Sesión Conjunta

FICHA DE IDENTIFICACION

• NOMBRE: MGC

• FECHA: 01/Septiembre/2018 13:00 Hrs

• EDAD: 22 años

• OCUPACION: ama de casa

• ESTADO CIVIL: casada

• INTERROGATORIO: Directo
 AHF

• Interrogados y negados
 APNP

• Paciente originaria y • Toxicomanías: negados

residente de Saltillo,
Coahuila • mascotas (- )

• Casada • tatuajes (+) uno, muñeca,

hace 1 año, perforaciones (-).
• Religión: catolica
• Inmunizaciones completa
• escolaridad licenciatura

• ama de casa.
 APP

• Interrogados y negados
 AGO
• Menarca: 10 años
• Ritmo: regular 30x3-7
• Dismenorrea: (4/10)
• sangrado moderado; niega
sangrado intermenstrual,
poscoital, niega dispareunia
• IVSA: 18 años, PS: 1
• ETS: negado
• MPFP: DIU, pendiente
colocación
• DOCACU: 2016, sin datos
de malignidad
• DOCAMA: no realizado
 G2P2

• G1: 2015, PE, Masculino, 2800 gr, sin

complicaciones, HUS
• G2: 13/08/2018, PE, inducción de
trabajo de parto por 41 SDG, sin
complicaciones, HUS
 CPN

CPN • IMSS 9 consultas

US •5

MTV • Materna, 1º trim

IVU/CV • Negado

APP • Negado
 Laboratorios 13/08/18
Hb 13.2 VIH Neg
HTC 38.6 VDRL Neg
Leucos 7.2 Grupo y Rh O+
Plaq 264 T4L 0.9
Tp 10.6 TSH 1.13
TTP 26.6 HbA1C 4.7%
GLU 70
Cr. 0.4
Au 4.5
 Hallazgos

Sangrado Manejo Sin

Duración de
cuantificado: activo de 3º desgarros ni
TP: 11 hrs
300 ml periodo laceraciones
 Recién nacido

22:20 hrs Capurro: 40.4

Masculino
13/09/18 SDG

Silverman
APGAR: 8/9 Peso: 3200 gr
Anderson: 0-0

Liquido claro Apego Alojamiento

con grumos inmediato conjunto
 Labs egreso

• Hb 12.6 HTC 38.7

Leucos 13.8 Plt 231
 Egreso
15 Agosto

MPF: DIU

Egreso por
mejoría

Cefalexina 500 mg VO c/8 hrs x 7 días

Indicaciones:
Ketorolaco 10 mg VO c/8 hrs x 3 días
Ferranina fol VO c/24 hrs x 3 meses
Cita en consulta externa en 1 semana y en 6 semanas para colocación de DIU
 Patología placenta

Placenta de 3er Sin infartos Sin datos de

trimestre corioamnionitis
Cita a ginecología

• No acude
 IPAS

• Loquios fetidos serohematicos de dos semanas de

evolución
 PEEA

• 21 días de puerperio fisiológico tardío, acude por

sindrome febril de 2 días de evolución para el cual se
automedicó con paracetamol, sin remisión.
• Loquios serohemáticos, fétidos 2 semanas posteriores
al parto, sin embargo no acudió a valoración médica
 EXPLORACION FISICA

• TA 90/50

• PAM 63
• FC 134 lpm

• FR 26 rpm

• TEMP 38.8ºC

• QSOFA: 2
 INSPECCION GENERAL

• Taquipneica

• Tegumentos con adecuada coloración

• Conciente y orientada
• Mamas de consistencia blanda, con salida de material
lacteo no fetido; dolor a la opresión de cuadrente
superior interno de mama izquierda, no hiperemia, no
se palpan nódulos ni adenopatías
• Abdomen blando depresible, útero con adecuada
involución, Epigastralgia (-), Hepatalgia (-), Giordano
(-), Murphy (-), Rebote (-); sin datos de irritación
peritoneal.

