1 Examen

Sistema Nacional de Salud
DR. PEDRO GÓMEZ MORA

ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR
2023
Historia de la Salud en Costa Rica
• 1920: primera legislación

antivenérea y creación de los
consultorios antivenéreos, las
clínicas prenatales e infantiles.
Historia de la Salud de Costa Rica
• 1928 y 1929: creación de los departamentos

de ingeniería sanitaria, estadísticas vitales y
profilaxis dental, laboratorios de salud
pública: reforzando la lucha contra la
Cargando…
tuberculosis, la lepra, antivenérea y
antimalárica, Se emite la legislación sobre
alimentos y bebidas y la de sanidad
marítima
• 1929: inicia la vacunación contra la fiebre

tifoidea
• 1941: Creación de la Caja Costarricense de

Seguro Social.
• 1942: Decreto de yodización de la sal que se

ejecutó hasta 1972.
• 1950: La Caja expande su

cobertura de atención.
• 1950: se reorganiza el Ministerio
Cargando…
de Salud, se crea la Dirección
General de Salubridad,
encargada de los programas
preventivos.
• 1950: Creación de los CENCINAI. Dotación de

alimentos a más pobres y vulnerables (alimento a
embarazadas, niños) Servicio de cuido.
• 1958: Decreto para el enriquecimiento de la harina
de trigo con hierro, tiamina, riboflavina y ácido
fólico.
• 1963: Pograma Móvil de Salud para

las Poblaciones Rurales Dispersas;
promoción y educación, higiene de
vivienda, creacion de huertas
familiares, formación de cómites de
salud, vacunaciones (DPT, polio y
antietánica) y atención de
enfermedades.
• 1961: Creación del AyA

aumento de cobertura de
agua potable.
• ¿La atención primaria en salud
le corresponde únicamente a la
Caja Costarricense de Seguro
Social?
• Si bien es cierto nuestra
Institución tiene un rol
fundamental en la atención
primaria en salud, el esfuerzo
de muchas organizaciones y
comunidades ayudan a lograr
este cometido
• Cada Institución de acuerdo a su misión
contribuye a esto, tal y como se muestra
en estas décadas, pues el CENCINAI,
Cargando…
los programas de yodización de la
salud, enriquecimiento de la harina y
agua potable, acompañado de la
vacunación jugaron un papel
fundamental.
• Referencia Bibliográfica
• . La salud pública en Costa Rica: estado

actual, retos y perspectivas. Escuela de Salud
Pública. Primera Edición. Costa Rica: Sección de
Impresión del SIEDIN, 2010.
Indicado 1950 1960 1970 1980 |990 2010
r
Población 887.8 1.276.6 1.779.6 2.315.7 3.057.1 4.581.3
% Hogares Nd 50 29 25 27 21
Pobres
Tasa de 21 16 13 10 7 3
Alfabetism
o
Población 53 65 75 86 82 92
con agua
domiciliar
Cobertura 8 15 39 75 82 92
de Segura
Social
• Está integrado por el conjunto de instituciones y

organizaciones que forman parte del sector público y
privado y que tienen como finalidad, directa o
indirecta, contribuir a mejorar la salud de las
personas, las familias y las comunidades, sean éstas
instituciones del sector salud o de otros sectores
Sector Salud
• El Sector Salud en Costa Rica pertenece al área social

y fue formalmente
• establecido el 15 de febrero de 1983 mediante el
Decreto Ejecutivo No. 14313
• SPPS-PLAN llamado Constitución del Sector
Salud en el que se regula su
• estructura y organización.
Sector de Saud
• Ministerio de Salud.
• Ministerio de Planificación y Política Económica.
• Ministerio de la Presidencia.
• Instituto Costarricense de Acueductos y
Alcantarillados.
• Caja Costarricense de Seguro Social.
• Instituto Nacional de Seguros (específicamente los
programas de
• riesgos del trabajo y accidentes de tránsito).
Sector Salud
• Universidad de Costa Rica (de ésta, el Instituto de

Investigaciones en
• Salud (INISA) y el área de Ciencias de la Salud).
Sector de Salud
• El 09 de noviembre de 1989, por Decreto Ejecutivo

No. 19276-S, se creó el
• Sistema Nacional de Salud y se estableció el
Reglamento General del Sistema
• mediante el cual se responsabilizó al Ministerio de
Salud de la rectoría del
• sistema y de la coordinación y el control técnico de
los servicios dirigidos a
• alcanzar salud y bienestar para toda la población.
• Ministerio de Salud (M.S.)
• Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS)
• Instituto Nacional de Seguros (I.N.S.)
• Instituto Costarricense de Acueductos y
• Alcantarillados (A y A)
• Universidades e institutos, públicos y privados
• encargados de formar y capacitar a los
• profesionales y técnicos de salud
• Servicios de salud privados, cooperativas y
• Empresas, Municipalidades, comunidades
Propósitos del SNS
• a. Garantizar a toda la población, servicios

• integrales de salud de buena calidad
• b. Disponer de estrategias y programas que
• permitan la participación de la comunidad
• en la determinación de necesidades y
• prioridades, orientación de los recursos y su
• respectivo control
Propósitios SNS
• c. Establecer subsistemas administrativos

• efectivos, eficientes y equitativos y
• garantizar por niveles de gestión (central,
• regional y local) una legislación nacional en
• salud congruente y actualizada
Funciones SNS
• a. Propender a la reducción de las muertes

• prevenibles y evitables, las enfermedades
• y a la disminución de la discapacidad y
• contribuir al desarrollo de la capacidad
• física y mental de la población
• b. Intensificar la promoción y el apoyo a las
• organizaciones y la participación
• comunitaria
Funciones SNS
• c. Desconcentrar administrativamente e
• incrementar la capacidad resolutiva de los
• servicios de salud
• d. Desarrollar y fortalecer los subsistemas
• de prestación de servicios de salud,
• seguro de salud y salud ocupacional,
• atención al ambiente, participación
• comunitaria, información, planeación,
• normatividad, vigilancia epidemiológica,
• financiera, recursos humanos,
• suministros, transporte, ingeniería y
• mantenimiento e investigaciones
Funciones SNS
• Identificar necesidades de recursos,

• funciones alternas de financiamiento y
• desarrollo de programas para la captación
• y utilización racional de los recursos
• financieros del sistema
Objetivos Ministerio de Salud
• Ejercer la rectoría sobre los actores que intervienen

en la producción
• social de la salud, mediante el estímulo a su
participación activa y la
• orientación a sus acciones hacia el desarrollo y el
mejoramiento
• constante de los niveles de salud de la población.
CCSS Objetivos
• Prestar servicios de salud a toda la

población con apego a los
principios de la seguridad social:
solidaridad, universalidad, unidad,
obligatoriedad, igualdad y equidad
Objetivos del INS
• Proteger a la población trabajadora, mediante el

Régimen de Riesgos del
• Trabajo, otorgando asistencia médica, quirúrgica,
hospitalaria,
• farmacéutica y de rehabilitación en caso de
accidentes o enfermedad
• laboral.
AyA
• Prestar servicios relacionados con el suministro de

agua segura para el
• consumo humano, recolección y tratamiento de
aguas negras y residuos
• industriales líquidos y establecer normas para los
sistemas de
• alcantarillado pluvial en las áreas urbana
• Contar con
• un sistema de APS renovado se considera
• una condición esencial para poder
• alcanzar los compromisos de la Declaración
• Cargando…
del Milenio, aprobada por la
• Asamblea General de las Naciones Unidas
• el 8 de septiembre de 2000
• pues
• aborda las causas fundamentales de los
• problemas de salud y considera a la
• salud como un derecho humano
Universidades e Institutos
• Formar y capacitar a profesionales y técnicos en el

área de la salud, así
• como realizar y participar en investigaciones y
proyectos de acción social
• en el ámbito de la salud
Servicios de Salud Privados
• Brindar servicios de atención integral de la salud,

que incluyen servicios de
• tratamiento y diagnóstico. Algunos de estos servicios,
con el producto de
• sus rentas, desarrollan o participan en programas de
acción social.
Municipalidades
• Ofrecer servicios a la comunidad que promuevan el

desarrollo integral de
• los cantones, en armonía con el desarrollo nacional,
especialmente los
• relacionados con la preservación del medio
ambiente.
Comunidades
• Participar, por medio de grupos organizados, en la

determinación de las
• necesidades y prioridades de salud (proceso de
análisis de la situación
• integral de salud (ASIS)), ejecución de las
actividades, orientación y control
• de los recursos y, en especial, en el autocuidado de su
salud.
Prestaciones de CCSS mediante el seguro de
enfermedad y Maternidad
• Asistencia médica general, especial y quirúrgica

• Asistencia hospitalaria
• Servicio de farmacia
• Servicio de odontología
• Subsidio en dinero para los asegurados (as) directos
• Cuota de sepelio
• Prestaciones sociales
Ley No. 17
1943 Art. 3
• “Las coberturas del Seguro Social y el ingreso

• al mismo serán obligatorios para todos los
• trabajadores manuales e intelectuales que
• ganen sueldo o salario, y el monto de las
• cuotas que deben pagar se calculará sobre el
• total de las remuneraciones respectivas”
Organización de la CCSS Nivel Central
• Junta Directiva
• Presidencia Ejecutiva
• Auditoría
• Superintendencia General de
• Servicios de Salud (SUGESS)
• Asesoría en Desconcentración y
• Juntas de Salud
• 6 Gerencias: Médica, Pensiones,
• Financiera, Modernización y
• Desarrollo, Administrativa y
• Operaciones
Nivel Regional
• 7 direcciones regionales médicas

• 5 direcciones regionales financieras
Estructura a nivel local
• Hospitales nacionales especializados

• Hospitales nacionales generales
• Hospitales regionales
• Hospitales periféricos
• Áreas de salud
• Sectores de salud con sus Equipos
• Básicos de Atención Integral en
• Salud (E.B.A.I.S.)
Niveles de Atención I Nivel
• Comprende los servicios básicos de salud que

realizan acciones de
• promoción de la salud, prevención de la enfermedad,
curación y
• rehabilitación de menor complejidad
I Nivel de Atención
• Estas acciones están a cargo de los

• integrantes de los Equipos de Apoyo y de los Equipos
Básicos de Atención
• Integral en Salud (E.B.A.I.S.) y que cumplen con la
consulta externa,
• medicina general de las clínicas, centros y puestos de
salud, consultorios
• comunales, domicilios, escuelas y centros de trabajo.
Integrantes del Equipo de Apoyo
• 1 médico (a) especialista en medicina familiar y

• comunitaria
• 1 odontólogo (a)
• 1 farmacéutico (a)
• 1 microbiólogo (a)
• 1 enfermero (a)
• 1 trabajador (a) social
• 1 nutricionista (a)
Segundo Nivel de Atención
• Medicina Interna
• Pediatría
• Ginecoobstetricia
• Psiquiatría
• Cirugía General
Subespecialidades Segundo Nivel
• Neonatología
• Otorrinolaringología
• Ortopedia
• Cardiología
• Dermatología
• Oftalmología
•
Tercer Nivel de atención
• Provee servicios ambulatorios y de hospitalización

más complejos en las
• especialidades y subespecialidades del segundo nivel
de atención y en
• todas las demás subespecialidades
Tercer Nivel de Atención
• Alergología
• Urología
• Vascular Periférico
• Hematología
• Nefrología
• Infectología
• Neurología
• Fisiatría
Reforma del Sector Salud
• Crisis de los 80..enfoque biologista. Se planifica

conforme a la demanda, etc.
Nuevo Modelo
• La readecuación del modelo de atención en el primer

nivel tiene como objetivo
• general garantizar a todas las personas, el derecho a
la atención básica desde
• los servicios de salud, para protegerlas del riesgo de
enfermar, así como para
• facilitarles las condiciones básicas para el pleno
desarrollo de sus
• potencialidades y el logro de sus aspiraciones.
Reforma del Sector salud
• Se plantea un modelo más humano, más integral e

integrado
Principios básicos que se retoman como Universalidad
• El Sistema Nacional de Salud cubrirá a todas

• las personas con sus servicios de atención a
• las personas y al ambiente de manera integral,
• incorporándolas al sistema con plenos
• derechos y deberes y sin limitaciones
• geográficas, sociales, económicas ni culturales
Solidaridad
• El modelo de atención en salud será altamente

• solidario, lo que se entiende como el medio por el
• cual las personas cotizan al seguro social según
• sus posibilidades económicas para un fondo
• común en el cual las personas que más cotizan
• permiten que los servicios de salud se brinden a
• la población que no cuenta con recursos
• económicos para pagar.
Equidad
• Reducir las diferencias existentes en los

• niveles de salud entre las diferentes
• regiones y grupos de la población nacional,
• con la pretensión de minimizarlas o evitarlas
Equidad
• Propiciar la igualdad de oportunidades en el

• acceso a la atención integral de salud de
• manera oportuna, eficiente y de buena
• calidad para iguales necesidades de los (as)
• usuarios (as)
• 80 por ciento de las • Los especialistas no les

enfermedades no gusta trabajar en
necesitan atención equipo, por tanto, no
especializada resuelven en conjunto
• Los mejores Sistemas de lo cual sería más
Salud resuelven la adecuado para resolver
mayoría de los ese 20 por ciento de las
problemas con médicos enfermedades que
generales bien
capacitados.
ameritan dichos
galenos.
Estados Unidos
Gastan en Salud mucho dinero más que Canadá y

Francia, y estos países tienen mejor sistema nacional
de salud.
Costa Rica gasta 800 dólares por persona, en cambio
estados Unidos gasta 75.000 dólares por año y
francia 35.000.
Estados Unidos solo tiene un 60 por ciento de
cobertura de lapoblación.
Dios los bendiga a todos en este
curso.
DIABETES
MELLITUS
DR. PEDRO GÒMEZ MORA
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR 2023
Objetivos:
• Actualizaciòn en el diagnòstico, y
manejo de la Diabetes Mellitus
tipo II.
Puntos de la Clase sobre DM
• Epidemiologìa
• Definiciòn
• Criterios ActualesCargando…
• Sìndrome Metabòlico
• Pre diabetes
• Factores Riesgo
• Abordaje Integral
Cargando…
EPIDEMIOLOGÌA
• Se estima que oscila entre el 2 y el 6%.
• Se estima que un 50% està sin DX.
• Prevalencia en Costa Rica 7.9% *
• 20-39 años……………2.8%.
• 40-64 años……………11%.
• Mayores 65 años…….22.4%.
• Estudio Metropolitano San José, Costa Rica

Prevalencia de la Diabetes
Mellitus en Costa Rica
• El 10.8% de la población adulta tiene diabetes Mellitus en

Costa Rica
• 2011 Tenemos 380.000 y en el 2025 van a ver 500.00.
• Subárea de Anális y Vigilancia Ep. 2010 Dr. Roy Wong

McClure
DEFINICIONES
• Es una enfermedad crònica caracterizada por aumento de

la cifras de glucosa en sangre(hiperglicemia).
• Si no es tratada produce un gran deterioro en la salud del
individuo, reduce la calidad de vida y lo puede llevar a la
ceguera, insuficiencia renal, amputaciones y muerte.
Definiciòn de la OMS
• Hiperglicemia crònica con cambios en el metabolismo de

los carbohidratos, grasas y proteìnas.
• Resultado de un defecto de la secreciòn y o la acciòn de la
insulina.
TIPOS DE DIABETES
• TIPO 1..QUE ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE N

LA CUAL SE PIERDEN LAS CÈLULAS BETA DEL
PÀNCREAS, USUALMENTE SE PRESENTA EN NIÑOS
Y ADULTOS JÒVENES MENORES DE 30 AÑOS.
Cargando…
DIABETES TIPO 2
• Es la màs frecuente, es comùnmente asintomàtica enlos

primeros años antes del diagnòstico.
• Resulta de la resistencia de la insulina junto a un defecto
de la excreciòn de insulina. Aumenta con la edad. Està
asociada a la Obesidad, sedentarismo y malos hàbitos
alimenticios
Criterios Actuales
• Los criterios actuales de diagnóstico son:

• - glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l)
• - síntomas de hiperglicemia (poliuria, polidipsia y
pérdida de peso), y una muestra al azar
• de glicemia ≥ 200 mg/dl
PREDIABETES
• INCLUYE A LOS
INTOLERANTES A LOS
CARBOHIDRATOS Y
GLICEMIA ALTERADA EN
AYUNAS.
PREDIABETES
• EXISTEN DOS TIPOS DE DIABETES

