UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO

FACULTAD DE MEDICINA
INTRODUCCIÓN A LA CIRUGIA

PROTOCOLO PREOPERATORIO
NOM 004 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
ESTUDIO INTEGRAL(Fase diagnóstica)
(fase preoperatoria)

ACADEMICO: Dr. GONZALO CRUZ DIAZ

CIRUJANO GENERAL
HERNIA INGUINAL DERECHA
Caso clínico:

Mujer de 18 años, acude a consulta a urgencias, por padecer dolor abdominal de un año
de evolución, se agudiza después de la ingesta de alimentos, lo ha Presentado en mas de 5
ocasiones, mitigado con analgésicos y antiinflamatorios indicados Por el medico de su
comunidad, en una ocasión requirió manejo hospitalario.

Antecedentes: menarca a los 13 años, eumenorreica, IVS a los 16 años, gesta:01, para:01,
A:0, Sin método de PF, FUM hace 8 días, madre diabética de 15 años de evolución, padre
hipertenso de 10 años de evolución.
 Norma Oficial Mexicana NOM-004-ssa3-2012
Integración del Expediente clínico:

Hoja frontal
Notas médicas: Urgencias
Ingreso
Historia clínica
Consulta externa familiar, general Evolución
y especialidad Indicaciones
interconsulta
Urgencias preoperatoria
posoperatoria
Hospitalización egreso
Reportes del personal
profesional y técnico
(enfermería, imagen, dieta)
consentimiento informado
otros documentos
 HOJA FRONTAL

Identificación de la Institución

Identificación del usuario

Identificación del familiar o representante legal

Fecha y hora de ingreso

Diagnostico (s), de ingreso

Diagnostico (s) subsecuentes con fecha y hora

Nombre, cédula profesional y firma del médico

o personal que la elabora.
 FASE DIAGNOSTICA
Historia Clínica.
Interrogatorio.
Exploración física.
Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,
gabinete y otros;
Diagnósticos o problemas clínicos;
Pronóstico
Indicación terapéutica.
Nota de evolución.
Evolución y actualización del cuadro clínico
Nota de Interconsulta.
En caso necesario
Realizar la historia clínica es una
labor digna de un detective
 ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Fase diagnostica

GABINETE LABORATORIO
Tele de tórax Biometría Hemática Completa
Electrocardiograma Química Sanguínea
Ultrasonografía Examen General de Orina
Estudios especiales Grupo y Rh
Prueba Inmunológica de Embarazo
Estudios especiales
 VALORACION INTEGRAL:

Inicio: Primera consulta con el cirujano.

Termino: Ingreso al quirófano e inducción de la anestesia.

Fase Diagnostica: Estudio integral del paciente ( Historia clínica)

Estudios de Diagnostico: Laboratorio y gabinete.

Diagnósticos diferenciales

Propósito: Determinar si alguna enfermedad es lo suficientemente

peligrosa para retrasar, modificar o contraindicar la intervención.
 PROTOCOLO PREOPERATORIO

PREOPERATORIO

Inicia: Primera consulta con el cirujano.

Termina: Ingreso al quirófano e inducción de la anestesia
Propósito: Determinar si alguna enfermedad es lo suficientemente
peligrosa para retrasar, modificar o contraindicar la intervención.

DIAGNÓSTICO CORRECTO…..
PACIENTE CORRECTO…..
SITIO QUIRÚRGICO CORRECTO
ÉXITO
 ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Fase preoperatoria

GABINETE LABORATORIO
Tele de tórax Biometría Hemática Completa
Electrocardiograma Química Sanguínea
Ultrasonografía Examen General de Orina
Estudios específicos Tiempos de coagulación
Grupo y Rh
Prueba Inmunológica de Embarazo
Estudios específicos

Usuarios mayores de 40 – 45 años

Usuarios menores de 40 años
 PROTOCOLO PREOPERATORIO

RELACION MEDICO-PACIENTE

Fase preoperatoria:

HISTORIA CLÍNICA: NOM – 004 del expediente clínico

ficha de identificación
Interrogatorio
exploración física.
exámenes preoperatorios de laboratorio y gabinete
< 40 – 45 años
> 40 – 45 años
estudios específicos
 PROTOCOLO PREOPERATORIO

Diagnóstico presuncional o probable

Diagnósticos diferenciales

Diagnostico preoperatorio

toma de decisiones: Indicación quirúrgica

Intervención urgente
Intervención programada
Intervención necesaria
Intervención electiva
 PROTOCOLO PREOPERATORIO

Momento oportuno de la evaluación preoperatoria

Historia clínica y exploración física
ANESTESIOLOGIA

Riesgo quirúrgico
Riesgo cardiaco en cirugía no cardiaca
Pruebas preoperatorias
Examen y clasificación de las vías respiratorias
Mallampati
ayuno
 PROTOCOLO PREOPERATORIO
ANESTESIOLOGIA

Mallampati
 PROTOCOLO PREOPERATORIO

EVALUACIÓN DEL RIESGO QUIRURGICO

ANESTESIOLOGIA

Toda intervención quirúrgica, por pequeña que sea, implica la posibilidad de que se
presenten complicaciones.

factores de riesgo: del paciente

de la propia enfermedad
del procedimiento quirúrgico

Acentúan la agresión quirúrgica

limitan la respuesta del organismo
 PROTOCOLO PREOPERATORIO

factores de riesgo quirúrgico

De la enfermedad: De la cirugía: Del paciente.

