Parámetros del Respirador a Programar

Los parámetros básicos que se programan en un respirador son:

Volumen tidal (VT) y volumen minuto (Vmin).
El volumen tidal (también llamado volumen corriente) es la cantidad/volumen de aire que
el ventilador envía al paciente en cada inspiración/insuflación.
En algunos ventiladores se programa el volumen minuto, que es el volumen que se insufla
por minuto; será igual al volumen tidal multiplicado por la frecuencia respiratoria.
En adultos se suelen programar alrededor de 6-8 ml/Kg en pacientes sin enfermedad
pulmonar y valores más bajos en pacientes con problemas pulmonares restrictivos (EPOC) para
evitar el riesgo de barotrauma e hiperventilación.

Tiempo Inspiratorio (Tinsp) y Relación Inspiración: Espiración (I:E).

El Tinsp define el tiempo que el ventilador emplea en administrar una cantidad de aire o
volumen durante una respiración. Abarca desde el inicio de la inspiración hasta el comienzo de
la espiración. El Tinsp supone generalmente un 25-30% del ciclo respiratorio o tiempo total.
En los modernos respiradores, la frecuencia y el Tinsp determinan automáticamente el
parámetro I:E. Como regla general, tendremos que considerar que el aire necesita más tiempo
para salir que para entrar en la vía aérea (casi podríamos decir que el doble), lo que nos lleva a
una relación I:E de 1:2 (relación que se da en la respiración espontánea).
El tiempo espiratorio (Te) se determina pasivamente (es el que sobra del tiempo total de un
ciclo antes de la siguiente inspiración mecánica).
 Frecuencia respiratoria (f).
Número de respiraciones que proporciona el respirador al paciente. La f normal oscila entre
10-15rpm.
Concentración de oxígeno (en %) o Fracción Inspiratoria de O 2 (FiO2).
Regula la concentración de oxígeno en el aire que se suministra al paciente. Podemos
ajustarla entre el 21% y el 100% o entre 0’21-1 si hablamos de FiO2 (el porcentaje dividido
entre 100). Debe prescribirse la concentración mínima de oxígeno que permita una PaO 2 igual o
mayor de 60mmHg, intentando evitar FiO2 mayores de 0,5. Al mezclador llegan dos mangueras
(blanca para el oxígeno y gris para el aire comprimido) que se conectan a las tomas de la pared.
PEEP (Positive End Expiratory Pressure o Presión Positiva al final de la espiración).
Cuando ventilamos a un paciente, la presión al final de la espiración, una vez ésta se ha
completado, debería ser 0 cm de H2O y permanecer así hasta que se inicie el siguiente ciclo
inspiratorio; esto es así porque la válvula espiratoria del ventilador se abre al aire ambiente de
modo que la presión en las vías aéreas se acaba igualando con ésta. La presión positiva al final
de la espiración (PEEP) consiste en el mantenimiento de una presión (y por tanto un volumen)
al final de la espiración con el objetivo de abrir (reclutar) alveolos que de otra manera
permanecerían cerrados, aumentando la presión media en la vía aérea y mejorando así la
oxigenación.
Algunas ventajas de la PEEP son:
Recluta alveolos que estaban cerrados, permitiendo que se drenen.
Puede aumentar la PaO2, sin necesidad de usar niveles tóxicos de FiO2.
Mejora la relación Ventilación / Perfusión (V/P).
Eliminar y prevenir atelectasias.
Estimulación del drenaje linfático.
En principio, una PEEP de 5-10 cm de H2O, no tiene por qué repercutir negativamente en
el paciente, pero superado este límite, pueden aparecer complicaciones:
Disminuye el Gasto Cardiaco (GC).
Disminuye la Tensión Arterial (TA).
 Aumenta la presión arterial pulmonar y la presión capilar pulmonar.
Aumenta la Presión Venosa Central (PVC).
Disminuye la diuresis.
Aumenta la Presión Intracraneal (PIC).
Puede producir barotrauma.
Así, podemos encontrar algunas limitaciones importantes en el shock, TCE, barotrauma,
asma bronquial y EPOC. En estos dos últimos casos, el paciente puede retener aire en los
pulmones debido a su patología restrictiva (lo que se denomina PEEP intrínseca o autopeep); si
pautamos PEEP en la ventilación mecánica, estas dos presiones se sumarían aumentando el
riesgo de complicaciones.