• 1) GLICEMIA EN AYUNAS ALTERADA ENTRE 100-125
MG POR DL. UN 11% PUEDEN DAR UN RESULTADO
FALSO POSITIVO.
• 2). INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS.
VALORES DE GLICEMIA 2 HORAS ENTRE 140 Y 199
CON 75 GRAMOS DE GLUCOSA.
Diagnóstico de Prediabetes
HBA1C 5.7 a
6.4%
• Diabetes Care, Volume 34, January 2011
SINDROME METABÒLICO
• Mayor 90 en hombres
• Circunferencia de cintura
elevada • Mayor 80 en mujeres
• Triglicèridos • Mayor 150 o con tx de
hipertriglicideremia
• Hdl colesterol disminuido
• Menor de 40 en hom.
• P.A. Mayor 130 85.
• Menor de 50 en mujeres.
• Glucosa en ayunas elevada
• Glicemia mayor de 100 mg por
dl
Causas y consecuencias de la resistencia a
la insulina
Bajo peso al nacer INTOLERANCIA CHO

DIABETES MELLITUS 2
Obesidad central
Hipertensión arterial
Inactividad Resistencia
a la Dislipidemia
Edad insulina
Ateroesclerosis
Genètica
Sx. Ovarios poliquísticos
tabaquismo
Historia natural de la diabetes tipo 2
Glucos
a 35 Glucosa post
30
0 prandial
25
0
mg/dL 20 Glucosa de ayuno
0
15
0
10
0
0
En relación
a lo normal 25 Resistencia a la insulina
20
0
(% 15
0
) 010 En riesgo
05 de Falla de la célula Beta Niveles de
00 diabetes insulina
-1 - 0 5 1 1 2 2 3
0 5 0 5 0 5 0
Años Adaptado de International Diabetes
Center
INTOLERANCIA A LOS
CARBOHIDRATOS(pre-diabetes)*
• METFORMINA
• ACARBOSA
*DIABETES CARE ENERO 2005

• POBLACION….522 • RESULTADOS..
PERSONAS, CON 55 AÑOS
• SEGUIMIENTO DE 3.8
DE PROMEDIO, IMC..31.
AÑOS.
• DOS GRUPOS
• REDUCCION EN UN 58% DE
• 1. Grupo control INCIDENCIA DE DM.
• 2. Grupo intervención
ESTUDIO FINLANDES
2001
• 1. PÉRDIDA DE PESO DE AL • 3. DISM. DE INGESTA DE
MENOS 5%. GRASAS SAT. DEL 10% DE
CALORÍAS
• 2. REDUCCIÓN DE INGESTA
DE GRASA 30% DEL TOTAL • 4. AUMENTO DE LA FIBRA
DE CALORÍAS DIETÉTICA
• 5. 150 min ejercicio.
ESTUDIO FINLANDES
2001
N. Engl J Med 2002
• POBLACION….3.234PERSON • RESULTADOS..
AS, CON 51 AÑOS DE
• SEGUIMIENTO DE 2.8AÑOS.
PROMEDIO, IMC..34
• REDUCCION EN UN 58%
• DOS GRUPOS
GRUPO DE ESTILOS DE
• 1. Grupo cambios de estilos de VIDA SALUDABLE.
vida
• 31% CON METFORMINA.
• 2. Grupo con metformina
DIABETES PREVENTION
PROGRAMA DPP
Diabetes Care 2002
FACTORES DE RIESGO
• HISTORIA FAMILIAR DM (1 GRADO)

• ENF ATEROESCLERÒTICA.
• HISTORIA DIABETES GESTACIONAL
• RECION NACIDO MÀS DE 4 KILOS
• HISTORIA DE PREDIABETES
• HTA, DISLIPIDEMIA
• SOBREPESO Y OBESIDAD
FACTORES DE RIESGO
• SINDROME DE OVARIO POLIQUÌSTICO

• ACANTOSIS NIGRICANS
• SEDENTARISMO
• TABAQUISMO
• PTES EN TX CON TX ANTIPSICÒTICOS Y DE
ESTEROIDES
Diagnóstico de la
Diabetes Mellitus
• Mayor o Igual a 6.5% de

HBA1C es Diabético
• ADA Enero 2010

Prevalencia de la Diabetes
Mellitus en Costa Rica
• El 10.8% de la población adulta tiene diabetes Mellitus en

Costa Rica
• 2011 Tenemos 380.000 y en el 2025 van a ver 500.00.
• Subárea de Anális y Vigilancia Ep. 2010 Dr. Roy Wong

McClurre
DIAGNÒSITCO DE DIABETES
MELLITUS
CLASIFICACIÒN GLICEMIA EN GLICEMIA 2 HORAS PP
CON PRUEGA 75 G DE
AYUNAS GLUCOSA
NORMAL MENOR 99 MENOR A 140

MG DL
Cargando…
PREDIABETES 100-125 MG DL
INTOLERANCIA A 140-199 MG DL
CARBOHIDRATOS
DIABETES II MAYOR O MAYOR A 200

IGUAL 126 MG CON
SÌNTOMAS
TRATAMIENTO
TRES
PILARES
•
TRATAMIENTO ACTIVIDAD
MÈDICO FÌSICA
ALIMENTACÌÒN
SALUDABLE
CONTROL DE LA GLICEMIA
• El buen control de la glicemia retrasa la apariciòn y

reduce la progresiòn de las complicaciones.
MEMORIA METABÒLICA
ESTUDIOS UKPDS Y DCCT
GRUPO EDIC
• En estos estudios a largo plazo de 15 años, en los tratados
en los primeros 5 a 10 años en forma intensa, y despuès
de forma rutinaria, se viò que el grupo que fue tratado
intensamente tuvo menos eventos cardiovasculares
versus el otro grupo que al principio no fue tx
intensamente..
En el grupo UKPDS
fueron pacientes DM
tipo I
EN EL GRUPO DCCT RAMA EDIC FUERON
PACIENTES DEBUT DIABÈTICOS
ALREDEDOR DE 40 AÑOS.
Estudio ACCORD
• Se utilizò terapia intensiva, presentàndose màs morbi

mortalidad en este grupo de adultos mayores con larga
data de ser Diabèticos, y lo que ùnico que se asociò a
estas muertes fueran las hipoglicemias que presentaron
los pacientes
Estudio ADVANCE
• En este estudio de terapia intensiva para tratamiento de

la diabetes se utilizò Glicazida (Diamicron) y se vio 4.6
veces hipoglicemia y por ende la morbi mortalidad en
este grupo fue mucho menor que en el estudio ACCORD.
PLAN DE MANEJO SEGÙN
ASOCIACIÒN AMERICANA DE
• DIABETES
Formular una alianza MELLITUS
terapeutica individudalizada entre el
paciente, familia y equipo de salud.
• Cambios de estilos de vida.
• Recomendaciones nutricionales individualizadas.
• Educaciòn al paciente y familia.
• Automonitoreo de su glicemia.
METAS
Hb glicosilada menor Presiòn arterial menor

De 7%. De 130/80
TG menor HDL mayor

Ldl menor 100
150 mgs De 40 mgs
mgs
TRATAMIENTO NO
FARMACOLÒGICO
Plan de Reducciòn
Educaciòn alimentaciòn de
Peso
Realizar Cese de
Actividad fumado
Fìsica
EDUCACIÒN
Preparar a alguien
Es ayudar a para
construir Cierta funciòn o
Una nueva para vivir
realidad En cierto ambiente
Debe de
Joslin..La educaciòn no es
adquirir
parte del
Conceptos
Tx es e tx de la DM
sòlidos
Y claros
EDUCACIÒN
Cada unidad de Atenciòn debe de implementar

Un plan de Educaciòn en Diabetes
Metaanálisis de 31 estudios del efecto en
la HbA1c después de educar a los
pacientes sin ninguna otra modificación
terapéutica
PUEDE DISMINIUR HASTA UN 2.6 POR CIENTO
DIABETES CARE 25 PAG.1126 A 1167 2002

Respuesta al tratamiento
farmacológico con agentes Orales de
la HB1c
• Sulfonilureas ………………………1 a 2%
• Metformina ……………………………..1.4 a 2%
• Inhibidores de la DPP ………………0.7 a 1.1%.

•
Nutrición en el diabético
• Una adecuada nutrición es

el pilar fundamental del
buen tratamiento de la
diabetes. Sin ella la
farmacoterapia es
insuficiente.
• Aumentar el • Disminuir las
consumo de harinas
vegetales no
harinosos.
Cómo podemos mejorar nuestra

alimentación
Como comemos los ticos?
• Tres cuartos de plato es harina
• Un cuarto proteína
• Ensalada..un poquito y a veces.

Distribución Apropiada
del Plato
• Un cuarto del plato debe ser de Harina

• Un cuarto del plato debe ser de proteínas
• Medio Plato debe ser de vegetales.
PLAN DE ALIMENTACIÒN
Con una alimentaciòn adecuada muchas alteraciones

Metabòlicas de la diabetes pueden ser corregidas.
ACTIVIDAD FÌSICA
Existen limitaciones en los

30 minutos diarios de pacientes
inensidad Con enf. cardiovascular
moderada
Se refiere a cualquier actividad que

involucre gasto
De energia..subir escaleras, cdaminar,
bailar y pueden
ser acumulativas
Diabetes Mellitus y
Ejercicio
• Al aumentar la intensidad del ejercicio:
• Mayor utilización de carbohidratos en sangre y músculo
• Células musculares:
• Disminuyo el glucógeno y
Aumenta la captura de glucosa en sangre y ácidos
grados libres.
Diabetes y Ejercicio
• Las contracciones musculares estimulan la captación de

glucosa por otro mecanismo que no está alterado por la
resistencia a la insulina o la DM tipo 2.
• Intervención con ejercicio de 8 semanas disminuyo en

0.66 la HBA1c.
• JAMA 2001
ABORDAJE DE ASPECTOS
PSICOLÒGICOS
• Los problemas psicològicos que presentan los pacientes

diabèticos pueden ser un factor muy importante que
impide desarrollar sus recurcos para un buen control de
su enfermedad.
Redes de apoyo
Proyecto de vida
DIABETES Y EJERCICIO
• A criterio médico el caminar a un

paso rápido no es necesario realizar
una prueba de esfuerzo previa.
• Pacientes con DM tipo 2 sedentarios
que desean iniciar con un ejercicio
más intenso y con otros factores de
riesgo pueden verse benficiados con
una prueba de esfuerzo.
• Diabetes Care
Dic. 2010
DIABETES Y EJERCICIO
• Existen limitaciones y
contraindicaciones para
realizar el ejercicio intenso en
presencia de retinopatía
diabética y enf. Cardiovascular,
que requieren una valoración
adicional por el especialista
EFECTOS DEL EJERCICIO
EN DM TIPO 2
• 34 ESTUDIOS CLÍNICOS SIMILARES EN TIPO,
INTENSIDAD, FRECUENCIA Y DURACIÓN
• Disminuyeron la HbA1c en 0.6%.

• Disminuyeron los triglicéridos en 26.m por dl
• Disminuyeron la PAS en 6 mmHg
• Diabetes Care Mayo 2011 Vol. 34

TRATAMIENTO
FARMACOLÒGICO
• La evidencdia cientìfica actualmuestra que el tratamiento

intensivo con insulina obtiene un control màs estricto de
la glicemia que el tx tradicional.
• Considere como positivo cualquier reducciòn de la
HbA1C.
• Cuidado con la hipoglicemia que pueden producir la
insulina y las sulfonilureas no asì con la metformina que
es mìnimo.
Correlaciòn entre Hb1C y Glicemia
Regla de los 35 mgs.
• HB1C Promedio Glicemia.

• 6 135
• 7 170
• 8 205
• 9 240
• 10 275
• 11 310
• 12 345
TRATAMIENTO
FARMACOLÒGICO
• Las personas con diabetes y que han presentado un

evento cardiovascular, deben iniciar el tx con: Aspirina,
Beta bloqueador (atenolol).
• Enalapril, hidroclorotiazida despues de un evento
vascular cerebral (estudio progress) y una estatina.
TRATAMIENTO
FARMACOLÒGICO
• A. El control estricto de la glicemia

reduce el riesgo de apariciòn y
progresiòn de la retinopatìa diabètica y
tambièn el riesgo de apariciòn y
progresiòn de nefropatìa diabètica
• A.B. El estudio UKPDS, se logrò
demostrar una reducciòn de un 37 por
ciento de las complicaciones
microvasculares por cada disminuciòn
de un 1% de la HBA1c.
Diabètico
Alimentaciòn Saludable
Y Actividad Fìsica
Mal control de
HbA1C
Reforzar dieta
hipocalòrica
Baja en grasas Muy sintomàtico,
hiperglicèmico
Mal control >250 mg o cetòsico
HbA1C
Buen control Iniciar Metformina. Agregar Sulfinoureas Insulina
Controlar
Mal Control Valorar el uso de
periòdicamente
Metformina
TRATAMIENTO
FARMACOLÒGICO
Considerar un segundo medicamento
Cuando no logra alcanzar las metas.
Ajustes deben realizar para alcanzar metas
En 6-12 meses.
METFORMINA
• 1. Produce un menor aumento de peso.
• 2. Disminuye la resistencia a la insulina.
• 3. Disminuye la producciòn de glucosa a nivel hepàtico.
• 4. El riesgo de hipoglicemia es muy bajo.
• 5. No utilizar cuando la creatinina es mayo o igual a 1.5 mg/dl.
• Retirar por 3 dìas despues de una inyeccion de yodo.
Glibenclamida
• Es un secretago, que disminuye las glicemias cuando el

pàncreas es capas de producir insulina.
• Està asociado con un mayor riesgo de crisis de
hipoglicemia.
Cuándo utilizar Insulina
• 1. Debut de la diabetes con hiperglicemia severa y

catabolismo
• 2. Monoterapia con hiperglicemia severa, con una HBA1C

mayor de 8.5.
• 3. Terapia combinada doble o triple con hiperglicemia

persistente y Hb A1c mayor a 7.
Tipos de insulina
Tipo Inicio de Pico de Duraciòn

Insulina Efecto acciòn del Efecto
Cristalina 0.25-1 1.5-5h 5-8 h

hora
NPH 0.5-2H 4-12H. 8-16-24 h.
Glargina 0.5-2 h No tiene 24

Còmo ajustar dosis de Insulina
• 0-20 mg/dl +2
• 20-40 mg/dl +4
• 40-80 mg/dl +6
• >80 mg/dl +8
• Glicemia por debajo de meta
terapéutica Reducción de dosis de
insulina
• <20 mg/dl -2
• <20-40 mg/dl -4
Insulina NPH
• Tx de los diabèticos tipo I.

