ANESTESIA EN

REVASCULARIZACION
MIOCARDICA

EPIDEMIOLOGIA

La enfermedad arterial coronaria sigue

siendo la principal causa de muerte en los
pases industrializados.

En EEUU cada ao se realizan mas de

500,000 procedimientos de
revascularizacin con injerto de derivacin
arterial coronaria

EPIDEMIOLOGIA

2010
17600.000
13%
Us $

EEUU 1/3 CAD

Pte
Condiciones Medicas
503.2 Billones

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA
ISQUEMIA MIOCARDICA

Angina Crnica
Angina Vasoespstica
Angina Inestable
Infarto del Miocardio
Insuficiencia Cardaca
Muerte Sbita

PATOGENESIS DE ENFERMEDAD
ATEROSCLEROTICA

FACTORES DE RIESGO PARA

ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA

HISTORIA Y PERSPECTIVAS DE LA RVM

1951. Vineburg implanta la AMI directamente

el miocardio.
1967. Favaloro y Effler realizan derivaciones
con vena safena invertida.
1968. Green realiza la anastomosis de la AMI
directamente en una arteria coronaria.
Aos 90. Ingresa el uso de estabilizadores
miocrdicos, ciruga mnimamente invasiva,
revascularizacin transmiocardica, ciruga
robtica.

EVALUACION DE RIESGO

El EuroSCORE se comporta como un

modelo probabilstico til en un hospital
pblico y docente. Por ello puede ser
utilizado para estimar el riesgo de mortalidad
en pacientes intervenidos de derivacin
coronaria y evaluar los resultados de la
prctica asistencial. El modelo logstico es el
ms fiable, especialmente en pacientes en
mayor riesgo.

EUROSCORE ADITIVO

EVALUACION DE RIESGO

APORTE/DEMANDA MIOCARDICO DE
OXIGENO

La viabilidad y funcionamiento del corazn

se basan en el EQUILIBRIO, relativamente
delicado, entre el aporte y la demanda de
oxigeno.

Normofuncionamiento: Equilibrio entre demandas y ofertas.

Desequilibrio: Hipoxia miocrdica. (Insuficiencia coronaria)

TRATAMIENTO FISIOPATOLOGICO

AUMENTAR EL
APORTE
VD coronarios
Nitratos
Bloqueantes clcicos

DISMINUIR EL
CONSUMO
Bloqueantes
Bloqueantes clcicos
Nitratos

TRATAMIENTO FISIOPATOLOGICO

SOBRE LA
SANGRE
AAS
Clopidogrel
Inhibidores IIb/IIIa
Heparina
Trombolticos

SOBRE LA
PLACA
Hipolipemiantes

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL

APORTE Y DEMANDA DE OXIGENO
Autorregulacin
Fuerzas
compresivas
extravasculares
Factores
humorales

Control
metablico
RESISTENCIA
VASCULAR

Fase diastlica
RITMO CARDIACO

Control
neural

FLUJO SANGUINEO
CORONARIO

APORTE

CAPACIDAD DE
TRANSPORTE DE O2

DEMANDA

CONTRACTILIDAD

TENSION DE LA PARED
SISTOLICA

CONSUMO DE OXIGENO MIOCARDICO

TENSION DE LA PARED VENTRICULAR

Ciclo cardiaco: se producen cambios

dinmicos de la geometra cardiaca en sstole
y distole con variacin drstica del grosor y
curvatura de la pared del ventrculo

ESTRS (TENSION) DE LA PARED

VENTRICULAR

Directamente proporcional a la P dentro del

ventrculo y al dimetro ventricular, e
inversamente proporcional al grosor de la pared.

Ley de Laplace

Determina que en una esfera la presin

dentro de ella se correlaciona
directamente con la tensin y el grosor
de la pared e inversamente con el radio
de la esfera

TENSION DE LA PARED VENTRICULAR

El estrs de la
pared es el principal
determinante del
consumo de
oxigeno miocrdico.

CONSUMO MIOCARDICO DE OXIGENO

El MVO2 se incrementa con el aumento de la

FC, de la precarga, de la poscarga y de la
contractilidad.

Especialmente importante es la generacin

de presin dentro del Ventrculo (tensin).

CONSUMO MIOCARDICO DE OXIGENO

ml O2/min x 100 gr

En ejercicio consume 70 mL.

En reposo consume normalmente 8 mL.

Consume 5.6 mL en corazn latiendo vaco.

Consume 1.1 en parada inducida por potasio.

Consume 0.8 mL en parada inducida con

enfriamiento.

