Dra Carmen Pérez Salúm

PATOLOGIA ANORRECTAL
 INTRODUCCIÓN
 Las patologías orificiales son
muy frecuentes.
 Su tratamiento puede ser
conservador o quirúrgico.
 Con mayor frecuencia se
observan las hemorroides,
fisuras o fístulas.
 Otras dolencias son : condilomas
– abscesos .
 Generalidades
 El canal anal es la porción final
del tubo digestivo.
 El margen anal y el canal anal
son abundantemente inervados
y por tanto muy sensibles.
 Debido a esto el post operatorio
es muy dificultoso.
 Abscesos y fístulas
 La obstrucción de glándulas
perianales es causa común de
fístulas y abscesos.
 La glándula sigue secretando a
pesar de estar obstruida y la
acumulación en contacto con las
heces genera los abscesos.
 Al drenar, se forman fístulas
siendo su orificio interno el que
corresponde al orígen y el
externo es donde drena en piel.
 Pueden asociarse a : SIDA- enf
de Crohn o linfogranuloma
venéreo.
 Abscesos y fístulas
 El examen proctológico incluye
la inspección y palpación
asociados al tacto rectal.
 La anoscopia y
rectosigmoidoscopia rígida son
fundamentales.
 Si se sospecha de patologías por
encima de la línea pectínea se
indica la colonoscopia.
 Abscesos y fístulas
 La cirugía está indicada en los
abscesos, el drenaje es el
tratamiento de elección.
 La preparación preoperatoria es
mínima, requiere verificar el
estado general del paciente,
incluyendo laboratorio,
electrocardiograma y
eventualmente Radiografía de
tórax.
 La antibioticoterapia se indica
en pacientes con riesgo de
endocarditis y en
inmunodeprimidos.
 Tratamiento
 Los abscesos deben ser
prontamente drenados, lo más
cerca posible del canal anal para
formar una fístula superficial.
 La incisión debe ser amplia para
exteriorizar toda la secreción y
se debe curetear el interior.
 Heridas pequeñas se asocian a
recidiva precoz por el cierre
rápido de la piel.
 El uso de drenajes no suele ser
necesario.
 Las fístulas perianales ,
presentan cierta dificultad para
identificar el orificio interno
( cuyo tratamiento es el tiempo
operatorio fundamental).
 Se debe identificar además el
trayecto y el orificio externo.
 Una vez identificadas estas
estructuras se pueden clasificar
las fístulas.
Clasificación de las fístulas
 Simples :  Las submucosas pueden ser
1. Son superficiales tratadas con fistulotomias cuya
complicación con incontinencia es
2. Submucosas o rara.
interesfinterianas bajas.  Las fístulas en herradura se
deben reparar en dos tiempos, se
 Complejas: identifica el trayecto entre los
orificios abriendo el orificio
1. Son profundas externo hasta el músculo esfínter
2. Recidivadas externo, se abre la piel hasta el
3. Con mas de un orificio externo orificio interno y se aisla la
o un orificio interno alto musculatura pasando un sedal. La
intención es causar fibrosis
4. Lejos de la línea pectínea. adyacente a la musculatura para
seccionarlos en 3 a 6 semanas.
 Cuidados Post operatorios
 Analgesia: la utilización de AINES
asociado a paracetamol. Los
narcóticos deben ser evitados
pues causan retención urinaria y
constipación. Si el dolor es
intenso se administran AINES por
vía parenteral.
 Suplemento de fibras: aumentar
el consumo de fibras favorece al
tránsito intestinal. Se
recomiendan de 20 a 35 gramos al
día.
 Laxantes: Son recomendados si
la ingesta de fibras no resulta.
Pero por cortos periodos.
 Medidas generales:
1. Ingesta hídrica de 2 a 3 l/día.
2. Baño de asiento de 10 a 15 min. 3
a 4 veces por día. Aumenta el
flujo sanguíneo y relaja el
esfínter interno.
3. Curaciones no suelen ser
necesarias.
4. Actividades físicas son
recomendadas. Caminatas
después de 3 semanas.
5. Estar atento a sangrado, dolor
intenso, aumento de volumen
local, fiebre.
Complicaciones postoperatorias
 Tempranas: retención de orina,
infección urinaria, sangrado,
impactación fecal ( asociado a
uso de derivados de la morfina),
infecciones.
 Tardías : fisuras anales
residuales ( cauterizaciones-
resecciones quirurgicas del
tejido afectado), estenosis anal
por retiro excesivo de tejido
dermico, el tratamiento es
anoplastia con colgajo de piel
sana. Incontinencia fecal .
Fistulas
 HEMORROIDES
 Son estructuras normales de la  Favorecen su aparición :
anatomía humana, se ubican en 1. Herencia
la submucosa anorrectal y
2. Factores anatómicos
contiene arteriolas y vénulas
comunicantes. 3. Nutrición
 La enfermedad hemorroidal 4. Profesión
está representada por 5. Embarazo
dilataciones varicosas
6. Senilidad
anorrectales anormales y es la
enfermedad proctológica más 7. Tos
frecuente. 8. Ejercicios
9. Esfuerzos para evacuar
10. Ropas inapropiadas.
 Clasificación
 Según localización: interna, externa
o mixta.
 Según el grado: I a IV.
I. Venas del canal anal aumentadas
en número y dimensiones
pudiendo sangrar durante la
defecación.