• Diabetes gestacional.
• DM tipo I y II inestables
• Tx transitorio con cirugia
• Siempre en forma subcutanea.
Insulina Nph
• Iniciar con 0.3 u/kg de peso ideal. Si los requerimientos

sobrepsan 0.6 u/kg considerar dos dosis.
• Mantener temp 6-8 grados, no congelar
• Lugar a temp. Ambiente hasta un mes
Antiagregantes Plaquetarios
• AAS 100 mgs en toda persona diabètica mayor de 45 años

sin complicaciones o menor de 45con complicaciones
vasculares.
Criterios de Control
Glicemia Bueno Regular Malo

Ayunas 80<120 120<140 >140
mgs/dl
Posp 80-<140 140<180 >180
HbA1c <7 7-8 >8
LDL <100 >100
HDL >50 M. >40 H.
TG <150
IMC <25 25-27 >27
PA <130/80
Conclusiòn
• Es muy importante que hagamos una adecuada

prevenciòn primaria de la diabetes y la excelente
prevenciòn secundaria y terciaria
MUCHAS GRACIAS
DIOS LOS BENDIGA
HIPERTENSION
ARTERIAL
CURSO DE MEDICINA
FAMILIAR Y COMUNITARIA
Dr. Willy Loría Q.
EPIDEMIOLOGIA
Elementos Conceptuales
● Afecta a1.130 millones de personas en el
mundo (2015)
● Es el riesgo más tratable para ICC, IAM,

ACV, Enf. Vascular periférica, hematoma
aórtico e IRC
● En condiciones óptimas de Tx y control de

la Hta, se puede lograr reducir un 70% el
riesgo de enfermedades cardiovasculares.
EPIDEMIOLOGIA
● Hay dos estudios de prevalencia en
Costa Rica: Desamparados (1989)
15.3% Puriscal (1988) 14.4%
● Cargando…
Las ECV son la 1era causa de muerte
en Costa Rica, desde 1970 y la Hta
estuvo presente en el 55% de los
pacientes con un 1er infarto
EPIDEMIOLOGIA
Encuesta Multinacional de DM, Hta y de
factores de riesgo en el Area
Metropolitana a 2400 personas mayores de
20 años a finales 2004.
RESULTADOS:
Hta 25.6% y pre Hta 25.5%
El 16.2% eran ya Hta y el 9.4% casos nuevos
20 a 39 años : 9.8% entre 40 a 64 años : 37.4%
y >65 años : 61.1%
El 11% desconocía su condición de Hta.
CONTROL DE LA HTA
● En Costa Rica, la trazadora arrojó
que un 46% de Hta llegaron a la
meta de PA <140/90.
El 33% de Hta son DM.
●
●
Cargando…
El 34% de Hta tiene daño a órgano
blanco o una enfermedad CV.
● El 46% de Hta son Tx con un solo
medicamento
EPIDEMIOLOGIA
● El 31.7 % no se controla la PA.
● En el informe de Gestión 2005, el 61%
alcanzó la meta óptima y con DM un 27%
● El 24.1% de los Hta consideraron que no
era un problema serio ser Hta.
● Uso IECA 32.8 %
● Prevalencia mundial es de 30-45%(2018)
y un 61% lo desconocía.
EPIDEMIOLOGIA
● Los individuos normotensos > 55
años tienen un 90% de probabilidad
de riesgo de desarrollar Hta
● La relación PA vrs ECV es continua,
consistente e independiente de otros
factores de riesgo.
● A mayor PA hay un incremento de
riesgo para IAM, ICC, ictus y
enfermedad renal.
EPIDEMIOLOGIA
● Incrementos de 20/10mmHg en
individuos entre 40-70años duplica el
riesgo ECV en todo el rango entre 115/75
hasta 185/115mmHg.
● La reducción de 12mmHg en PAS
disminuye la incidencia de ictus 35-40%,
IAM 20-25% e IC > 50%.
● Hta en estadio I con factores de riesgo,
manteniendo una reducción sostenida de
12mmHg en 10 años, se evitará una
muerte por c/ 11 ptes tratados.
RIESGO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES
16
IM
R ICC
I ACV
E NEFROPATIA
S
G
8
O
R 4
E
L
A
2
T 1
I
V
O 115/75 135/85 155/95 175/105 185/115
EPIDEMIOLOGIA
● Conocimiento, tratamiento y control de la Hta (18-74 a)

USA España Mundial
2000 2006 2018
Conocimiento 69% 60% -
Tratamiento 58% 50% 40%

Controlados 50% 34% 35%
C. estilos 10%
Cargando…
CONTROL DE LA HTA
Presión arterial elevada en las consultas de
seguimiento
●Faltade adherencia, persistencia del efecto de bata
blanca, consumo ocasional o regular de sal, drogas,
alcohol o AINES
●Mala adherencia
●Inerciamédica (falta de medidas terapéuticas ante
la PA no controlada)
●Mas de 1/3 abandonan el Tx después de 6 meses
●Mas de un 50% al año.
●Alrededor de un 50% de la resistencia hipertensiva
es la mala adherencia
EPIDEMIOLOGIA
● El control PAS es el factor de riesgo
mas importante de ECV en >50 años
● La mayoría de los individuos hay
descenso de PA durante la noche
(10-20%) de lo contrario aumenta el
riesgo ECV.
● PA > 135/85 mmHg en promedio,
en personas que se autocontrolan en
la casa se consideran Hta
CLASIFICACION DE LOS NIVELES DE
PRESION ARTERIAL
Sistólica Diastólica
● Normal <130 <85
● PA Normal-Alta 130-139 85-89
● Hta Grado 1 140-159 90-99
● Hta Grado 2 >=160 >=100
● Hta sistólica >=140 <=90
aislada
Hypertension.2020 jun;75(6:1334-
1357.doi:10.1161/HYPERTENSIONSIO
NAHA.120026.Epub2020May6
CRITERIOS HTA en MONITOREO
AMBULATORIO y AUTOMEDICION
● PA en Consulta >=140 y/o >=90
MAPA
Promedio de 24 hrs >=130 y/o >=80
Promedio diurno >=135 y/o >=85
Promedio nocturno >=120 y/o >=70
AMPA >=135 y/o >=85
Hypertension.2020 jun;75(6:1334-
1357.doi:10.1161/HYPERTENSIONSIONAHA.120026.Epub2020May6.
FACTORES DE RIESGO GENERALES
PARA HTA
● GENERO Hombres mayores de 30 a.
y más jóvenes con historia paterna y materna.
● HTA con EMBARAZO temprano (1er trimestre) o pre-
clampsia en más de un embarazo.
● ANTECEDENTES FAMILIARES Hta familiar con ECV
prematura.
● ETNICO Raza negra o china.
● METABOLICO Obesidad (>30 IMC) DM, hiperlipemia,
hiperuricemia, S. metabólico.
● FACTORES DE RIESGO EMERGENTES
Aumento de homecisteina, alteraciones de la coagulación y
fibrinolisis.
● El 50% de los hipertensos tiene historia familiar 1er grado
● Ingesta de sal, OH, fumado, obesidad, estrés.
FACTORES DE RIESGO MAYORES
● PREDIABETES (Glicemia ayunas alterada o intolerancia

carbohidratos)
● FUMADOR DE CIGARROS
● OBESIDAD (IMC > 30)
● OBESIDAD ABDOMINAL (90 y 80 cm)
● DISLIPIDEMIA
● DIABETES MELLITUS
● MICROALBUMINURIA O TFG < 60 ML/MIN
● EDAD ( > 45 en hombres y > 55 en mujeres)
● HISTORIA FAMILIAR DE ECV PREMATURA ( < 55 hombres
y < 65 en mujeres)
FACTORES DE RIESGO EUROPEOS
• Obesidad abdominal como signo de s.

metabólico.
• Diabetes Mellitus como criterio
separado.
• Microalbuminuria como sx de daño a
órgano blanco y proteinuria como
condición clínica asociada.
• Creatinina 1.2-1.5mg como daño y
>1.5 como condición clínica asociada.
• Prot C reactiva ultrasensible.
• FO: KW III y IV
LESION SUBCLINICA A ORGANO BLANCO
● Datos electrocardiográficos de HVI

● Datos ecocardiográficos de HVI
● Engrosamiento de pared carotídea (íntima > 0.9 mm) o
presencia de placa.
● Índice tobillo/brazo (ITB) < 0.9 -1.4 (Menor Enf. Arterial
obstructiva periférica y Mayor es calcificación)
● Aumento leve en la creatinina plasmática: Hombres: 1.3 –
1.5 mg/dl. Mujeres: 1.2 – 1.4 mg/dl
● Disminución en el aclaramiento de creatinina (<60 ml/min)
● Microalbuminuria 30-300 mg/24 horas o relación
albúmina/creatinina. Hombres: ≥ 22 mg/g. Mujeres: ≥ 31
mg/g
TFG : Hombres: [140 − Edad (años)] × Peso (kg)/ 72 ×
creatinina sérica (mg/dL) y mujeres: x 0.85
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O
RENAL ESTABLECIDA
● CORAZON
- Angina e IAM
- Revascularización coronaria
primaria
- Insuficiencia cardíaca
● CEREBRO
- Ictus isquémico o accidente isquémico transitorio
● ENFERMEDAD RENAL
-Proteinuria mayor 300mg/24 hrs . Creat mayor 1.5
hombres y 1.4 mg/dl mujeres.
● ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
● RETINOPATIA HIPERTENSIVA
MANEJO INTEGRAL DE LA HTA
OBJETIVOS:
1-Evaluar el estilo de vida, otros factores
de riesgo y otras enfermedades (
obesidad, tabaquismo, lupus, otras)
2-Evaluar causa subyacente de la Hta,
nefropatía, endocrinopatías.
3-Evaluar complicaciones secundarias a
Hta: retinopatía, cardiopatía, nefropatía
(nefroesclerosis)
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO
● HISTORIA FAMILIAR
-Muerte prematura
-Infarto de miocardio
-Accidente vascular cerebral
-Hta en la familia
● ANTECEDENTES CLINICOS
-Dolor precordial con el ejercicio -Pérdida de la visión
-Cardiopatía isquémica -Asma (betabloq.)
-Disnea -Gota (tiazidas)
-Isquemia cerebral transitoria
-DM
-AVC
● INGESTA DE MEDICAMENTOS
-Vasoconstrictores ( pseudoefedrina, efedrina,
anorexizantes)
-Anticonceptivos y uso de estrógenos.
-Antidepresivos y litio.
-AINES (disminuye efecto de los IECA)
-Corticosteroides.
● ANTECEDENTES PATOLOGICOS
-Enfermedad renal
-Enfermedades endocrinológicas
-Caída sobre la espalda con trauma lumbar o accidentes y
lesión renal.
● ESTILOS DE VIDA
– Fumado
– Ingesta de licor
– Uso de drogas: cocaína, anfetaminas o
derivados.
– Hábitos alimentarios (ingesta de sal,
grasas y calorías)
– Estrés
● EXAMEN FISICO
a. General
-IMC
-Medida de la cintura
-Aspecto de Cushing, acromegaloides
-Neurofibromatosis (feocromocitoma)
-Exploración de los pulsos radiales y femorales:
coartación de la aorta
-Explorar epigastrio en busca de bruit o soplo de
estenosis de la arteria renal.
-Xantomas, arco corneal (hiperlipidemias)
● b-Fondo de ojo
KWB (Keith, Wagener y Barker)
Grupo 1: Solo constricción o esclerosis de las
arteriolas retinianas. Relación AV 1:2
Cargando…
Grupo 2: Constricción y marcada esclerosis de las
arteriolas retinianas. Cruces AV. Exagerado
reflejo a la luz
Grupo 3: Hemorragias y exudados añadidos a las
alteraciones vasculares. Estrechamiento focal
Grupo 4: Papiledema (Hipertensión maligna)
Reconocer el pulso venoso, el cual desaparece
como signo más temprano en la Hta maligna
● c-Cardiovascular
-Frecuencia cardiaca.
-Auscultación refuerzo el 2do ruido y aparición del
4to ruido.
-Soplo sistólico tardío de coartación de la aorta.
-Soplo carotideo
-Soplos femorales.
-Disminución de los pulsos femorales (coartación
de la aorta)
-Pulsos periféricos
● d-Respiratorio
-Sibilancias: Evitar beta bloqueadores en asma.
● e- Abdomen
-Soplo renal en epigastrio.
-Hepatomegalia.
-Riñones palpables (poliquísticos)
● f- Sistema nervioso central
-Signos de enfermedad cerebro vascular.
Como se determina?
ESFIGMOMANOMETRO
Semiautomático
Aneroide
De mercurio Automático
TOMA CORRECTA DE LA PA
• Tamaño adecuado del manguito.
• Pte en reposo por 5 min, ni fumado o café
30min antes. Sentado en silla con el brazo
extendido a la altura del corazón.
• El estetos ni debajo ni encima del brazalete, a
2-3 cm encima de fosa cubital.
• Se palpa la art. Radial o braquial y se eleva la
PA 30mmHg por encima del valor donde
desaparece el pulso.
• Se desinfla a 2-3 mmHg/seg. Hasta 30 mmHg
debajo de la desaparición de los ruidos.
• No se reinfla en el transcurso de la toma.
• Aparición 1er ruido define PS y desaparición
PD
• La primera vez se toma en ambos

brazos.
• Se escoge la extremidad con el mayor
valor para controles subsecuentes y se
hacen dos tomas de presión arterial a
intervalos de 2 min.
• Si existen diferencias mayores de
5mmHg entre las tomas, se debe volver
a tomar hasta obtener dos lecturas con
diferencias iguales o menores de 5
mmHg.
● g- Medición de la presión arterial

Estudio realizado en el 2001 (14 EBAIS)
- Se indaga poco sobre consumo de OH, cafeína, ejercicio o
deseos por orinar.
- No se palpa pulso radial.
- El brazalete no se coloca en forma adecuada.
- El brazo no se apoya en forma correcta, con la palma
hacia arriba, ni a la altura del corazón.
- El manguito se desinfla demasiado rápido.
- No se mide circunferencia del brazo, para medir el
manguito.
- Audición disminuida del observador, redondear a múltiplos
de 10 mmHg, se anotan cifras visuales.
● Defectos del equipo

- El mercurio no esta a nivel de cero. -Existen burbujas
- Fugas en los tubos de conexión. de aire.
- Tamaño del manguito inadecuado.
● Guía para selección del tamaño del manguito
Grupo etario Dimensión de la Circunferencia
cámara del del brazo (cm)
manguito (cm)
Niños 5x18 y 8x23 <17 y <26
Estandar adulto 12.5 x 22.5 <33
Alternativo adulto 12.5 x 35 <42
Grande de adulto 17.5 x 37.5 >42
DETECCION Y DIAGNOSTICO
● HTA: En la persona mayor de 18

años, con PAS>=140mmHg y/o PAD
>=90mmHg o que esté tomando
antihipertensivos.
● Dos mediciones 130/80 sospechoso
● Se requiere de al menos dos
valoraciones en diferentes ocasiones
espaciadas entre sí por un tiempo
prudencial de al menos un mes.
Para prevenir y tratar la presión arterial debe
categorizarse como: ACC/AHA (Asociación
Americana de Cardiología y Asociación
Estadounidense del Corazón ) (2017)
●Normal (< 120 mm Hg / <80 mm Hg)
●Elevada (entre 120-129 mm Hg / <80 mm Hg)
●Hipertensión
grado 1 (entre 130-139 mm Hg / 80-
89 mm Hg) (a)
●Hipertensión grado 2 (≥ 140/ ≥ 90 mm Hg)
(a) normal alta / 2020 ISH (Sociedad
Internacional de Hta)
DIAGNOSTICO y ABORDAJE
● Según : ACC/AHA Estadio I, con
riesgo <10% a 10 años, la meta es
<130/80 mmHg. Si no se alcanza a
los 6 m con estilos de vida, dar
fármacos (2021)
● Sociedad Europea de Cardiología
Meta <140/90 mmHg. En normal-alta
cambios de estilos de vida y en caso
de alto riesgo (5-10% a 10 años) dar
fármacos
MONITOREO DOMICILIAR
• Identifica la Hta de “bata blanca”
• Evalúa la respuesta a los medicamentos
• Mejora la adherencia al Tx
• Puede reducir los costos.
• Usualmente son más bajas las lecturas (Hta
>=135/85)
• Valora la caída de PA nocturna (en gnl 10-
20%)
• Síntomas de hipotensiones con el Tx
• Valora hipertensión episódica.
• Disfunción autonómica.
Diagnostico y Evaluación
● Toma de PA en Casa :
– Dispositivos usados en la muñeca en la
actualidad no se recomiendan, pero su uso
podría justificarse en los sujetos obesos con
circunferencia extremadamente grande del
brazo .
– Para la evaluación diagnóstica de PA debería

ser medido diariamente en al menos 3-4 días
y preferiblemente en 7 días consecutivos en
las mañanas y en las tardes .
Diagnóstico y Evaluación
● Habitación tranquila con temperatura confortable.
● Antes de las mediciones: evite fumar, cafeína y ejercicio durante 30
minutos; vejiga vacía permanezca sentado y relajado durante 3 a 5
min.
● Ni el paciente ni el personal deben hablar antes , ni durante las
mediciones.
● El paciente debe estar sentado: el brazo descansa sobre la mesa con
la mitad del brazo al nivel del corazón; respaldo apoyado en la silla;
piernas sin cruzar y pies planos en el piso.
● Se debe realizar con Dispositivo de brazalete electrónico validado
(oscilo métrico). Las listas de dispositivos electrónicos precisos para
la medición de la PA en el consultorio, el hogar y la cirugía
ambulatoria en adultos, niños y mujeres embarazadas están
disponibles en www.stridebp.org
● Alternativamente, se puede usar un dispositivo con el método
auscultatorio clásico adecuadamente calibrado (aneroide o hibrido, ya
que los esfigmomanómetros de mercurio están prohibidos en la
mayoría de los países), identificando el primer sonido de Korotkoff
Diagnóstico y Evaluación
● El Tamaño del Brazalete debe seleccionarse según la
circunferencia del brazo del individuo (el manguito más pequeño
sobreestima y el manguito más grande subestima la presión
arterial).
● Para los dispositivos de auscultación manual, el brazalete debe
cubrir del 75% al 100% de la circunferencia del brazo del
individuo. Para dispositivos electrónicos, use los puntos de
acuerdo con las instrucciones del dispositivo.
● En cada visita, se deben tomar 3 medidas con 1 minuto entre
ellas. Deseche la primera y Calcule el promedio de las ultimas 2
mediciones. Si la PA de la primera lectura es <130/85 mm Hg, no
se requiere ninguna otra medición.
● La presión arterial en 2 a 3 visitas al consultorio ≥140 / 90 mm
Hg indica hipertensión, o si es ≥180 / 110 mm Hg con evidencia
de enfermedad cardiovascular se podrían diagnosticar desde la
primera visita.
La presión arterial (PA) varía pulso a pulso. La curva de
PA normal, evidencia un “ritmo circadiano” durante las 24
hs del día. La PA desciende durante el sueño, y se eleva al
despertar, variando con la actividad y estados de ánimo.
● Exámenes de laboratorio relevantes

-Creatinina: Descartar daño renal
-Glicemia: Descartar DM
-Potasio (Hipokalemia, aldosterona o renina: Causas
secundarias)
-Acido úrico (Europeos)
- Lípidos.
-EGO: Proteinuria y hematuria (nefropatia hipertensiva)
-Hemograma: Anemia (IRC) Policitemia (Hta y
feocromocitoma)
-Electrolitos (Na, K) Ca en situaciones especiales, junto a
proteinas totales y fraccionadas excepto Ca iónico
-Microalbuminuria, US vasos, ECO, PCR ult. (Europeos)
● EKG
En búsqueda de hipertrofia de ventrículo izq.
● Rx de tórax
Muescas subcostales de la tercera a la décima
costilla. S. de Roesler (coartación aorta)
● Ecocardiograma
Se logra observa el signo más temprano de HVI
(antes que en el EKG)
CAUSAS IDENTIFICABLES DE
HIPERTENSION ARTERIAL
● Apnea del sueño
● Causas inducidas o relacionadas con fármacos
(*)
● Enfermedad renal crónica
● Aldosteronismo primario
● Enfermedad renovascular
● Corticoterapia crónica y s. de Cushing
● Feocromocitoma
● Coartación de aorta
● Enfermedad tiroidea o paratiroidea
CAUSAS IDENTIFICABLES DE HIPERTENSION
ARTERIAL
● (*) CAUSAS DE HIPERTENSION RESISTENTE

-Medida inadecuada de la PA
-Volumen plasmático elevado y pseudotolerancia
Consumo bajo de Na, retención de volumen
por enf. renal, tx diureticos.
- Inducida por fármacos u otras
No adherencia Corticosteroides
Dosis inadecuadas Ciclosporina, eritropoyetina
Combinaciones inapropiadas Algjunos suplementos dietet.
AINES, Inh. COX Obesidad, OH
Cocaína, anfetaminas Contraceptivos orales
Descongestionantes, anorexigenos
HIPERTENSION SECUNDARIA
● El 10% de los Hta tiene una causa identificable.

