Se debe sospechar cuando:

No hay datos morfolgicos de alteraciones en la membrana Sin evidencia de transtornos de la sntesis de hemoglobina Coombs directo negativo

dotacin enzimatica fija, no se puede reponer

Glucosa sustrato mas importante

Va glucoltica anaerbica (ciclo de EmbdenMeyerhof), 90% Va de las pentosas

Disminucin de ATP muerte de los hemates Alta concentracin de 2-3 DPG

Disminuye la afinidad del eritrocito por oxgeno

La hemlisis se debe a anormalidades de la membrana pierde su deformabilidad. Ocurre cuando ATP es insuficiente para mantener las funciones de la membrana. Muy poco frecuentes

Piruvatocinasa Hexocinasa Isomerasa del fosfato de glucosa Fosfofructocinasa Aldolasa Isomerasa del fosfato de triosa Fosfogliceratocinasa PGC

Herencia: autosmico recesivo (la mayora)

Ligado al X (PGC) Anemia hemoltica crnica no esferoctica (AHCNE)

Normoctica, normocrmica, reticulocitosis, hiperbilirrubinemia

Manifestaciones clnicas:

Magnitud aumenta cuando hay infeccin viral

Incremento de la hemlisis. Disminucin en la tasa de produccin de eritrocitos

Diagnstico:
No hay relacin con frmacos, infecciones Cooms negativa Medicin de la enzima deficiente

as c el cicl e e e er f cas s es e 1 61 e l s efect s e esta a Notable e esce ie tes e scandinavos osfoenol ir vato ir vato ( roduce 1 ) 2, -D G elevada Protenas estructural ente anor ales: La

ovilidad electrofortica Actividad residual Afinidad a sustratos Inhibici n or ATP Estabilidad al calor, etc. doble ente heterocigoto Heterocigoto si le no resenta he

i no hay consanguinidad de los adres

lisis

Cuadro clnico se conoce desde la infancia Anemia e ictericia Esplenomegalia frecuente Por niveles altos de 2,3-DGP anemia bien tolerada Litiasis biliar alta Anemia normoctica, normocrmica

Hb - 2 g/dL Reticulocitos antes de esplenectoma 2.5 5% Posesplenectomizados 70% Anisocitosis, poiquilocitosis, policromasia, normoblastos. Prueba de autohemlisis tipo II (ATP)

5 - 25% de actividad enzimtica (Homocigotos) 50% (heterocigotos) Embarazo e infecciones virales Deteccin de la enzima
Espectrofotometra Hemolisado de eritrocitos lo mas puro posible Fostoenolpiruvato (sustrato); DHL cristalina; NADH Se sigue la degradacin de NAHD a NAD en 340nm

TTO mantener niveles de Hb 8- 0, con transfusiones

Esplenectoma luego de los 5 aos En investigacin transplante de mdula sea

< 20 familias, ninguna en Mxico De gran importancia en el consumo de Glucosa Disminucin de enzima normal o mutacin de la enzima. Anemia despus de los 0 aos Ictericia neonatal Esplenomegalia y transfusiones peridicas Morfologa eritrocitaria normal esplenectoma

3 lugar luego de G- -P-D, PK. Alteraciones tambin en leucocitos y plaquetas sin significancia clnica Gravedad variable transfusiones a repeticin Crisis hiperhemolticas y aplsicas Anisocitosis, poiquilocitosis, policromasia, C.R. nucleadas Prueba de autohemlisis tipo I Esplenectoma mejora a los enfermos

Fructosa- -P Fructosa- , -diP Izoenzima tetramrica compuesta de subunidades M L P. Eritrocitos: M4, M3L, M2L2, ML3, L4

Gran variedad de sndromes AHCNE sola AHCNE relacionada con miopata Miopata sola Fatiga y calambres inducidos por ejercicio Aumento de glucgeno muscular

Sntomas musculares

Tanto la enfermedad hemoltica como la miopata provienen de la falta de expresin de la subunidad M

Fructosa- , -diP GA-3-P 1 caso hijo de primos hermanos

Autosmica Recesiva Anemia hemoltica moderada Hepatomegalia con depsito de glucgeno Retraso psicomotor

Se desconoce el mecanismo de la hemlisis

Dihidroxiacetona (DHAP) GA-3-P Se expresa en muchos tejidos < 20 familias con el transtorno 1/3 negros del estado de Luisiana EE.UU. Progresiva y mortal Anemia e ictericia de aparicin temprana Dao neurolgico paraparesia e hipotona Infecciones frecuentes Muerte a los 5 aos de edad por alteraciones del ritmo cardiaco Presencia de acantocitos Prueba de hemlisis similar a la esferocitosis hereditaria.

