Vasculitis Pulmonares

DR. JOSÉ ANÍBAL DÍAZ TANTALEÁN

Definición
Conjunto heterogéneo de enfermedades cuyo denominador común es la
inflamación y la destrucción de la pared de los vasos del pulmón.

Incidencia:
20 - 100 casos/1.000.000 habitantes/año

Prevalencia:
150 - 450 casos/1.000.000 habitantes
Clasificación
Vasculitis pulmonares primarias
La afectación vascular pulmonar tiene lugar en el
contexto de una vasculitis sistémica.

Vasculitis pulmonares secundarias

Tienen una causa conocida.

Vasculitis pulmonares de origen incierto

Vasculitis de grandes, medianos y pequeños vasos.

Etiología
La causa desencadenante no es muy bien conocida.

Todas las vasculitis tienen claros componentes inmunopatológicos.

◦ Anticuerpos:
◦ Granulomatosis con poliangeítis (enfermedad de Wegener):
◦ Anticuerpos antineutrófilos (ANCA) (bien anticitoplasmáticos [c-ANCA] o bien perinucleares [p-ANCA]), o
Anticuerpos antiproteinasa 3 (anti-PR3).
◦ Inmunocomplejos:
◦ Síndrome de Churg-Strauss.
 Patogenia
Los ANCA activan los neutrófilos.
Los neutrófilos producen mieloperoxidasa y la proteinasa 3: favoreciendo una intensa unión a las células
endoteliales.
Las células endoteliales además aumentan su actividad intracelular debido a diferentes citocinas.
Se producen conglomerados inflamatorios que liberan sustancias proteolíticas y nuevas citocinas
proinflamatorias.
Destrucción de las paredes alveolares.

Las células endoteliales a veces evolucionan hacia un fenotipo que induce la adhesión celular y la
interacción con los leucocitos circulantes.
Activación de neutrófilos y de células endoteliales (en fases iniciales de la reacción inmunoinflamatoria),
y Activación de linfocitos T y B y de monocitos (en fases más avanzadas).
Lesiones vasculíticas.
Patogenia
Acúmulo de linfocitos T y B y de monocitos, el aumento en la síntesis de sustancias como el
interferón γ/o el factor de necrosis tumoral (TNF), son responsables de la aparición de
granulomas en la enfermedad de Wegener.

La interleucina (IL) 6 parece ser una citocina muy importante en la génesis de las vasculitis de
los vasos grandes.

Otros elementos a los que se les ha atribuido alguna responsabilidad en la inducción de las
vasculitis pulmonares son ciertas deficiencias congénitas, como el déficit de α1-antitripsina, el
consumo de determinados fármacos como la d-penicilamina o la minociclina, o la existencia de
una infección crónica como por ejemplo por Staphylococcus aureus.
Anatomía patológica
Granulomas, con un mayor o menor grado de necrosis en las paredes
alveolares, con un componente de capilaritis más o menos extensa y
con una hemorragia alveolar difusa de intensidad variable.

La capilaritis, que se identifica por la presencia de un infiltrado neutrofílico en los capilares y las
vénulas, es la causa de la hemorragia alveolar difusa.
En los estadios más avanzados de la enfermedad, los infiltrados neutrofílicos llegan a ocupar
gran parte del espacio intersticial pulmonar.
Manifestaciones clínicas
Hemorragia alveolar difusa:
◦ Es grave, aunque poco frecuente.
◦ Disnea y la hemoptisis.
◦ Hematocrito, hemoglobina y volumen corpuscular medio disminuídos.
◦ RX tórax: infiltrados alveolares bilaterales, que desaparecen una vez que ha cesado la hemorragia alveolar.
La glomerulonefritis:
◦ Se manifiesta como síndrome nefrótico, insuficiencia renal o hipertensión arterial.
◦ Puede desarrollarse entre unos días o varios meses.
◦ Requiere biopsia renal para confirmar la lesión renal y para identificar el tipo de glomerulonefritis.
Sd pulmorrenal:
◦ Hemorragia pulmonar y glomerulonefritis aguda
◦ Sd Goodpasture, LES, y vasculitis de vasos pequeños.
Manifestaciones clínicas
Lesiones de vías aéreas superiores:
◦ Úlceras y necrosis de la mucosa nasal, epistaxis, sinusitis, poliposis nasal, congestión de la cavidad oronasal,
disfonía o estridor laríngeo.
Broncoespasmo:
◦ Como asma refractaria al tratamiento.
Nódulos pulmonares:
◦ Múltiples, cavitados o no, con o sin infiltrados alveolares difusos.
Alteración cutánea:
◦ Púrpura.
Neurológica:
◦ Mononeuritis y polineuropatías.
◦ Accidentes cerebrovasculares leves o la hemorragia subaracnoidea.
Función respiratoria
Patrón ventilatorio obstructivo.
◦ En estadíos avanzados puede aparecer un patrón restrictivo.