- Menor de 30años (sobre todo en mujeres)
- Hipokalemia (K < 3.5mmol/dl)
- Proteinuria y/o hematuria
- Soplo abdominal, sobretodo lateralizado a riñon
- Se encuentran masas abdominales o en flancos
- Pulsos femorales ausentes o lentos
- Obesidad troncal con estrias púrpuras
- Creatinina >1.2mg/dl
- Hipercalcemia > 10mg/dl
- Hta refractaria y/o acelerada
- Difícil control a cualquier edad
- Estando bien controlado se eleva o acelera la PA.
HIPERTENSION SECUNDARIA
- Grados severos de Hta ( diastólica persistentemente

superiores a >120 mmHg)
- Hta de inicio súbito
- Hipotensión ortostática
- Episodios de cefalea severa, púlsatil, con
sudoración y palpitaciones.
- Fenotipo cushingoide
● Descartar:
Ingesta de medicamentos como esteroides, pseudoefedrina,
anorexígenos, abuso de alcohol y/o drogas ilicitas como
cocaina y crack
HIPOTENSION ORTOSTATICA
● DIFINICION: Disminución de la PAS >=20mmHg o

reducción de la PAD >= 10mmHg, al menos 2 min. después
de que el paciente pasó de sentado a de pie.
● SINTOMAS: Fatiga severa, visión borrosa, confusión y en
ocasiones convulsión y síncope.
● ETIOLOGIA: Neuropatía autonómica de la DM,
hipovolemia por diuréticos, insuf. suprarrenal,
hipopitituarismo, feocromocitoma, amiloidosis porfiria,
Parkinson, simpatectomía quirúrgica, insuficiencia venosa
severa, metildopa, bloqueadores alfa ( doxazosina,
prazosina) IMAO, triciclicos, fenotiacinas, quinidina,
levodopa, barbituricos, OH. Adulto mayor (20%) baja
respuesta baroreceptora, menor compliance arterial.
CRISIS HIPERTENSIVAS
● URGENCIA HIPERTENSIVA
Elevación severa (mayor 180/110)
SIN disfunción aguda y progresiva de
órganos blancos. Puede ser Tx
ambulatorio. Revalorar antes de una
semana.
● EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Hta (cualquier cifra) y evidencia
daño agudo a órgano blanco.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Signos que pueden indicar una Emergencia Hta
● Dolor precordial de características anginosas.
● Disnea asociada a crépitos pulmonares u otros
signos de congestión pulmonar.
● Ingurgitación yugular o ritmo de galope.
● Trastornos de conducta y/o el sensorio.
● Hemiparesia, afasia, disartria, hemianopsia,
convulsiones.
● Presencia de exudados, hemorragias y/o edema
de papila en el fondo de ojo.
● Dolor torácico o abdominal con asimetría de los
pulsos periféricos.
Estrategias del Tratamiento:
Cambios de Estilos de Vida
MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
● OBJETIVO PRIMARIO
Reducir el riesgo cardiovascular y la mortalidad.
PA >115/75 mmHg cada aumento de 20/10
mmHg duplica el riesgo.
● GENERALIDADES
Clase Dieta/Ejercicio Medicación
Normal Motivación NO
Prehipertensión Si NO
Hta Etapa 1 Si Monoterapia
Hta Etapa 2 Si Tx combinado
Inicio: Hta G1-rA por 12m y G1-rB por 6 m. (Historia)
Aspectos generales
- Cesar el tabaco
- Reducir ingesta del grasa y colesterol
- Perder peso
- Moderar consumo de alcohol y sal
Metas del tratamiento:
Esencial:
●Reducir
la presion arterial al menos 20/10 mm Hg para lograr
idealmente <140/90 mmHg
Optimo:
●<de 65 anos la PA objetivo es: < de 130/80 mm Hg si lo tolera, pero no
menos de 120/70 mm Hg
●> de 65 anos la PA objetivo es: < de 140/90 mm Hg si lo tolera, pero
individualizar cada caso, evaluar fragilidad, independencia, funcionalidad y el
contexto del paciente
● Una vez se instaure manejo, se evaluará la meta al menos cada 3 meses.
Cambios en el estilo de vida
Cambio de hábitos alimentarios y actividad
física
MODIFICACION RECOMENDACIÓN REDUCCION PAS

Reducción del peso Peso 18.5-24.9 IMC 5-20 mmHg/10kg
Dieta DASH Frutas, vegetales y 8-14 mmHg
pocas grasas (rica en
K, Mg y Ca)
Reducción Na No más de 2.4 gr Na 2-8 mmHg
o 6 gramos de NaCl
Actividad física Ejercicio físico 4-9 mmHg
aeróbico regular
al menos 30min al
día casi todos los días
Consumo OH No más de 2 copas 2-4 mmHg
(30 ml) al día varones
y 1 copa en mujeres
Cambios en el estilo de vida

Dejar de fumar
Bajar de peso
Cambios en el estilo de
vida
Moderación en consumo
alcohol
Tratamiento farmacológico
● ANTIHIPERTENSIVOS
Diuréticos
-Previenen eventos CV mayores (ACV y enf.
coronaria)
-Bien tolerados, con más evidencia y baratos.
-Hipokalemia, intoler. Glucosa, extrasístoles
ventriculares e impotencia se asociaron a dosis
altas (50-100mg de hidroclortiazida) o
clortalidona. a 12.5 o menos a 25 mg se reducen
estos efectos.
-Se recomienda en Adulto Mayor con Hta sistólica y
en negros.
Diuréticos
● Se clasificaron como el único fármaco de
primera elección por la cual comenzar el
tratamiento , en tanto el JNC y la OMS/
Directrices internacionales de HTA.
● También se ha argumentado que los

diuréticos como clortalidona o indapamida
se debe utilizar con preferencia a
diuréticos tiazídicos convencionales , tales
como hidroclorotiazida.
Diuréticos
● El amplio uso de diuréticos evita
eventos cardiovasculares en la
terapia combinada.
● La espironolactona se ha demostrado
su efecto beneficioso con la IC.
● La eplerenona tiene también
demostrado un efecto protector en la
IC y se puede utilizar como una
alternativa a la espironolactona
ß-bloqueadores (BB)
● Se ha demostrado que el uso de BB
en comparación a otros
medicamentos no es una buena
elección en el tratamiento
antihipertensivo asociado a
protección, regresión o retraso al
daño orgánico ( CV, ECV, IRC, DM) ,
también se le ha atribuido a tener
una menor capacidad de bajar la PAS
central y de pulso.
● Además, los betabloqueantes tienden a
aumentar de peso y , en particular,
cuando se utiliza en combinación con
diuréticos , además parece facilitar la
diabetes de nueva aparición en pacientes
predispuesto
● Los BB se ha reportado recientemente
que no aumenta , incluso reduce, el
riesgo de exacerbaciones y reducir la
mortalidad en los pacientes con EPOC.
● Algunas de las limitaciones de betabloqueantes no parecen
ser compartidas por algunos de los vasodilatadores
betabloqueantes , como celiprolol , carvedilol y nebivolol ;
que reducen presión de pulso central y la rigidez aórtica
mejor que el atenolol o metoprolol y afecta a la
sensibilidad a la insulina menos de metoprolol .
● El nebivolol ha sido recientemente mostrado que no

empeora la tolerancia de la glucosa en comparación con
placebo y cuando se combinó con hidroclorotiazida .
● Tanto el carvedilol y el nebivolol se han probado

favorablemente con los IECA , aunque en la insuficiencia
cardiaca en vez de la hipertensión arterial.
Valorar el uso de BB en Hta
únicamente cuando hayan condiciones
específicas:
●Falla cardiaca
●Post IAM
●Fibrilación auricular
●Mujeres jóvenes que están planeando

un embarazo
IECA
-Son seguros, efectivos y ahora con
menor costo.
-Particularmente reducen
morbimortalidad en IC y retardan
progresión de enfermedad renal en
DM2, sobretodo con proteinuria.
-Efecto secundario tos (15-20%) y
angiedema.
IECA y los Bloqueadores de los
Receptores de Angiotensina
● Se demostró que los IECA y los bloqueadores de
receptores de angiotensina tienen la misma prevención
para eventos cerebrovasculares y el infarto de miocardio.
● El ramipril y el telmisartán ( ONTARGET) demuestra que el

telmisartán no es estadísticamente inferior que el ramipril
en la incidencia de eventos cardíacos y accidentes
cerebrovasculares.
● También ha desmentido la hipótesis de que la actividad el

receptor proliferador de peroxisoma activados (PPAR ) del
telmisartán; puede ser más eficaz para prevenir o retrasar
la aparición de la diabetes , la cual no fue
significativamente diferente entre telmisartán y ramipril
IECA y los Bloqueadores de los
Receptores de Angiotensina
● Además, se demostró que no hay
relación entre los IECA con el inicio
de cáncer.
● Es bien conocido que los IECA y
ARAII tiene propiedades en la
reducción de la proteinuria y mejora
la ICC.
Calcioantagonistas
-Todos los subgrupos son efectivos y bien
tolerados.
-Beneficio en prevención del AVC en adulto
mayor con Hta sistólica.
-Mejor los de acción prolongada.
-Sobre todo en adulto mayor y en ptes
negros.
-E.Adversos: taquicardia, bochornos, edema
podálico y estreñimiento (verapamilo)
Antagonistas del Calcio
● Se ha borrado la sospecha que los antagonistas de calcio
provocan un exceso relativo de eventos coronarios
● Son ligeramente más eficaces en la prevención de AVC,

aunque no está claro si es por su efecto protector sobre la
circulación cerebral o a la mejora de la PA de forma
uniforme.
● Son menos eficaces en comparación con los diuréticos, BB,

IECA; en prevención de IC incipiente.
● Los antagonistas del calcio han mostrado una mayor

eficacia que los BB en ralentizar la progresión de la
aterosclerosis de la carótida y en la reducción de la
hipertrofia del VI.

Antagonistas de la angiotensina II
-Similar a los IECA en su beneficio en ptes con IC.
-Pocos efectos colaterales.
Metildopa
-Acción central.
-Medicamento de elección en embarazo
-Puede provocar sedación y depresión.
Hidralazina
-Vasodilatador directo. Puede dar taquicardia,
cefalea y retención de agua y sodio.
Bloqueadores alfa
-Bloquean receptores alfa1 en arteriolas
como en vénulas.
-Puede producir hipotensión ortostática,
sobretodo en adultos mayores.
-Producen retención hidrosalina, por eso
mejor asociarlos con diuréticos.
-El prazosin mejor darlo bid o tid.
Inhibidores de la Renina
● El aliskiren , un inhibidor directo de la renina en el sitio de su de

activación, está disponible para el tratamiento de los pacientes
hipertensos , como monoterapia y en combinación con otros
agentes antihipertensivos .
● Cuando se utiliza solo , aliskiren disminuye la PAS y PAD en

pacientes hipertensos más jóvenes y de edad avanzada
● Tiene un mayor efecto antihipertensivo cuando se administra en

combinación con un diurético tiazídico , un BRA o un antagonista
del calcio
● La administración prolongada en el tratamiento de combinación

puede tener un efecto favorable como excreción urinaria de
proteínas o en biomarcadores pronósticos para la insuficiencia
cardíaca , como de tipo B péptidos natriuréticos
Estilos de Indicación
vida
Normal E+ No Tx
Pre-hipertensión Si No Tx
Hta 1er etapa Si Tiazidas o

IECA, ARAII
BBS, BCC
Hta 2da etapa Si Combinación

2 fármacos.
● SEGUIMIENTO Y MONITORIZACION
-Seguimiento y ajuste mensual hasta conseguir
los objetivos de PA.
-Una vez conseguidos se da un seguimiento c/ 3-
6 meses.
-Creatinina y K+ una vez al año.
-AAS solo con PA controlada
● CONSIDERACIONES ESPECIALES
Enfermedad isquémica cardiaca
Hta+angina estable: betabloqueadores y BCC
acción larga
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Hipertensión y enfermedad arterial coronaria (EAC)

●Existeuna fuerte interacción epidemiológica entre la EAC y la
hipertensión que representa el 25% -30% de los infartos agudos de
miocardio.
●Se recomiendan cambios en el estilo de vida (dejar de fumar, dieta
y ejercicio).
●Metas: La PA debe reducirse si ≥140 / 90 mm Hg y tratarse a un
objetivo <130/80 mm Hg (<140/80 en pacientes de edad avanzada).
●Elmanejo debe incluir: IECA - ARA II o betabloqueantes
independientemente de los niveles de PA con o sin
Calcioantagonistas.
●Todos deben tener tratamiento hipolipemiante con un objetivo de
LDL-C ideal <55 mg /dL.
●El tratamiento anti plaquetario con ácido acetilsalicílico recomendado
rutinariamente en estos pacientes
Hipertensión y ataque cerebrovascular previo

●La hipertensión es el factor de riesgo más importante para el
accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico.
●Meta: La PA debe reducirse si ≥140 / 90 mm Hg y tratarse a un
objetivo <130/80 mm Hg (<140/80 en pacientes de edad avanzada)
.
●Tratamiento: IECA / ARA II + Calcioantagonista o
IECA / ARA II + Diuretico son medicamentos de primera
línea.
●El
tratamiento hipolipemiante es obligatorio con un LDL-C objetivo
<70 mg / dL.
●Eltratamiento anti plaquetario se recomienda habitualmente para el
accidente cerebrovascular isquémico, pero no para el accidente
cerebrovascular hemorrágico.
Hipertensión e insuficiencia cardíaca (IC)

●La hipertensión es un factor de riesgo para el desarrollo de insuficiencia
cardiaca con fracción de eyección reducida y con fracción de eyección
preservada. El resultado clínico es peor y la mortalidad aumenta en pacientes
hipertensos con insuficiencia cardiaca.
●Se recomiendan cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio) como a todos
lo grupos.
●META: La PA debe reducirse si ≥140 / 90 mmHg y tratarse a objetivo
<130/80 mm Hg pero> 120/70 mm Hg.
●Manejo con IECA/ARAII + Betabloqueantes + ARM (antagonistas de los
receptores de mineralocorticoides ) son efectivos para mejorar el resultado
clínico en pacientes con fracción de eyección reducida establecida, mientras
que para los diuréticos, la evidencia se limita a la mejoría sintomática.
●LosCalcioantagonistas solo están indicados en caso de no lograr la meta
de PA y deberían ser DIHIDROPIRIDINICOS
●Elinhibidor de la angiotensina-inhibidor de Neprilisina (sacubitril-
valsartan) ENTRESTO (Novartis)esta indicado para el tratamiento de IC
● Hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC)