• Genitales externos femeninos corresponden a edad y

paridad, sin lesiones de superficie.
• Especuloscopía: cérvix normal posterior, sin
loquios, se realiza dilatación cervical obteniendo
moderado contenido hemático- purulentos
• Tacto bimanual con leve dolor a la movilización
cervical; fondos de saco normales y no dolorosos.
• Extremidades eutróficas, sin edema, ROTS
normales.
 US transvaginal

• Útero en anteversión de 11x7 cm

• líquido en cavidad endometrial compatible con

probable piometra
• Posterior a dilatación cervical se observa cavidad
uterina vacía con línea endometrial de 7mm
 Laboratorios
Hb 14.7 Lactato 2.4
HTC 44.3 Gram Negativo
Leucos 10.7
GEF Escasas células
Plaq 289 epiteliales
Tp 14 DHL 519
TTP 41.3 TGO 17
GLU 89.8 TGP 31
Cr. 0.8 BT 0.65
BD 0.3
BI 0.35
GASA EGO
pH 7.39 Densidad 1.02
pCO2 33.3
pH 6
pO2 28.2
HCO3 19.7 Nitritos Negativos

BE -5.2 Leucos 12-14/c

Cilindros No observados
 Indicaciones

• Dieta Normal

• Canalizar dos Vías:

• 1er Via: Solucion 1000 cc solucion Hartman IV pasar a 1
hr posteriormente 1000 cc de Solucion Hartman pasar en 2
horas.
• 2 Via: sello venoso
• Medicamentos
• Paracetamol 1 gr IV en caso de Fiebre, previa notificacion a
medico residente
• Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas
• Gentamicina 130 mg IV dosis unica, posteriormente 100
mg IV cada 8 horas
• Gluconato de calcio 1 gr IV cada 12 horas
• Acido tranexamico 1 gr IV cada8 horas
• Vitamina K 50mg IV cda 24 horas
• Vitamina C 1gr VO cada 24 horas
• Laboratorios
• Hemocultivo, urocultivo, cultivo vaginal

• Monitorizacion continua de signos vitales cada hora

• Uso de medias compresivas en miembros pelvicos

• Sonda foley a derivacion con cuantificacion de diuresis

horaria
• Control de líquidos en hoja de terapia

• 02 PPN 5 Lts/min
• Reposo relativo / semifowler 30º

• CGE

• Reportar eventualidades

• Gracias
Evolución
 Temperatura
TEMPERATURA
39.5

39

38.5

38

37.5

37

36.5

36
1-Sep 2-Sep 3-Sep 4-Sep
 Frecuencia cardiaca
FRECUENCIA CARDIACA
140

120

100

80

60

40

20

0
1-Sep 2-Sep 3-Sep 4-Sep
 Frecuencia respiratoria
FR
30

25

20

15

10

0
1-Sep 2-Sep 3-Sep 4-Sep
 TA
PAM
80

70

60

50

40

30

20

10

0
1-Sep 2-Sep 3-Sep 4-Sep
 Diuresis
DIURESIS
1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0
1-Sep 2-Sep 3-Sep 4-Sep
 Laboratorios
45

40

35

30

Hb
25
Leucos
TP
20
TTP
INR
15

10

0
1-Sep 2-Sep 3-Sep
 Lactato
6

0
1-Sep 2-Sep 3-Sep
 Cultivos

• Negativo a las 24 y 48
Urocultivo
horas

• Negativo a las 24 y 48
Hemocultivo
horas

Cultivo de • Negativo a las 24 y 48

exudado uterino horas
 Egreso

• 05 Septiembre

• Sepsis puerperal por endometritis resuelta+ IVU+ GP2

• Gentamicina 160 mg IM c/24 hrs x 3 días

• Clindamicina 900 mg VO c/12 hrs x 3 días

• Cita en 3 días a tococirugía para valoración

Revisión bibliográfica
Sepsis y sepsis puerperal
 Definiciones
• Disfunción orgánica que comprometa la vida causada
por una respuesta mal regulada del huésped a una
infección.
• Cambio agudo en la escala de SOFA ≥2 debido a la
infección

