VALORACIÓN PREOPERATORIA Y ESCALAS DE RIESGO

El preoperatorio es el manejo integral del paciente quirúrgico en el periodo que antecede a

la operación. Inicia con el interrogatorio al paciente y termina con la preparación anestésica
en la sala de operaciones (se inicia el transoperatorio con la preparación anestésica). Se
divide en 2 fases:
 Diagnóstica.
 De preparación.
FASE DIAGNÓSTICA.
Es sumamente importante, ya que, si el diagnóstico no es correcto, la técnica quirúrgica no
será la mejor. En algunos casos el diagnóstico se suele complicar, como es el caso de
alguna condición de urgencia, en este caso, el orden sistémico para llegar al diagnóstico se
altera.
El estudio del paciente comienza con la historia clínica, ésta incluye dos apartados: El
interrogatorio y la exploración física. La excelencia en la cirugía comienza con una buena
historia clínica. Para recordar, en México esta reglamentado el uso y contenido del
expediente clínico por la Norma Oficial Mexicana: NOM 168 SSA1 1998, publicada en el
DOF el 30 de septiembre de 1999.

Historia
Clínica

Interrogatorio Exploración Física.

-Ficha de Identificación.
-Antecedentes (AHF, APNP, APP, *AGO).
-Padecimiento actual.
-Síntomas generales y terapia empleada.
-Estudios previos.
-Interrogatorio por aparatos y sistemas.
-*EF.
Signos vitales y antropometría.
Exploración general.
Exploración sistematizada
(Cabeza, cuello, tórax, abdomen,
extremidades, columna vertebral,
cavidades).

Auxiliares del diagnóstico.

A. Exámenes de laboratorio.
Es común en cirugía pedir exámenes preoperatorios de “rutina obligatoria”, con la finalidad
de detectar enfermedades previas, evaluar el estado funcional de los órganos y aparatos
del paciente o el riesgo que podría sufrir en una intervención quirúrgica. Los exámenes de
laboratorio más comunes o de “rutina” son:
 Biometría hemática.
 Grupo sanguíneo y Rh.

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 Química sanguínea.
 Examen general de orina.
 Tiempo de sangrado y de coagulación, protrombina y tromboplastina.
 Inmunoabsorción ligado a enzimas.
 VDRL.
Algunos estudios recomiendan que los laboratorios sólo se hagan en pacientes >60 años
programados para cirugía mayor, pero hay estudios que son necesarios en la sala de
operaciones, como el grupo sanguíneo.
B. Exámenes de gabinete.
Se incluyen los estudios de imagen, primordialmente una telerradiografía de tórax PA
(USG, TC, RM, etc.), así como el electrocardiograma o procedimientos endoscópicos.
Éstos dos exámenes son considerados de rutina. La placa de tórax tiene tres finalidades
primarias:
1. Saber si los hallazgos modifican la programación quirúrgica.
2. Saber si el abordaje quirúrgico debe ser modificado por las alteraciones
encontradas.
3. Diagnóstico de complicaciones postoperatorias.
Diagnóstico integral.
Los diagnósticos integrales suelen ordenarse en cuanto a su origen, su anatomía y su
función. Una historia clínica adecuada, una buena relación médico-paciente y los auxiliares
en el diagnóstico (laboratorios y gabinetes) llevan a una integración diagnóstica. Debemos
reconocer cuando un paciente necesita interconsulta y valoración con uno o varios
especialistas.
Toma de decisiones.
Se basa en la experiencia, el juicio y el razonamiento, se trata de un método cuantitativo
para analizar la información médica. Las decisiones se orientan de la evidencia objetiva
que aportan los estudios clínicos y por lo general tiene 5 etapas:
1. Analiza datos de las HC y de la EF.
2. Selección de pruebas diagnósticas en función de su exactitud y utilidad
3. El médico reúne los resultados de las pruebas y los datos del examen clínico.
4. Comparación de los riesgos y beneficios de nuevas opciones de diagnóstico y
tratamiento.
5. Conclusión como recomendación y el análisis de las opciones del plan quirúrgico.
Si la decisión terapéutica contempla una intervención quirúrgica, el paciente se deriva al
servicio correspondiente. Con base en la indicación del procedimiento, la cirugía se
clasifica en:
Cirugía urgente Cirugía Cirugía necesaria Cirugía electiva
programada
La función de un El paso de horas o El tiempo no es El tiempo no es
órgano o la vida del días no determina la factor determinante determinante para la

