Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
CATEDRA DE NEFROLOGIA
DIURETICOS
ESTUDIANTES:
Alex Michael Tito Paredes Jonatan Torres Canqui Nestor Ticona Tesillo Yesenia Tintaya Daz Aldo Cesar Supo Pilco
DIURETICOS
Criterio de clasificacin basado en su mecanismo de accin. 1. Inhibidores de anhidrasa carbnica. 2. Inhibidores del simporte NA-K-2CL (D. de asa). 3. Inhibidores del simporte NA-CL (D. Tiazida). 4. Ahorradores de Potasio. 5. Diurticos osmticos. 6. Inhibidores de los transportadores de Urea. ? 7. Acuarticos (Vaptanos)
Clasificacin
Uso sistmico:
Uso tpico:
Mecanismo de Accion:
CAIs work on cotransport of Na+, HCO3- and Cl- that is coupled to H+ countertransport Acts to block carbonic anhydrase (CA),
1. 2.
3. 4.
CA converts HCO3- + H+ to H2O + CO2 in tubular lumen CO2 diffuses into cell (water follows Na+), CA converts CO2 + H2O into HCO3- + H+ H+ now available again for countertransport with Na+, etc) Na+ and HCO3- now transported into peritubular capillary
Excrecin de HCO3- hasta 35%. pH (hasta 8) Acidosis Metablica Liberacin de Na+ y Cl- (> captura) Excrecin de HCO3-, Na+, K+ FeNa hasta 5% FeK hasta 70% excrecin de fosfato (desconoce). Poco o ningn efecto Ca++ Mg++ Autolimitado.
Efectos EXTRARENALES
FARMACOCINTICA
Absorcin y distribucin: TGI, [mx.] 2 h, persiste 12h luego de una sola dosis. Circula ligada a protenas en 90%. Metabolismo y Excrecin: No es metabolizada y se excreta por el rin. La excrecin se completa a las 24h. TVM: 10 -15h
INDICACIONES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
11.
12.
Diurtico combinado con tiazida/furosemida (resistencia a monoterapia, limitado) Preparacin prequirrgica del glaucoma de ngulo estrecho. Glaucoma (ngulo abierto, maligno, secundario). Alcalinizacin urinaria. Alcalosis metablica. Mal de altura/montaa (agudo, crnico). Petit mal. Crisis convulsivas inespecficas. Parlisis familiar peridica, tanto hipo como hipercalmica. Hiperfosfatemia grave. Profilaxis de litiasis renal: clculos de cido rico y de cistena. Edema (secundario a frmacos o insuficiencia cardiaca).
In conclusion, following 18 h of normobaric moderate hypoxic exposure, acetazolamide improved submaximal exercise SaO2 while reducing breathing efficiency through an increase in ventilation. In contrast, sildenafil did not significantly improve exercise SaO2, but did not impair breathing efficiency and demonstrated a trend toward a blunted ventilatory response possibly due to a reduction in pulmonary arterial pressure and/or a reduction in ventilatory drive.
Relacionados con su funcin: Clculos ureterales. Acidosis metablica (encefalopata heptica) Alcalinizacin de la orina No relacionados con su funcin (menos frecuentes): Sulfonamidas (depresor MO, Tox Cut, Lesiones renales, lesiones alrgicas) Mielosupresin. Toxicidad cutnea. Lesiones renales. Alergias. Somnolencia y parestesias. Dosis altas: somnolencia y parestesia
Contraindicaciones y Precauciones
Hipersensibilidad al frmaco Insuficiencia suprarrenal Enfermedad heptica o renal Hipona, hipok, acidosis hipercloremica Gestantes: categora C No en lactancia, no peditrico IR, IH, EPOC Hipersensibilidad
DIURETICOS TIAZIDICOS
CARACTERSTICAS QUMICAS
En el intento de obtener molculas sulfamdicas con mayor actividad inhibidora sobre la anhidrasa carbnica, se consigui la clorotiazida que, produciendo menor inhibicin de la anhidrasa carbnica, mejoraba la actividad diurtica de los inhibidores de esta enzima. La clorotiazida es una benzotiadiazina a partir de la cual se desarrollan las hidrotiazidas, pero a todas ellas se las denomina tiazidas
FARMACOCINETICA
FARMACODINAMI CA
FARMACODINAMI CA
DIURETICA OTROS EFECTOS
Efecto antihipertensivo Accin anti diurtica Alteracion de electrolitos y equilibrio acido-basico Efecto hiperuricemiante Hemodinmica renal Efecto diabetogeno
Accion diuretica
MECANISMO DE ACCION
OTROS EFECTOS
Hiperurice -mia Hiperglucemia Hipercalcemia Hipercolesterolemia
1.