DLCO disminuída.
Diagnóstico
 Laboratorio
c-ANCA: granulomatosis con poliangeítis (enfermedad de Inmunocomplejos circulantes
Wegener). S 85%, E 90%.
p-ANCA: en las vasculitis, hepatitis o artritis reumatoide.
Funcional renal y hepática.
Anticuerpos antimembrana basal glomerular: Sd. de
Goodpasture.
Anticuerpos antinucleares (ANA) Análisis de orina y sedimento urinario.
Antiácido desoxirribonucleico (anti-DNA) nativo y
desnaturalizado
Anticuerpos del grupo de las proteínas nucleares no
histónicas o extraíbles (anti-ENA)
Asociadas con el ácido desoxirribonucleico
 anti-Scl70 y los anticentrómero

Asociados al ácido ribonucleico:

 anti-SSB, anti-La, anti-Jo1, anti-SSA, anti-Ro, anti-RNP y los
anti-Sm.
Radiología
Nódulos en la granulomatosis con poliangeítis

Infiltrados pulmonares bilaterales o vidrio

deslustrado en la hemorragia alveolar difusa

Dilataciones u otras anomalías de los grandes

vasos en las arteritis de los grandes vasos.
La broncoscopia con biopsia transbronquial y el lavado broncoalveolar
Exploración funcional respiratoria
Electrocardiograma.
Radiología de senos paranasales o del esqueleto
Fondo de ojo.
Biopsia cutánea, cuando existe una púrpura.
Biopsia renal, cuando se sospecha una glomerulonefritis.
Tratamiento
Enfermedad localizada: sólo lesiones en las vías
aéreas superiores.
Enfermedad precoz generalizada: manifestaciones
constitucionales y sistémicas, pero ningún órgano
importante está dañado.
Enfermedad generalizada activa: afectación renal,
sistema nervioso, pulmón, corazón.
Enfermedad grave: insuficiencia respiratoria,
insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal graves.
Enfermedad refractaria: paciente preterminal y/o
mala respuesta terapéutica.
Pronóstico
Se desconoce la tasa de supervivencia
◦ Infección, un tromboembolismo pulmonar, una neoplasia o los efectos secundarios de los tratamientos
instaurados, empeoran el pronóstico.

Las causas de muerte más habituales son las infecciones (neumonía y sepsis), el
infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y el tromboembolismo
pulmonar.

Mortalidad en UCI alrededor del 50%.

VASCULITIS PULMONARES PRIMARIAS
Granulomatosis con poliangeítis
(enfermedad de Wegener)
Enfermedad granulomatosa crónica sistémica.
Es la vasculitis con mayor frecuencia de ANCA positivo.
AP: Granulomas necrotizantes en las vías aéreas superiores, que se asocian con lesiones en el
tracto respiratorio inferior y con glomerulonefritis focal.
Las manifestaciones clínicas son relativamente variadas.
Se trata de una enfermedad sistémica, aunque existen formas clínicas que se limitan,
exclusivamente, al aparato respiratorio.
◦ Nódulos pulmonares múltiples y
dispersos. Son nódulos que se
cavitan en un 50% de los casos y
cuyo diámetro suele oscilar entre los
2 y los 10 cm.
◦ Patrón intersticial en vidrio
deslustrado (50% de casos), puede
asociarse con zonas de
condensación alveolar.
Los individuos que padecen una forma limitada de la enfermedad tienen mejor pronóstico.
Menor supervivencia:
◦ Edad avanzada, la insuficiencia renal grave, la hemorragia alveolar y la presencia de anticuerpos anti-
PR3.

La mortalidad a los 5 años se estima que está en torno al 75%.