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paciente dependen condición del para la vida o vida del paciente y
de su realización paciente ni función de un
puede elegir
inmediata. Un interviene en la órgano, pero la
someterse o no al
ejemplo es el función de algún patología puede
tratamiento
tratamiento órgano. Un ejemplo complicarse si no se
quirúrgico (algunas
quirúrgico de un de esto es una lleva a cabo la alteraciones
paciente hernia inguinal no intervención. Por
funcionales o
traumatizado con complicada (podría tanto, de ella
estéticas son
estallamiento de tratarse de urgencia depende la funcióntolerables hasta
bazo. en caso de que la de un órgano o la cierto punto). Un
hernia estuviera vida del px. Un ejemplo es la
estrangulada). ejemplo es la
colecistitis calculosa
apendicitis aguda.que ocasiona
molestias físicas.
Se puede calificar
como urgente, no
urgente, necesario o
electivo.
El paciente tiene derecho a conocer si alguna parte o región de su organismo será
extirpada, incapacitada, mutilada o afectada de alguna manera. El paciente debe
reconocer las ventajas y desventajas de someterse al tratamiento quirúrgico y sólo
después de tomar su decisión se le puede pedir su consentimiento por escrito.
 Las intervenciones que afectan funciones sexuales o de reproducción deberán ser
autorizadas por la pareja interesada.
 En casos de urgencia o incapacidad, y en casos de ausencia de familiares, dos
médicos deberán firmar la nota quirúrgica y hacer constar la urgencia.
RIESGO QUIRÚRGICO.
Además de las consideraciones del médico tratante, deben considerarse estadísticas
publicadas por grandes centros hospitalarios sobre pronósticos de la enfermedad,
complicaciones, calidad de vida y otros riesgos. Así el paciente podrá tomar una decisión
en cuanto al riesgo, el cirujano escogerá el procedimiento más adecuado y el
anestesiólogo podrá precisar el tipo de anestesia indicado.
Factores que pueden influir (de riesgo).
Extremos de la vida (ancianos o RN). Enfermedades respiratorias.
Desnutrición. Tabaquismo.
Cardiopatías. Alcoholismo.
Diabetes Mellitus. Embarazo.
Enfermedades renales. Alergia a medicamentos.
Obesidad.

Cada intervención quirúrgica tiene sus puntos críticos; cada región anatómica por intervenir
plantea diferentes aspectos para vigilar. La clasificación de criterios de riesgo anestésico
por la ASA se ha convertido en una clasificación de riesgo en pacientes quirúrgicos,
además de que es el método estándar para valorar otras escalas más elaboradas que
evalúan órganos y sistemas específicos.

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New York Heart Association . Clasificación sintom atológica en pacientes

cardiópatas.

GO LDM AN . Riesgo quirúrgico en pacientes con afección cardiovascular.

Se ha difundido para com pletar la valoración preoperatoria.

Espirom etría. Riesgo quirúrgico basado en parám etros respiratorios.

Valoración ASA. Clasificación de riesgo en pacientes quirúrgicos.

Valoración de la ASA. Se clasifican en 5 clases:

 Clase I. Paciente normal sin daño orgánico, fisiológico, psiquiátrico o bioquímico. La
indicación quirúrgica es por una lesión localizada que no genera alteración
sistémica.
 Clase II. Paciente con perturbación ligera a moderada. Su patología se debe tratar
mediante cirugía o algún otro procedimiento
 Clase III. El paciente presenta enfermedad sistémica grave que limita su actividad,
pero no lo incapacita.
 Clase IV. Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que pone en riesgo la
vida y no siempre se puede corregir con procedimientos quirúrgicos.
 Clase V. Paciente moribundo que no sobreviviría 24 hrs sin operación o que tiene
una pequeña oportunidad de sobrevivir con una operación en situación
desesperada. Se considera una emergencia.
 Estado E. Es una operación de urgencia, antes del número (clase) se coloca la letra.
Se da por las complicaciones de la patología.

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Criterios de Goldman.