Eliminacion
absorcion
Inhibicin de la liberacin de insulina por las clulas beta 2. Incremento de la glucogenlisis. 3. Inhibicin de la glucogenognesi s
Aumento en la absorcion
EFECTOS SECUNDARIOS
APLICACIONES TERAPUTICAS
HIPERTENSION ARTERIAL
Se solicita a todos los interesados profesionales de la salud, gobiernos, empresas promotoras y prestadoras de salud- que implementen una poltica de inters pblico como el uso de diurticos tiazdicos para el tratamiento de primera lnea de la hipertensin solos o asociados con beta-bloqueadores- incluso antes que cualquier otro antihipertensivo, como calcioantagonistas, inhibidores de la ECA o alfabloqueadores
Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (<140/90 mmHg <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica)
Hipertensin grado 1 (PAS 140159 or PAD 9099 mmHg) Diurticos tiazdicos en la mayora de los casos. Se puede considerar IECA, ARA, BB, CCB, o combinacin
Hipertensin grado 2 (PAS >160 o PAD >100 mmHg) Combinacin de 2 frmacos en la mayora de las situaciones (generalmente diurticos tiacdicos y IECA, o ARA, o BB, or CCB)
Frmaco (s) para las situaciones especficas Otros frmacos antihipertensivos (diurticos, IEAC, ARA, BB, CCB)
La dosis de diurtico va desde 12,5 a 25 mg/da de clortalidona o hidroclorotiazida con el fin de minimizar las complicaciones de su uso, sobre todo la hipokalemia, que adems contribuye a una reduccin de la excrecin urinaria de citrato. El efecto de los diurticos se debe al aumento de la reabsorcin tubular de calcio. Puede aadirse un diurtico ahorrador de potasio como la amilorida (5-10 mg/da).
Sndromes edematosos: Edemas de origen cardaco, heptico o renal. Diabetes Inspida: Cuando las tiazidas se combinan con restriccin diettica de sodio se provoca una ligera hipovolemia que estimula la reabsorcin de sodio en el tbulo prximal y disminuye el transporte de este electrlito a los tbulos colectores y distales, por lo cual se provoca disminucin en la excrecin de agua con independencia de la accin de la ADH.Se ha utilizado la hidroclorotiazida en dosis de 50-100 mg/d en pacientes con diabetes inspida nefrognica, con resultados satisfactorios
los receptores V2 activados por la ADH estimulan a la adenilciclasa y aumentan la sntesis de AMPc, que a su vez por mecanismos no bien definidos incrementan la permeabilidad de la membrana tubular al agua que se reabsorbe. Se ha demostrado que los diurticos tiazdicos inhiben la fosfodiesterasa, enzima que metaboliza al AMPc. El resultado de la diabetes inspida, por dficit de ADH sera un incremento del AMPc intracelular, mejorando la actividad de la ADH. Como en la actualidad ya se cuenta con ADH humana para uso clnico, el uso principal de las tiazidas es el tratamiento de la diabetes inspida de origen nefrgeno
TOXICIDAD
Reacciones alergicas
Son sulafonamidas
hiponatremia
Intolerancia a los carbohidratos Alcalosis metabolica hipopotasemica hiperlipidemia
Aumento de LDL
CONTRAINDICACIONES
HIPERSENSIBILIDAD
HIPOPOT ASEMIA HIPERCALCEMI A GOTA DIABTICO S
INTERACCIONES
DIURETICOS OSMOTICOS
Se trata de sustancias de bajo peso molecular, osmticamente activas y farmacolgicamente inertes, que son filtradas en el glomrulo y no reabsorbidos (o slo en forma parcial) en el resto de la nefrona. Las principales son: manitol, urea, glucosa e isosorbida
FARMACOCINETICA
VIA DE ADMINISTRACION
EV : manitol, urea VO: isosorbide, glicerina Administrado por VO, el manitol puede ser usado como purgante.
