PROCESOS INFLAMATORIOS E INFECCIOSOS DEL PÁNCREAS

UNIVERSIDAD MAIMONIDES 2018

La Clasificación de Atlanta Revisada en 2012 de la pancreatitis aguda permite una
normatización de los informes que es útil para la comunicación entre los médicos y para
la investigación.
DEFINICIÓN DE PANCREATITIS AGUDA Y DEL MOMENTO DE INSTAURACIÓN DEL
CUADRO

El diagnóstico de PA requiere dos de los tres requisitos siguientes:

1. Dolor abdominal sugestivo de PA (dolor de inicio brusco en epigastrio y que a menudo se irradia a la
espalda)
2. Niveles de lipasa o amilasa sérica al menos tres veces por encima del límite alto de la normalidad
3. Hallazgos característicos de PA en las pruebas de imagen, siendo el TC con contraste la técnica de
imagen de elección (menos comúnmente se emplearán la RM o la ecografía transabdominal).
La TC es la técnica de elección para el diagnóstico y la estadificación de la pancreatitis aguda y sus
complicaciones.
La ecografía y la CPRE con esfinterotomía y extracción de la piedra juegan un papel
importante en la pancreatitis biliar.

La TC sólo se recomienda cuando el diagnóstico es incierto, o en caso de complicaciones tempranas

sospechosos tales como perforación intestinal o isquemia.
Una TC temprana puede ser engañosa con respecto a la gravedad morfológica de la pancreatitis,
porque puede subestimar la presencia y cantidad de necrosis.
 ÍNDICE DE GRAVEDAD CT

El índice de gravedad CT (CSI) combina el grado de Balthazar (0-4 puntos) con la extensión de la
necrosis pancreática (0-6 puntos) en una escala de gravedad de 10 puntos.
En el día de la admisión, sistemas de puntuación basado en las imágenes no superan a los sistemas de
puntuación basados en parámetros clínicos y bioquímicos en relación con la predicción del resultado
clínico.
Por lo tanto, no se recomienda TC, el día del ingreso únicamente con fines de predicción de
rendimiento.
CLASIFICACIÓN
Temporalmente, la pancreatitis aguda se divide en dos fases:

Temprano - primera semana

Sólo los parámetros clínicos son importantes para la planificación del tratamiento y son determinadas por
el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica - SIRS, que puede conducir a una insuficiencia orgánica.

Tardío - después de la primera semana

Criterios morfológicos basados en hallazgos de la TC combinados con parámetros clínicos determinan el

cuidado del paciente.
 La severidad se clasifica en tres categorías basadas en
los hallazgos clínicos y morfológicos:

1. Leve: En ausencia de fallo orgánico, de complicaciones locales o sistémicas. La mortalidad asociada es muy
rara.

2. Moderada: hay fallo orgánico (o multiorgánico) transitorio o complicaciones locales o sistémicas en ausencia
de fallo orgánico persistente. Su mortalidad es mucho menor que en la PA severa.

3. Severa: hay fallo orgánico (o multiorgánico) persistente. Los pacientes que lo desarrollan a menudo tienen
una o varias complicaciones locales y los que lo hacen en los primeros días de la enfermedad tienen un riesgo
aumentado de mortalidad que puede alcanzar cifras de hasta el 36-50%. Si además desarrollan necrosis
infectada la mortalidad resulta extremadamente alta.
 Morfológicamente, hay dos tipos de pancreatitis aguda:

1. Pancreatitis edematosa o intersticial aguda.

2. Pancreatitis aguda necrotizante.

 Por lo general, la necrosis implica tanto el páncreas y los tejidos peripancreáticos.

 Con menos frecuencia sólo los tejidos peripancreáticos.
 En raras ocasiones sólo el parénquima pancreático.
 PANCREATITIS EDEMATOSA INTERSTICIAL (PEI)

 Los pacientes con PEI muestran un aumento difuso (o en algunas ocasiones localizado) del
páncreas debido al edema.

 En TC con contraste

 el parénquima pancreático muestra un realce generalmente homogéneo (aunque también

puede ser algo heterogéneo debido al edema, a la cantidad de líquido intersticial)
 la grasa peripancreática suele presentar ciertos cambios inflamatorios a modo de leve
borrosidad o estriación.