• 10% de mortalidad

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman,
Christopher Warren Seymour, Manu Shankar-Hari, Djilali Annane, Michael Bauer et at. JAMA
2016;315(8):801-810.doi:10.0001/jama.2016.0287
 Definiciones

• El choque séptico:

• complicación de la sepsis

• anormalidades circulatorias y celulares o metabólicas

subyacentes

• Aumentan la mortalidad a 40%

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman,
Christopher Warren Seymour, Manu Shankar-Hari, Djilali Annane, Michael Bauer et at. JAMA
2016;315(8):801-810.doi:10.0001/jama.2016.0287
 hipotensión persistente
lactato sérico
que requiere de
≥2mmol/dL (18mg/dL)
Sepsis vasopresores para
a pesar de una adecuada
mantener una PAM
reanimación hídrica
≥65mmHg

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman,
Christopher Warren Seymour, Manu Shankar-Hari, Djilali Annane, Michael Bauer et at. JAMA
2016;315(8):801-810.doi:10.0001/jama.2016.0287
 Sepsis Puerperal

Infección del tracto genital en un periodo

transcurrido entre la rotura de membranas o
nacimiento y los 42 días postparto

García, J., & Guzman, F. (2009). Sepsis puerperal. GPC.

 Flujo vaginal Flujo fétido
Dolor pélvico
anormal transvaginal

Retardo en
involución Fiebre
uterina

García, J., & Guzman, F. (2009). Sepsis puerperal. GPC.

 Epidemiología

• Las últimas estimaciones en los EEUU y Europa son de entre

0,4/1000 y 1/1000.

• La mortalidad hospitalaria de los pacientes con sepsis

descendió del 28% al 18%.

• Una de cada cuatro personas muere a causa de ellos .

Gotts JE, Matthay MA Fuente: BMJ 2016; 353
 México

• 50-60% ingresan al servicio de urgencias

• 10% choque séptico

• 24% mortalidad

Panorama epidemiológico, ¿dónde quedó la sepsis?, 2017, Revista de la facultad de medicina

 Mortalidad 2%
países
desarrollados

Mortalidad 10%
Mundial 2.7% a
países
5.7%
subdesarrollados

Sepsis
puerperal

Microbiology and clinical outcomes of puerperal sepsis, 2018. Journal of Obstetrics and
Gynaecology
 Factores de riesgo de sepsis

• Las enfermedades que deprimen la inmunidad innata y

adaptativa
• Consumo de alcohol

• El tabaquismo aumenta el riesgo de enfermedad

neumocócica invasiva y el riesgo de shock séptico y
mortalidad a 28 días en la neumonía neumocócica.

Gotts JE, Matthay MA Fuente: BMJ 2016; 353

 Factores de riesgo de sepsis
puerperal
• IVU, CV • RPM >6 hrs

• Procedimientos invasivos de • Trabajo de parto prolongado

cavidad uterina
• Exploraciones vaginales
• Hemorragia postparto múltiples

• Retención de restos • Parto instrumentado

placentarios
• Desgarros cervicales o
• Maniobras obstétricas perineales

• Cesárea

Chen, K., & Berghella, V. (24 de Julio de 2018). Puerperal endometritis. UptoDate .
 • 11% antibiótico profiláctico, px

Cesárea trabajo de parto (28%)

• 1.7% antibiótico profiláctico,
cesárea electiva (3.5%)

Parto • 3%

Chen, K., & Berghella, V. (24 de Julio de 2018). Puerperal endometritis. UptoDate .
 Causas de sepsis
Pulmón (64%)

Riñón o aparato
genitourinario Abdomen (20%)
(14%).