DISTRIBUCION Se encuentran en EEC, si las concentraciones son muy elevadas, el manitol puede atravesar BHE.
FARMACO
GLICERINA
ESTRUCTURA
DISPONIBILIDAD ORAL
T 1/2 (horas)
0.5 0.75
Vas de eliminacin
80 % - M 20% - U R
ISOSORBIDA
5 - 9.5
MANITOL
0.25 1.7
80% - R 20% - M + B
UREA
insignificante
ID
Se proporcionan en dosis cuya magnitud basta incrementar la osmolalidad del plasma y liquido tubular
ASA DE HENLE
TUBULO PROXIMAL
reabsorbibles
EFECTOS FARMACOLOGICOS
Aumenta el volumen urinario (hiponatremia) Expansin del volumen extracelular ( ICC, EAP) Reduce la PIC elevada y volumen , presin del LCR Reduce la PIO
INDICACIONES CLINICAS
Pacientes oliguricos no responden: antes de infusin continua : prueba de manitol; 12.5 g EV Se continua si aumenta el Gasto urinario >50mL/h durante 3 horas a la prueba 12.525g. repite 1-2h. para mantener el flujo urinario >100ml/h
INDICACIONES CLINICAS
Atena la disminucin del F.G. antes de NTA Oliguria o fracaso renal agudo (Atena la disminucin del F.G. antes de NTA) Sndrome de desequilibrio dialtico Prevencin del fracaso renal agudo en presencia de mioglubinuria (sndromes compartimental y de aplastamiento) Protege la disminucin del F.G. inducida por medios de contraste Intoxicaciones: BZP, barbitricos
Tratamiento de edema cerebral Hipertensin endocraneana Disminucin de la presin intraocular, mientras se realizan otras medidas. Estudios de profilaxis: intervencin Qx en pacientes ictricos, Operaciones vasculares a corazn abierto conserva el F.U. pero no La F.G. Para controlar: crisis aguda de glaucoma (pre, post operatorio Qx ocular) Pre post operatorio : edema cerebral y masa encefalica Profilaxis de la hemolisis durante reseccin prosttica transuretral
Efectos adversos
SNC. Convulsiones, mareos, cefalea, visin borrosa Cardiovascular. Edema, hiper/hipotensin, taquicardia, dolor precordial, HTA Pulmonar. Edema pulmonar, disnea, tos Gastrointestinal. Nuseas, vmitos, diarrea Metablico. Hiper/hiponatremia, hiperkaliemia, acidosis metabolica. Dermatolgico. Urticaria, necrosis cutnea Otros. Fiebre, rinitis, boca seca, escalofros, sed
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad al frmaco Anuria con NTA establecida Deshidratacin grave Hemorragia intracraneal activa grave EAP ICC
Diurticos de Asa
Clasificacin
Sulfamida
Furosemida Bumetanida
Torsemida cido etacrnico (derivado del cido clorofenoxiactico)
Sulfonilurea
No Sulfonamidas
H2O
10mV
Reduccin de la reabsorcin de Na+, Cl- y agua Inhiben la resorcin de Ca2+ y Mg2+, en la rama ascendente gruesa (al suprimir la diferencia de potencial transepitelial) Disminucin de la hipertonicidad del intersticio medular, lo cual inhibe la reabsorcin de agua en el conducto colector