1,3 difisfoglicerato 3 fosfoglicerato Produce 1 ATP 4 variantes de sustitucin de 1 aminocido Brazo largo X Varones afectados presentan AHCNE y requieren tratamiento a base de transfusiones. Crisis de hemlisis (infecciones) Dao neurolgico progresivo (desde los 4 aos) afasia, labilidad emocional, convulsiones, enf. Extrapiramidal. Se desconoce su base metablica

Va de pentosas

G- -P 6 fosfogluconato x (G-6-P-D) 5 10% se metaboliza por esta va nica fuente de nicotinamida reducida (NADPH).
til para la reduccin del glutatin

Glutatin reducido (GSH) protege a los eritrocitos de O2- ;H2O2

Fisiopatologa de la hemlisis

El eritocito es lesionado por agentes oxidantes. Hemoglobina metahomoglobina sulfhemoglobina (cuerpos de Heinz).

Pitgoras adverta de los riesgos de comer habas Deficiencia enzimtica eritrocitaria mas com n >400 millones: Mediterraneo, Africa, China Identificacin bioqumica 1951-1960 Pct. Estadounidenses de origen africano con anemia hemoltica aguda desencadenada por la ingestin de primaquina. Favismo en el meditarraneo, la misma deficiencia pero mas acentuada

Variantes bioqumicas

+ 300 variantes, todas diferentes entre s Gen codificador cromosoma X; 13 exones, 1545 pares de bases que codifican 515 aminocidos Anemia Hemoltica Crnica No Esferoctica
Electroforesis Rpida Normal 27 29 9 4 0 Lenta 30 40 33 15 0 16 28 34 11 1

Grado de deficiencia I. Intensa con AHCNE II. Intensa sin AHCNE III. Moderada o ligera IV. Ligera o ausente V. Actividad elevada

Se redujo el n mero de variantes gracias al estudio genmico Castilla, D.F., Tepic, Chiapas* Variante africana A-. Mxico = Seatle (844 citocina en lugar de timina) 4 variantes:

G-6-PD B Normal G-6-PD A+ 20% negros EE.UU., no se relaciona con hemlisis G-6-PD A- actividad enzimtica del 15%, asociada a anemia hemoltica (AxG 202, 90%), (TxG 680, 10%) G-6-PD Mediterranea la mas com n en raza blanca, 1% de actividad enzimtica, mayor asociacin a hemlisis

Naturaleza del defecto enzimtico:

Mientras los eritrocitos envejecen disminuye la actividad de la G-6-PD. La inestabilidad de la enzima mediterranea es la mas intensa, por lo que todos los eritrocitos son suceptibles a los agentes oxidantes. Infecciones posiblemente por produccin de sustancias oxidantes Brazo corto del cromosoma X varones homocigotos, mujeres heterocigotas

Gentica:

Manifestaciones Clnicas:

Bsicamente sanos hasta que entran en contacto con un desencadenante Sntomas aparecen 2-3 das luego de la exposicin
Comida Habas Analgsicos acetanilida, fenacetina Antibiticos sulfonamidas, cido nalidixico Antipal dicos primaquina, quinacrina Antibacteriales furazolidina, furadantina, nitrofurazona Miscelneas Naftalina, TNT, azul de metileno, fenilhidracina

Crisis producen:
Anemia s bita Hemoglobinuria (signo importante de hemlisis intravascular) Reticulocitosis Ictericia (BI) Hemoglobinuria Esplenomegalia

En citometra:
Cuerpos de Heinz

En Mxico (variante A-), crisis autolimitadas, 20-30% de eritrocitos son deficientes Diagnstico inicial equivocado de Hepatitis aguda Complicacin es la necrosis tubular aguda

Tratamiento:

Sangre seg n requerimientos Anormalidades clnicas ceden con rapidez Evitar contacto con sustancias peligrosas Velocidad de reduccin de NAPD en NADPH en presencia de G-6-P No realizarla despus de una crisis
Transfusiones de sangre Se destruyeron la mayor parte de clulas anormales

Diagnstico:

Deficiencia poco frecuente Niveles bajos de glutatin reducido (GSH) Cuadro clnico similar a deficiencia de G-6-PD

Muy poco frecuente Autosmica recesiva Concentraciones de G-6-PD y GSH normales, estabilidad con agentes oxidantes muy baja (GSH) Clnicamente cuadro parecida a G-6-PD

Iosina y adenosina mejoran la viabilidad de la sangre almacenada Deficiencias en el metabolisma de las purinas y las pirimidinas

(Pir 5-N) Mas frecuente en esta va metablica Autosmico recesivo En los reticulocitos normales el ARN ribosomal se degrada en nucletidos 5. Se fosforilan gracias a la Pir 5-N para atravesar la membrana celular. Punteado basfilo grueso en tincin de Wright. AHCNE con esplenomegalia e ictericia intermitente Hb 8-10%, reticulocitos 10% Esplenectoma de escasa utilidad.

ADA: adenosina inosina Deficiencia:

En linfocitos inmunodeficiencia combinada grave No se acompaa de anemia hemoltica Tratada con xito con terapia gentica

2 familias Herencia autosmica dominante Anemia discreta Esplenomegalia ligera Ictericia intermitente No se conoce el mecanismo de aumento de la enzima ni la causa de la anemia

Cataliza la conversin de AMP, ADP y ATP Herencia autosmica recesiva Anemia hemoltica de intensidad moderada (1 excepcin) pone en duda relacin causaefecto