Algunos estudios concuerdan en que si se aplican el índice de la ASA y el de Goldman

combinados pueden aumentar la capacidad de predicción de las probabilidades de
accidente mortal en el perioperatorio.
El riesgo quirúrgico se clasifica en las siguientes escalas o niveles:
Riesgo mínimo o habitual. El paciente presenta lesiones localizadas en buena
condición general. PE. paciente sin enfermedad asociada que se someterá a
hernioplastia inguinal no complicada.
Riesgo intermedio. Pacientes adultos mayores, obesos, con enfermedad sistémica
controlada que requieren mayores cuidados para evitar complicaciones. PE.
masculino de 45 años con DM controlada que se someterá a apendicectomía.
Riesgo elevado o máximo. Paciente con lesión diseminada o afecciones sistémicas
avanzadas, o lesiones en varios órganos. PE femenino de 75 años con dolor
abdominal agudo, diabética, hipertensa y deshidratada.
Para establecer el riesgo cardiaco en los pacientes se usan los índices:
 ASA.
 Goldman.
 Índice de Eagle y cols.

FASE DE PREPARACIÓN.
Después de haber tenido el *consentimiento informado, se elabora la nota preoperatoria,
que se anexa al expediente y siempre debe ser firmado por el cirujano responsable. La
redacción dependerá de cada institución, pero todas deberán tener:
 Fecha y hora de la elaboración de la nota.
 Nombre y datos generales del enfermo.
 Diagnóstico integral.
 Operación propuesta.
 Especificación de la urgencia (si la hay).

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 Riesgo calculado por la clasificación ASA.
 Referencias de la autorización de la operación.
La fase de preparación del paciente incluye las siguientes medidas:
PREPARACIÓN GENERAL
Preparación psicológica. Deben disminuir el temor y la ansiedad del paciente con
base a la explicación precisa de las ventajas del
procedimiento (se considera el nivel sociocultural del
paciente).
Ayuno. Mínimo de 6 a 8 hrs de ayuno en procedimientos
programados. En caso de urgencias se instala una sonda
NS para el vaciado del estómago.
Aseo general. Se realiza mediante baño con agua y jabón de todo el
cuerpo en caso de que la condición del paciente lo permita.
Cuando hay una afección que no lo permite, el personal de
enfermería asea la zona a tratar previo a la cirugía.
Medicación Marcan la pauta para usar uno o más fármacos
preanestésica. preanestésicos, con la finalidad de tranquilizar al paciente,
inducir el sueño y controlar las secreciones (disminuirlas,
sobre todo en el árbol traqueobronquial).
Tricotomía. Se sabe que la única forma de no aumentar la flora
bacteriana normal de la piel es rasurando una vez que el
paciente se encuentra anestesiado y en posición para ser
intervenido. Posterior a esto, se realiza el lavado y la
antisepsia correspondiente para evitar la infección de la
herida.
Vestido del paciente. El vestido será con un camisón de algodón para la cirugía,
un gorro que cubra el pelo perfectamente, botas, medias
elásticas antitrombos; no se permitirá portar prótesis
dentales, lentes de contacto, uñas pintadas (esto para la
valoración que hace el anestesiólogo).
Venoclisis. A todo paciente quirúrgico se le debe instalar como mínimo
una venoclisis con catéter de plástico. La instalación de
catéteres venosos y arteriales debe ser realizada por el
anestesiólogo o el cirujano.
Algunos fármacos irritan las venas periféricas exigiendo la
instalación de CVC.
Se prefieren siempre los accesos venosos más periféricos y
por último los centrales

Preparación especial. Abarca los siguientes puntos:

 Sonda de Levin. Se usa para vaciar el estómago en procedimientos urgentes y sin
ayuno o en caso de que el padecimiento lo indique (pe. cirugía gastrointestinal).
 Sonda Foley. Se usa en cirugía de abdomen inferior o pélvica, sobre todo en
procedimientos de larga duración y cuando la gravedad del padecimiento requiera
un estricto control de líquidos. Si no se coloco en el preoperatorio debemos esperar
hasta que baje el efecto de la anestesia.

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 Enema. Se realiza en pacientes que se sometan a cirugía de colon, recto y ano. Se
realiza las veces necesarias hasta tener un líquido evacuado limpio. Se puede
realizar con agua tibia y jabón, yodóforos o aceite mineral. En casos de abdomen
agudo esta proscrito.
Principios de la incisión:
1. Cercana al área anatómica.
2. Fácil de reparar.
3. Capacidad de ampliarse.
Clasificación para riesgo tromboembólico. Escala Caprini.

Bibliografías.
 Valdés González R, & Martínez Dubois S (2012). Preoperatorio. Martínez Dubois S(Ed.), Cirugía bases del
conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma, 5e. McGraw
Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1466&sectionid=101739402
 Preoperatorio. García A(Ed.), (2017). Cirugía 1. Educación quirúrgica, 6e. McGraw
Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2194&sectionid=167842466

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