VENTILACIÓN MECÁNICA

CONVENCIONAL CON MODOS

CONTROLADOS POR VOLUMEN
Y POR PRESIÓN.
OBJETIVOS FISIOLOGICOS DE LA VM
• Manejo o apoyo del Intercambio Gaseoso pulmonar:
• Mejorar la Ventilación alveolar, a través de sus parámetros de PaCO2, pH.
• Mejorar la Oxigenación arterial (PaO2, SatO2, CaO2)
Cabe considerar que la ventilación mecánica no necesariamente busca lograr
parámetros normales de oxigenación y ventilación, sino valores “adecuados” (por
ejemplo, hipercapnia permisiva, neuroquirúrgicos, etc).
• Aumentar el Volumen Pulmonar, tanto el volumen pulmonar inspiratorio (a
través del uso de un volumen corriente o presión inspiratoria) como el volumen
pulmonar espiratorio (a través del uso de una presión positiva espiratoria que
aumenta la capacidad residual funcional: PEEP o CPAP).
• Manejo o disminución del Trabajo Respiratorio, con el fin de evitar la
sobrecarga de la musculatura ventilatoria y su posible fatiga.
OBJETIVOS CLINICOS DE LA VM
• Revertir la Hipoxemia, aquella refractaria al uso de oxígeno y que requiere uso de presión
positiva para reclutar unidades alveolares y así optimizar la relación V/Q, mejorando la
oxigenación (Shunt).
• Revertir la Acidosis Respiratoria
• Manejo del Síndrome de Distrés Respiratorio.
• Prevenir y revertir atelectasias.
• Revertir la fatiga muscular
• Permite la sedación y el uso de relajantes musculares.
• Disminuye el consumo de oxígeno miocárdico y sistémico.
• Estabiliza la pared toráxica
• Disminuir la Presión Intracraneal.
SECUENCIAS VENTILATORIAS
• Ventilación mandatoria continua: Todas las ventilaciones son iguales a
las programadas.
• Controladas: Todas las respiraciones se inician por el ventilador.
• Asistidas: Las respiraciones pueden ser iniciadas por el paciente.
• Ventilación espontánea continua: Todas las respiraciones son
iniciadas por el paciente
• Ventilación mandatoria intermitente: Mixta
MODOS CONVENCIONALES DE VM
• Puede ser de dos formas:
• VM controlada por VOLUMEN.
• Controlada/asistida: Volumen-control.
• SIMV: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada.

• VM controlada por PRESIÓN.

• Controlada/asistida: Presión-control
• SIMV
• APRV: Ventilación “liberadora” de presión de la vía aérea
• BIPAP: Presión positiva bifásica en la vía aérea
• PSV: Ventilación con presión de soporte.
PARAMETROS COMUNES 1
Relación I:E
: 2

• FiO2
• Mezcla de aire y oxigeno.
• A altos niveles, puede ser toxico.

• Frecuencia respiratoria
• Tiempo inspiratorio
• Pausa
• Tiempo espiratorio
• Relación I:E
Tiempo
inspiratorio
pausa
Tiempo
espiratorio
PARAMETROS COMUNES
• PEEP
• Presión positiva al final de la espiración. (y no cero como ocurre en
respiración espontanea).

• El mejor arma contra la hipoxia ya que:

• Evita el colapso alveolar en espiración.
• Hace mas homogénea la ventilación
• Redistribuye el edema alveolar.
FASES DE LA VM
• En fase inspiratoria, en cada modo hay que distinguir:
• Trigger o disparo: Como empieza la inspiración.
• Límite: Como se mantiene la inspiración.
• Ciclado: Como finaliza la inspiración.

• La espiración siempre es pasiva con PEEP.

 TRIGGER O DISPARO
• Por tiempo, según la frecuencia respiratoria.
• Por presión, según presión negativa que haga el paciente.
• Por flujo (la mas utilizada) según flujo inspiratorio mínimo, que hace saltar
la válvula iniciando la respiración.
• Neural NAVA (neurally adjusted ventilatory assist).