Sangre (15%)

Gotts JE, Matthay MA Fuente: BMJ 2016; 353

 Causas de sepsis

70% cultivos positivos

47% gérmenes grampositivos

62% gramnegativos

19% micóticos.
Gotts JE, Matthay MA Fuente: BMJ 2016; 353
 Causas de sepsis puerperal

Endometrio Venas Mamas

Pelvis Herida

Tracto
Pulmones
urinario

Chen, K., & Berghella, V. (24 de Julio de 2018). Puerperal endometritis. UptoDate .
FISIOPATOLOTGIA
Revisión Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos. Recibido el 14 de Abril de 2005. Aceptado el 30 de
Julio de 2005
 CONSECUENCIAS DE
LESION ENDOTELIAL

Revisión Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos. Recibido el 14 de Abril de 2005. Aceptado el 30 de Julio de 2005
 Hipoperfusión tisular

Revisión Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos. Recibido el 14 de Abril de 2005. Aceptado el 30 de Julio de 2005
Revisión Sepsis: Definiciones y Aspectos Fisiopatológicos. Recibido el 14 de Abril de 2005. Aceptado el 30 de Julio de 2005
 Diagnóstico de sepsis puerperal

• Clínico

• Fiebre no atribuible a otra etiología

• 1 semana postparto

• 1-6 semanas: endometritis de inicio tardío

• Mas común en parto

Chen, K., & Berghella, V. (24 de Julio de 2018). Puerperal endometritis. UptoDate .
 • Endometrio edematoso e hiperémico

• Infiltrados inflamatorios en las glándulas endometriales

• áreas de necrosis y trombosis

• 5 o más neutrófilos por 400 campos de alta potencia

• 1 o mas células plasmáticas por 120 campos de alta

potencia en el estroma endometrial

Chen, K., & Berghella, V. (24 de Julio de 2018). Puerperal endometritis. UptoDate .
 Diagnóstico
Criterios
qSOFA
Frecuencia respiratoria
>22/min
Alteración del estado mental

Presión arterial sistólica <100

mmHg
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Mervyn Singer, Clifford S.
Deutschman, Christopher Warren Seymour, Manu Shankar-Hari, Djilali Annane, Michael Bauer et at. JAMA
2016;315(8):801-810.doi:10.0001/jama.2016.0287
 Diagnóstico

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Mervyn Singer,
Clifford S. Deutschman, Christopher Warren Seymour, Manu Shankar-Hari, Djilali Annane, Michael Bauer et
at. JAMA 2016;315(8):801-810.doi:10.0001/jama.2016.0287
 Diagnóstico

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Mervyn Singer,
Clifford S. Deutschman, Christopher Warren Seymour, Manu Shankar-Hari, Djilali Annane, Michael Bauer et
at. JAMA 2016;315(8):801-810.doi:10.0001/jama.2016.0287
The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Mervyn Singer, Clifford S.
Deutschman, Christopher Warren Seymour, Manu Shankar-Hari, Djilali Annane, Michael Bauer et at. JAMA
2016;315(8):801-810.doi:10.0001/jama.2016.0287
 Diagnóstico
Cultivos antes del tratamiento antibiótico

• Hemocultivos (en frascos aerobios y anaerobios)

• Cultivo de líquido cefalorraquídeo

• Urocultivo

• Heridas

• Secreciones bronquiales

• Fluidos corporales

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
Tratamiento
 Reanimación inicial
Se debe iniciar inmediatamente

Iniciar con carga de 30ml/Kg dentro de las primeras 3 horas

Administración de fluidos de acuerdo al estado hemodinámico

PAM ≥65mmHg

Guiar la resucitación por la normalización del lactato

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Tratamiento con fluidos

• Manejo a base de cargas mientras los parámetros

hemodinámicos mejoren.

• Cristaloides como la opción inicial

• Albúmina en adición a los cristaloides, principalmente en

pacientes que requieran grandes cantidades de cristaloide

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Tratamiento antibiótico

• Primera hora después del reconocimiento de sepsis y

choque séptico.

• Iniciar tratamiento empírico que incluya uno o más

fármacos con actividad contra todos los patógenos
probables (bacteriano, o fúngico o vírico)

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 • El tratamiento antibiótico debe volver a evaluarse diariamente.

• Tratamientos de 7 a 10 días, adecuados para la mayoría de las

infecciones asociadas a sepsis y choque séptico.