II. Se exteriorizam durante la
defecación pero retornan
espontáneamente hacia adentro
del canal anal y alli permanecen.
III. Prolapsan y exigen maniobras
digitales para ser reintroducidas.
IV. Permanecen irreductibles y
exteriorizadas.
Clasificación
 Diagnóstico Diferencial
 Fisuras
 Cáncer colorrectal
 Pólipos
Paciente refiere dolor anal
asociado a nódulo, prurito y en
ocasiones secreciones y/o
sangrado.
La sangre es roja rutilante,
durante las evacuaciones y en
volúmen variado.
 Tratamiento
 Si no hay síntomas , no requiere
tratamiento específico, pero sí
dieta e higiene adecuados.
 Pacientes con síntomas de
enfermedad, inicialmente reciben
solamente tratamiento clínico.
 Esto incluye dieta rica en fibras y
aumento de ingesta de líquidos,
se deben evitar alimentos ácidos-
café- alcohol- frituras y
condimentos.
 Evitar uso de papel higiénico.
 Uso de cremas anestésicas y
antiinflamatorias.
 Tratamiento
 Escleroterapia: es la inyección
perivascular de fenoles al 5%
cranealmente al mamelon
hemorroidal.
 Crioterapia: es la aplicación de
nitrogeno líquido sobre el mamelón a
– 196ºC mediante un asta metálica por
2 minutos, genera necrosis por
congelación.
 Fotocoagulación: usa infrarrojo
aplicado a la mucosa genera necrosis
por evaporación de líquidos IC y
coagulación de sus proteínas. Se aplica
como una corona alrededor del
mamelón. Se usa una lámpara de
Wolfranio. Se hacen 3 a 4 sesiones a
cada 2 semanas.
 Ligadura elástica
 Sencillo, seguro y de bajo costo.
 Es el método de tratamiento más
usado para tratar hemorroides
internas de grado II y III.
 Consta de un aparato aplicador de
anillos de látex que tracciona los
mamelones permitiendo colocar
los anillos en la base.
 Genera necrosis por isquemia y se
deja por 7 a 10 días.
 Se hace una a la vez.
 Se complica con dolor y sangrado.
 Cirugía
 El tratamiento quirúrgico está
indicado ante el fracaso de los otros
métodos o en hemorroides grado
IV.
 La hemorroidectomía ( Milligan –
Morgan)es la mejor opción , se
disecan los mamilos delimitando el
plano entre ellos y los esfínteres
anales internos pues podría generar
incontinencia fecal.
 La técnica abierta tiene como
principio básico realizar la escisión
del mamelón con la ligadura de su
pedículo vascular y dejando la
herida abierta para cicatrizar por 2ª
intención.
 Trombosis Hemorroidal
 Surge en forma aguda un nódulo
perianal muy doloroso, único o
múltiple.
 En general se asocia a la
constipación.
 El tratamiento es la exéresis del
trombo o la resección del
mamelón afectado.
 Si afecta gran parte de la
circunferencia se asocia a
hipertonía esfinteriana con
disminución del retorno venoso.
 FISURA ANAL
 Es una úlcera cutánea perianal
distal, se extiende desde el
márgen anal hasta la línea
pectínea.
 Con mayor frecuencia afecta la
región posterior. Las anteriores
se ven más en mujeres.
 Causa dolor agudo al defecar
con sangrado. El dolor puede
persistir varias horas después de
la defecación.
 Se clasifican en agudas y
crónicas.
 Clasificación
 Fisuras agudas : se cicatrizan en
aproximadamente 6 semanas.
 Fisuras crónicas : son más
largas y profundas y las fibras
musculares del esfinter interno
se hacen visibles a través de la
herida. Sus bordes son
endurecidos.
 Pueden asociarse a traumas,
enfermedad inflamatoria
intestinal, HIV, sífilis y
tuberculosis. Estas fisuras en
general son múltiples.
 Tratamiento
 Dilatación : es la dilatación
asociada a tracción del esfínter por
2 o 3 minutos. 90% cicatrizan. El
riesgo es la incontinencia.
 Esfinterotomía: Es la sección
parcial del esfínter anal interno, al
mejorar el flujo sanguíneo se
induce la cicatrización de las
úlceras por isquemia.
 Fisurectomía: Es la escisión de la
fisura anal, se puede dejar que
cicatrice por segunda intención o
realizar la sutura 1ª. Se puede
asociar a inyección de toxina
botulínica.
 Tratamiento No quirúrgico
 Involucra la aplicación de
medicación tópica oral o inyectada
para reducir el espasmo del esfinter
y aumentar el flujo sanguíneo de la
región.
 La ventaja es la ausencia de lesiones
permanentes en el esfínter anal
interno y la incontinencia
permanente.
 Los nitratos en forma de pomada al
0,4% ( trinitrato de glicerina), los
bloqueantes de canales de calcio
disminuyen el calcio intracelular al
músculo del esfínter, se usa
nifedipina en gel al 0,2% a cada 12
horas.
• La toxina botulínica, una
neurotoxina se administra con
cuidado bajo sedación
anestésica, produce relajación
del esfínter al reeducir la
liberación de noradrenalina en la
unión neuromuscular.
• Puede recidivar hasta en 55% a
los 3 años.
• Son complicaciones de su
aplicación la incontinencia para
gases y heces, hematomas
perineales e infección
subcutánea.