Iniciado por el ventilador Puede ser iniciado por el

paciente ya que detecta
esfuerzos inspiratorios
LIMITE
• Es el valor máximo que puede alcanzarse y mantenerse durante toda
la inspiración, pero que no finaliza la fase inspiratoria.

• Puede ser:
• Por presión (ventilación barométrica)
• Por flujo (ventilación volumétrica)
• Por volumen (menos utilizada por los ventiladores modernos)
CICLADO
• Es la variable utilizada por el ventilador para terminar la inspiración y
comenzar la fase espiratoria.

• Puede ser:
• Por volumen: alcanzado cierto volumen, finaliza la inspiración- Ventilación
controlada por volumen.
• Por presión (ya no utilizada).
• Por tiempo: en ventilación controlada por presión.
• Por flujo: en ventilación con presión de soporte.
VM POR VOLUMEN
VM POR VOLUMEN
• En este modo, un volumen determinado es la meta a alcanzar.
• Para ello, debemos programar:
• El volumen circulante, también denominado volumen corriente o volumen
tidal (Vt)
• La frecuencia respiratoria (FR)
• El flujo inspiratorio
• La relación inspiración:espiración (I:E): En algunos ventiladores, se puede
programar el tiempo inspiratorio y el tiempo de pausa, es por ello que se
debe prestar especial atención a este parámetro.

• Es el modo mas ampliamente utilizado, sobre todo, al inicio de la VM.

VM POR VOLUMEN
• El volumen se mantiene constante.
• La presión es variable y por lo tanto, es lo que hay que monitorizar
mas estrechamente.
VM POR VOLUMEN Vt y FR
• Volumen corriente o tidal (Vt) recomendado es de 6 mL/kg de peso
ideal. Esto se ha demostrado en casos de daño pulmonar como en el
SDRA.
• Incluso sin daño pulmonar, esta ventilación resulta protectora*

• La frecuencia respiratoria (FR) debe aportarnos un pH aceptable

(>7.20).
• Vt x FR= VM (Volumen Minuto)
*Serpa Neto et al. Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical
outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis. JAMA 2012; 308:
1651-59.
VM POR VOLUMEN: FLUJO INSPIRATORIO
• El flujo medio inspiratorio es la relación entre el Vt con el tiempo inspiratorio.

• Del flujo depende:

• La distribución del gas en los pulmones.
• Las presiones en la vía aérea (a mayor volumen, mayor presión pico)
• La tolerancia del paciente y el confort en VM.

• Todos estos parámetros están interrelacionados.

VM POR VOLUMEN: FLUJO INSPIRATORIO
• Patrones de flujo inspiratorio:

Flujo constante (lo También denominado

más habitual) decelerado
VM POR VOLUMEN: RELACION I:E
• La relación entre el tiempo inspiratorio y el tiempo espiratorio
(relación I:E) viene determinada por el flujo y el Vt.
• Depende de cada ventilador, pero siempre hay que comprobarlo.
• Lo habitual es relación fisiológica de 1:2.
• Se debe prolongar en casos de atrapamiento aéreo (EPOC, asma, FR
demasiado elevadas, etc)
• Inversión de la relación I:E
• Mas utilizado en VM por presión.
• 1:1 o 2:1 por los beneficios que podría aportar al intercambio gaseoso.
VM POR VOLUMEN: PRESIONES
• Las presiones de la vía aérea son la variable “dependiente”.
• La presión total de la vía aérea debe estar limitada y evitar el
barotrauma.
• La presión media es determinante del volumen pulmonar y por lo
tanto:
• De la oxigenación.
• De las alteraciones hemodinámicas (a mayor presión media de la vía aérea,
más efectos sobre el corazón va a tener la VM).
VM POR VOLUMEN: ¿Qué significa que
aumenten las presiones?
VM POR PRESION
VM POR PRESION
• En fase inspiratoria, el flujo sube rápidamente hasta llegar a la presión
programada (rampa).
• Después se mantiene esta presión durante un tiempo inspiratorio
también determinado (ciclado por tiempo).
• La onda de presión es rectangular.
• Las variables dependiente son:
• El volumen corriente o circulante (Vt)
• El flujo inspiratorio (que es del tipo rampa descendente)
VM POR PRESION
VM POR PRESION: PROGRAMACION
• Presión inspiratoria máxima a la que va a llegar la ventilación
programada.
• Tiempo inspiratorio o relación I:E.
• Rampa o tiempo para alcanzar la presión.
• FR
• Fio2, PEEP, Trigger o disparo, etc.
VM POR PRESION: VARIABLES
• La variable fundamental de esta modalidad es el volumen corriente o
tidal (Vt). Esta depende de:
• “Driving Pressure” o presión de mando o de distensión: diferencia entre
presión inspiratoria y la PEEP.
• Tiempo inspiratorio, que debe ser suficiente para introducir un volumen
adecuado.
• Constante de tiempo del sistema respiratorio (Compliance x R (resist. Vía
aérea)
• Si Vt es muy bajo, existe riesgo de hipoventilación.
• Si Vt es muy alto, existe riesgo de volutrauma.
VM POR PRESION: VARIABLES
• El flujo: importancia del flujo cero.
• En inspiración, en ese momento la presión equivale a la presión alveolar (~
meseta o plateau)
• En espiración, equivale a la PEEP total.
VM POR PRESION: VARIABLES

• PEEPi (PEEP intrínseca o autoPEEP) por hiperinsuflación dinámica:

• Es por falta de tiempo espiratorio (>3 veces constante de tiempo)

• Puede ser por:

• Aumento de la FR (con Ti constante)

• Aumento de la resistencia espiratoria.

• Disminución de la distensibilidad o compliance.

VM POR PRESION: TRIGGER
• Si existe estimulo respiratorio y la inspiración “se dispara”, la VM por
presión cambia.
• Driving Pressure: presión positiva+ presión negativa que hace el
paciente.
• Esto cambia la presión transpulmonar (que es la diferencia entre
presión alveolar y pleural).
• Riesgo: sobre distensión ante esfuerzos inspiratorios muy fuertes.
VM POR PRESION: VENTAJAS
• Por el limite de presión, evita picos de presión alveolar, evitando
barotrauma.
• Por el flujo decelerado o rampa descendente,
• Distribución mas uniforme del volumen, evitando volutrauma.
• Aumento de la presión media en la vía aérea, mejoría de la oxigenación.
• Menor trabajo respiratorio, mejor confort pues el esfuerzo respiratorio influye
en el flujo inspiratorio del paciente.
VM POR PRESION: DESVENTAJAS
• No mejora la oxigenación si la PEEP es adecuada.
• Aumento de la presión media, más caída del gasto cardiaco
empeorando incluso la oxigenación.
• Por el flujo decelerado, se producen zonas de hiperinsuflación.
• Potencialmente, puede haber daño pulmonar inducido por el
ventilador debido a:
• Fuerzas de cizallamiento.
• Fuerzas de estrés alveolar.
VM POR PRESION: USOS CLINICOS
• En SDRA,
• Esteban et al. “menor tasa de fracaso multiorgánico, sin efecto en la
mortalidad”.
• Inversión de la relación I:E, mejoraría la oxigenación (aun no se puede afirmar
dicho enunciado)

• En patología obstructiva,
• Control estricto de limites de Vt.
• En el asma, poco utilizado.
• En EPOC, mejora la ventilación del espacio muerto, baja la paCO2 y disminuye
la disnea. El peligro es la hiperinsuflación.
VM: VOLUMEN vs PRESION
VM: VOLUMEN vs PRESION
• Ninguna modalidad ha resultado ser mejor.
• Eso no quiere decir que sean equivalentes.
• Con volumen-control, es mas fácil asegurarse una ventilación
protectora.
• Con Presión-Control, se consigue mejor confort y menos trabajo
respiratorio.
BIBLIOGRAFIA