● La hipertensión es un factor de riesgo importante para el
desarrollo y la progresión de la albuminuria y cualquier forma de
ERC.
● Una TFG mas baja se asocia con hipertensión resistente,
hipertensión enmascarada y presión arterial elevada durante la
noche.
● META: La PA debe reducirse si ≥140 / 90 mm Hg y tratarse para
un objetivo <130/80 mm Hg (<140/80 en pacientes de edad
avanzada)
● Los inhibidores de IECA y ARA II son medicamentos de primera
línea porque reducen la albuminuria además de lograr adecuado
control de la PA. Se pueden agregar Calcioantagonistas y
Diuréticos (diuréticos de asa si la TFG <30 ml / min / 1.73m2)
● Debe medirse siempre la TFG, la micro albuminuria y electrolitos
en sangre de forma frecuente.
Hipertensión y Diabetes
●La PA debe reducirse si ≥140 / 90 mmHg y tratarse con un
objetivo <130/80 mmHg (<140/80 en pacientes de edad
avanzada) .
●La
Cargando…
estrategia de tratamiento debe incluir IECA/ARAII +
Calciantagonista o IECA/ARAII + Diuretico
●Eltratamiento debe incluir una estatina y lograr metas de
reducción de LDLc (menor a 70 mg / dL. o menor a 100 mg /
dL, según la presencia o ausencia complicaciones de la
diabetes o de daño de órgano)
●Eltratamiento debe incluir tratamiento para la reducción de
glucosa y de los lípidos de acuerdo a las guías actuales de
manejo.
Enfermedad arterial periférica
Equivalente en riesgo a enfermedad coronaria.
Cualquier antihipertensivo puede usarse, Tx factores de
riesgo y uso de AAS. Buena respuesta con BCC.
Hta en ancianos
2/3 partes de Hta son adultos mayores. Iguales
criterios de la población.
Hipotensión postural
Cumplir criterios, más frecuentes ancianos, DM, uso de
diuréticos o vasodilatadores (nitratos, alfabloqueantes,
sildenafilo, algunos psicotrópicos)
Demencia
Control adecuado reduce riesgo. En Hta la demencia y
el deterioro cognitivo son más frecuentes.
Hta en mujeres
GO aumenta PA y el riesgo de Hta aumenta con el
tiempo de uso, control regular. TRH no incrementa PA
IECA y ARAII no en embarazo o jovenes sexualmente
activas.
Hipertensión de Bata Blanca e
HTA Enmascarada
● Solo se da monoterapia en casos que
tenga alto riesgo cardiovascular.
● Se estimula a todos los pacientes, sobre
todo con obesidad, daño orgánico o
síndrome metabólico cambios de estilo de
vida (dieta y ejercicio)
● No hay evidencia que demuestren q el
uso de fármacos antihipertensivos en
estos pacientes reduzca la Bata Blanca.
Apnea del Sueño Obstructiva
● Existe una relación entre el aumento de la
PA y la apnea de sueño obstructiva. Sobre
todo, con PA nocturnas que no resuelven
con tratamiento.
● La apnea obstructiva del sueño severa
está asociado a eventos cardiovasculares
y mortalidad por accidente
cerebrovascular.
Apnea del Sueño Obstructiva
● Como la apnea de sueño obstructiva
está asociado a la obesidad, se
recomienda la pérdida de peso y
ejercicio.
● El uso de presión positiva o CPAP, se

ha visto en estudios que baja la PA
de 1-2 mmHg.
● MEDICAMENTOS
DIURETICOS TIAZIDICOS Rango de dosis
Clorotiazida 125-500 (1)
Clortalidona 12.5-25 (1)
Hidroclorotiazida 12.5-50 (1)
DIURETICOS ASA
Bumetanida 0.5-2 (2)
Furosemida 20-80 (2)
DIURETICOS A. POTASIO
Amiloride 5-10 (1-2)
Trianterene 50-100 (1-2)
BLOQUEANTES ALDOSTERONA
Espironolactona 25-50 (1-2)
Esplerona 26-50 (1’2)
● MEDICAMENTOS
BETABLOQUEANTES Rango de dosis
Atenolol 25-100 (1)
Bisoprolol 2.5-10 (1)
Metoprolol 50-100 (1)
Nadolol 40-120 (1)
Propanolol 40-160 (2)
Propanolol retardado 60-180 (1)
BETABLOQUEANTES CON
ACT. SIMPATICOMIMETICA
Acebutolol 200-800 (2)
Pindolol 10-40 (2)
● MEDICAMENTOS
ALFA-BETA BLOQUEANTES Dosis rango
COMBINADOS
Carvedilol 12.5-50 (2)
Labetalol 200-800 (2)
IECA
Captopril 25-100 (2)
Enalapril 2.5-40 (1-2)
lisinopril 10-40 (1)
Ramipril 2.5-20 (1)
ANTAGONISTAS ANGIOTENSINA II
Candesertan 8-32 (1)
Irbesartán 150-300 (1)
● MEDICAMENTOS
ANTAGONISTAS ANGIOTENSINA II Dosis rango
Losartán 25-100 (1-2)
Valsartán 80-320 (1)
BCC no DIHIDROPIRIDINICOS
Diltiazem 180-420 (1)
Diltiazem retardado 120-540 (1)
Verapamil rapido 80-320 (2)
Verapamil lento 120-360 (1-2)
BCC DIHIDROPIRIDINICOS
Amlodipina 2.5-10 (1)
Nicardipino 60-120 (2)
Nifedipino retardado 10-40 (1)
● MEDICAMENTOS
ALFA BLOQUEANTES Dosis Rango
Prazocina 2-20 (2-3)
ALFA CENTRALES ALFA2
Y OTROS FARMACOS DE
ACCION CENTRAL
Clonidina 0.1-0.8 (2)
Metildopa 250-1000 (2)
Reserpina 0.05-0.25 (1)
VASODILATADORES
DIRECTOS
Hidralacina 25-100 (2)
Minoxidilo 25-80(1-2)
● MEDICAMENTOS
COMBINACIONES DE FARMACOS
IECA + BCC
IECA + DIURETICOS
ARAII + DIURETICOS
BBS + DIURETICOS
FARMACOS DE ACCION CENTRAL + DIURETICOS
DIURETICOS + DIURETICOS
MEDICAMENTOS
COMBINACIONES DE FARMACOS
● La falta de adherencia fue < 10% con una sola píldora.
● Aumento a un 20% con 2 y a un 40% con 3, y llego a
tasas muy altas de falta de adherencia parcial o total en
los pacientes que tomaban 5 o mas píldoras.
● Dos fármacos logran mas frecuentemente el control de
la PA después de 1 año
● Dos fármacos pueden controlar la PA en 2/3 de los ptes
● Tres fármacos pueden controlar la PA en un 80% de los
ptes (2018)
NUEVA PERSPECTIVA SOBRE
HTA
● La Hta es un factor de riesgo CV y NO una
enfermedad.
● La meta no es disminuir la PA sino los factores
de riesgo y las complicaciones.
● Según 61 estudios de >1 mill casos, a >PA >
riesgo CV.
● No hay un “punto” que provoque el riesgo.
● Depende de las condiciones del pte (tabaquismo,
obesidad, estress, etc)
● Genética + ambiente + estrés = daño endotelial
● Angiotensina II actúa sobre el oxido nitrico que
produce estrés oxidativo antes de la Hta.
NUEVA PERSPECTIVA SOBRE HTA
● HOPE
-Estudio en 9541 ptes APP (IAM, cardiopatía
isquémica, ictus, IC) con FR (Hta, dislipidemia,
tabaquismo, microproteinuria) seguidos por 5
años.
-Tx con Ramipril 10mg (IECA)
-Redujo mortalidad por IAM, ictus, revascularización
cardiaca, IC, complicaciones por DM.
-Independiente de la PA ya que solo redujo PAS
3mmHg y PAD 2 mmHg.
-Probablemente por I(-) SRAA / Angiotensina
(vasoconstricción, prolif. Celular muscular, ruptura
de placa de ateroma, función endotelial, HVI y
fibrinolisis)
● TROPHY
-Determinar si Tx temprano de las elevaciones leves de PA,
con Candesartán 16mg (ARA II) previene o retarda el inicio
de la PA. Debido a la falla de la terapia no farmacológica.
-809 ptes aleatorizados en 71 centros por 4 años.
-PAS 130-139 y PAD 85-89.
- Tx por 2 años y luego placebo por 2 años; junto al grupo
placebo.
- A los 2 años el 23% estaba con control de PA y a los 4 años
se redujo la aparición de la Hta en el grupo que tuvo Tx en
un 15.6%.
- Tx prehipertensos por ser precursor de Hta leve y como
factor predictivo de riesgo CV.
- La mortalidad por cardiopatía en pre-Hta aumenta en el
tiempo.
● PROGRESS
-Ptes normotensos e hipertensos,
tratados con Perindopril (IECA) con
historia de ictus previo o inicial.
-Por cada 17 ptes en Tx se reduce un
caso de muerte por AVC
-En un 27% se redujo riesgo en NO
hipertensos.
La PA es un marcador intermedio.
¿Cuándo tratar? Los europeos tratan con
PA 120-139/80-89, si tiene riesgo alto.
El 20% de los eventos CV no se detectan
con los FR de Framigham (hay FR
menores)
El termino Hta es arbitrario, mejor PA
elevada.
La medición de la PA tiene limitaciones.
El concepto de enf. Vascular debe estar
sobre el de Hta.
GRACIAS
Entrevista Motivacional
Dr. Willy Loría Q

¿Podemos mejorar el tratamiento y el control
de las enfermedades crónicas ?
• Se revisan 37 estudios que incorporaban 38

intervenciones.
• Estudios realizados entre 1998 al 2003.
• La procedencia de los casos era muy diversa, con un
55,3% de Estados Unidos , Canadá y un 34,2% de
Europa.
• Se investiga la efectividad de diferentes intervenciones
destinadas a mejorar la calidad y el resultados del
tratamiento de las enfermedades crónicas, en concreto
el asma, la diabetes, la hipertensión arterial y la
insuficiencia cardíaca.
• La evidencia para el consejo médico en cambios

del estilo de vida es débil, con rangos de éxito
de alrededor del 2,5-10%
• Cargando…
El cumplimiento de los tratamientos médicos
tiene un promedio cercano al 50%, con una gran
variabilidad en los diferentes estudios.
de las enfermedades crónicas?
• Para que las intervenciones tengan éxito, una sola
estrategia no es suficiente.
• Las intervenciones que funcionan ofrecen lo que

teóricamente habría que aportar al tratamiento de las
enfermedades crónicas: relación continua con los
pacientes, gestión clínica efectiva, información y apoyo
continuo para los auto-cuidados, valoración periódica de
la evolución de la enfermedad, plan compartido de
cuidados o seguimiento activo
• Las intervenciones educativas incrementan la

capacidad de auto-tratamiento de los pacientes
cuando su objetivo es estimular su participación
activa y no la mera transmisión de información
Cargando…
• Su efecto positivo está muy relacionado con el
tiempo de contacto entre paciente y profesional.
• Este tipo de intervenciones consigue cambios en

la calidad de vida y la utilización de los servicios
de salud, mejora la evolución de la enfermedad
y la percepción de autocontrol y reduce la
sintomatología y la limitación de la actividad.
• Un estilo de práctica “participativo” en el que
expresan sus opiniones sobre su enfermedad y
las alternativas disponibles, dan mejores
resultados
• Lacomplejidad de las propias enfermedades crónicas

implica que las intervenciones más simples no
ofrecen buenos resultados.
• Para mejorar la calidad asistencial y la efectividad en

las enfermedades crónicas es preciso adoptar una
visión sistémica, mejorando los sistemas de
información, reorganizando los procesos
asistenciales y reforzando la capacidad de
autocuidados por los pacientes.
• Para obtener un buen tratamiento de las

enfermedades crónicas, se debe tener un
paciente activo e informado con un equipo
asistencial preparado y proactivo:
El que entiende el proceso de la enfermedad,
sabe cuál es su responsabilidad diaria en el
cuidado de su enfermedad, cuenta con el apoyo
de su familia para ello y ve al profesional de
salud como una fuente de información y apoyo.
• Un estilo «participativa» en el que expresan sus

opiniones sobre su enfermedad y las alternativas
disponibles o se una «atención centrada en el paciente»
que incorpora habilidades para el auto-tratamiento
favorecen buenos resultados.
• Los pacientes deben entender lo que representan las

enfermedades crónicas e incorporar a su vida cotidiana
las nuevas dimensiones que implica vivir con ellas.
… una buena información no es suficiente
para provocar cambios en muchas
personas como lo demuestra el alto nivel
de tabaquismo de los profesionales
sanitarios.
¿Es efectiva la entrevista motivacional para lograr
cambios de conducta y cumplimiento de los
tratamientos en atención primaria?
Cargando…
• La entrevista motivacional ha demostrado ser efectiva en el
tratamiento del abuso de alcohol y en los cambios de hábitos
relacionados con la dieta y el ejercicio. También sería efectiva
para disminuir el índice de masa corporal, el colesterol total
plasmático y la presión arterial sistólica.
• En el consumo de tabaco la evidencia disponible es aún escasa
y controvertida.
• Incluso intervenciones breves (de menos de 15 minutos) serían
beneficiosas.
Premisas:
– El individuo tiene los recursos internos
para cambiar su propia conducta.
– El individuo puede iniciar y sostener el
cambio con éxito si toma conciencia de
los beneficios de cambiar y de las
desventajas de no hacerlo.
– El proceso de cambio se da a través de
etapas.
PRINCIPIOS
• Expresar empatía aceptar ambivancia
• Desarrollar la discrepancia ¿dónde estoy y adonde

quiero ir ?
• “Rodar” con la resistencia no emitir juicios, clarificar
• Apoyar la autoeficacia tiene capacidad para el cambio

Modelos de Entrevista para el
Cambio
Coercitivo Argumentativo
Persuasivo
Entrevista Entrevista
motivacional informativa
centrada en el clásica
paciente
Entrevista Motivacional vs
Informativo
Más
Más antiguo
reciente
Aplicación
Mayor cobertura
progresiva
Individual
Tiene
No es tope
masivo
Motivacional
Informativo
Más arte que
ciencia
Menor costo Persuasión

Respeta creencias
y repetición
y valores
• Es un tipo de entrevista clínica centrada en el
paciente que le ayuda a explorar y resolver
ambivalencias acerca de una conducta o hábito
insano para promover cambios hacia estilos de
vida más saludables.
• Aporta herramientas que permiten afrontar
situaciones que no han podido ser resueltas por
las estrategias habituales empleadas en
promover cambios de conducta en los
pacientes.
• Se basa en el respeto al paciente, a sus
creencias y escala de valores.
• No es posible motivar a nadie a

sacrificarse si no ve claro que va a sacar
beneficio. Tampoco nadie empieza un
cambio si no tiene claro que podrá con él.
• Plantea una ayuda continuada, con
pequeños avances, alejada del todo o
nada que utilizamos habitualmente.
• Usa intervenciones breves pero

pertinentes y repetidas a lo largo de un
periodo, más o menos largo de tiempo.
“Si no controla la
“Entiendo que te comida no entiendo
resulta difícil controlar para qué viene
la comida” a la consulta a
pesarse”
El hecho de acudir
significa que no es
indiferente a su situación
actual y algún tipo de
ayuda podremos prestar
Rueda del Cambio
Precontemplación
(Ignorancia)
• En esta fase la persona no ve, o no quiere
ver, ningún problema en su conducta.
“de algo hay que

morirse” “yo soy fuerte y a mí
“mi abuelo murió con el alcohol no me
95 años y fumaba” hace daño”
Contemplación
(Duda sobre el consumo)
• La persona empieza a tener algunas

dudas sobre su conducta.
• Empieza a sopesar los pros y contras
aunque no se ve todavía con ánimo de
intentar un cambio.
“Tendría que dejar
“Me gustaría hacer
el tabaco porque
más ejercicio
llevo muchos años
pero me aburre”.
fumando”
Determinación
(Interés por recibir información).
• En este momento de la rueda la persona

decide intentar un cambio y requiere tener
confianza en poder controlar la nueva
conducta.
“El día de mi
cumpleaños dejaré
de fumar”.
Cambios o Acción:
(Está informado)
• En esta fase se pone en práctica la

