonas, indometacina, ac. Mefamico y fenacetina.

Antecedente de cardiopatía isquémica, bocio multinodular con componente endotorácico :Tiroidectomia

total en diciembre de 2013--> hipotiroidismo postquirúrgico.

Deficit de IgM : niveles 20 (50-300)

 Contacto con pájaros. Pruebas cutáneas negativas. IgE a hongos negativo. IgE a plumas negativo.

 Hernia de hiato, en seguimiento por Digestivo por metaplasia en esófago.

 ORL: Antecedentes de poliposis (Qx), perforación septal, anosmia.

 No antecedentes psiquiátricos.

 IMC: Talla: 174.00 Cms, 71 kg (3 años antes 94 kg)

 Año previo múltiples ingresos por infección respiratoria.

Aislamiento de Pseudomona Aeruginosa en 2 ocasiones tras ciclo de ciprofloxacino por lo que se inició

Promixin.
- Salmeterol/fluticasona accuhaller 50 / 500 1 inh cada 12 horas
- Fluticasona accuhaller 500 :1 inh cada 12 horas, en caso de empeoramiento.
- Tiotropio respimat 2 inhalaciones cada 24 horas
- Salbutamol a demanda
- Promixin 
- Tratamiento crónico con corticoides orales 6-12 mg al día desde hace años.

• ACT 13
• HAD: ANSIEDAD 3 DEPRESION 3
• MINIAQLQ 5.73
• NIJMEGEN 10
• TAI : 50
SINTOMATOLOGIA:

Disnea grado 1, al andar rápido o subir cuestas. Empeora por la tarde y noche.

Opresión torácica.

Tos diaria. Expectoración diaria verdosa crónica. No pitos.

Salbutamol lo usa 4 veces al día.

Feno 30 ppb
TAC torácico:

Patrón en árbol en brote con

opacidades parcheadas en vidrio
deslustrado en LSD y LM en
probable relación con patología
inflamatoria/ infecciosa
intercurrente.
Atelectasias subsegmentarias en
língula y LM.
No hay derrame pleural ni
pericárdico.
Hernia de hiato.
No adenopatias
Broncoscopia:

• Biopsia carina: fragmentos de mucosa revestidos por epitelio sin alteraciones con ligera fibrosis e infiltrado
inflamatorio crónico focal. No se observan signos de malignidad en el material remitido

• Citologia BAL: Fondo seroso en el que se observan moderado número de leucocitos polimorfonucleares
neutrófilos en un porcentaje del 45%, acompañados de macrófagos con restos antracóticos en el interior de su
citoplasma en un porcentaje del 45% correspondiendo al 10% restante a celularidad epitelial cilíndrica ciliada sin
signos de atipia.
No se observan rasgos citológicos de malignidad en el material remitido.

Ionotest normal
Mantoux negativo
Autoinmunidad negativo.
Serología VIH y hepatitis negativo.

Ultima micro: BAS Y BAL, PCR tbc negativo. Cultivos negativos.

Algoritmo diagnóstico

Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.

 Feno 50 ppb

MAYOR FENO : 58.4 ppb

MEJOR FEV1 2340
Gravedad según tratamiento

Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.

Clasificación del control del asma en adultos

Diagnóstico. GEMA4.3. Madrid: Luzán 5; 2018. p. 37‐65.

ASMA GRAVE NO CONTROLADA
Se define como aquella enfermedad asmática que persiste mal controlada pese a recibir
tratamiento con una combinación de GCI/LABA, a dosis elevadas en el último año, o bien
GC orales durante la menos 6 meses del mismo periodo. La falta de control se objetiva por
cualquiera de las siguientes caracteristicas:

• ACT < 20 o ACQ > 15

• ≥ 2 exacerbaciones graves o haber recibido ≥ 2 ciclos de GC orales en el año previo
• ≥ 1 hospitalización por exacerbación grave en el año previo
• Limitación crónica del flujo aéreo (relación FEV1/FVC<70% o FEV1<80% tras BD), pero que
revierte tras ciclo de corticoide oral.
Clasificación del Asma Grave No Controlada