Sensibilidad de disparo, Trigger o gatillo.

Si se desea, el ventilador puede iniciar la insuflación tras un esfuerzo inspiratorio iniciado
por el paciente, que siendo detectado por la máquina en relación a un nivel de sensibilidad
programado, administrará una respiración al paciente. El ajuste de este parámetro permite que el
paciente, si conserva el estímulo ventilatorio, pueda “disparar” el ventilador haciéndolo ciclar
con tan sólo un pequeño esfuerzo. Este mecanismo se denomina Trigger y podemos regular su
sensibilidad en distintos grados de esfuerzo inspiratorio. Esto se consigue mediante unos
sensores, generalmente de presión o flujo, los cuales captan una presión o flujo negativos
provocados por el movimiento inspiratorio del paciente.
Es muy importante ajustar bien el trigger, ya que en caso contrario, el paciente podría estar
intentando realizar inspiraciones sin que las detectara el ventilador, dando como resultado la
desadaptación del mismo a la ventilación mecánica.
 Modo de ventilación.
Es la forma que emplea el respirador para entregar el aire al paciente.
IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation).
Es una modalidad de ventilación controlada por volumen en la que el respirador
administra un volumen minuto fijo a una frecuencia determinada. El paciente no inicia la
respiración (por ejemplo, por estar sedado y relajado. Se programa Volumen tidal (VT), flujo
inspiratorio (Flujo), frecuencia (f), tiempo de inspiración (Tinsp), fracción inspirada de O 2 (O2)
y presión positiva espiratoria final (PEEP).
IPPV ASSIST (Intermittent Positive Pressure Ventilation Assist).
El trigger está activado y, si el paciente realiza algún esfuerzo inspiratorio, el respirador
le envía una embolada completa con el Vt ajustado en el respirador.
SIMV y SIMV/ASB (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, Assisted
Spontaneous Breathing).
Es una forma mixta de ventilación mecánica (controlada por volumen) y respiración
espontánea. Se programan unas respiraciones que aseguran una ventilación mínima y, entre
ellas, el paciente puede respirar espontáneamente y aumentar así el volumen minuto.
Las respiraciones espontáneas pueden ser ayudadas con una presión de soporte (ASB),
de forma que, si la respiración espontánea es insuficiente, el respirador ayuda realizando
parcialmente el trabajo de inspiración.
En el respirador se programa volumen tidal (VT), flujo inspiratorio (Flujo), frecuencia
(f), tiempo de inspiración (Tinsp), fracción inspirada de O2 (O2), presión positiva espiratoria
final (PEEP), presión de soporte (PASB) y tiempo de alcance de la presión (Rampa).
BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure).
 El modo de ventilación BIPAP se caracteriza por una ventilación controlada por presión
y tiempo que ofrece al paciente la posibilidad de respirar espontáneamente en todo momento;
así, el paciente puede pasar de una ventilación controlada a respirar espontáneamente, pasando
por la fase de destete sin necesidad de cambiar el modo de ventilación en el respirador; el
respirador apoya las respiraciones del paciente con una presión inspiratoria.
Sin embargo, como no se aplica un volumen tidal de respiración fijo al paciente, sino
que depende de las diferencias de presión entre la PEEP y la presión inspiratoria que se
programe, el volumen minuto no es constante y es preciso un ajuste adecuado de los límites de
alarma para el mismo.
También en esta modalidad se puede activar ASB, ajustando una presión de soporte
sobre el nivel de Peep (ASB) que ayuda al paciente en sus respiraciones espontáneas.
En el respirador se programa presión inspiratoria (Pinsp), frecuencia (f), tiempo de
inspiración (Tinsp), fracción inspirada de O2 (O2), presión positiva espiratoria final (PEEP),
presión de soporte (PASB) y tiempo de alcance de la presión (Rampa).
CPAP/ASB (Continuous Positive Airway Pressure Assisted Spontaneous Breathing).
Respiración espontánea con un nivel de presión alto para aumentar la capacidad residual
funcional. Se puede ampliar con Ventilación en apnea de forma que, si el paciente no ventila, el
respirador le asegura una respiración y nos avisa con una alarma y un mensaje. Se programa
fracción inspirada de O2 (O2), PEEP (PEEP), presión de soporte (PASB) y tiempo de alcance de
la presión (Rampa).