decisión tomada.
Mantenimiento
(Se da el cambio)
• La persona ha de concentrarse
activamente en mantener el cambio y
consolidarlo ya que las tentaciones
(atracción por la conducta antigua) están
presentes.
Recaída
• Se vuelve a la conducta anterior y a estadios
anteriores, precontemplación o contemplación.
• La recaída no se considera un fracaso, del
paciente ni del profesional, sino una parte del
proceso normal de cambio.
• Cada recaída no es la misma y representa un
avance hacia el éxito del cambio ya que los
intentos fallidos sirven de aprendizaje ya que
acercan a la persona a la meta de consolidar un
cambio.
Rueda del Cambio
Contemplación Determinación
Cambios
Inicio PreContemplación
activos
Recaída Mantenimiento
Consolidación
Principios del Cambio
La motivación intrínseca
• La capacidad de cambio está en el interior
de cada persona y es poco susceptible de
ser incrementada desde fuera.
No existen las
• La voluntad Cargando…
no es otra cosa que la
“transfusiones
motivación para el decambio
voluntad”
y los
promotores de salud podemos ser
facilitadores de ese cambio.
La elección y el control propios
• La persona está más motivada para hacer
cambios cuando se basan más en sus
propias decisiones que si una figura de
autoridad le dice lo que tiene que hacer.
El autoconvencimiento auditivo
• Se tiende a creer con más fuerza aquello
que una persona se oye decir en voz alta
a sí misma.
• Por esto es importante que el paciente
saque sus “Dices
propiosque quieresargumentos
dejar y si
nosotros se delos repetimos ayudamos a
fumar porque te hace
mal para la respiración”
que los oiga dos o tres veces.
La auto confianza o percepción de
auto eficacia
• Si una persona cree que puede cambiar
será más fácil que lo consiga. Esto tiene
gran influencia en la capacidad para iniciar
una nueva conducta y mantenerla como
hábito.
La ambivalencia
• ¿Quiero o no quiero cambiar?
• Con frecuencia es el mayor obstáculo para
el cambio. Está presente en casi todos
nuestros actos y aún más en las
“Quisiera adelgazar pero me gusta
conductas adictivas.mucho comer”
El traje a la medida
• Cada persona necesita diferente ayuda
dependiendo de la etapa en que se
encuentre en el proceso de cambio.
La relación interpersonal
• La motivación y la resistencia del paciente
al cambio pueden estar muy influenciadas
por el tipo de relación con el profesional
de la salud.
• A pocas personas les gusta que les digan
lo que deben hacer “Tieneyquelas indicaciones u
dejar de beber!!!”
órdenes del motivador pueden provocar
oposición al cambio.
• Es importante aprender cómo actuar para
aumentar la conciencia del paciente sin
provocar su reactancia psicológica.
Rechazo a perder libertad de

decisión o actuación
Principios de la Entrevista
Motivacional
Expresar empatía
¿Cómo me sentiría yo
• Es aceptar y respetar al paciente pero no,
en sus
necesariamente, aprobarlo.
circunstancias?
• Implica un grado de solidaridad ¿Cómo le emocional

transmito
intentando comprender susquepensamientos
le comprendo?
y emociones
• La respuesta empática es una habilidad
que se adquiere
¿Coincide la emoción con entrenamiento y
permiteque comprender
yo tendría con la y aceptar lo que el
que él me expresa?
otro expresa.
• Se puede Tocar expresar la solidaridad con
gestosligeramente
y con
al paciente
palabras. “Entiendo que te
sientas mal por lo
que ha ocurrido”
La empatía es la espina dorsal de la EM

porque, ante el dolor que prevé el paciente
por el cambio, el sentir que tiene un apoyo
emocional resulta muy útil.
Desarrollar la discrepancia
• Lograr que el paciente reconozca dónde
se encuentra y dónde querría estar
respecto al hábito o conducta a modificar.
• Interesa aumentar su nivel de conflicto,
Trabajar la entre
especialmente emoción que genera
la conducta la y
actual
los incomodidad de la duda
valores importantes y/ovida.
de su conflicto
• Paraesaumentar
el mayor la
motor parade
eficacia el la
cambio.
entrevista
es importante conseguir que el paciente
verbalice sus discrepancias.
Evitar argumentar y discutir
• Pues puede crear resistencia. Los argumentos
directosCuanto
y losmásintentos
se empeñade el convencer tienden a
producir
motivadoroposición
más se cierra elante
paciente las indicaciones,
sugerencias u órdenes para el cambio.
• Esta oposición se llama reactancia psicológica.
– Surge cuando la persona tiene la percepción de que
su capacidad de elección está limitada y, en general,
reactanciase
cuando la sensación de libertad psicológica
coarta.
• Antes de informar es conveniente
preguntar al paciente si tiene o quiere
información al respecto:
– ¿Quieres que te explique algo sobre...?
• También es importante no precipitarse con
mucha información siendo más útil
informar poco a poco e ir preguntando:
– ¿Qué te parece eso que te dije?
Trabajar las resistencias
• Trabajar las resistencias del paciente
evitando las actitudes del personal de
salud que pueden facilitarlas:
Tratar de imponer
Confrontar al un
paciente cambio por “su
ante el no cambio bien”
Plantear que la Otras

relación
asistencial
conlleva la
obligatoriedad
de un cambio
Apoyar y fomentar el sentido de

auto eficacia
• Creer en la posibilidad de cambiar es un
factor motivacional importante, ya que
“Es difícil dejar el
tiene una gran influencia en la
Potencian su
positividad
capacidad
alcohol del todo y
tú lo conseguiste”
de iniciar una nueva conducta y en
mantenerla.
• Los resultados previos satisfactorios
refuerzan la creencia del paciente en su
capacidad para cambiar.
Técnicas de Apoyo
Narrativo
• “El terapeuta centrado en el paciente
necesita ofrecer tres características
decisivas para facilitar el cambio: empatía,
calidez emocional y autenticidad”.
Carl Rogers
Técnicas de Apoyo Narrativo
• Ayudan a que el paciente pueda sentirse
aceptado y entendido, y que vaya
avanzando en verse a sí mismo, y a la
situación en que se encuentra, de una
forma clara como primer paso para el
cambio.
1. Preguntas abiertas
• Son aquellas
¿Qué aspectos que
de tu no pueden¿Cómocontestarse
afecta el
tabaco a tu vida?
salud te preocupan
solamentemás? con una o dos palabras.
• Este tipo de preguntas permiten y animan
al paciente a explicarse aumentando así
su percepción del problema.
• Una buena manera de comenzar una EM
¿Qué te preocupa al
es converuna
estos pregunta
análisis? abierta.
2. Escucha reflexiva
• SeRepetición
tratadede averiguar lo que intenta decir
Refraseo
el paciente y devolvérselo por medio de
alguna palabra
afirmaciones, que son frases sin

Parafraseo
interrogación final.
• Estas afirmaciones pueden ser de cinco
tipos.
Silencios
Señalamiento
emocional
3. Reestructuración positiva
• Significa afirmar y apoyar al paciente, destacar
“Debe ser difícil para
sus aspectos positivos y apoyar lo dichosinpor él
ti mantenerte
mediante comentarios y frases de comprensión.
cocaína”
• Sirve para rehabilitar su autoestima y el sentido

de auto confianza.
• Si el“Pareces
paciente se siente escuchado y aceptado
una persona
muy optimista”
por el terapeuta, él se vuelve capaz de
escucharse y aceptarse, aumenta la
comprensión y el control sobre sí mismo y su
sensación de poder.
4. Resumir
• Intentar destacar de lo dicho por el

paciente lo que nos parece más crucial.
fAutomotivación
• Tiene que ser el paciente el que presente
los argumentos para cambiar.
• Por ejemplo: «En una escala del 0 al 10,
0 significa que eres totalmente incapaz de
cambiar y 10, que podrías empezar el cambio
hoy mismo. ¿Vos dónde dirías que te
encuentras?»
Después, de analizar la respuesta con el
paciente: «¿Por qué me has dicho 3 y no 9?».
¿Qué te hace pensar
Optimismo por
5. Afirmaciones de auto motivación
el cambio
que podrías cambiar
si lo desearas?
• Favorecerlas y provocarlas mediante

¿Cuáles son las
Intención de cambio razones que tu ves
preguntas evocadoras que pueden ser
para cambiar?
sobre diferentes aspectos.
Una forma
general de ¿Qué más…?
pregunta
¿Cómo te sientes
Expresión de con tu forma
preocupación de beber?
¿De qué manera esto

Reconocimiento ha sido importante
del problema para ti?
Entrevista Motivación
parte 2
Técnicas para incrementar
el nivel de conciencia
respecto al cambio
1. Reforzar de forma verbal y no verbal las
afirmaciones de auto motivación del
paciente.
“Me dice que beber alcohol

2. Hacer decisión balanceada,
tiene cosas buenas como... que
y otras malas como …
significa indicar los aspectos positivos y
y también me dice que no
negativos de ambas conductas, antigua y
beber tiene como positivo …
y como negativo …”
nueva a adquirir, que el paciente haya
explicitado:
1. Provocar la elaboración pidiendo
ejemplos concretos y específicos,
clarificando el cómo, cuándo, etc.
2. Utilizar los extremos imaginando la peor

de las consecuencias posibles.
3. Mirar hacia atrás y/o hacia delante.

Visualizar con el paciente cómo era
antes de adquirir el hábito y/o cómo se
encontrará después de abandonarlo.
1. Explorar valores realmente importantes
para la vida del paciente.
2. Utilizar la paradoja, hacer de abogado
del diablo.
¿Qué es
importante en tu
vida?
Esta técnica puede servir en situaciones que
aparentan sin solución pero es bastante
arriesgada.
Requiere adiestramiento
“No creo que valga
la pena intentarlo”
y no puede
“Por lo queutilizarse
me dice,
con cualquier persona ya que precisa unencierto
probablemente este
momento lo mejor
nivel de autoestima. es que siga tomando
igual bastante”
Al ponerse el profesional del lado de los
argumentos del paciente éste puede observar
“desde fuera” lo absurdo de su situación.
TRAMPAS A EVITAR
Pregunta-Respuesta
• Significa formular preguntas que el paciente
responde con frases cortas y simples.
• Implican una interacción entre un experto activo
y un paciente pasivo y no facilita la reflexión y
elaboración por parte del paciente.
• Se evita con preguntas abiertas y escucha
reflexiva.
• Como norma general conviene evitar el formular
tres preguntas abiertas seguidas.
Confrontación-Negación
• Es lo más frecuente y la trampa que más
interesa evitar.
• Cuanto más enfrentemos al paciente con
su situación, él se volverá más resistente
y reacio al cambio con respuestas del tipo
“No creo que sea tan serio el problema
porque olvide cosas cuando bebo”.
Trampa del experto
• Ofrecer, con la mejor intención, respuestas
y soluciones al paciente llevan, a éste, a
asumir un rol pasivo totalmente contrario
al enfoque de la EM.
Etiquetaje
• Clasificar a un paciente por un hábito con
etiquetas que, a menudo, acarrean un
cierto tipo de estigma en la gente:
“Eres alcohólico”
• Las etiquetas provocan resistencias
innecesarias.
Focalización prematura
• Es irse por lo que al profesional de la salud le
parece más importante mientras el paciente
desea hablar sobre otros temas que le
preocupan.
• Empezar con las preocupaciones del paciente
facilita la tarea.
• Si intentamos centrar rápidamente el tema, por
ejemplo en una adicción del paciente, éste se
distanciará y se pondrá a la defensiva.
Culpabilización
• Desaprovechar tiempo y energía en
analizar de quién es la culpa del problema
pone al paciente a la defensiva.
• La culpa es irrelevante y conviene
afrontarla con reflexión y reformulación de
las preocupaciones del paciente.
Actuaciones adaptadas
a los estadios del cambio
Estadio de precontemplación
• La persona no considera la conducta motivo de
preocupación aunque gente de su entorno
cercano sufra las consecuencias.
• En esta fase podemos intentar, previa creación
de un clima adecuado:
1. Incrementar el nivel de contradicción para que
afloren motivos de preocupación.
2. Evitar las resistencias, la información no solicitada
y la petición de cambios prematuros, siendo
importante aprovechar el momento y la oportunidad
de intervenir.
Estadio de contemplación
• Aquí el paciente ya considera el problema y la
posibilidad del cambio.
• La ambivalencia puede cronificar este estadio y
hacerlo muy frustrante.
• Se debe desarrollar estrategias adecuadas para
mover al entrevistado hacia la determinación sin
olvidar que la toma de decisiones la hace el
propio individuo y no tanto por la información
recibida.
• Estrategias a utilizar:
– Técnicas de apoyo narrativo: aumentan la
disonancia cognitiva del paciente
(discordancia entre conocimientos y
conducta).
– Diario de salud y la hoja de balance.
Determinación hacia el cambio
• Aunque se haya decidido iniciar el cambio
la ambivalencia no suele estar totalmente
resuelta.
• Se debe evitar la prisa aunque resulte
tentador insistir en esta fase.
• Evaluar la intensidad y el nivel de
compromiso para el cambio:
– ¿Existe una valoración realista, por parte del
paciente, de las dificultades presentes?
• Valorar que haya indicadores de cambio y
que el paciente lo haya verbalizado.
• Elaborar plan de acción aceptable, con
objetivos concretos, útiles, alcanzables y
medibles a corto plazo:
– ¿Suprimir la ingesta de alcohol o disminuirla?
Estadio de acción
• Aunque el paciente suele referir que siente que
ahora está tomando el control de su vida, éste
es un momento muy estresante y duro de
sobrellevar por lo que suele ser necesaria una
ayuda práctica y emocional.
• Se debe incrementar el sentido de auto eficacia
del paciente y podemos ofrecerle información
sobre otros modelos que hayan tenido éxito.
• Tanto en esta fase como en la siguiente hay que
estar muy atentos para proporcionar apoyo, si
fuera necesario, y minimizar la frecuencia de las
recaídas.
Estadio de Mantenimiento
• Tras un primer periodo de cambio, en que está
elevado el sentimiento de confianza en la propia
capacidad para controlar la nueva conducta,
aparece una crisis de distinta intensidad en cada
persona.
• Aparece la añoranza por cuando
“¿Qué harás el placer asociado a la
conducta que está abandonando.
te ofrezcan tabaco?”
• Para prevenir las recaídas, debemos evaluar con
el paciente las situaciones de alto riesgo y
desarrollar conjuntamente habilidades de
afrontamiento para consolidar la nueva
conducta.
Estadio de recaída
• Las recaídas han de entenderse como algo frecuente y
normal en el proceso del cambio e incluso necesario en
un contexto deCaídaaprendizaje como Caídaes el cambio de
hábitos arraigados.
Ocasional Sostenida
• Una actitud por nuestra parte cálida, exenta de punición
y con un mensaje claro de que un desliz aislado no tiene
que implicar una recaída puede ser efectiva para
Simple
reforzar el sentido de autoestima del paciente y que no
resbalón
abandone la nueva conducta iniciada.
• Conviene evaluar los intentos previos de cambio y los
sentimientos asociados a la aparición de la conducta
(culpa, enfado, placer, alivio de estrés), así como la falta
de habilidades para afrontar la nueva conducta o la
presencia de situaciones estresantes del entorno.
Tip…
• Mientras que las estrategias
motivacionales son más importantes en
los primeros estadios del cambio
(precontemplación, contemplación y
determinación) el desarrollo de
habilidades de afrontamiento y un
adecuado sentimiento de autoestima son
los aspectos fundamentales de los últimos
estadios.
RESUMEN
• La primera estrategia de la EM consiste en realizar una
aproximación al paciente que le permita posicionarse
respecto al hábito insano. Esta primera tarea logra situar
al paciente en un estadio en el continuo del cambio y
permite el empleo de estrategias comunicacionales
adaptadas a cada necesidad.