ASMA
ASMA DIFICIL DE
REFRACTARIA AL
TRATAR
TRATAMIENTO
Baja adhesión terapéutica Fenotipos clínico-inflamatiros
Mala técnica de inhalación de asma grave
Comorbilidades Asma corticorresistente y
Exposición a desencadenantes asma corticodependiente

GEMA4.3.
 Incumplimiento
Item 1-5 24
errático

Incumplimiento
Item 6-10 24
deliberado

Incumplimiento
Item 11-12 2
inconsciente

-Cuando se encuentra bien de su enfermedad, deja de tomar sus

inhaladores
-Toma menos inhalaciones de las que su médico le prescribió
- Salmeterol/flutic solo lo hace por la mañana, usa fluticasona de
rescate con el salbutamol, realiza errores críticos
 COMORBILIDADES Y AGRAVANTES
Deficit de IgM : niveles 20 (50-300). Se consulta a hematología/inmunología y un deficit de IgM
aislado no requiere de tratamiento específico. La disminución de este anticuerpo no justifica una
clínica infecciosa en vía respiratoria. Este anticuerpo da poca protección a nivel de la mucosa .

RGE: derivado a Digestivo, cambian omeprazol por esomeprazol con mejoría sintomática.
Gastroscopia cada 3 años.

Poliposis nasal: derivado a ORL: Fb: ambas fosas permeables, no pólipos, senos bien abiertos,
muy buen aspecto, cavum libre.

Tratamiento crónico con corticoides: Estudio que confirmar insuficiencia suprarrenal por
Endocrino. Inician hidroaltesona.
Cierta mejoría de la situación basal, con menos uso de salbutamol. Persiste expectoración verdosa diaria
abundante.

Un ingreso por neumonía y una bronquitis con aislamiento de Streptococcus pyogenes en esputo.

3 esputos posteriores con flora saprofita orofaríngea y micobacterias negativas

Se suspende tratamiento con promixin tras dos años. Tratamiento con fluticasona/formoterol 250/10: 2
cada 12h, tiotropio, montelukast, salbutamol, hidroaltesona, fluticasona 500 mcg al día.

Mejoría funcional:

TAI :50 + 2
ACT: 17
FEV1  210 cc
Evaluación diagnóstica y terapéutica del AGNC

 Confirmar de forma
objetiva ASMA

 Identificar factores
 Proponer un tratamiento externos (adhesión terapéutica,
comorbilidades/agravantes,
específico desencadenantes)

 Establecer el fenotipo de
asma grave
 Fenotipo
-IgE 54.6 (normal inferior a 120). No sensibilizaciones.
-FeNO máximo 58 ppb.
-Eosinofilia habitual 200, histórica 400 cel.

- Broncoscopia: BAS: Se observa un fondo de detritus celular y un intenso componente inflamatorio

de tipo agudo.
Staph. Aureus en BAS.

- IMC 23
INGRESO HOSPITALARIO:
-Disnea, fiebre, expectoración verdosa.
-Cultivo esputos FSH
-TAC tórax antes del ingreso. Se compara con estudio previo. Signos de broncopatía y discretos infiltrados
pulmonares bilaterales, más destacados en ambos lóbulos inferiores con resolución de las imágenes nodulares
visibles en previo y aparición de otras, hallazgos que sugieren origen inflamatorio-infeccioso.

-Al alta se inicia azitromicina 250 mg lunes, miércoles y viernes.

Mejoría clínica. No nueva crisis. Se encuentra mejor. No disnea. No precisa inh de rescate.
Sin expectoración, no fiebre

ACT 24 (previo 17)

TAI 50+1+2

 470 de FEV1
Vía aérea central permeable.
Engrosamiento difuso bilateral de las
paredes bronquiales de ambos
pulmones como signo sugestivo de
broncopatía inflamatoria no
específica.

Atelectasias subsegmentarias
laminares de distribución aleatoria
bilateral, no identificando
alteraciones obstructivas.