 Puede asociarse también algo de líquido peripancreático y sus síntomas normalmente se

resuelven durante la primera semana.
Pancreatitis edematosa intersticial en cuatro pacientes diferentes.
PEI leve
 PANCREATITIS NECROTIZANTE (PN)

Aproximadamente el 5-10% de los pacientes desarrollan necrosis que puede ser

sólo:

1. Del parénquima pancreático (lo menos frecuente, en torno a un 5% de las PN).

2. Sólo de los tejidos peripancreáticos (en torno al 20% de las PN).
3. O de ambos (lo más común).

En el TC la necrosis pancreática se manifiesta como una o varias áreas de hipodensidad parenquimatosa, y

la aparición de dichas áreas no realzantes diferencian la PN de la PEI.

En el caso de la necrosis peripancreática el páncreas realza normalmente en el TC con contraste pero los
tejidos peripancreáticos desarrollan necrosis.

La historia natural de la necrosis es variable, puede permanecer sólida o licuarse, permanecer estéril o
infectarse, persistir o desaparecer con el tiempo.
Pancreatitis necrotizante sólo pancreática
Pancreatitis necrotizante combinada.
Pancreatitis necrotizante con necrosis pancreática y peripancreática en dos pacientes
diferentes.
 Dia 1

Dia 4

Dia 11
Inicio 10 días después

PN
 DEFINICIÓN DE LAS COLECCIONES PANCREÁTICAS Y
PERIPANCREÁTICAS

El consenso hace una importante distinción entre las colecciones que pueden presentarse
en la PA en función fundamentalmente de su tiempo de evolución, menor o mayor de 4
semanas, y de su contenido, diferenciando las que contienen sólo líquido de las que se
desarrollan a partir de la necrosis y contienen componentes sólidos o “semisólidos”
(normalmente asociados a mayores o menores cantidades de líquido).
 COLECCIÓN LÍQUIDA PERIPANCREÁTICA AGUDA (CLPA)

 Aparecen en la PEI antes de las 4 semanas de evolución de la enfermedad.

 Resultan del edema local relacionado con la inflamación pancreática y/ó

peripancreática y pueden no tener conexión con el sistema ductal pancreático
o surgir de la rotura de alguna pequeña rama secundaria periférica del
conducto pancreático principal.
 En TC

 Son colecciones adyacentes al páncreas

 Pueden ser únicas o múltiples
 Se caracterizan por contener sólo líquido (por definición carecen de componentes sólidos)
 Densidad homogénea,
 Sin pared completamente definida y se adaptan a los planos fasciales del retroperitoneo
(normalmente celda peripancreática, espacios pararrenales anteriores, saco menor…)

Cuando una CLPA persiste más allá de 4 semanas normalmente evoluciona a un pseudoquiste, aunque se
trata de un evento poco común en la PA.
PEI
Ingreso 4 semanas
luego
 PSEUDOQUISTE

Se refiere a la colección líquida peripancreática que aparece en la PEI cuando persiste más de 4
semanas desde el inicio del cuadro.

TC: una colección redondeada u ovalada con pared bien definida (formada por tejido de
granulación) que contiene líquido sin elementos sólidos o semisólidos.

Aunque el TC con contraste es la modalidad de imagen más empleada en el diagnóstico de los

pseudoquistes en ocasiones puede ser necesaria una ecografía o una RM para confirmar dicha
ausencia de contenido sólido en su interior.
Pseudoquistes
 COLECCIÓN NECRÓTICA AGUDA (CNA)

Colecciones que aparecen en la PN durante las primeras 4 semanas de su evolución y por definición contienen
cantidades variables de líquido y material necrótico.

En TC:
1. Aparecen como colecciones intra y/o extrapancreáticas
2. pueden ser múltiples
3. puede ser loculada o septada
4. sin pared definida delimitándolas completamente
5. con densidad heterogénea en su interior por la presencia tanto de líquido como de material sólido
Colecciones necróticas agudas
 NECROSIS ENCAPSULADA (NE)

Se define como la colección que persiste en la PN más allá de 4 semanas y consiste en

tejido necrótico contenido en el interior de una cápsula que realza de tejido inflamatorio
reactivo.

En TC:
1. aparecen como colecciones intra y/o extrapancreáticas
2. pueden ser múltiples,
3. completamente encapsuladas y con densidad heterogénea en su interior por la
presencia tanto de contenido líquido como sólido o semisólido.
 NECROSIS INFECTADA

La necrosis pancreática y/ó peripancreática pueden permanecer estériles o infectarse y la mayoría de

las evidencias sugieren que no hay una correlación absoluta entre la extensión de la necrosis y el
riesgo de infección y duración de los síntomas.