RESUMEN
• Posteriormente, persigue promover una
toma de conciencia por parte del paciente
de un hábito insano, aumentando los
niveles de contradicción entre sus
creencias y sus actos y, por tanto,
aumentando los niveles de conflicto.
• Por último, trata de ayudar a hacer

efectiva la voluntad que puede emerger de
las sucesivas entrevistas que se
mantengan con cada persona.
Entrevista Motivacional Breve
EM breve
• Eficaz para aplicarla en nuestra realidad de tiempo de
consulta escaso y gran variedad de situaciones que
requieren cambios conductuales profundos para su
resolución.
• Tiene dos principios básicos:
1. Evitar la confrontación con el paciente, situación frecuente
cuando nos centramos en informar y el paciente no está seguro
de si desea el cambio.
2. Facilitar que el paciente verbalice motivos de preocupación por
su conducta.
• La entrevista motivacional breve puede aplicarse en una
entrevista corta, entre 30 segundos y 15 minutos.
Tiene cuatro momentos
diferenciados:
1. Inicio de la entrevista: introducir un tema/problema
mediante una pregunta abierta y previa solicitud de
permiso (¿Quieres que hablemos de…?).
2. Exploración de motivos de preocupación: comporta
que el paciente empiece a elaborar sobre sí mismo y le
ayudamos con técnicas de apoyo narrativo (¿Qué
dificultades crees que tienes para hacer ejercicio?).
3. Elección de opciones para el cambio mediante
preguntas abiertas y escucha reflexiva (Dices que
cuando empiezas un régimen te pones triste y
apagada).
4. Finalizar realizando un sumario de lo expresado por
el paciente y preguntándole si es correcto (¿Te he
comprendido bien?).
… muchas personas consiguen hacer cambios
profundos en sus vidas sin ninguna ayuda
profesional (…) no llegan a promover un cambio
por casualidad sino que van acumulando
buenas razones para iniciar una conducta más
sana, y progresivamente aumentan su
compromiso y determinación, cosa que les
permitirá resistir el sufrimiento que tendrán
cuando lo intenten. Una buena información
puede producir cambios en la conducta de
ciertas personas pero en otras muchas no.
Motivar, o ayudar a cambiar, es conseguir que el
paciente descubra cuáles son sus elementos o
razones motivadores.
Muchas gracias
Cargando…
Diario de Salud
• Es un registro escrito de la frecuencia

con que suceden los hechos que se
quieren estudiar y otros aspectos
importantes relacionados con ella.
• Ayuda al paciente a aumentar la auto
percepción sobre la conducta y sus
consecuencias.
• Ayuda al profesional de la salud a
realizar observaciones que le permitan
proponer cambios específicos en los
hábitos.
• Es más útil y preciso si se recoge la
información diariamente.
La hoja de balance
• Es un registro escrito de las razones para
continuar igual y las razones para desear el
cambio.
• Sirve para clarificar las dificultades y los
beneficios de la conducta y de cualquier
cambio.
• En su forma más sencilla es una hoja de
dos columnas y resulta útil dividirla en
apartados sobre diferentes aspectos bio-
psicosociales.
Revisión de artículo
S. Lizarraga, M. Ayarra. La entrevista
motivacional. ANALES Sis San Navarra 2001; 24
(Supl. 2): 43-53.
Evaluación de la Prestación de Servicios de
Salud o Compromisos de Gestión CCSS
AREA DE SALUD CARTAGO 2019-23
Dr Willy Loría Q
La Reforma del Sector Salud
JUSTIFICACIÓN PARA EL CAMBIO
• El aumento de los costos de los servicios de salud que
brindan, sobre todo los hospitalarios.
• Los bajos niveles de eficiencia en la producción de
esos servicios.
• La insatisfacción de los (as) prestatarios (as) y de los
usuarios (as) de la institución.
• Duplicidad de funciones entre la CCSS y el Ministerio
de Salud en promoción de la salud y prevención de la
enfermedad.
.
• Enfoque biologista en la atención.
• Fragmentación y falta de continuidad en la atención
• Administración y planificación de los servicios de
salud centralizados.
• Cargando…
Subutilización e inadecuada distribución de los
recursos.
• Tendencia al aumento de costos y a la inequidad.
• Planificación basada en la libre demanda por parte de
los (as) usuarios (as).
• Limitada participación social
Modelo de Atención en la Rectoría del Ministerio de Salud
Seguridad Social • Conducción
• Cobertura universal • Regulación de la Salud
• Solidaridad • Vigilancia de la Salud
• Equidad • Investigación científica
• Eficiencia Programas Operativos
Readecuación Oferta • Protección Ambiente
• Más de 103 Áreas de Salud humano
• 1048 sectores (EBAIS) • Nutrición y Desarrollo
• Programa de Atención infantil
Integral en Salud a las
Personas
• Readecuación del II y III nivel
de atención
• Evaluación de los Prestación
de Servicios de salud o
Compromisos de Gestión
• Coordinación entre la asignación de recursos y
las metas asistenciales institucionales.
• La información de producción y aspectos
Cargando…
financieros, permite posesionar a cada Unidad de
Salud en una escala relativa de eficiencia-
ineficiencia en la gestión de recursos.
• Por tanto, el nivel central de la Caja asume las

funciones de financiamiento y compra, mientras
que el nivel local la de prestador.
• Cultura de rendición de cuentas para
cumplir con su fin o misión que radica en
brindar servicios integrales de salud a la
población, con calidad, eficiencia y
eficacia.
• Abarca al100 % de los establecimientos

ambulatorios y hospitalarios desde el 2000
COBERTURA 2013 2022
CAPTACION ANTES 8 DIAS 25% 85%
NIÑOS Y NIÑAS MENOR 1 AÑO HB Y HTO DE 6-24 MESES 37% 80%
80%
DIAGNOSTICO DE ANEMIA 100% 100%
HTA 20-39 a PRESION ARTERIAL 20-64 años 27% 64%
11% Mayor a 65 años 64%
40-64a PRESION ARTERIAL OPTIMA 25% 65%
41%
PAP menor 35 años 25% 34 %
mayor 65a
CITOLOGIAS PAP mayor 35 años 35% 45%
61%
PAP ALTERADO 98% 100%
CAPTACION TEMPRANA 70% 85%
VDRL 80% 85%
PRENATAL
90% ABORDAJE DE VDRL 100% 100%
ELISA 1er CONSULTA 82% 85%
POST-PARTO CAPTACION ANTES DE 8 DIAS 13% 90%
80% TASA DE DESERCION POST-PARTO NA NA
ADULTO MAYOR ATENCION ADULTO MAYOR 60% %
DISLIPIDEMIA LDL OPTIMO 15% 55%
HB GLICOSILADA POR SEMESTRE 50% 52%
DIABETES MELLITUS CONTROL METABOLICO OPTIMO de LDL 25% 52%
50% CONTROL HTA OPTIMA --- 40%
CONTROL DISLIPIDEMIA OPTIMA --- 52%
100%
TABAQUISMO 100%
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
PROGRAMAS DE ATENCION
2019-23
● MENORES DE 1 AÑO y LACTANCIA MATERNA
● NIÑOS Y NIÑAS DE 6 -24 MESES
● MANEJO DE ANEMIA EN NIÑOS (AS) DE 6-24 MESES
● NIÑOS DE 1 A 9 AÑOS
● DISLIPIDEMIA EN NIÑOS (AS)
● ADOLESCENTES
● ATENCION AL HOMBRE Y MUJER DE 20 A 64 AÑOS
● CONTROL DE HIPERTENSION ARTERIAL
● CONTROL DE DIABETES MELLITUS
● CONTROL PRENATAL
● MANEJO OBESIDAD GIII
● DETECCIÓN Y CESACION DEL FUMADO
● SOSPECHA CANCER DE PULMON
● COBERTURA DE PAP Y MAMOGRAFIAS
● PREVENCION DE SIFILIS CONGENITA
● POST-PARTO O POST-ABORTO
● ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN HTA Y DM
● CONTROL DE ADULTO MAYOR
● CONTROL DISLIPIDEMIA Y RIESGO CORONARIO
MENORES DE 1 AÑO
CAPTACION Y TAMIZAJE
DE EDAD
ANTES DE LOS 8 DIAS
CONSULTAS UNA ENTRE:
2 meses 9 meses
4 meses 12 meses
6 meses
ESTADO NUTRICIONAL MENORES DE 28 DIAS (con base en edad gestacional
y peso al nacer)
MAYORES DE 28 DIAS ( P/E, T/E y P/T) y CC
E INTEPRETACIÓN
INSTRUMENTOS ESPECIALES DEL DENVER : El Pre-Test :Interpretado y ploteado con
EXPEDIENTE fecha y edad. (6 M-2 AÑOS)
INDICACION DE LABORATORIO HB Y HTO INDICACION A LOS 4M-5M21 DIAS a

24 M
MEDICAMENTOS: HIERRO (HASTA EL AÑO PRETERMINO a partir del 1er mes:
DE EDAD) 1-2 mg /kg/ día
TERMINO sin lactancia materna o alimentación mixta;
a partir de los 2 meses:
1-2 mg /Kg / día
TERMINO con lactancia materna exclusiva, a partir de
los 4 meses, igual dosis.
INDIVIDUAL Y FAMILIAR SEGÚN GUIAS
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA en
EDUCACIÓN MENORES de 6M ( CONSIGNARLO EN
HB Y HTO EN NIÑOS Y NIÑAS DE 6-
24 MESES
PASO N° UNO
INDICACION VALIDA:
EXAMEN DESDE LOS 5
HEMOGLOBIN MESES Y 21 DIAS A
AY MENOS DE 24 MESES
HEMATOCRIT
O PASO N° DOS
INTERPRETACIO
N
MANEJO DE ANEMIA EN NIÑOS Y
NIÑAS 6 – 24 MESES
PASO N° 1
DIAGNOSTICO CON HB MENOR A 11.0 gr/dl
PASO N°2
TRATAMIENTO:
4-6 mg /Kg/día COMO MINIMO 4 MESES
MANEJO DE
ANEMIA Cargando…
PASO N°3
HEMOGRAMA DE CONTROL ENTRE 30 A 59
DIAS NATURALES POSTERIORES AL DX.
INCLUIR RESULTADO DEL REPORTE
ORIGINAL O COPIA
CITA 6-7 SEMANAS
DX CIE-10:
D 649 Anemia de tipo no especificada.
D 509 Anemia por deficiencia de hierro sin
otra especificación.
D50: Anemia por deficiencia de hierro
PASO
D539: N°3
Anemia nutricional, no especificada
HB MAYOR DE 1.0 gr /dl
PRUEBA TERAPEUTICA POSITIVA
CONTINUAR 3 MESES MAS DE FE A DOSIS
TERAPEUTICAS (RESERVA)
MANEJO DE ANEMIA EN NIÑOS Y
NIÑAS 6 – 24 MESES
PASO N°4
HB NO MAYOR A 1 G/DL
PRUEBA TERAPEUTICA NEGATIVA
PASO N°5
DESCARTAR OTRAS ANEMIAS
MANEJO DE
ANEMIA 1-REVALORAR CASO
2-INSISTIR EN ALIMENTACION
COMPLEMENTARIA ADECUADA
3-CONTINUAR CON FE A DOSIS
TERAPEUTICA por 1 MES MAS
4-VISITA POR ATAP
5-INDICAR HEMOGRAMA COMPLETO
CON RETICULOCITOS
6-HECES POR PARASITOS Y GUAYACO
7-CITAR EN 1 A 2 MESES PARA
VALORAR EXAMENES
8-CUANDO NORMALICEN, 3 MESES
MÁS
9-NO VARIA: REFERIR PEDIATRIA
ASC
NIÑOS Y NIÑAS 1 A 9 AÑOS

TOMA DE PESO Y TALLA
PLOTEO P/E, T/E, P/T
MEDICION DE CIRCUNFERENCIA
CEFALICA MENORS DE 3 AÑOS
DIANOSTICO NUTRICIONAL (IMC)
ATENCION NIÑOS DESARROLLO PSICOMOTOR
VALORACION BUCODENTAL
Y NIÑAS 1-9 AÑOS EDUCACIÓN
CLASIFICACION DEL RIESGO
INDIVIDUAL Y FAMILIAR
ENVIO E INTERPRETACION
EXAMENES HB Y HTO, EGO Y HECES
ANUALMENTE
ANTIPARASITARIOS MAYORES DE 2
AÑOS PROFILACTICO /
ALBENDAZOL 400 MG STAT
SULFATO FERROSO A NIÑOS CON
ANEMIA
REGISTRO ACTUALIZADO DE
VACUNAS.
TAMIZAJE UNIVERSAL
Niños y niñas de 9 años a 11 años y 11
meses 29 días .
Tamizaje Envío e interpretación glicemia y

Universal perfil lipídico.// debe constar fecha e
interpretación
Hemograma, Heces , EGO
Interpretación de Graficas
antropométricas
ADOLESCENTES
TOMA DE PRESION ARTERIAL
VALORACION Y REGISTRO DEL IMC EN
CADA CONSULTA
TEST DE TANNER
ATENCION REGISTRO Y APLICACIÓN DE VACUNAS

EXAMEN FISICO (AGUDEZA VISUAL Y
AUDITIVA)
ADOLESCENTES REVISION DE CAVIDAD ORAL Y REFERIR
(10 A 19 AÑOS,11 M PRN

EDUCACION ETS Y PLANIFICACION
Y 29 DÍAS) FAMILIAR (15-19 AÑOS)

HB, HTO, GLICEMIA, EGO Y HECES ENVIO
E INTERPRETACION
DX CIE-10: Z003 PRESCRIPCION DE FE y AC. FOLICO en
POST MENARCAS
MENORES DE 15 AÑOS: REF TRABAJO
SOCIAL (100% CAPTACION )
PRESCRIPCION ANTIPARASITARIOS
GO EN SEXUALMENTE ACTIVOS (AS)
VALORACION, CLASIFICACION Y SEGUIMIENTO
DEL RIESGO ( Anotar riesgo e interpretar y seguimiento
0-7 bajo riesgo, 8-12 moderado, > 13 alto riesgo )
CONTROL DE LA HIPERTENSION
ARTERIAL
POBLACIÓN MAYOR DE 80
AÑOS (CON O SIN
COMORBILIDAD) MENOR 150
/ 90 mmHg
ULTIMA DIABETES , NEFROPATIA

(Microproteinuria, Insuficiencia
PRESION Renal Crónica ) O CARDIOPATIA
(Insuficiencia Cardiaca Congestiva)
ARTERIAL MENOR A
140 / 80 mmHg
(+20 años)
SOLO HTA. MENOR A
140 / 90 mmHg
CONTROL DE LA HIPERTENSION
ARTERIAL
Concentración de la consulta:
Riesgo A /B : cada 6m
CONTROL DE LA Riesgo C y Grado III: cada 3
meses
PRESION ARTERIAL
Interpretación del IMC
(+20 años) Examen físico completo/F. Ojo
Envío de glicemia, perfil lipídico,
EGO, pruebas renales, EKG.
microalbuminuria (CDK-EPI),
CDK-EPI MENOR a 60 ml/min
referir a MI y MENOR a 30 a
NEFRO. Rx TORAX
Factores de Riesgo: Edad,

dislipidemia, glicemia, fumado,
obesidad, DM, IAM, AVC,
CONTROL PRENATAL
CAPTACION ANTES DE 13 SEMANAS
CONTROL y 6 días. 1 c/ 6 semanas antes de 32 sem. 1
PRENATAL c/3 semanas entre 32 y 38 sem; 1 c/
semana, entre 39 y 41 sem y mayor 41
Dx sem referir
Z321 Emb confirmdo CLASIFICACION DEL RIESGO (B-M-A)
Z33 Estado de embarazo. HISTORIA CLINICA COMPLETA
CLAP COMPLETO
Incidental TOMA PA Y PESO
Z34 Supervisión de emb. REVISION CAVIDAD ORAL
EXAMEN MAMAS Y ENFASIS LACTANCIA
Normal
Z35 Supervisión de emb. Alto EF: AU, MOV. FETAL, FCF, PRESENTACIÓN
FETAL, EXAMEN GINECOLOGICO.
riesgo
ADOLESCENTES EMBARAZADAS REGISTRO CITOLOGIA ULTIMOS 2 AÑOS
VACUNA DT POSTERIOR SEM 20
Z357 Supervisión de emb. De PRESCRIPCION AC. FOLICO / HIERRO
alto riesgo debido a problemas
sociales
CONTROL PRENATAL
INDICACION Hb Y HTO, EGO (C/CONSULTA)
GLICEMIA AYUNAS, GRUPO Y Rh (1er
CONSULTA)
1-INDICACION DE UN VDRL ANTES DE LAS 20
SEMANAS O EN LA 1er CONSULTA / REPETIR
CONTROL C/TRIMESTRE
(PEDIR CONSENTIMIENTO INF.)
PRENATAL 2-VALORACION DEL VDRL EN LA 2da CONSULTA
(VIH-SIDA) ELISA
1-INDICACION DE HIV y EGO ANTES DE LAS 20
NOTA: SEMANAS O EN LA 1er CONSULTA
2-VALORACION DE HIV y EGO EN 2da CONSULTA
Sólo embarazadas que (PEDIR CONSENTIMIENTO INF. Para HIV)
iniciaron control el año
evaluado GLICEMIA POST CARGA 24-28 SEM
Cultivo EGB a EG 35-37 sem. En APP antes de 35 sem.
/ Anotar en CLAP y expediente: fecha de toma y
resultado.
HTO Y Hb 30 a 35 SEMANAS
Embarazadas con detección oportuna de
ITU asintomática
Infección urinaria asintomática
Existencia de microorganismos
patógenos en el tracto urinario sin
Embarazadas presencia de síntomas (orina con
técnica)
ITU ENVIAR:
EGO con tecnica, leucograma y
urocultivo + PSA
Asintomática
Incluye la bacteriuria asintomática que
se caracteriza por la colonización de la
orina por un mismo germen mayor a 100
000 UFC/mL de orina en dos o más
muestra.
Embarazadas con detección oportuna de
ITU asintomática
1. Se indique un urocultivo + PSA
Embarazadas ITU stat y terapia antimicrobiana.
Asintomática
2. O exista evidencia en el expediente de una
referencia al II o III nivel en los casos que se
documenten complicaciones relacionadas a la
infección urinaria tales como: trabajo de parto
prematuro, pielonefritis o antecedentes de
abortos previos asociados a esta condición.
Diagnósticos CIE-10:
• O239. Otras infecciones y las no especificadas
de las vías genitourinarias en el embarazo
Embarazadas con detección oportuna
(HTAIE)
Embarazadas con 1- Manejo adecuado del diagnóstico
presuntivo de HTAIE
detección -Toda embarazada se debe referir al II o

