ACRETISMO

P L A C E N TA R I O

Luisa María Moreno Serna

Residente de Ginecología y
Obstetricia
● Descrita por primera vez en 1937 por Frederick Irving y Arthur Hertig
18 pacientes  historia de remoción manual, curetaje, endometritis y
cesárea (1)
● Latin ac + crescere: crece a partir de la adhesión

Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):261-264

Invasión trofoblástica anormal
EPIDEMIOLOGÍA

1970 – 1/4000 Actualmente 5-8x

1/530-1/730

Causa más común de histerectomía

periparto y asociada a la cesárea

N Engl J Med 2018; 378:1529-1536

FACTORES DE RIESGO
AP cesárea
≈50% placenta Paridad – Edad
previa Embarazo gemelar

Cesárea electiva > Cesárea

intraparto

Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):265-273

COLOMBIA
 F ISIO PATO L O GÍA

Defecto en la interfaz endometrio-miometrial – tejido

cicatricial

Falla en la decidualización normal

No explica la aparición de PAS en nulíparas sin cirugías

previas

Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):e259-e275

ESCENARIOS CLÍNICOS
Sospecha/diagnóstico Sospecha al realizar el Sospecha al realizar una
prenatal alumbramiento cesárea
 TA M I Z A C I Ó N

Cesárea previa Placenta Inserción baja Placenta previa

anterior

Remitir a expertos

Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):e259-e275

 D I A G N Ó S T I C O P R E N ATA L
+ sensible si se adiciona Doppler
● No diagnosticados  + susceptible a error de operador

Aspectos técnicos
● Ultrasonografía - Transabdominal
91% 97%
- TV: identificación del canal
Descriptores unificados para hallazgos por US de PAS cervical, relación con la
placenta, pared uterina
2D Doppler color inferior/vejiga
- Pérdida de la zona clara - Hipervascularidad uterovesical
- Lagunas placentarias anormales - Hipervascularidad subplacentaria
- Interrupción de la pared vesical - Vasos puente - Vejiga llena (200-300ml)
- Adelgazamiento miometrial - Vasos alimentadores de lagunas
- Abultamiento placentario - Hipervascularidad -
-
Evitar presión excesiva de la
Masa exofítica focal intraplacentaria 3D
sonda

Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):274-280. The Fetal Medicine Foundation

Pérdida de la zona clara

The Fetal Medicine Foundation

 Lagos normales

Lagunas placentarias

Numerosas, grandes, irregulares

Sangre de arterias radiales o arqueadas
(>10cm/seg)
Flujo turbulento
Forma no afectada por llenado de la
vejiga o presión de la sonda
Vasos alimentadores de lagunas

The Fetal Medicine Foundation

 Ventana uterina
Adelgazamiento del miometrio

The Fetal Medicine Foundation

 Interrupción de la pared de la
vejiga

Protuberancia placentaria Masa exofítica

The Fetal Medicine Foundation

Hipervascularidad
uterovesical
Vasos puente

Hipervascularización subplacentaria

The Fetal Medicine Foundation

HALLAZGOS MÁS COMUNES
La ausencia de hallazgos en la ecografía no excluye el diagnóstico de PAS  siempre tener en cuenta factores de riesgo clínicos

Acreta Increta Percreta

Pérdida de la zona Pérdida de la zona Lagunas placentarias
clara (62%) clara (85%) (82%)

Hipervascularidad Hipervascularidad
Vasos puente (71%) subplacentaria subplacentaria
(60%) (55%)

Ningún signo o combinación es específico del grado de invasión

 RNM
● Complemento
● Usado solo en casos de sospecha de PAS (NO tamización)
● Detección de grado de invasión, invasión de parametrios y en casos de
placenta posterior
● S 75-100% - E 65-100%

Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):274-280.

Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):e259-e275
 E M B A R A Z O E N L A C I C A T R I Z D E L A C E S Á R E A

•Predisposición a ruptura uterina temprana (1er o 2do trimestre)  más

frecuente en embarazos implantados en el nicho (cicatrización
incompleta)

•76.9% progresaron hasta el tercer trimestre, de las cuales el 75% tenían

placenta de inserción anormal y 2/3 placenta percreta.