Neoplásico Riesgo anestésico Edad
Inflamatorio Cirugía urgente o Hábitos de vida
Infeccioso programada Estado nutricional
Degenerativo Técnica quirúrgica Estado inmunológico
Órgano afectado Cirujano comorbilidades
Tiempo quirúrgico
Tipo de hospital
Personal medico
PROTOCOLO PREOPERATORIO

Métodos para la evaluación del riesgo

American Society Of Anesthesiologits (ASA)

Índice de Eagle y Co.

Apache I II III

Goldman

Objetivo: toma de decisiones.

Relación beneficio vs. Complicaciones, incluye la muerte
Pacientes que requerirán UCI posqx.
 PROTOCOLO PREOPERATORIO

ASA (American Society of Anesthesiologist)

ASA I: Sujeto sano, cirugía planeada, edad promedio.

ASA II: Enfermedad sistémica controlada, sin alterar sus actividades físicas. Se
incluyen los extremos de la vida (neonatos, octagenarios)

ASA III: enfermedad sistémica grave, limita sus actividades físicas, pero no hay peligro de muerte.

ASA IV: Enfermedad grave e incapacitante, mal controlada, pone en peligro la vida o en etapa
terminal. No siempre la cx. Es susceptible de corrección

ASA V : Peligro inminente de muerte, (enfermo moribundo)cirugía último recurso para salvar la vida
aunque el pronóstico es malo.
 PROTOCOLO PREOPERATORIO

Riesgo cardiaco en cirugía no cardiaca

GOLDMAN (77 puntos)

Estado cardiovascular: Edad y referente al corazón
Estado General: Gasometría Arterial
Tipo de intervención: Urgente, torácica no cardiaca, intraperitoneal y
neurocirugía.

GRADO MORBILIDAD (%) MORTALIDAD

GOLDMAN I 0 a 5 puntos 1 07
GOLDMAN II 6 a 12 puntos 5 2
GOLDMAN III 13 a 25 puntos 11 7
GOLDMAN IV 26 a 53 puntos 22 56.0
 PROTOCOLO PREOPERATORIO

Índice de Eagle y Co.

Edad, Angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca,

diabetes mellitus
Bajo riesgo
Riesgo intermedio
Riesgo mayor

Apache: I, II, III

Áreas hospitalarias de medicina critica adecuados para la evaluación

preoperatoria programada.
 PROTOCOLO PREOPERATORIO

Explicación de los riesgos:

Consentimiento informado
Nota Preoperatoria.
Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir
al paciente
Fecha de la cirugía
Diagnóstico
Plan quirúrgico
Tipo de intervención quirúrgica
Riesgo quirúrgico / beneficios
Cuidados y plan terapéutico preoperatorios
Pronóstico
Lista de verificación de la cirugía
Nota pre anestésica
 PROTOCOLO PREOPERATORIO

preparación del enfermo para cirugía

Ingreso hospitalario

Estado hidroelectrolítico
Volumen sanguíneo
Estado nutricional
Preparación psicológica
Preparación general: ayuno, aseo general, Tricotomía,
vestuario para el paciente.
Preparaciones especiales: sondaje, enemas, Preparación del
colon
 PROTOCOLO PREOPERATORIO

Fecha y INDICACIONS MEDICAS PREOPERATORIAS

hora I. MEDIDAS GENERALES
a. ayuno
b. signos vitales
c. cuidados generales de enfermería
d. preparar paciente para cirugía
e. preparar sitio quirúrgico
f…….
II. SOLUCONES Y MEDICAMENTOS,
1. venoclisis/catéter/soluciones
2. Medicamentos
3. …
4…..