La reducción de la carga bacteriana nasal de Staphylococcus aureus con mupirocina parece
disminuir las recidivas de la enfermedad.
Enfermedad de Churg-Strauss
La manifestación clínica más importante es el asma (95% de casos).
Trastornos digestivos, cutáneos, cardíacos o nerviosos.
Infiltrados alveolares transitorios
◦ Puede haber derrame pleural, vidrio deslustrado o imágenes multinodulares.
Lavado broncoalveolar: eosinofilia de valores entre el 5 y el 66%.
Incremento en los niveles de la interleucina (IL) 5 y del factor de necrosis
tumoral (TNF).
Los ANCA séricos son positivos en el 30-50% de los pacientes.
AP: granulomas, infiltrados eosinófilos o vasos con signos inflamatorios
parietales.
La afectación neurológica empeora el pronóstico.
Mortalidad a los 5 años está en torno al 68%.
Síndrome de Goodpasture
Conocido también como síndrome pulmón-riñón o pulmorrenal. Enfermedad grave
Causada por la Ig G, que ocasiona la destrucción del grupo carboxilo de la cadena α3 de las fibras de colágeno
tipo IV.
20 al 40% tiene afectación renal aislada.
◦ 60 a 80% tiene afectación renopulmonar
El daño pulmonar se expresa como una capilaritis o como una hemorragia alveolar difusa.
RX tórax: Infiltrados alveolares bilaterales aislados o difusos, perihiliares, respetando los lóbulos superiores.
TCAR torácica: patrón intersticial en vidrio deslustrado.
Anticuerpos antimembrana basal en el suero del enfermo.
Biopsia pulmonar: se realiza si es que no hay trastorno renal.
◦ AP: Depósito de inmunocomplejos a lo largo de la membrana basal de los alvéolos, que finalmente suelen necrosarse.
Tratamiento: inmunosupresores y plasmaféresis.
Poliarteritis nodosa de Kussmaul y Maier
Compromete a los vasos de mediano calibre.
La afectación pulmonar es poco frecuente.
RX tórax: Infiltrados alveolares bilaterales.
TCAR torácica: hemorragia alveolar difusa y el patrón en panal
AP: vasculitis necrotizante de las arterias de medio calibre.
Tratamiento: inmunosupresores.
La presencia de hemorragia alveolar difusa empeora el pronóstico.
Arteritis de células gigantes (A. Horton)
Arteritis de la temporal o A. de Horton
Vasculitis granulomatosa.
Vasos de gran calibre, como la aorta, las carótidas o las ramas carotídeas iniciales.
◦ 10 a 30% de casos presentan lesión en las arterias pulmonares principales.

Mayores de 50 años.
Cefalea, pérdida de visión y dolor localizado en los músculos masticatorios.
La tos es la manifestación respiratoria más habitual.
◦ Puede producir fibrosis pulmonar o derrame pleural.

Lavado broncoalveolar: predominio de linfocitos CD4 positivos.

AP: Infiltrado inflamatorio constituído por células gigantes en la capa media y la adventicia de las grandes arterias,
asociado a necrosis.
◦ También pueden apreciarse granulomas peribronquiales.

Tratamiento: Tocilizumab ha tenido buenos resultados en pacientes con IL6 elevado. Continúa en estudio.
Enfermedad de Takayasu-Onishi
Afecta predominantemente la aorta, troncos supraaórticos y el árbol vascular pulmonar.
Mujeres menores de 50 años (arteritis de las mujeres jóvenes).
Mareos, síncopes, pérdida de visión, hipertensión arterial, insuficiencia aórtica, arritmias cardíacas,
ausencia de pulso radial (de ahí sus otras dos denominaciones: enfermedad sin pulso y coartación
aórtica invertida).
Los síntomas respiratorios más comunes son la tos, la disnea y la hemoptisis.
RX tórax: infiltrados intersticiales difusos o alveolares localizados (hemorragia alveolar).
AP: Similar a la Arteritis de células gigantes, aunque predomina la destrucción de las fibras
musculares lisas de la capa media de las arterias.
Tratamiento: corticoesteroides y ciclofosfamida.
◦ Alternativa: los anti TNF-α.
Poliangeítis microscópica
Vasos de pequeño calibre, sobre todo renal bajo la forma de glomerulonefritis.
30% de pacientes presentan hemorragia pulmonar difusa de origen capilarítico.
◦ Otras alteraciones respiratorias más raras son la fibrosis pulmonar, el derrame pleural y el enfisema.

AP: capilaritis neutrofílica y zonas con hemorragias alveolares difusas.

◦ También puede presentar hallazgos de una bronquiolitis obliterante con neumonía organizada o de una
fibrosis pulmonar difusa bien establecida.
VASCULITIS PULMONARES SECUNDARIAS
Enfermedad de Kawasaki
Descrita en Japón, en donde es especialmente frecuente.
◦ Prevalencia: 47-217 casos/100.000 habitantes.
Es una vasculitis propia de la infancia (hasta los 5 años de edad).
Afecta por igual a los vasos de pequeño, mediano y gran calibre.
No se conoce su causa.
◦ Se plantea que la puerta de entrada está en el tracto respiratorio superior, en el que da lugar a una respuesta inmunológica
mediada por la IgA.
Adenopatías generalizadas, eritema cutáneo, conjuntivitis y dilatación (con o sin aneurismas) de las arterias
coronarias.
Solo en un 14% de los pacientes se produce una lesión pulmonar.
RX tórax: patrón reticulonodular bilateral.
◦ Puede haber derrame pleural, atelectasia o signos de atrapamiento aéreo.
AP: Neumonitis intersticial crónica, con infiltrado de células mononucleares, con depósitos de IgA tanto en el
parénquima pulmonar como en las paredes de los vasos.
Vasculitis de las conectivopatías
LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO:
◦ El LES se asocia con una vasculitis ANCA positiva.
◦ La afectación renal y la cutánea son las más habituales.
◦ Afectación pulmonar: hemorragia alveolar, infiltrados bilaterales, derrame pleural, hipoxemia aguda reversible, o
hipertensión arterial pulmonar.
◦ ANA séricos y biopsia renal son esenciales para el diagnóstico.
◦ Los c-ANCA pueden ser positivos hasta en la mitad de los casos.
◦ El tratamiento inmunosupresor ha aumentado la esperanza de vida.
◦ Factores de mal pronóstico: hipertensión arterial pulmonar, fenómeno de Raynaud, la
trombopenia, la gestación, las infecciones sobreañadidas y positividad de los anticuerpos
anticardiolipina.
Vasculitis de las conectivopatías
ESCLEROIS SISTÉMICA PROGRESIVA:
Mujeres de mediana edad.
Prevalencia oscila, entre 10,6 y 910 casos/1.000.000 habitantes.
Afecta preferentemente la piel.
Afectación pulmonar: fibrosis pulmonar difusa y/o hipertensión arterial pulmonar.
◦ Ambas en simultáneo empeoran el pronóstico.