•Ofrecer terminación del embarazo

Embarazo con cicatriz de cesarea. Ilan E. Timor-Tritsch, MD. UpToDate, 2022

SEGUIMIENTO

Evaluación de
resolución de
placenta previa,
No está definido localización Asintomáticas:
un intervalo placentaria para 18-20, 28-30, 32-
preciso optimizar el 34
parto, evaluación
de invasión
vesical

Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):e259-e275

 EQUIPO
M U LT I D I S C I P L I N A R I O
C E N T R O D E E X C E L E N Anestesiología
CIA
Acceso a RNM - US de GO -
trauma

GO
experto – Uroginecología
MMF Gine-Onco

UCIN – En caso de
Neonatología requerirse:
Urología, Cx
vascular, Cx
general
UCI – Radiología
Intensivista Capacidad de intervencionista
transfusión masiva

Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):281-290.

 FINALIZACIÓN DE LA
G E S TA C I Ó N
SOGC RCOG ACOG 34-35+6 semanas
Optimizar la 34-36s en mujeres sanas
35-36+6s en ausencia de
Antes si RPMO,
sangrado persistente, Minimizar
sin historia de sangrado
Hb vaginal
FR de SPP PE, trabajo de parto u
otras indicaciones lesiones
Maduración maternas o fetales
urológicas**
fetal
No se recomienda después de las 36 semanas – 50% van a
requerir cesárea emergente por hemorragia

Cada episodio de hemorragia preparto está asociado con aumento en

el riesgo de parto no planeado OR 3.8 (1.8 – 7.8)

Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):281-290.

 INCISIÓN ABDOMINAL
Cherney Posibilidad de ampliar el Pfannenstiel Mediana Buena exposición

Abordaje al espacio de Retzius y Más rápida

retroperitoneo
Menor sangrado
Mayor posibilidad de lesión nerviosa
Se amplía con facilidad
Mayor corte de linfáticos
Más dehiscencias y eventraciones
Más estético
Cicatriz ancha
 D I A G N Ó S T I C O I N T R A PA RTO
IDEAL: antes de la incisión uterina

Evaluar la superficie externa uterina y pélvica en búsqueda de signos francos de PAS:

Apariencia anormal del útero Tejido placentario que ha NO confundir con una “ventana Neovascularización excesiva en
sobre el lecho placentario invadido la superficie del útero uterina” el segmento (vasos
(azulado – abultamiento) craneocaudales en peritoneo)

 Si se observan estos signos se puede diagnosticar sin otros procedimientos

 Si no se observan, realizar incisión según sospecha prenatal
Soleymani majd et al.
 FIN: incisión alejada del lecho
placentario
Se demarcan los bordes con
electrobisturí
Incisión muy por encima  prevención
de hemorragia

E C O G R A F Í A
I N T R A O P E R A T O R I A
 UTEROTÓNICOS
● Si todo el lecho placentario es invasivo, la contracción uterina no
produce separación placentaria
● Si es parcial, puede haber separación:
- Mayor sangrado
- Extracción del resto de la placenta a la fuerza
- Histerectomía apresurada

Si hay sospecha prenatal de PAS no se deben

administrar uterotónicos rutinariamente
Solo si:
- Se extrae la placenta
- Hay sangrado abundante
Soleymani majd et al.
 DIAGNÓSTICO
I N T R A PA R T O
● Signo del muñeco de nieve

Soleymani majd et al.

● Signo del hoyuelo

Exploración digital
suave  no se identifica
plano de división entre la
placenta y el miometrio

Soleymani majd et al.

C L A S I F I C A C I Ó N D E L A G R AV E D A D
 FIGO

Soleymani majd et al.

