CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO HIPER

OSMOLAR
MANEJO ACTUALIZADO
 MÉDICOS DE
URGENCIA

CETOACIDOSIS ESTADO
DIABETICA HIPERGLICEMICO
HIPEROSMOLAR
CARACTERISTICAS CLINICAS DE CETOACIDOSIS
Y ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

Hiperglicemia Cetonemia Hiperglicemia Hiperosmolaridad

CETOACIDOSIS EHH
DIABETICA
MORTALIDAD MORTALIDAD
1%-5% 10%-20%

Resistencia a la insulina
Déficits absoluto o relativo de Pobre control glicémico
Anión Gap aumentado insulina Deshidratación profunda Inadecuada hidratación
 EPIDEMIOLOGIA

2
10%
MILLON
POBLAC
ES DE
IÓN
NUEVO
EEUU
S CASOS
DIABET
CADS
ES
AÑO
 CETOACIDOSIS DIABETICA

Mortalidad general entre 1%-5%

Principalmente se presenta en jóvenes

Pobre soporte social o auto cuidado

Cetoacidosis 4-8/1000 ingresos por diabetes

2009 dio cuenta de 140.000
hospitalizaciones
ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

Mortalidad de entre un
10%-20%

Incidencia del 1% de los

ingresos a urgencias

Presentación más
insidiosa
 FISIOPATOLOGIA
Déficits relativo o Cetoacidosis
Hiperglicemia
absoluto de insulina EHH

Hormonas
Aumento Contrareguladoras

Glucagón
Hormona del crecimiento
Cortisol
Epinefrina
 FISIOPATOLOGIA

Ingreso
Insulina glucosa a los Lipogenesis
tejidos
 FISIOPATOLOGIA
Glu
Ins con
uli eog
na ene
in sis
hi He
páti
be ca

Déficits
Insulina

Continua
Gluconeogene
sis Hepática

Hiperosmolarida
Hiperglicemia Deshidratación
d
CETOACIDOSIS DIABETICA
Cetoacidosis Diabética

Déficits de insulina

Lipolisis

Oxidación de ácidos grasos libres en Cuerpos cetonicos

Cambio de metabolismo de carbohidrato por grasas

B Hidroxibutirato
Acetoacetato
Acetona
N
CETOACIDOSIS DIABETICA
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ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

EHH

Más deshidratación
Existe producción
Déficits de líquidos
de insulina que
calculado
evita Lipolisis 20%-25% peso

Pueden existir
Menos acidosis
estados mixtos
Principales desencadenantes

Princi Desenca
denantes
pales
Diagnó Diferen
sticos ciales
PRESENTACIÓN CLINICA
CETOACIDOSIS

Polifagia
Polidipsia Poliuria

Deshidratación
Vomito
Dolor Abdominal
Trastorno conciencia
Taquipnea
ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR

Hiperosmolarida
Trastorno de
Deshidrataciónd
conciencia
profunda
frecuente

EHH
 Corrección K+
de potasio falsamente
previo inicio normal o
de insulina
Electr elevado

olitos

Hiponatr Acidosis
Saca
emia
potasio de
dilucional la célula
 Cetoacidosis
Pseudonor
moglicemica

<1% casos
Embarazadas
Glicemia menor
Desnutridos de 250mg% en
Hiperlipidemia paciente con
extrema
cetoacidosis
FORMULAS Y CALCULOS EN CETOACIDOSIS
DIABETICA Y ESTADO HIPEROSMOLAR

Con Sodio medido

Osmolaridad normal 270-290mosm/L

Cá Co
lcu n
los N
se
a+
ha
ce M
n ed
co id
n o
GASES ARTERIALES VS GASES VENOSOS

En
urgencias
seguimien
Se to con
PH y
Gasometr
relacionagases
Bicarbona
ía venosa
adecuada
venosos y
to
mente no
arteriales
es
adecuado
CONSIDERACIONES DE LABORATORIO

Cetonemia

Hidroxibutirato

Acetoacetato
PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO
REHIDRATACI
ON

TRATAMIENTO
MANEJO DE LAS CORRECCION
DE ETIOLOGIA
COMPLICACIONES TRASTORNOS
DESENCADENA HIDROELECTRO
NTE LITICOS

DIAGNOSTICO MANEJO CON

DE ETIOLOGIA INSULINA
 REHIDRATACION
Disminuye niveles
Primer paso en
de Hormonas
la reanimación contra reguladoras