ANATOMIA CORONARIA

MONITORIZACION

Electrocardiografa.

Barato, indicado 5 derivadas.

Anlisis del segmento ST.
Onda T.

Montorizacin de arteria
pulmonar.

Cuando los riesgos quedan

compensados con las

ventajas.

Precarga, GC, Resistencias

vasculares, FE de VD

Ecotransesfgico
Diuresis
Temperatura
Oximetria cerebral

METAS ANESTESICAS

Evitar los incrementos del consumo de

oxigeno miocardico.
Evitar la taquicardia, esta compromete la
oferta de oxigeno frente a cualquier PAM.
Apreciar el patrn isqumico basal del
paciente continuamente en el pre e
intraoperatorio. Cualquier evento debe ser
manejado apenas sea reconocido.

MANEJO INTRAOPERATORIO
RETO
PRINCIPAL

INDUCCION Y
MANTENIMIENTO
ANESTESICO

OFERTA
DE
OXIGENO

MANTENER EL
EQUILIBRIO
ENTRE
DEMANDA Y APORTE
DE O2

IMBALANCE
MIOCARDICO
Isquemia
Angina
Infarto
Arritmias
ICC
Muerte

DEMANDA
DE
OXIGENO

ANESTESIA PARA RVM

ANESTESIA NEURAXIAL

Simpatectoma
Dilatacin coronaria
Dolor
Das en UCI
VAS
Neumona

Riesgo
Lesin medular
Costo
Cambio en mortalidad

MANEJO ANESTSICO

MEDICAMENTOS
ANESTSICOS

INDUCCION ANESTESICA

La ketamina no es de eleccin
Aumenta FC
Aumenta PA
Aumenta consumo de oxigeno
La laringoscopia e intubacin se acompaa de
estimulacin simptica.
Laringoscopia 15 seg.
Lidocaina 1.5 mg/kg (90seg. Antes)
Nitroprusiato 1 a 2 mcg/kg (15 seg. Antes)
Esmolol 100 a 300 mcg/kg (antes y durante)
Fentanilo 1 a 3 mcg/kg (antes)
Nitroglicerina 0.25 a 1.0 mcg/kg (infusin
preventiva)

MANTENIMIENTO ANESTESICO

Funcin ventricular normal (controlar la depresin miocrdica)

Isoflurano, sevoflurano y desflurano.
N2O opiodes / vecuronio, cisatracurio
Deterioro severo de funcin ventricular (no puede controlarse
la depresin miocrdica)
Opiodes (mejor que anestsicos voltiles)
Fentanilo 50 a 100 mcg/kg
Para asegurar la amnesia: BZD, baja dosis de
anestsicos voltiles.
Vecuronio, Cisatracurio.

* La anestesia regional es aceptable, pero deteriora el FSCor

(Estreches por ateroesclerosis) que es dependiente de presin

PROCEDIMIENTO ANESTESICO FAST TRACK EN LA

FACULTASD DE MEDICINA ROBERT WOOD JOHNSON

INFARTO
PERIOPERATORIO

Desbalance aporte consumo

Respuesta simptica aumenta la
extensin

INFARTO
PERIOPERATORIO

Inestabilidad hemodinmica
Taquicardia
Aumento PAP
Cambios ST
Cambios en ETE
Motilidad, disfuncin diastlica, funcin

ventricular
Mas rpido que EKG

MANEJO
FARMACOLGICO

MANEJO
FARMACOLGICO

Nitroglicerina

Proteccion de los
halogenados

El precondicionamiento isqumico (PCI) en animales y el pre

condicionamiento anestsico (PCA) en humanos, ofrecen
cardioproteccin contra los eventos isqumicos del corazn.
El PCA por anestsicos halogenados es una accin
farmacolgica independiente de las acciones anestsicas de
estos agentes.
El PCA es una forma de precondicionamiento farmacolgico
(PCF) de los anestsicos halogenados contra la isquemia y la
disfuncin miocrdica.
La evidencia clnica disponible sugiere la inclusin de un
anestsico halogenado en el plan anestsico del paciente con
enfermedad coronaria y en aquellos con riesgo de infarto al
miocardio (IM).

PCA

Desflurano o Sevoflurano constituyen una buena

eleccin en pacientes con enfermedad coronaria
sometidos a ciruga no cardiaca y en aquellos con riesgo
de isquemia miocrdica en el perioperatorio.
Desflurano y Sevoflurano brindan proteccin miocrdica
significativa contra la isquemia y mejoran la funcin
miocrdica en el posoperatorio de pacientes sometidos
a ciruga de arterias coronarias y en el bypass
cardiopulmonar.
Los anestsicos intravenosos, principalmente Propofol,
no ofrecen proteccin cardiaca significativa en humanos.