Tratamiento: inmunosupresores y corticoesteroides.

◦ Trasplante pulmonar, si es que existe fibrosis pulmonar.
◦ Vasodilatadores, si es que existe hipertensión arterial pulmonar.
Vasculitis de la sarcoidosis
Enfermedad granulomatosa de origen incierto.
Adenopatías hiliares y mediastínicas, con o sin afectación intersticial, con o sin
panalización.
Hipertensión arterial pulmonar (causada por la vasculitis), oscila entre 1 y 28%.
◦ También puede ser causada por la vasculopatía granulomatosa propia de la sarcoidosis o la
compresión extrínseca de los vasos por las adenopatías hiliares o mediastínicas.
◦ Empeora el pronóstico.
◦ El trasplante pulmonar es el tratamiento de elección.
Vasculitis de la enfermedad de Behçet
Es una vasculitis sistémica.
Prevalencia: 20 a 420 casos/100.000 habitantes.
Afecta la piel (aftas orales o genitales), las articulaciones, los ojos y el sistema nervioso.
El factor de riesgo genético más comúnmente asociado es HLA-B51.
Afectación pulmonar: hemorragia alveolar, tromboembolismo pulmonar y aneurisma arterial pulmonar, trombos intracardíacos.
Hemoptisis, disnea y dolor torácico.
RX tórax: La radiografía simple de tórax es el primer paso para establecer el diagnóstico.
AntioTACAR: patrón en vidrio deslustrado, un aneurisma de la arteria pulmonar o defectos de repleción compatibles con una enfermedad
tromboembólica venosa.
Tratamiento: corticoesteroides e inmunosupresores.
◦ Anticoagulantes, sólo si hay embolia de pulmón pero sin aneurisma de la arteria pulmonar.
◦ Infliximab e interferón α, resultados esperanzadores.

El aneurisma de la arteria pulmonar aumenta el riesgo de muerte en un 25% de los casos.

VASCULITIS PULMONARES DE ORIGEN
INCIERTO
Púrpura de Schönlein-Henoch
Vasculitis de vasos de pequeño calibre.
Es más frecuente en los niños y los adolescentes que en los adultos.
◦ En adultos puede ser la primera expresión de un cáncer broncogénico.
Afecta especialmente la piel, articulaciones, el riñones e intestinos.
◦ Rara vez en los pulmones.
Son muy típicas las lesiones purpúricas.
La hemorragia alveolar es la alteración respiratoria más común.
◦ Menos habitual es la neumopatía intersticial usual.
AP: necrosis en las paredes de los capilares y focos con hemorragias
intraalveolares.
IHQ: depósitos de IgA en los septos alveolares adyacentes a las zonas
hemorrágicas.
Vasculitis de la crioglobulinemia esencial
Muy poco frecuente.
Crioglobulinas en suero.
Manifestaciones clínicas respiratorias inespecíficas:
◦ Asma, derrame pleural, hemorragia alveolar, fibrosis pulmonar o distrés respiratorio agudo.

Puede asociar una hepatitis por virus C y, no rara vez, lesiones dérmicas múltiples.
AP: no se conoce con exactitud.
Lavado broncoalveolar: Linfocitosis con predominio CD3 positivos.
Post Test
1. ¿Cómo se clasifican las vasculitis pulmonares?.

2. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas más frecuentes en las vasculitis pulmonares?

3. Elabore una tabla comparativa (similitudes y/o diferencias) entre Enfermedad de Wegener y
Sd Churg Strauss. Mínimo 5 características.

4. Enumere 5 características sobre la vasculitis pulmonar en los pacientes con Lupus Eritematoso
Sistémico.
Gracias por su atención!