• Niveles de procalcitonina para guiar la interrupción de

antibióticos empíricos en pacientes que no tienen evidencia
posterior de infección.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Tratamiento

Amplio espectro

Clindamicina 900 mg c/8 hrs +Gentamicina 1.5 mg/kg c/8

hrs o 5 mg/kg c/24 hrs

Hasta 24-48 hrs afebril  cambiar a VO

Clindamicina 600 mg c/6 hrs (14 días) + Gentamicina 4.5

mg/kg IM c/24 hrs (3 dosis)

García, J., & Guzman, F. (2009). Sepsis puerperal. GPC.

 Vasopresores
• Norepinefrina como vasopresor de primera elección .

• Añadir vasopresina (hasta 0.03 U/min) o epinefrina a la norepinefrina

• Dopamina (px con bajo riesgo de taquiarritmias o bradicardia)

• Dobutamina en pacientes con hipoperfusión persistente a pesar de adecuado

aporte de fluidos y vasoactivos

• Todos los pacientes con vasopresores deben contar con catéter arterial

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Corticosteroides

1. No utilizar hidrocortisona intravenosa como tratamiento

2. 2. En caso contrario solo hidrocortisona intravenosa en una dosis

de 200 mg por día.

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Hemoderivados
1. Los PG solo deben administrarse cuando la hemoglobina
disminuya a < 7,0g/dl

2. No utilizar eritropoyetina como tratamiento específico de

anemia aguda asociada a sepsis.

3. No utilizar el plasma fresco congelado para corregir las

anomalías de coagulación en ausencia de hemorragia o
procedimientos invasivos planificados

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 4. administrar de manera preventiva plaquetas cuando los
recuentos sean < 10 000/mm3 y < 20 000 si el paciente
presenta un riesgo significativo de hemorragia.

5. Recuentos plaquetarios más elevados (≥50 000/mm3)

para la hemorragia activa, la cirugía o procedimientos
invasivos

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Anticoagulantes

• No se recomienda el uso de antitrombina para el

tratamiento de sepsis y choque séptico

• No se emiten recomendaciones respecto al uso de

trombomodulina o heparina

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Sedación y analgesia

1. Minimizar la sedación continua e intermitente

en pacientes sépticos con ventilación mecánica

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Control de glucosa

1. Manejo de glucosa en UTI en pacientes con sepsis

2. iniciar insulina cuando 2 niveles consecutivos de glucemia son

>180mg/dl.

2. Los valores de glucemia deben controlarse cada 1 o 2 horas

3. Sean estables, cada 4 horas.

3. Sangre de la línea arterial sobre la capilar para mediciones de

glucemia

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Tratamiento de reemplazo renal

1. Pacientes con lesión renal aguda.

2. Usar tratamientos continuos para facilitar el balance de

fluidos

3. No se recomienda la terapia de reemplazo renal en

pacientes con lesión renal aguda por elevación de la
creatinina u oliguria sin otras indicaciones definitivas de
diálisis

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Tratamiento con bicarbonato

1. No se recomienda el uso del tratamiento con

bicarbonato de sodio

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Profilaxis de tromboembolismo

1. Profilaxis farmacológica con heparina no fraccionada o

HBPM contra tromboembolismo

2. HBPM por sobre HNF

3. Combinar profilaxis farmacológica con mecánica

siempre que sea posible

4. Profilaxis mecánica cuando la farmacológica está

contraindicada

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Profilaxis para úlcera por estrés

1. factores de riesgo de sangrado GI.

2. IBP’s o antagonistas H2

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Vitamina C

Antioxidante

Reducción de la mortalidad
intrahospitalaria (8.5 - 40.4 %)

Prevención de disfunción orgánica

Investigational and ineffective therapies for sepsis.Ago,2018. UptoDate

 Nutrición

1. No se recomienda NPT sola o en combinación con

nutrición enteral (pero sí iniciar glucosa IV y nutrición
enteral avanzada si es tolerada) durante los primeros 7
días

2. inicio temprano de nutrición enteral

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Nutrición

5. No se recomienda el uso de Omega-3 como suplemento

inmune

6. No se recomienda la medición de volumen gástrico

residual, salvo en pacientes con intolerancia a la nutrición
enteral

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
GRACIAS!