Mechanical Ventilation in

pediatrics

Residente pediatría
Carlos Rinaldí Garcia Torres
 Qué es ventilación mecánica:
 Es el movimiento de gas hacia adentro y fuera del pulmón por una fuente externa
directamente conectada al paciente.

 OBJETIVO:
 Proveer un intercambio adecuado de gases pero sin producir daño pulmonar o
interferencia con la circulación sistémica o pulmonar.
HISTORIA
 Epidemiología:
 Años 50 con la aparición de la poliomielitis

○ Introducción de la ventilación mecánica / salvó muchas vidas

(Dada la parálisis muscular)

 La VM como uno de los componentes más importantes del tratamiento de

pacientes con insuficiencia respiratoria grave.

 1993: Conferencia de Consenso para la Ventilación mecánica analizando

beneficios, pero también riesgos.

 Gran cantidad de pacientes que requerían VM eran pacientes post-

operatorios (Cardiovascular, Neurocirugía, Oncológicos, tanto pediátricos
como adultos)
Que es un ventilador:
Equipo mecánico, externo, que permite asegurar el
intercambio de gases respiratorios en los pulmones de
un paciente que por sí solo es incapaz de satisfacer sus
demandas presentes o inmediatas.
CLASIFICACIÓN DE MODOS VENTILATORIOS
 Existen 3 fases que permiten la clasificación: VARIABLES
DE FASE
VARIABLES DE FASE
 COMO INICIA (La respiración):
 DISPARADO / GATILLO

(Si es disparado por el paciente) (Si es disparado por el ventilador)

SINCRONIZADA NO SINCRONIZADA
El Ventilador debe sincronizarse con Programado para dar todas las
el niño. respiraciones

Iniciado por esfuerzo respiratorio del Iniciado por mecanismo de tiempo,

paciente sin importar esfuerzo respiratorio del
paciente

IMV sincronizada (SIMV) Ventilación mandatoria intermitente

Ventilación Asistida Controlada A/C IMV
Ventilación soportada con Presión PSV
 Como se controla el flujo de gas durante la
respiración:
 Limitado / Controlado
Por:

VOLUMEN
PRESION

Limito Volumen tidal

Limito presiones PEEP/PIP

Limitado por Volumen

Controlado por Volumen
IMV SIMV
A/C PSV A/C x volumen
 Como se TERMINA la respiración:
 Ciclado por...

FLUJO / VOLUMEN
TIEMPO

Cese del flujo inspiratorio

Ti (Tiempo inspiratorio)

Caída del flujo inspiratorio en 5 – 10

% (20%)
IMV SIMV
A/C A/C x volumen
Disminuye los neumotórax
Disminuye los días de ventilación
mecánica
VENTILACIÓN
Simv A/C PSV
SINCRONIZAD
VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA
(SIMV)
El ventilador asiste de forma sincronizada al paciente con un número de ciclos
(respiraciones) por minuto fijo seleccionado por el operador (programadas por el
médico).

Si la FR del paciente es mayor a la programada, se intercalan respiraciones

espontáneas y asistidas.
VENTILACIÓN ASISTIDA CONTROLADA (A/C):
Cada respiración es asistida mecánicamente completa.

Si el paciente no respira o no supera el umbral, el VM entrega respiraciones

mecánicas completas y frecuencias fijadas por el clínico (controlada)
VENTILACIÓN CON PRESIÓN SOPORTE (PSV):
Se diferencia de la modalidad A/C en que el niño controla el inicio y el final de la
inspiración.
VENTILACIÓN CON VOLUMEN GARANTIZADO (VG):
En esta modalidad se selecciona un Vt habitualmente 3 – 6 ml / kg y un límite máximo
de presión inspiratoria.

El médico elige VT “Objetivo”

El ventilador basándose en el volumen aportado en ventilación previa, modifica
presión para lograr “Garantizar” volumen
Mechanical ventilation modes for respiratory
distress síndrome in infants: a systematic review
and network meta-analylsis.