Soleymani majd et al.
Soleymani majd et al.
R E C O N O C I M I E N TO I N T R A PA RTO

● Según apariencia uterina + no emergencia del

parto  esperar expertos
● Luego de la histerotomía  histerorrafia –
considerar histerectomía/remitir
● Considerar maniobras temporales
- Empaquetamiento
- Ácido tranexámico
- Transfusión

Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):e259-e275

 Placenta parcial o totalmente in situ

Extracción manual o escisión quirúrgica en

adherencias focales con reparación del defecto
Remoción en bloque del defecto uteroplacentario

M A N E J O Remoción de la placenta + balón de Bakri

C O N S E R VA D O R

Remoción de porción placentaria que se separe

espontáneamente, resto in situ
No se recomienda uso de metotrexate ni resección por
histeroscopia
Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):e259-e275
 MANEJO NO
C O N S E R VA D O R
● Complicaciones

Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):281-290.

 ÁCIDO TRANEXÁMICO
● No hay ECAs específicos para su uso en PAS
● La calidad de la evidencia justifica su uso
● WOMAN trial

Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):281-290.

● 1g o 10-15mg/kg 10 a 20 minutos antes de la incisión de la piel
● Todos los pacientes recibieron oxitocina profiláctica

Desenlaces – disminución de:

● Sangrado postparto
● HPP
● HPP grave
● Necesidad de otros uterotónicos
● Caída de la Hb
● Necesidad de transfusión

● Utilizar en pacientes con riesgo de HPP: HPP previa, anemia, multíparas, testigos de Jehová, etc.
 ÁCIDO TRANEXÁMICO
● Ácido tranexámico profiláctico luego de cortar el cordón puede reducir
la HPP en PAS
● El uso profiláctico no se recomienda de rutina en todas las cesáreas y
su uso en PAS no ha sido estudiado

En hemorragia postparto:
1g IV en las primeras 3h PP
2da dosis 0.5 a 23.5h después si el sangrado persiste

Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):e259-e275

 ECA controlado con Mujeres ≥ 16 años con 1g IV o placebo +
placebo, doble ciego diagnóstico de cuidado usual
hemorragia postparto
Si el sangrado continuaba luego de 30 min o reiniciaba en las primeras 24 horas se daba una segunda dosis de 1g
 HISTERECTOMÍA
● ELECCIÓN: TOTAL
● Menor riesgo de malignidad, necesidad de
citología cervical

*Subtotal: menores pérdidas sanguíneas,

transfusiones, complicaciones y tiempo
quirúrgico.

NO en placenta previa increta o percreta

En ausencia de separación placentaria

espontánea, dejar la placenta in situ
No utilizar uterotónicos

Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):281-290.

 HISTERECTOMÍA
DIFERIDA
Reabsorción de la
placenta

● Invasión pélvica extensa

● 3 a 12 semanas postparto
Usualmente requieren embolización de
arterias uterinas o ligamiento de arterias
iliacas internas
Involución del Disminución de
Especialmente útil en percreta  mayor
útero la
riesgo de hemorragia si histerectomía
inmediata vascularización

Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):281-290.

PA R A C L Í N I C O S
INICIALES
● Recuento de plaquetas
● TP y TPT
● Niveles de fibrinógeno

● El protocolo de transfusión masiva

NO está basado en resultados de
laboratorio
 TRANSFUSIÓN
● RÁPIDA – no esperar resultados de laboratorio
● GR empacados: plasma fresco congelado: plaquetas
1:1:1
1:2:4

Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):e259-e275

COMPLICACIONES

● Falla renal
● Falla hepática
● Lesión ureteral, vesical o intestinal
● Edema pulmonar
● Sobrecarga hídrica
● CID
● Síndrome de Sheehan

Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):e259-e275

O T R O S F A C T O R E S A C O N T R O L A R

Evitar la hipotermia: algunos FC no

funcionan bien con T <36°C
Evitar la acidosis
Si se estima pérdida >1.5L redosificar
profilaxis antibiótica

Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):e259-e275

 ACRETISMO
P L A C E N TA R I O

Luisa María Moreno Serna

Residente de Ginecología y
Obstetricia