Profundo incremento en la excrecin urinaria de Na+ y Cl- (25%), eliminacin de Ca2+ y Mg2+ excrecin urinaria de K+ y el cido titulable En etapas agudas excrecin de cido rico Uso crnico excrecin de cido rico
Prostaglandinas > Sal a la mcula densa (-) el transporte sal hacia la mcula
Reabs. Na+
Liberacin de ATP
Adenosina 3
(+) liberacin de renina Constriccin de la arteriola aferente No RFG Normaliza la GFR
otras acciones
de manera aguda la capacitancia venosa general Prostaglandinas (requerir riones intactos) 2 presin del llenado del ventrculo izquierdo
Dosis grandes
Farmacocintica
Furosemida T Horas Excrecin Inicio de la accin diurtica Disponibilidad oral Potencia diuretica 1.5 65%R 35%M VO:20-60min EV: 5min 60% 1 Bumetanida 0.8 62%R 38%M VO:30-60min VE: 5min 80% 40 Torsemida 3.5 20%R 80%R VO:60min VE:10min 80% 3 Piretanida 0.6-1.5 50%R 50%M VO:3060min VE: 15min 80% 3 cido etacrinico 1 67%R 33%M VO:30min VE:5min 100% 0.7
PRESENTACIN O PRESENTACIONES:
Efectos Adversos
Hiponatremia
LEC
Sist. ReninaAngiotensina
Arritmias cardiacas
Mg2+
Excrecin aumentada
Hipomagnesiemia
Riesgo de arritmias
Ca2+
Hipocalcemia
Efectos Adversos
Ototoxicidad Inhiben el transporte de electrolitos en muchos tejidos -Zumbidos de odos -Sordera -Vrtigo -Sensacin de plenitud en odos Hiperuricemia Otros: - Exantemas cutneos - Fotosensibilidad - Parestesias - Depresin de la mdula sea - Trastornos gastrointestinales Alt. Composicin de electrolitos en la endolinfa
Hiperglucemia LDL
TG HDL
Contraindicaciones
Reduccin grave del Na+ y volumen Hipersensibilidad a las sulfamida Anuria (que no desaparece con una dosis de prueba de diurtico de asa) * Hipopotasemia * Hipocalcemia
Interacciones medicamentosas
Aminoglucosisdos (sinergia de ototoxicidad causada por ambos farmacos Anticoagulantes (actividad coagulante aumentada) Glucosidos digitlicos (incrementos de las arritmias inducidos por digitalicos) Litio ( de concentraciones plasmticas) Sulfonilureas (hiperglucemias) NSAID (respuesta diurtica reducida) Diurticos tiazdicos (sinergismo de la actividad diuretica-profunda diuresis) Anfotericina B (>posibilidad de efectos txicos en el rin) Cisplatino (incremento en el riesgo de ototoxicidad inducida por diurticos)
Aplicaciones teraputicas
Edema Agudo de Pulmn ICC crnica HTA Edema (sndrome nefrtico) Edema y ascitis (cirrosis heptica) Edema (KRE) Eliminacin de un frmaco en casos de sobredosis Hipercalcemia
Conclusiones el uso de furosemida no se asocia a ningn beneficio ni en la prevencin, ni en el tratamiento de la IRA. Altas dosis de furosemida se asocian a un incremento en el riesgo de ototoxicidad.