Wang et al. Critical Care (2021) 19-108

 Parámetros ventilatorios:
 Dependientes:

○ PRESIÓN MEDIA DE LA VÍA AÉREA (MAP)

○ RELACION TIEMPO INSPIRATORIO / ESPIRATORIO

 Independientes:

○ FiO2

○ Flujo

○ Presión inspiratoria Pico (PIP)

○ Presión al final de la espiración (PEEP)

○ Tiempo inspiratorio (Ti)

 Parámetros ventilatorios:
 OXIGENAN:

○ PEEP

○ PIP

 VENTILAN:

○ FiO2

○ Flujo

○ Presión inspiratoria Pico (PIP)

○ Presión al final de la espiración (PEEP)

○ Tiempo inspiratorio (Ti)

 Presión Inspiratorio Pico PIP:

 La presión inspiratoria máxima (PIM): es la presión positiva que permite el ingreso de gas durante el ciclo
inspiratorio.

 PIP: menor PIP necesita obtener un volumen corriente

MÁXIMO: Mayor de
MINIMO: 15 - 18 18 – 20 – 25 – 28
 Límites del PIP:

MINIMO PARA
EXTUBAR A 1
PACIENTE
 Límites del PIP:

FRACASO EN LA VM (Convensional):
MÁXIMO PARA
CONSIDERAR
PASAR A VAFO
• Definido por la presión parcial arterial O2
(PaO2) menor a 50mmHg
• PCO2: mayor a 55 mmHg Con FR mayor a 60
• PIP mayor de 28
 Presión al final de la Espiración PEEP:

 Es la presión que mantiene abierto el alveolo, dejando un volumen

residual funcional. Sin el PEEP el alveolo colapsaría y provocaría
atelectasias.
PEEP IDEAL: 5 – 6

PEEP PARA
EXTUBAR: 4 – 5

PEEP MÁXIMO: que

puede llegar a TOT: 8
 FRECUENCIA RESPIRATORIA:

 Cantidad de ciclos respiratorios (inspiración / respiración) programados

en un minuto.

FR min PARA
EXTUBAR: 20

Frecuencia
respiratoria: según FR MÁXIMO: 60
rango de edad. (Indica fracaso de la
VM convensional)
 Tiempo inspiratorio (Ti):
 Ideal se realiza mediante las constantes de tiempo. Es decir la KI=
compliance * Resistencia.

Ti MINIMO: 0.25
EL RESULTADO DE KI: SE MULTIPLICA POR
LA CONSTANTE DE TIEMPO QUE VA DE : 3 –
5
Ti MÁXIMO: 0.5
 Parámetros iniciales en la VM:
 Se recomiendan los siguientes parámetros iniciales de la VMI:

○ PIM: cmH2O (Lo suficiente para mover el tórax)

○ PEEP: cmH2O (Lo suficiente para reclutar alveólos)

○ Ti: seg (Constante de tiempo corta en EMH ())

○ FR: x min (Suficiente para lograr ventilación deseada)

 Para mejorar la oxigenación::
 Aumentar la FiO2 entre 5 – 10 %
 PEEP
 PIP
 Mejorar la ventilación
 DETERMINANTES DE ELIMINAR CO2:

○ Aumento de la FR ( 5 – 10 )

○ Aumentando el volumen corriente

■ AUMENTAR PIM ( 1 – 4 PTS)

■ DISMINUIR PEEP ()

○ SI NO MEJORA SE COLOCA A PACIENTE A VAFO

 CAMBIOS DE PARÁMETROS
 DE ACUERDO A EVOLUCIÓN DE PACIENTE:

○ PIP / PIM: 1 – 2 cmH2O

○ PEEP: 1 – 2 cmH2O

○ Ti: 0.1 – 0.15 seg

○ FR: 4 – 6

○ FiO2: 5 – 10 %
 MODIFICAR SOLO UNO Ó MÁXIMO 2 PARÁMETROS A
LA VEZ
 SEDO - RELAJACIÓN
 DEBE SER INDIVIDUALIZADA
 LA INDICACIÓN ES: PACIENTE ASINCRÓNICO (Paciente que está
luchando con el ventilador)
 El acoplamiento debe intentarse con ventilación sincronizada.
 Si no se consigue la adaptación puede utilizarse

○ FENTANILO: BOLUS DE 1 – 2 mcg/kg o PERFUSIÓN CONTÍNUA

A 1 -2 mcg/kg/hr

○ MIDAZOLAM: 0.1 mg/kg/hora.

