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Fecha Numero de Ficha

Nombre de Paciente Lea atentamente y responda cada una de los siguientes ítems

Fecha aproximada de última visita al consultorio dental

Motivo por el cual visito el consultorio dental

Edad
Sexo
Altura Ha presentado complicaciones

Peso NO □ SI □ ¿Cuáles?

Dirección de domicilio
¿Está siendo tratado por un médico actualmente?

NO □ SI □ ¿Para qué enfermedad?

Teléfono / Celular ¿Está tomando algún tipo de medicamento?

NO □ SI □ ¿Cuáles y con qué dosis?

Motivo de Principal de Consulta

¿Es usted alérgico/a a un medicamento?

NO □ SI □ ¿Cuáles?

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En el siguiente listado de enfermedades por favor marque SI o NO ha padecido alguna.
Si su respuesta es afirmativa por favor describa el tratamiento recibido.

Enfermedades Tratamiento

Epilepsia o Convulsiones NO □ SI □

Anemia NO □ SI □

Diabetes NO □ SI □

Hepatitis NO □ SI □

Híper o Hipotiroidismo NO □ SI □

Hipertensión Arterial NO □ SI □

Angina de pecho NO □ SI □

Infarto al miocardio NO □ SI □

Asma NO □ SI □

Tuberculosis NO □ SI □

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Insuficiencia renal NO □ SI □

Enfermedades venéreas NO □ SI □

H.I.V. / SIDA NO □ SI □

Gastritis NO □ SI □

Embarazo NO □ SI □

Menopausia NO □ SI □

Cáncer NO □ SI □

Otros NO □ SI □ Describa cuales

Examen clínico extra oral

Cabeza:

Cara:

ATM:

Ganglios:

Labios:

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Señas particulares:

Examen clínico intra oral

Odontograma

Encía:

Lengua:

Paladar duro:

Paladar blando:

Faringe:

Piso de la boca:

Reborde residual:

Tipo de oclusión:

Otros hallazgos:

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