Los diurticos tiazdicos, usados solos, son inefectivos para aclaramientos de creatinina < 35 mL/min. Se recomienda pues el uso de diurticos de asa en dosis escalonadas y superando la dosis normal recomendada. El 50% de la dosis de furosemida se metaboliza en el rin y el resto se elimina como diurtico activo. Por el contrario, la torasemida y la bumetanida se metabolizan en el hgado, por lo que la biodisponibilidad y duracin de la accin son mayores para estos dos ltimos, y en concreto la duracin de accin de la torasemida es seis veces la de la furosemida y bumetanida, aunque no se ha podido demostrar que esto signifique una mayor excrecin de Na+ y agua, ya que la eliminacin de furosemida est retardada en la IRC y esto contrarresta la menor biodisponibilidad del diurtico activo. El aumento de uratos, aniones orgnicos y la acidosis metablica crean una situacin de resistencia al diurtico y alteran su secrecin tubular, qu impide por tanto que alcance la luz tubular para ejercer su accin. El uso de diurticos en la IRC se encamina a disminuir el edema, controlar la HTA y corregir la acidosis metablica e hipercaliemia. La presencia de ICC es otra clara indicacin del uso de diurtico en la IRC. En la tabla XV se presentan las dosis tope de los tres diurticos de ASA disponibles; se entiende como dosis tope aquella con la que se logra un mximo en la excrecin fraccionada de Na+ [49,50]. En el caso de la furosemida, el superar la dosis tope conlleva mayor riesgo de ototoxicidad, sin mayores beneficios. Es de destacar que no se ha demostrado que el uso de dopamina asociado a furosemida logre un mayor efecto diurtico, al menos en la ICC [51]. En la tabla XVI se reflejan algunos mecanismos que pueden reducir la eficacia de los diurticos y cmo prevenirlos.
En el caso de la furosemida, el superar la dosis tope conlleva mayor riesgo de ototoxicidad, sin mayores beneficios
Introduccion
Furosemida reduce la reabsorcin tubular de Na+ y el consumo renal de oxigeno, lo que potencialmente podra mejorar la relacin oferta/demanda en la IRA isquemica En modelos experimentales parece mejorar la hemodinmica renal y atenuar los cambios de expresin, icluso algunos autores suguieren un efecto protector frente a la apoptosis Sin embargo los datos en humanos es incierto
9 estudios que totalizaron 849 pacientes - Tres utilizaron furosemida para la prevencin (1mg/hora o 2.5mg/hora IV, o 80mg VO) de IRA y los seis restantes para el tratamiento 600 a 3400mg/da)
Conclusiones: El uso de furosemida tanto en la prevencin como en el tratamiento de la IRA no muestra beneficio clnico alguno e incluso la administracin de altas dosis (1-3,4g/da puede estar asociada con un riesgo aumentado de ototoxicidad. Sin embargo y debido al numero de pacientes incluidos en el meta-analisis, existen limitaciones para determinar pequeos pero significativos beneficios clnicos, as como la dosis y el modo de administracin recomendable
Comentario: Antela pregunta que si debemos seguir indicando furosemida a los pacientes con IRA: -No debera ser utilizada para su prevencin -En cambio deberia seguir siendo utilizada en el tratamiento de IRA, pero a una dosis menor a 1 g/da y y solo en pacientes con respuesta diurtica a la misma en quienes se requiera un balance hdrico negativo.
Los diurticos tiazdicos, usados solos, son inefectivos para aclaramientos de creatinina < 35 mL/min. Se recomienda pues el uso de diurticos de asa en dosis escalonadas y superando la dosis normal recomendada. La eliminacin de furosemida est retardada en la IRC y esto contrarresta la menor biodisponibilidad del diurtico activo El aumento de uratos, aniones orgnicos y la acidosis metablica crean una situacin de resistencia al diurtico y alteran su secrecin tubular, que impide por tanto que alcance la luz tubular para ejercer su accin El uso de diurticos en la IRC se encamina a disminuir el edema, controlar la HTA y corregir la acidosis metablica e hipercaliemia
En el caso de la furosemida, el superar la dosis tope conlleva mayor riesgo de ototoxicidad, sin mayores beneficios
1.