III nivel a quienes se les identifican dos
tomas de presión arterial ≥ 140/90 mm Hg
oportuna de HTA y dos exámenes generales de orina con
técnica con presencia de proteinuria de
Inducida por el una o más cruces.
Embarazo Diagnósticos CIE-10:

• O16X. Hipertensión materna, no
especificada
Embarazadas con manejo adecuado del diagnóstico
presuntivo de DMG
Realización glicemia postcarga
Embarazadas con (GPC) a todas las mujeres no
conocidas diabéticas entre las 24 a
diagnóstico 28 semanas de gestación.
presuntivo de
DMG • Glicemia postcarga (GPC)
Medición de la glicemia después de una
carga de 50 g de glucosa con un
mínimo de ocho horas de ayuno.
• Resultado mayor a 130 mg/dl realizar
CTG
• Dos glicemias en ayunas 100-125
mg/dl realizar CTG
Embarazadas con manejo adecuado del diagnóstico
presuntivo de DMG
Evidenciar la realización y los resultados de la
Embarazadas con CTG
• Referir al II o III nivel de atención todas las
diagnóstico embarazadas a quienes se les identifican dos

valores en la CTG mayores a los rangos
normales.
presuntivo de Valores normarles de glicemia en la CTG con 100 g de
DMG glucosa
Horas Resultado
0 horas 95 mg/dl
1 hora 180 mg/dl
2 horas 155 mg/dl
3 horas 140 mg/dl
• O998. Otras enfermedades especificadas y
afecciones que complican el embarazo, parto
y puerperio
CONTROL DE SIFILIS
CONGENITA
PASO N°2
IDENTIFICAR VDRL EN LA 2da
Porcentaje de CONSULTA E
INTERPRETACION FTA
embarazadas NOTIFICACION EN BOLETA
con VDRL PASO N°3
reactivo con *Penicilina benzatínica aplicada al
momento del diagnóstico.
abordaje *Manejo de la pareja (PI 10-90 dias,
oportuno y aún sean seronegativos)
*VDRL control realizado entre 2do
adecuado ( 8 y 3,er mes (61-119 días)
días hábiles) Luego 6 y 12 meses, incluir
resultado del reporte original o
copia.
CONTROL DE SIFILIS
CONGENITA
PASO N°1
IDENTIFICAR VDRL EN
LA 2da CONSULTA
(abordaje oportuno y
MANEJO DE adecuado)
VDRL POSITIVO PASO N°2
*SIFILIS PRIMARIA, SECUNDARIA O
LATENTE TEMPRANA: 2.4 MILL DE
UNIDADES DE PENICILINA
BENZATINICA G, DOSIS UNICA, IM
(DEBE DOCUMENTARSE EL
HALLAZGO FÍSICO O EL
ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO)
*SIFILIS LATENTE TARDÍA O

LATENTE DE DURACIÓN
DESCONOCIDA: 7.2 MILL EN 3 DOSIS
(UNA POR SEMANA)
CONTROL DE SIFILIS
CONGENITA
CASOS ESPECIALES DE APLICACIÓN
BZT :
1) CONTROL ANTIGUO POR VDRL (+)
TRATAR SI TITULOS AUMENTAN 4
VECES O MÁS CON RESPECTO A SU
MANEJO DE ÚLTIMA MEDICIÓN
VDRL POSITIVO
2) SI EL CONTROL MUESTRA
AUMENTO IGUAL O MAYOR A 4
VECES LA TITULACION ANTERIOR
SE DEBE VOLVER A TRATAR Y
REALIZAR ESTUDIO LCR (
CONSIDERAR REINFECCION,
FRACASO TERAPEUTICO O
NEUROSIFILIS)
VDRL Positivo
Sífilis primaria: Chancro :PI 10 a 90
días. TX penicilina BZT 2,4 millones
U dosis única.
Sífilis secundaria: 3 a 12 semanas
después del chancro, lesiones en piel
MANEJO DE ,desaparecen en 2 a 6 sem.
Sífilis latente: latente temprana:< 1
VDRL POSITIVO año.
( TX MAXIMO 8 DIAS
Latente tardía: duración desconocida.
HABILES LUEGO DEL TX penicilina BZT 2,4 millones U por
REPORTE ) semana por 3 semanas
Sífilis terciarias o tardías:
complicaciones cardiovasculares, gomas
y neurológicas.
CONTROL DE POST-PARTO
*CAPTACION ANTES DE
CONTROL 8 DIAS DE
POSPARTO o POSPARTO O POSABORTO
*SEGUIMIENTO A LOS 30 DIAS
POSNATAL POSPARTO
*EXAMEN FISICO GENERAL (loquios,
DX
Cargando…
Z390 Atención y examen
mamas, útero, etc)
*ESTADO NUTRICIONAL
inmediatamente después dell *PRESCRIPCION DEL HIERRO Y ACIDO
parto FOLICO POR 6 MESES
*PLANIFICACION FAMILIAR
Z391 Atención y examen de *HTO y Hb, GLICEMIA y EGO. (al mes)
madre en período de *EDUCACION LACTANCIA MATERNA Y
lactancia PLANIFICACIÓN
*CLASIFICACION DEL RIESGO
Z392 Seguimiento posparto POSTNATAL Y RIESGO REPRODUCTIVO
de rutina Y / O DEPRESION
CONTROL DE ADULTO MAYOR
EDAD MAYOR DE 65 AÑOS
TOMA DE PA EN CADA CONSULTA

ADULTO TOMA DEL PULSO EN CADA
CONSULTA
MAYOR TOMA DEL PESO Y TALLA EN CADA

CONSULTA
REGISTRO DEL IMC
EXAMEN FISICO E
COMPLETO
INTERPRETACION
REVISION DE LA CAVIDAD ORAL
IMC REVISION DE LA AGUDEZA VISUAL Y
AUDITIVA
(Desnutrición :< 18, Bajo TACTO RECTAL (PROSTATA) MAYOR A
peso:18-22,9, Normopeso:23- 40 AÑOS.
PAP EN MUJERES DE 65 A 75 AÑOS
27,9 Sobrepeso :28-29,9,
HB Y HTO, EGO, GLICEMIA , PERFIL
Obesidad: > o = 30). LIPIDICO, GUAYACO EN HECES ,
ANTIGENO PROSTATICO: 40 a 70
AÑOS
TAMIZAJE DE RIESGO Y
SEGUIMIENTO
VACUNAS: INFLUENZA Y
NEUMOCOCO
DETECCIÓN CÁNCER DE MAMA

Mujeres de 45 a 70 años con
mamografía realizado en los
DETECCIÓN 2 últimos años.
CÁNCER
MAMA DX CIE-10: Z123 Examen
de pesquisa especial para
tumor de mama.
Perfil Lípidos
La evaluación se realiza a partir del
Control Óptimo LDL-Col
listado hombres de 40 años y más y
mujeres de 50 años y más no
embarazadas, que consultan de primera
Control Óptimo vez en el año, por cualquier motivo.
LDL-Colesterol
R. Muy Alto : LDL<100 mg/dl o Col no
HDL < 130 mg/dl
R. Alto : LDL<100 mg/dl o Col no HDL <
130 mg/dl
R. Moderado: LDL<115 mg/dl o Col no
HDL < 145 mg/dl
Bajo Riesgo : LDL<115 mg/dl o Col no
HDL < 145 mg/dl
La meta se cumple si se alcanzan los

niveles anteriores en el último perfil
lipídico del año.
MUY ALTO RIESGO : ENF CV
DOCUMENTADA: IAM, SCA,
Control Óptimo LDL-Col
INERVENCIONES CORONARIAS,
ICTUS ISQUEMICO, ENF
ARTERIAL PERIF.
Control Óptimo DM 1 o 2 con 1 o MAS FR CV o
DAÑO ORGANO BLANCO
LDL-Colesterol ERC GRAVE // TFG MENOR A 30
TABLA AMR/B con RIESGO
MAYOR O IGUAL A 30%
ALTO RIESGO CV
DISLIPIDEMIA FAMILIAR o HTA
SEVERA
DM sin FR O DAÑO ORGANO
BLANCO
ERC con TFG 30-59
AMR/B
MODERADOOMS/ISH 20-30%
RIESGO CV: AMB 10-
20%
BAJO RIESGO: AMB MENOR A
10%
DISLIPIDEMIA Y RIESGO
CORONARIO PASO N°1
EDAD MAYOR DE 40 AÑOS
IMPACTO DE LDL HOMBRES Y MAYORES DE 50
AÑOS MUJERES
COLESTEROL
(SE EXCLUYEN PASO N°2
ENVIAR Y VALORAR PERFIL DE
EMBARAZADAS) LIPIDOS Y DETERMINAR
DISLIPIDEMIA
PASO N°3
NOTA: CONSIGNAR FUMADO Y SE HACE UNA VALORACION DEL
AHF EN EL AÑO EVALUADO, RIESGO CARDIOVASCULAR
COMO FACTORES PRESENTES O
AUSENTES PASO N°4
MANEJO ADECUADO DE
DISLIPIDEMIA
PASO N°5
ENVIO Y VALORACION DE LDL
DE CONTROL
CONTROL DE DIABETES
MELLITUS
EDAD DE MAYOR DE 20
AÑOS
UNA HEMOGLOBINA
GLICOSILADA POR
DIABETES SEMESTRE
MELLITUS ULTIMA HEMOGLOBINA
GLICOSILADA DEL AÑO
DEBE SER MENOR A 7 %
EN MAYORES A 80 AÑOS
DEBE SER MENOR A 8 %
CONTROL DE DIABETES
MELLITUS
ADECUADA
CONCENTRACIÓN DE CITAS
CADA 3 M
TOMA DE PA EN LAS
DIABETES CONSULTAS.
INTERPRETACIÓN IMC /
EX. FISICO COMPLETO
MELLITUS FONDO OJO/PATON-PATONA
(Una vez al año)
ENVIO E INTERPRETACIÓN DE
GLICEMIA, HEMOGRAMA
PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL
PROTEINURIA 24 HRS, PERFIL
LIPIDICO, EKG, RX de TORAX
CDK-EPI MENOR a 60 ml/min
referir a MI y MENOR a 30 a
NEFRO.
Detección Cáncer Cervico uterino. Citología
Vaginal Citología vaginal en mujeres de 20
a menos de 35 años en los 2
Detección Cáncer últimos años.
Citología vaginal en mujeres de 35
Cervico Uterino. a menos de 65 años en los 2
últimos años.
Citología Vaginal
Lesiones:VPH,ASCUS,AGUS,LIEBG,L
IEBG persistente: < 90 días.
LCSC,ASC-H,LIEAG: < 30 días.
Carcinoma invasor:< 8 días.
Z014. Examen ginecológico (general)
(de rutina)
Detección y Manejo del Consumo de Tabaco
Anotar en la consulta si el
paciente es o no fumador(
Detección y mayores de 15 años).
Manejo del Cálculo de paquetes cig/año.
Tabaco Cantidad de cigarrillos fumados por día x la

cantidad de años fumado
20
Etapas de cambio: Contemplación, Pre

contemplación o Preparación.
Fumadores en etapa preparación referidos a Clínica
Cesación Fumado .
Dx CIE-10: F17.2 Dependencia de Nicotina
Detección Cáncer Pulmón
Mayores 50 años con EPOC
Detección + alto consumo de tabaco
Cáncer (20 o +paquetes/año)
Pulmón
Antecedente de haber consumido
J 41 Bronquitis cronica simple dicha cantidad, sin haber
y mucopurulenta transcurrido más de 15 años de la
J 42 Bronquitis crónica sin suspensión del hábito
especificar
J 43 Enfisema
J44 Otras enf. pulmonares Referencia Neumología
obstructivas crónicas Importante Rx AP Tórax
Normas en salud
• Tacto rectal: Hombres mayores de 40 años.
• Indicación de APE: 40-70 años. Z125
• PAP: 20 - 65 años. Z014
• Desparasitación: 1 vez por año a niños > 2 años y
adolescentes.
• Valoración de factores de riesgo de Cáncer (20-
65 años). Z129
• Mamografía: mujeres > 40 años. c/2 años. Z123
• Dislipidemia -Riesgo Coronario: >30 años <79
años y 11 meses. Z136
Manejo de Obesidad G III
Personas de 20 años y más que consultan por
primera vez con un IMC ≥ 40,0 Kg/m2.
Referir a Nutrición.
Los diagnósticos CIE-10 para obesidad son:
• E660: Obesidad debida a exceso de calorías.
• E668: Otros tipos de obesidad
• E669: Obesidad, no especificado
Detección de Enfermedad Renal Crónica
• Personas de 20 años y más, atendidas por HTA en el año evaluado.
• Personas de 20 años y más, atendidas por DM tipo 2 en el año
evaluado.
Pruebas para detectar ERC (al menos 3 meses)

1.Tasa de filtración glomerular estimada (CKD-EPI) (Menor a 60 ml/)
2.Albuminuria: Mayor a 30 mg/24 hrs
3. Proteinuria: Mayor a 150 mg/24 hrs
La albuminuria se calcula con el índice albúmina/creatinina en orina.
En sustitución de la albuminuria, se puede utilizar la prueba de proteinuria
24 horas)
Índice albúmina/creatinina en orina relación que se mide en una única
muestra de orina entre la cantidad de albúmina y la cantidad de
creatinina. Provee una estimación precisa de la tasa de excreción de
albúmina.

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Sistema Nacional de Salud

DR. PEDRO GÓMEZ MORA

• 1920: primera legislación

• 1928 y 1929: creación de los departamentos

• 1929: inicia la vacunación contra la fiebre

• 1941: Creación de la Caja Costarricense de

• 1942: Decreto de yodización de la sal que se

• 1950: La Caja expande su

• 1950: Creación de los CENCINAI. Dotación de

• 1963: Pograma Móvil de Salud para

• 1961: Creación del AyA

• . La salud pública en Costa Rica: estado

• Está integrado por el conjunto de instituciones y

• El Sector Salud en Costa Rica pertenece al área social

• Universidad de Costa Rica (de ésta, el Instituto de

• El 09 de noviembre de 1989, por Decreto Ejecutivo

• a. Garantizar a toda la población, servicios

• c. Establecer subsistemas administrativos

• a. Propender a la reducción de las muertes

• Identificar necesidades de recursos,

• Ejercer la rectoría sobre los actores que intervienen

• Prestar servicios de salud a toda la

• Proteger a la población trabajadora, mediante el

• Prestar servicios relacionados con el suministro de

• Formar y capacitar a profesionales y técnicos en el

• Brindar servicios de atención integral de la salud,

• Ofrecer servicios a la comunidad que promuevan el

• Participar, por medio de grupos organizados, en la

• Asistencia médica general, especial y quirúrgica

• “Las coberturas del Seguro Social y el ingreso

• 7 direcciones regionales médicas

• Hospitales nacionales especializados

• Comprende los servicios básicos de salud que

• Estas acciones están a cargo de los

• 1 médico (a) especialista en medicina familiar y

• Provee servicios ambulatorios y de hospitalización

• Crisis de los 80..enfoque biologista. Se planifica

• La readecuación del modelo de atención en el primer

• Se plantea un modelo más humano, más integral e

• El Sistema Nacional de Salud cubrirá a todas

• El modelo de atención en salud será altamente

• Reducir las diferencias existentes en los

• Propiciar la igualdad de oportunidades en el

• 80 por ciento de las • Los especialistas no les

Gastan en Salud mucho dinero más que Canadá y

• Estudio Metropolitano San José, Costa Rica

• El 10.8% de la población adulta tiene diabetes Mellitus en

• 2011 Tenemos 380.000 y en el 2025 van a ver 500.00.

• Subárea de Anális y Vigilancia Ep. 2010 Dr. Roy Wong

• Es una enfermedad crònica caracterizada por aumento de

• Hiperglicemia crònica con cambios en el metabolismo de

• TIPO 1..QUE ES UNA ENFERMEDAD AUTOINMUNE N

• Es la màs frecuente, es comùnmente asintomàtica enlos

• Los criterios actuales de diagnóstico son:

• EXISTEN DOS TIPOS DE DIABETES

Bajo peso al nacer INTOLERANCIA CHO

*DIABETES CARE ENERO 2005

• HISTORIA FAMILIAR DM (1 GRADO)

• SINDROME DE OVARIO POLIQUÌSTICO

• Mayor o Igual a 6.5% de

• ADA Enero 2010

• El 10.8% de la población adulta tiene diabetes Mellitus en

• 2011 Tenemos 380.000 y en el 2025 van a ver 500.00.