■ SOLOS O ASOCIADOS
 FRACASO DE VMC (Ventilación mecánica
convensional)
 Definido como presión arterial de O2 (PaO2): menor de 50mmHg
 PCO2 mayor a 55mmHg con FR mayor a 60
 PH ALTERADO menor a 7.25
 FiO2 mayor a 80%

 PIP mayor a 28

 O CUANDO EXISTE UN ÍNDICE DE OXIGENACIÓN MAYOR A 20

 DESTETE DE VENTILACIÓN MECÁNICA
 LUEGO DE LA ESTABILIZACIÓN, CON MEJORÍA DE LOS GASES Y
LA CLÍNICA

■ En secuencia:

○ DISMINUIR EL FiO2 CADA 4 – 6 HORAS DE 5 – 10 %

○ Disminuir Pip / Pim: 1 – 2 cm H2O

○ Reducir Ciclaje del ventilador (Respiraciones), 5 ciclos cada 4 – 6

horas, hasta llegar a menos de 12 ciclos por minuto.
 CRITERIOS PARA EXTUBACIÓN:

• MEJORÍA CLÍNICA
• MEJORÍA DE LA RX DE TÓRAX
• EVIDENCIA DE UNA ADECUADA RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
• GASOMETRÍA ESTABLE CON SATURACIÓN DE OXIGENO APROPIADO
• FRECUENCIA RESPIRATORIA MENOR A 20
• PRESIÓN MEDIA DE LA VÍA AÉRIA MENOR O IGUAL A 6 cmH2O
• Pim por debajo de 15 – 18

• PEEP MENOR DE 6
 EXTUBACIÓN EXITOSA
 INDICACIONES DE DEXAMETASONA

○ Niños con intubación prolongada mayor a 7 días

○ Niños que hayan tenido reintubaciones o fracasos en la extubación

○ Se coloca 24 horas antes de intentar extubación

 ESQUEMA DART:

○ DOSIS BAJAS POR TIEMPOS CORTOS

○ DEXAMETASONA POR 10 DIAS A DOSIS DE 0.15 MG/KG (3 DIAS) 0.1

MG/KG (3 DIAS) Y 0.05 MG/KG (3 DIAS) DOSIS ACUMULADAS DE
0.89MG/KG
 ESTRATEGIAS EN VENTILACIÓN Y NEUROPROTECCIÓN

 NO EXISTE UNA ESTRATEGIA DE VENTILACIÓN IDEAL PARA FAVORECER

LA NEUROPROTECCIÓN.

○ SIN EMBARGO

 LA HIPERCAPNIA: PCO2 altos se ha asociado con alteraciones en el

neurodesarrollo.
 Saturaciones de oxigeno por debajo de 85%: retraso en el neurodesarrollo y en
neonatología con presencia de enterocolitis.
 COMPLICACIONES VENTILACIÓN INVASIVA

 LESION DE LA VÍA AÉREA:

○ Inflamación ttaqueal

○ Traqueobroncomalasia

○ Estenosis subglótica

○ Formación de granuloma

○ Paladar ojival

○ Daño del septo nasal

○ Traqueobronquitis necrotizante
 COMPLICACIONES VENTILACIÓN INVASIVA

 Complicaciones del tubo endotraqueal:

○ Desplazamiento

○ Obstrucción

○ Extubación accidental

○ Erosión de la vía aérea

 Daño pulmonar crónico:

○ Displasia broncopulmonar

○ Enfisema lobar adquirido

 COMPLICACIONES VENTILACIÓN INVASIVA

 Escape de aire:

○ Enfisema intersticial pulmonar

○ Neumotorax

○ Neumomediastino

○ Neumopericardico

○ Neomoperitoneo

○ Sindrome de embolismo aéreo

 COMPLICACIONES VENTILACIÓN INVASIVA

 Cardiovascular:

○ Disminución en el flujo cardíaco

○ Ductus arterioso persistente

 Misceláneo:

○ Retinopatía en prematuros

○ Infecciones

○ Intolerancia alimentaria

○ Retardo en el desarrollo

○ Hemorragia interventricular