DE MAXIMA EFICACIA
Diurticos del asa. Segmento diluyente cortical (porcin gruesa del asa de Henle ascendente) y 1er segmento del TC distal
2.
DE EFICACIA MEDIA
3.
DE EFICACIA LIGERA
95
Triamtereno Amilorida Se usan para compensar los efectos de otros diurticos que incrementan la excrecin de K+
La Amilorida bloquea los canales epiteliales de sodio en la membrana luminal de las clulas principales en el tbulo distal final y el conducto colector tal ves compitiendo con el Na+ por reas de carga negativa dentro del poro del canal de Na+ La accin diurtica es escasa, ya que el aumento de la fraccin de eliminacin de Na+ que provocan no supera el 5 %.
97
Amilorida y Triamtereno
MECANISMO DE ACCIN: bloquean los canales de Na+ epiteliales del TCD y T. Colector. (-) la resorcin de Na+ (natriuretico) Disminuye la secrecin de
Sin embargo, la liberacin distal aumentada de Na+ no es el nico mecanismo por el cual los diurticos incrementan la excrecin de K+ e H+. La activacin del eje RAA por diurticos tambin contribuye a la excrecin de K+ e H+ inducida por stos. El canal de Na+ sensible a Amilorida consiste en tres subunidades alfa, beta y gamma
Subunidad alfa suficiente para la actividad del canal se induce la permeabilidad maxima al Na+
APLICACIONES TERAPEUTICAS
Estos compuestos rara ves se utilizan como monoterapia en el tto de edema o HTA Asociado a otros diurticos (tiazdicos o de asa) para impedir la perdida de K+. Aumenta su potencia antihipertensiva. El sndrome de Liddle puede tratarse con eficacia, particularmente la Amilorida para disminuir la PA en pctes con HTA que tienen este polimorfismo. En la fibrosis quistica, la Amilorida, en aerosol mejora la depuracin mucociliar. En la Diabetes Inspida nefrgena inducida por litio la Amilorida bloquea el transporte del litio hacia las clulas de los tbulos colectores
104
La Esplerenona tiene buena disponibilidad oral y se elimina sobre todo por metabolismo (mediado por la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450 hepatico) en metabolitos activos, con un a tasa de vida media de 5 horas aproximadamente.
Los cirrticos estn propensos a megaloblastosis por deficiencia de acido flico y quizs el Triamtereno aumente la probabilidad de este efecto adverso. Amilorida: nauseas, vomito, diarrea y cefalea Triamtereno: nauseas, vmitos, calambres en las extremidades inferiores y desvanecimiento Ambos frmacos causan efectos adversos en el sistema nervioso central, gastrointestinal, musculoesqueleticos , dermatolgicos y hematolgicos. El espironolactona: diarrea, gastritis, hemorragia gastrica y ulcera peptica., somnolencia letargo, ataxia, confusion y cefalea. Puede causar exantemas cutaneos y rara vez discracias sanguineas cancer de mama tumiorea malignos en ratas Efectos andrognicos, trastornos en el ciclo mestrual, ginecomastia, impotencia, disminucion de la libido, hirsutismo, engrosamiento de la voz (no adm prolongadamente).
CONTRAINDICACIONES
No administrar en pacientes con niveles de potasio srico > 5,0 mmol/l antes de iniciar el tratamiento. Insuficiencia renal moderada a grave (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min o creatinina en sangre > 2 mg/dl) o insuficiencia heptica grave (Child-Pugh clase C).
Est contraindicada la administracin conjunta de eplerenona con inhibidores potentes del CYP3A4 (por ejemplo: telitromicina, claritromicina, itraconazol,
APLICACIONES TERAPEUTICAS
Estos compuestos rara ves se utilizan como monoterapia Asociado a otros diurticos (tiazdicos o de asa) e n el tto de edema o HTA Epironolactona Hiperaldosteronismo primario, y en el de edema resistente vinculado con aldosteronismo secundario (insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica, sndrome nefrtico, ascitis grave). Se considera el diurtico mas adecuado en sujetos con cirrosis heptica Reduce la morbi mortalidad y arritmias ventriculares en pctes con insuficiencia cardiaca. Esplerenona es un antihipertensor mas seguro y eficaz. En pacientes con IAM complicado por disfuncion sistolica del ventriculo izquierdo.