Disminución Mejora la
de niveles de tonicidad
lactato plasmática

Mejora la Mejora la llegada

perfusión de la insulina a los
tisular tejidos

Aumenta la
excreción renal de Mejora
glucosa y cuerpos perfusión renal
cetonicos

Mejora la
presión de
perfusión tisular
 REHIDRATACION
EHH
Objet
ivos
Rehidrataci Produce
ón sola disminución
de la
Cetoacidosis concentración
EHH de glucosa
Rehi Dismin
ución
drata Osmola
ción ridad
25mg%-70mg%/
hora
C
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LIQUIDOS A ELEGIR Y VELOCIDAD DE INFUSION 2
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SLN 0.9%
Las formulas
NO SON RIGIDAS

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• DEFICITS
• 20%-25%
• PESO CORPORAL • 20ml/kg/2hrs
• 200ml-250ml/
kg/24hrs

EHH Mayor déficits

Iniciar con Sln

0.9%
Mayor
Cambiar según
osmolaridad
osmolaridad y
• Vigilar
sodio a 0.45%
• Luego 500ml • presión
hora arterial
• Diuresis
• Osmolaridad
MANEJO CON DAD 5% O AL10%
Cetoacido Al llegar a
sis 250mg%

Iniciar
DAD5%

Velocidad Mantener
150ml -250ml Glucómetria entre
hora 150mg%-200mg%
 ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR
MANEJO CON DAD 5% O AL10%

Al llegar a
EHH 300mg%

Iniciar
DAD5%

Velocidad Mantener
150ml -250ml Glucómetria entre
hora 250mg-300mg%
 MANEJO DEL POTASIO
La adición de KCl a En oliguria solo
sln 0.9% Existe
défici
ts
Ceto
acid
osis
potasio si K+<4.0
Genera soluciones
relati
3-

Monitoreo cada
vo de
potasi 5me
o aun q/kg
con
EH

Hiperosmolares
valor
es H 4-

hora
norm 6me
ales
q/kg

En sln 0.45%
ELECTROCARDIOGRAMA DE LA HIPOKALEMIA
Disminu
ción
amplitud
ondas T

Ondas
Depresi U
ón ST promin
entes

QRS
QTc
aumenta
alargad
do
o duración

Uribe W Md; Duque M Md; Medina E Md; Electrocardiografía y arritmias. 2005: Pg 125
PLA Export
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
Hidratación Electrolitos Antes que la insulina

Dismi
nuye

Fren
a
Gluconeoge
nesis
Hepática en
primer lugar
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
CetogeneEvita
Evita
sis secreción de
Lipolisis Glucagón

Insulin
a Utilización
glucosa por
los tejidos

Disminuy
Baja
e acidosis
Osmolari
y anión
dad
Gap
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES

Infusión intravenosa
continua de insulina

0.1u/kg/Bolo 0.1u/kg/hora
0.14u/kg/
Régimen 2 hora Sin bolo inicial
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
Ptes Se puede
cetoacidosis
leve utilizar

Esquema
IM/Sc

0.1ukg/ Control
glicémico cada
hora 1 hora
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
50mg%-70mg
Si no ocurre
Debe disminuir% pensar en
Hora resistencia
insulina

Valores de
Glucómetri
a
 Resistencia
insulina

INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES

Lograr
descenso 50mg-
70mg% /hora
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES

Metas en Infusión
Cetoacido en metas
sis bajar
150mg%- 0.05u/kg/
200mg% hora
INSULINA MANEJO Y CONSIDERACIONES
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INSULINA IV

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REGIMEN DE INSULINA SUBCUTANEA PARA
MANTENIMIENTO

INSULINA DE NOVO
0.5-0.8U/KG/DÍA

50% BASAL
GLARGINA
A
LIN
SU

50% dividida en 3 dosis

IN

Una dosis antes de

cada comida principal
BICARBONATO EN CETOACIDOSIS

Solo Si PH<6.9

Se usa bicarbonato
DOSIS DE BICARBONATO
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

EDEMA • Principalmente en
niños
CEREBR • 1% de los niños en tto
• 4-12 hrs desde inicio de
AL tratamiento

EPIDEM • Mortalidad 20%-40%

IOLOGI • 95% en menores de 20 años
• 33% en menores de 5 años

A
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO

Factores de
riesgo

Pco2 <20mHg
Insulina previa
PH<7.1
hidratación
Hiponatremia

Uso de 50ml kg
BUN alto líquidos en las
primeras 4 hrs
 MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL
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)
SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO
AGUDO
CONCLUSIONES DE MANEJO
REHIDRATAC
ION

MANEJO DE LAS
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
CORRECCION
DE ETIOLOGIA TRASTORNOS
DESENCADENA HIDROELECTR
NTE OLITICOS

DIAGNOSTIC
MANEJO CON
O DE
INSULINA
ETIOLOGIA