INTRODUCCION

Anestsicos inhalatorios: fuertes depresores cardiacos

Bajan el consumo de oxigeno

A concentraciones de 1 CAM y sin estimulacin quirrgica, todos los

anestsicos halogenados (desflurano, isoflurano y sevoflurano)
disminuyen la presin arterial, principalmente por disminucin de la
resistencia vascular sistmica, mientras mantienen el gasto cardiaco.

Niveles profundos (mas de 1 CAM) de anestesia pueden aumentar la

frecuencia cardiaca

Halotano baja TA por baja de gasto cardiaco

MECANISMOS DE LA ISQUEMIA
MIOCRDICA

Reduccin de la funcin contrctil del miocardio

Reduccin de produccin de ATP
K responsable de alteraciones en el S-T
Acidosis intracelular, aumento de Ca y edema celular
Lesin celular irreversible
Macromolculas (creatinkinasa-mioglobina y troponinas) son
liberadas.

MECANISMO DE ACCIN DEL

PCI Y PCA

Los anestsicos halogenados protegen al corazn y tal vez a otros rganos vitales
mediante varios mecanismos
Control del calcio citoslico y mitocondrial a travs de los canales de KATP
presentes en el sarcolema y las mitocondrias.
En el PCA participan los siguientes mediadores:
las protenas inhibidoras ligadoras del nucletido de guanina
la generacin de especies reactivas de oxgeno (ERO)
los receptores tipo 1 de adenosina (A1)
la proteincinasa C (PKC)
la sintetasa del xido ntrico
la inhibicin de mediadores inflamatorios como la Interleucina 1 y el factor de
necrosis tumoral alfa (TNF)
ciclooxigenasa 2 (COX-2)

Proteccin miocrdica

Tambin los analgsicos opioides pueden conferir

proteccin de forma independiente y complementar
las acciones protectoras de los anestsicos
halogenados
Los anestsicos intravenosos, sobretodo el propofol,
el etomidato y la ketamina no brindan proteccin
cardiaca en forma significativa en animales ni en
humanos

Nvel de dao
miocrdico:
Anestsicos
halogenados vs.
propofol

Desflurano y sevoflurano, que muestran una captacin y eliminacin

ms rpidas gracias a su bajo coeficiente de solubilidad sangre/gas,
pueden representar una buena eleccin para reducir el dao miocrdico
cuando se anticipa dao iatrognico durante la ciruga.

CONCLUSIONES

La proteccin miocrdica que brinda el PCA es una

evidencia clnicamente demostrada y aceptada.
Desflurano y sevoflurano proporcionan proteccin
cardiaca significativa contra la isquemia, dao por
reperfusin y disfuncin miocrdica durante la ciruga
de arterias coronarias y el bypass cardiopulmonar.
Los analgsicos opioides como el fentanyl y el
remifentanyl complementan el PCA y continan
siendo un estndar en ciruga cardiaca.

CONCLUSIONES

La anestesia intravenosa con propofol (TIVA) no ofrece

proteccin cardiaca significativa.

La ms reciente gua del Colegio Americano de Cardiologa y

la Asociacin Americana del Corazn recomienda el uso de
un agente anestsico halogenado durante la ciruga no cardiaca
para el mantenimiento de la anestesia general en pacientes con
riesgo de infarto al miocardio

REVASCULARIZACION MIOCARDICA
SIN CEC

La ciruga coronaria sin CEC se considera

una tcnica alternativa de revascularizacin
miocrdica tan segura como la tcnica con
CEC.

Diferencias ?????

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE CIRUGIA

DE BYPASS ARTERIAL CORONARIO SIN CEC (OPCAB)

REVASCULARIZACION MIOCARDICA
SIN CEC

CONSIDERACIONES ANESTESICAS:

monitoreo
Maquina de CEC debe estar lista, si se
requiriera.

REVASCULARIZACION MIOCARDICA
SIN CEC

CONSIDERACIONES ANESTESICAS:

Durante la anastomosis distal administrar

cargas de lquidos intravenosos junto con
infusin intermitente o de dosis bajas de
algn vasopresor.
Durante anastomosis proximal usar
vasodilatador para reducir la presin sistlica
a 90 100 mmHg durante el pinzamiento
artico.

OCTOPUS MEDTRONIC

GRACIAS