Hiperaldosteronismo primario
La espironolactona ha sido durante muchos aos el frmaco de eleccin en el tratamiento del HAP. Sin embargo, al no ser el bloqueo selectivo para la aldosterona, acarrea efectos secundarios al antagonizar el receptor de la testosterona.
insuficiencia cardiaca
La aldosterona est implicada en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca, ya que promueve la retencin de Na+ e interviene en el proceso de remodelado del ventrculo (dilatacin, hipertrofia, fibrosis) que se produce tras un infarto de miocardio. La espironolactona inhiba el remodelado y aumentaba la fraccin de eyeccin del VI, a la vez que reduca la fibrosis reactiva intersticial, quizs como consecuencia del aumento del factor de crecimiento fibroblstico. Este efecto beneficioso puede atribuirse a diversos mecanismos, como su accin diurtica, la mejora del equilibrio electroltico y el control de la activacin neurohormonal, en particular, al bloqueo de los efectos de la aldosterona.
En un modelo canino de insuficiencia cardiaca, inducido en perros tras microembolizacin coronaria, la eplerenona prevena el aumento de la presin y del volumen telesistlicos, la esfericidad y la disminucin de la fraccin de eyeccin del VI. Estos cambios se asociaban con una disminucin de la fibrosis intersticial, de la hipertrofia cardiaca y de la expresin de las gelatinasas (melatoproteinasas 2 y 9) y con un marcado aumento en la transcripcin del factor de crecimiento fibroblstico bsico (bFGF). Esta inhibicin de las gelatinasas, que se encontraban elevadas en la insuficiencia cardiaca, sera la causante de la reduccin de la fibrosis intersticial y, quiz, junto con el aumento del bFGF, podra explicar el incremento de la densidad capilar coronaria producido por la eplerenona, observado en este modelo experimental. Igualmente, en ratas con infarto de miocardio, la eplerenona
cirrosis heptica
La aparicin de la ascitis en pacientes con cirrosis heptica es la consecuencia de un aumento de la presin portal asociada con alteraciones en la circulacin sistmica, en la circulacin esplcnica y en la funcin renal. Alteracin de la homeostasia del volumen del lquido extracelular que resulta en la acumulacin de lquido en la cavidad abdominal y en el tejido intersticial. Los trastornos renales responden a espironolactona que acta, por la circulacion peritubular. Adems, el hiperaldosteronismo secundario, lo bloquea la espironolactona al competir con su receptor citoslico por la cara basolateral. La resistencia a los diurticos de asa, en parte depende de su entrada limitada a la luz del tbulo por competencia con las sales biliares que son aniones orgnicos. Tambin es importante sealar que si se usan diurticos muy activos en forma repetida, la redistribucin del lquido de ascitis no recupera el volmen intravascular y la respuesta diurtica no se presenta. Si se dejan pasar 24 horas entre dosis y dosis de estas drogas la respuesta diurtica es abundante y se previene la aparicin de datos gravs de deplecin de volumen en pacientes de alto riesgo, como los cirrticos con ascitis o los enfermos con sndrome nefrtico con intensa reduccin del volmen intravascular por hipoalbuminemia.