III. NOMBRE, CEDULA Y

FIRMA DEL CIRUJANO
 PROTOCOLO PREOPERATORIO
Carta de consentimiento informado.
- Nombre de la institución, razón o denominación social del establecimiento;
- Título del documento
- Lugar y fecha en que se emite
- Acto autorizado
- Señalamiento de los riesgos y
- Beneficios esperados del acto médico autorizado;
- Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias
derivadas del
acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva
- Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que
su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el
nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente,
del tutor o del representante legal;
- Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el
consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán los
datos del médico tratante.
- Nombre completo y firma de dos testigos.
PROTOCOLO PREOPERATORIO

AUTORIZACIONES:

PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

PROCEDIMIENTO ANESTESICO

TRANSFUSION SANGUINEA

OTROS PROCEDIMIENTOS
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO
FACULTAD DE MEDICINA

INTRODUCCIÓN A LA CIRUGIA
CIRUGÍA SEGURA, SALVA VIDAS

ACADEMICO: Dr. GONZALO CRUZ DIAZ

CIRUJANO GENERAL
 CIRUGÍA SEGURA, SALVA
VIDAS

Sistemas de alto riesgo: Error Médico

Medicina Muerte hospitalaria: 44 000 – 98 000
Programa de Submarinos Nucleares Lesión a causa de error: 1 000 000
Cubiertas de aterrizajes de los portaviones
Un solo error y…….. Médico
Plantas de energía nuclear
Sistema de control de trafico aéreo
 CIRUGÍA SEGURA, SALVA
VIDAS
Seguridad de la cirugía:

1. Hasta un 25% de los pacientes quirúrgicos hospitalizados sufren complicaciones

postoperatorias.

2.- La tasa bruta de mortalidad registrada tras la cirugía mayor es del 0,5–5%.

3.- En los países industrializados, casi la mitad de los eventos adversos en pacientes
hospitalizados están relacionados con la atención quirúrgica.

4.- El daño ocasionado por la cirugía se considera evitable al menos en la mitad de los casos.

5.- Los principios reconocidos de seguridad de la cirugía se aplican de forma irregular,

incluso en los entornos más avanzados.
 CIRUGÍA SEGURA, SALVA
VIDAS

Octubre de 2004 la Organización Mundial de la Salud creó

la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente en

respuesta a la Resolución 55.18 de la Asamblea Mundial de

la Salud, en la que se instaba a la OMS y a los Estados

Miembros a prestar la mayor atención posible al problema

de la seguridad de los pacientes.

 CIRUGÍA SEGURA, SALVA
VIDAS

Un elemento fundamental del trabajo de la Alianza es la formulación de

Retos Mundiales por la Seguridad del Paciente.

- El primer reto se centró en las infecciones relacionadas con la

atención sanitaria.

-El segundo reto es la seguridad de las prácticas quirúrgicas.

 CIRUGÍA SEGURA, SALVA
VIDAS
Cultura de la seguridad:

La calidad de la atención de los hospitales

Depende de múltiples factores:

-Formación profesional. (amfem)

-Gestión del sistema en todos sus niveles.
-Actitud del personal de los servicios.
-Actitud de los usuarios.
CIRUGÍA SEGURA, SALVA
VIDAS
Equipo Anestésico - Quirúrgico.

Cirujano
Anestesiólogo
Primer ayudante de cirujano
Segundo ayudante de cirujano
Enfermera quirúrgica instrumentista
Enfermera circulante, licenciada
CIRUGÍA SEGURA, SALVA VIDAS

Cultura de la seguridad:
Pertenencia individual
Responsabilidad
Atención a los detalles
Profesionalismo
Integridad moral
Respeto mutuo
Trabo en equipo y comunicación
 CIRUGÍA SEGURA, SALVA VIDAS

Cuatro áreas en las que se podrían realizar grandes progresos en materia de seguridad de
la atención quirúrgica:

1.-Prevención de las infecciones de la herida quirúrgica.

2.-Seguridad de la anestesia.

3.-Equipos quirúrgicos seguros.

4.-Medición de los servicios quirúrgicos.

 CIRUGÍA SEGURA, SALVA
VIDAS
Directrices:

Lista de verificación.

Herramienta sencilla y práctica que puede ser utilizada por cualquier

equipo quirúrgico del mundo para garantizar de forma eficiente y rápida la

observancia de medidas preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias

que aportan al paciente beneficios demostrados.

 CIRUGÍA SEGURA, SALVA VIDAS

Eventos que nunca deberían suceder en cirugía

Retención de material quirúrgico:

Compresas, gasas
Instrumental, agujas

Cirugía en el sitio equivocado:

Paciente incorrecto
Sitio erróneo
Región anatómica incorrecta
Lado incorrecto
 CIRUGÍA SEGURA, SALVA VIDAS

Eventos que nunca deberían suceder:

Estadísticas octubre1990 – octubre 2010

9 744 demandas por negligencia

Mortalidad 6.6 %
Lesiones permanentes 3.3 %
Daños temporales 59 %
Costos de las compensaciones 1 300 millones dólares
Médicos con mínimo de un evento 12.4 %

Estudio de Mehtsun