Otros Modos Ventilatorios.

En el respirador, mediante la tecla de pantalla más, se pueden seleccionar otros modos
de ventilación (MMV, BIPAPAsistida, APRV, PPS) cuya descripción exceden los objetivos de
esta guía.
 Para optimizar la ventilación, los modos de ventilación se pueden combinar con los
siguientes suplementos:
Trigger de flujo. Conectando el trigger de flujo y ajustándolo, las emboladas
mandatorias se sincronizan con los esfuerzos respiratorios espontáneos. La respiración
espontánea del paciente se indica por la breve aparición de un símbolo de pulmón en pantalla en
lugar del símbolo para el tipo de paciente.
Ventilación en apnea. Si se produce una apnea, el respirador emite una señal de
alarma e inicia una ventilación con volumen controlado.
AutoFlow (asume el ajuste de "Flujo insp." y "Pinsp"). Con AutoFlow, el flujo
inspiratorio se adapta automáticamente a las modificaciones de las condiciones en los pulmones
(C, R) y a la demanda de respiración espontánea del paciente.
ATC (Automatic Tube Compensation). Suplemento con el cual la presión de
ventilación en las tubuladuras aumenta durante la inspiración y se reduce durante la espiración.
Suspiro. Mediante la conexión de la función de suspiro y el ajuste del suspiro en
forma de una PEEP intermitente se pueden prevenir atelectasias. Estando conectada la función
de suspiro, la presión final espiratoria aumenta cada 3 minutos durante 2 emboladas de
ventilación en la PEEP intermitente ajustada.
SMARTCARE.
Es un sistema de control automático de la ventilación que permite un control
ininterrumpido y la adaptación de la presión de soporte necesaria, facilitando un mayor confort
de paciente y una reducción potencial del período de ventilación. El Smart-Care se sirve
principalmente de tres parámetros del respirador:
Frecuencia respiratoria (f).
Volumen tidal (VT).
Concentración de CO2 al final de la espiración (etCO2). Hay que instalar un
transductor de CO2.
El sistema SmartCare interpreta los datos clínicos y controla la presión de soporte en
el respirador para pacientes intubados o sometidos a una traqueotomía reduciéndola en función
de la tolerancia del paciente y evaluando además sus posibilidades de extubación.
Asimismo, es conveniente que conozcas y comprendas dos conceptos fundamentales:
Presión pico.
Es la presión que el respirador debe ejercer para superar la resistencia al flujo aéreo que
oponen las vías respiratorias artificiales (tubuladuras del respirador y tubo endotraqueal) y
anatómicas (tráquea y bronquios) y la resistencia elástica del parénquima pulmonar y la pared
torácica.

Presión meseta.
Una vez el respirador acaba de insuflar aire en la vía aérea, se produce una caída rápida de la
presión como consecuencia de la redistribución del aire por los bronquiolos y alveolos (a esto lo
llamamos presión meseta inspiratoria). Si establecemos una pausa inspiratoria y la prolongamos
en el tiempo, es representativa de la presión que se opone a la retracción elástica del parénquima
pulmonar y refleja un valor aproximado de la posible presión máxima alveolar.