Los pacientes con cirrosis heptica y ascitis se caracterizan por presentar un estado hiperdinmico semejante al de los pacientes con sepsis. Esta circulacin hiperdinmica es la resultante de una vasodilatacin arterial, secundaria a la liberacin de factores vasodilatadores como el xido ntrico y/o a una disminucin de la sensibilidad a los vasoconstrictores endgenos. La disminucin secundaria del volumen conduce a la activacin de sistemas antinatriurticos que facilitan la retencin renal de sodio y agua, (sistema renina-angiotensina-aldosterona y sistema nervioso simptico)
Hipertensin arterial
Esplerenona en los tejidos no epiteliales, antagoniza las acciones de la aldosterona vasculares, cardiacas y cerebrales. El hallazgo de que la eplerenona reduce las presiones arteriales sistlica (PAS) y diastlica (PAD) y que este efecto es independiente de cambios en los valores plasmticos de K+ confirma que sus efectos antihipertensivos seran consecuencia de sus acciones no epiteliales, ms que de las renalesepiteliales. En los vasos, la aldosterona aumenta el grosor de la neontima, la fibrosis y la hipertrofia de la capa media que se produce en las arterias renales. La espironolactona inhiba todas estas alteraciones vasculares. Adems, disminua la acumulacin de
La aldosterona est implicada en la gnesis de la fibrosis y del remodelado cardiaco que aparece en pacientes con hipertensin arterial e HVI.
En modelos animales de hipertensin e hiperaldosteronismo se observa una marcada fibrosis miocrdica. Este aumento de la fibrosis cardiaca podra explicarse por la estimulacin directa de la aldosterona en la sntesis de colgeno por los fibroblastos cardiacos y la disminucin de la actividad de la metaloproteinasa 1 (MMP-1) de la matriz extracelular, una enzima clave en la degradacin del colgeno fibrilar del intersticio cardiaco. Al mismo tiempo, la aldosterona interacciona con la AII y aumenta la expresin del inhibidor del activador tisular de plasmingeno-1 (PAI1), que promueve la fibrosis al inhibir la produccin de plasmina y disminuir la secrecin y activacin de las metaloproteinasas de la matriz La HVI constituye un factor de riesgo independiente, que incrementa de 2 a 4 veces la morbimortalidad cardiovascular. Ms an, se ha observado que hay una asociacin entre los valores plasmticos de aldosterona y el desarrollo de HVI. En pacientes hipertensos, el aumento de las concentraciones de aldosterona se asociaba con una reduccin de la distensibilidad arterial y un
Posologa
Espironolactona Dosificacin habitual: 25 y 200 mg/da, en dosis nica. Se pueden utilizar hasta 400 mg/da como tratamiento inicial en el HAP, ir reduciendo hasta la dosis mnima eficaz en el mantenimiento a largo plazo. En el tratamiento preoperatorio de un HAP por adenoma la dosis oscila entre 100-400 mg al da. En la insuficiencia cardiaca grave, como tratamiento adyuvante lo habitual es 25 mg al da, aunque pueden necesitarse dosis mayores. Eplerenona Es entre un 25 y un 50% menos potente que espironolactona, precisndose habitualmente dosis mayores, entre 50 y 400 mg/da, en dos tomas, con una dosis media entre 50-100 mg/da. Amilorida La dosis recomendada es de 5-20 mg diarios, repartidos en dos tomas. Triamtereno
Antihipertensivos orales
Clase Diurticos de tiazida Droga (nombre comercial) Clorotiazida (Diuril) Clortalidona (genrico) Hidroclorotiazida (Microzide, HydroDIURIL) Politiazida (Renese) Indapamida (Lozol) Metolazona (Mykrox) Metolazona (Zaroxolina) Burnetanida (Bumex) Furosemida (Lasix) Torsemida (Demadex) Amiloride (Midamor) Triamterene (Dyrenium) Eplerenone (Inspra) Espironolactona (Aldactone) Carvedilol (Coreg) Labetalol (Normodyne, Trandate) Rango de dosis usual, mg/d 125-500 12,5-25 12,5-50 2-4 1,25-2,5 0,5-1,0 2,5-5 0,5-2 20-80 2,5-10 5-10 50-100 50-100 25-50 12,5-50 200-800 Frecuencia diaria 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1-2 1-2 1-2 1-2 2 2
GRACIAS