Es rara durante la primera semana de la enfermedad.

El diagnóstico de infección es importante porque va a tener una historia natural, un tratamiento y

pronóstico diferentes a los de la necrosis estéril.
En TC:
Hay gas extraluminal en el páncreas o los tejidos peripancreáticos (hallazgo
virtualmente patognomónico de infección y que refleja la presencia de
microorganismos productores de gas) o una PAAF, normalmente guiada por
imagen, positiva para bacterias y/u hongos en la tinción de Gram y el cultivo.
PANCREATITIS CRÓNICA
 Resultado final de un proceso continuo, prolongado, inflamatorio y fibrosante.

 Da lugar a cambios morfológicos irreversibles y endocrinos permanentes y la disfunción pancreática exocrina.

 Se presenta con marcado dolor abdominal recurrente y en fases tardías, esteatorrea, malnutrición, pérdida
de peso y diabetes mellitus.

 El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos, cambios imagenológicos característicos y/o en la demostración
de insuficiencia pancreática exocrina

 Después de 20 años de pancreatitis crónica, hay un riesgo acumulado del 6% de desarrollar A

denocarcinoma de páncreas
Segura:
Ecografía abdominal: Calcificaciones intrapancreáticas
TC abdominal: Calcificaciones intrapancreáticas, atrofia glandular, dilatación de
conductos.

Probable:
Ecografía abdominal. Hallazgos:
 Hiperecogenicidad pancreática
 Dilatación irregular de los conductos pancreáticos
 Deformidad pancreática de contorno irregular
TC abdominal. Deformidad pancreática de contorno irregular y dilatación de
conducto intrapancreático irregular.
Pancreatitis crónica
 Pancreatitis autoinmune
Histológicamente: importante destrucción de los ductos pancreáticos.

Paciente no alcohólico con dolor abdominal, astenia e ictericia obstructiva. Ausencia de

agudizaciones de pancreatitis. Ocasional asociación con otras enfermedades autoinmunes
Aumento difuso del tamaño del páncreas sin otros signos de pancreatitis (sin cambios
flemonosos, ni afectación de grasa peripancreática o del patrón acinar, ni calcificaciones).
- Páncreas hipodenso con realce tardío segmentario o focal de bordes lisos y con ausencia del
patrón acinar.

- Anillo periférico hipodenso.

- Las formas focales suelen presentarse como masa en cabeza de páncreas y son difíciles de
distinguir de las neoplasias pancreáticas.
Pancreatitis autoinmune
Pancreatitis del surco

La hendidura pancreaticoduodenal es un espacio virtual limitado por la cabeza

del páncreas, el duodeno y el colédoco.
Hay dos formas:
- forma pura: afecta exclusivamente al surco.
- forma focal: afecta además a la cabeza del páncreas
Pancreatitis del surco

Diagnóstico diferencial con:

- Pancreatitis aguda.
- Adenocarcinoma exofítico de páncreas (obstrucción conductos y encasement vascular).
- Tumores neuroendocrinos.
- Divertículo duodenal.
- Adenocarcinoma exofítico duodenal.
- Adenopatías.
- Colangiocarcinoma
Pancreatitis del surco

Hallazgos tomográficos:

Formación laminar hipodensa de fibrosis entre la cabeza del páncreas y el duodeno que
condiciona:

- Estenosis duodenal
- Estenosis de la vía biliar y del conducto pancreático.
- Hipovascularización de la cabeza del páncreas.
- Cambios quísticos en la pared duodenal. (degeneración quística de la pared duodenal).
Pancreatitis del surco
Pancreatitis del surco
Procesos degenerativos
Lipomatosis pancreática

Adultos, ancianos y/u obesos

Afectación difusa
Puede asociarse con pancreatitis crónica y fibrosis quística.
En general respeta el proceso uncinado
• Infiltración grasa focal pueden simular un tumor.

• Eco: es hiperecogénico. Áreas respetadas hipoecoicas

• TC sin cte puede sugerir el diagnóstico si la lesión contiene suficiente grasa

macroscópica para exhibir atenuación grasa característica (en unidades
Hounsfield negativas)

• La ausencia de efecto de masa, ayuda a diferenciar infiltración grasa focal y

preservación grasa focal de masa tumoral.

• Falta de deformidad y ausencia de desplazamiento ductal o vascular asociada

en la zona afectada son típicos
MUCHAS GRACIAS!!!!!