Resolución completa de infiltrados

distribución parcheada bilateral. No
se identifican otras alteraciones
significativas en parénquima
pulmonar.
MACROLIDOS EN EL ASMA
• Desde un punto de vista clínico, el Task Force Report ERS/ATS Guidelines on Severe Asthma
(2013), la GEMA o la normativa de asma grave no controlada, entre otras guías,
recomiendan el tratamiento con macrólidos a aquellos pacientes con asma grave no
controlada con un fenotipo inflamatorio neutrofílico o con resistencia a los
corticoesteroides. En definitiva, algunos estudios recomiendan la utilización de macrólidos
en el fenotipo de asma grave neutrofílica (Opinión de experto).
• La recomendación elaborada en relación con estos tratamientos es que:
––Si bien no existe una evidencia robusta que avale la eficacia de los macrólidos en
asma grave, se podría considerar su empleo en el tratamiento del AGNC neutrofílica (Opinión
de experto).
• En 2013 se hace un metanalisis de todos los ensayos clínicos que había con
tratamiento de 3 semanas o mas con macrólidos.
Lo mas frecuente azitromicina y claritromicina.
Duraciones de tratamiento variadas, pequeñas.
Objetivos principales con frecuencia eran relacionados con la función
pulmonar.
Aunque se vio mejoría en PEF, síntomas y calidad de vida, e
hiperreactividad bronquial (aunque no del FEV1), lo cierto es que la
potencia estadística era baja.

Macrolides for the treatment of asthma.Reiter et al. Allergy 68 (2013).

• En 2015 se realiza una revisión de la Cochrane de “Macrólidos en el asma crónico”
que incluye 23 estudios
 Numero de exacerbaciones que requieren corticoides orales
 Escalas de síntomas
 Control del asma
 AQLQ
 Uso de medicación de rescate
 FEV1
 Hiperreactividad bronquial

Posible efecto en asmáticos no-eosinofílicos.

Kew KM et al. Macrolides for chronic asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015
 AZISAST AMAZES
DOSIS DE AZITROMICINA 250 mg/dia 3xsem 500 mg/dia 3xsem
DURACION 6 meses (26 sem) 12 meses (48 sem)
Número de pacientes 109 420
Exacerbaciones año previo ≥2 1
Exacerbadores frecuentes 88% 33%
ACQ 1,55 1,55
Fenotipo Eosinofilia (200/L) Esputo inducido 3%
(o eosinofilia 300/L)
Eficacia terapéutica En fenotipo no-eosinofilico En fenotipo eosinofílico y no
eosinofilico
Tolerancia Buena Buena (diarrea)
• Disminución de exacerbaciones:
• Demostrado en exacerbadores, perfil no-eosinofilico en estudio AZISAST.
• Demostrado en eosinofílico y no eosinofílico en estudio AMAZES.
Independiente de tos, expectoración, aislamientos en esputo, historia previa de
exacerbaciones frecuentes (>2) y dosis de corticoides
• Disminución infecciones respiratorias
• Demostrado en exacerbadores, perfil no-eosinofilico en estudio AZISAST.
• Demostrado en eosinofílico y no eosinofílico en estudio AMAZES.
• Mejoría en calidad de vida
• En estudio AZISAST no se demostró una mejoría significativa respecto la puntuación
basal.
• Aumento de la puntuación de AQLQ en todos los dominios en AMAZES

• Mejoría en el control del asma (ACQ): estudiado como objetivo secundario en

AZISAST y no demostrado

• Mejoria funcional ( FEV1, PEF ) : estudiado como objetivo secundario en AZISAST

y no demostrado
Efectos adversos
• Colonización oro faríngea por estreptococo resistente a macrólidos (87% frente
35% en el estudio AZISAST)
• Perdida de audición
• Prolongación QT (aumento riesgo cardiovascular en pacientes de riesgo en
tratamientos de 5 días de azitro)
• Diarrea (el efecto adverso mas frecuente en el estudio AMAZES)
• Toxicidad hepática
• Inducción de Churg Strauss en asma eosinofilico.
ines.escribano@hospitalreyjuancarlos.es