Caso Clínico 4

Integrantes:
Carolina Faúndez Godoy
Alejandra Guevara Loyola
Hector Nuñez Valdenegro
Jessica Romero Guajardo

Rancagua, Octubre 2022

 Entendemos como genitorragia de la segunda mitad de la
gestación a la aparición de sangrado en la región genital que se
produce después de las 20 sem de gestación y se puede originar
en cualquier sitio en el área genital.
Metrorragia es el sangrado proveniente de la cavidad abdominal
y corresponde a un problema grave para el feto y la gestante.
La metrorragia de la segunda mitad del embarazo posee una
Introducción incidencia cercana al 3%, el diagnóstico diferencial se realiza
por medio de la clínica y se apoya en la ecografía (descartar
placenta previa).
Esta patología además puede ocasionar enfermedad e incluso la
muerte.
Caso Clínico
 Factores de Riesgo
● Antecedente de cicatrices anteriores.
● Multiparidad.
Factores de ● Tabaquismo.
● Gran Multiparidad
Riesgo vs.
● Embarazo no planificado.
Factores
Factores Protectores
Protectores ● Eco precoz con EG confiable.
 - Historia Clínica: Características del sangrado, síntomas asociados
(dinámica uterina o dolor), antecedentes de trauma, coito reciente, último
PAP, drogas, etc.
- Certificación EG, idealmente eco precoz.
- Ex físico General: Hemodinamia materna y obstétrica tono uterino, LCF,
presentación fetal , AU, EPF.
- Especuloscopia: Observar cuello, buscar cervicitis, infecciones vaginales
CaCu
EVALUACIÓN
- Ecografía: Evaluación de la placenta, NUNCA TV
- Exámenes: Hematocrito, plaquetas, y coagulación, Grupo y Rh
- Monitorización Continua, evaluar presencia de variabilidad disminuida
y/o desaceleraciones espontáneas.
 ● G4P3A0
● Gestación de 35+2 sem x FUR
● 3CCA
● Metrorragia de segunda mitad de la
gestación
● Obs. Placenta Previa
Hipótesis ● Obs. DPPNI moderado
Diagnóstica ● Mal control de embarazo
 1.- Se debe realizar anamnesis detallada: Cuantía de
sangrado y características, existencia y/o ausencia de
contracciones uterinas, actividad sexual.
2.- Examen físico énfasis: LCF, inspección genital y
especuloscopia, evitar TV
Evaluar hipotensión, taquicardia y síntomas maternos de
Objetivos inestabilidad hemodinámica.
Específicos para 3.- Ecografía y evaluación LA y descartar RPO.
el manejo de esta 4.- Solicitud Laboratorio: Hto, plaquetas, coagulación,
paciente niveles de fibrinógeno, Grupo y Rh.
5.- Indicación de Monitorización fetal continua.
 1.- Hospitalización en Unidad de prepartos, para observación estricta,
evaluación de:
- Pulso, PA (evaluación hemodinámica), evaluar si requiere
presión venosa central.
- Evaluación del sangrado, énfasis en cantidad, color y
presentación.
- Evaluación diuresis.
Plan de atención de
Matronería 2.- Instalación de Vía venosa permeable de buen calibre.
- Toma de exámenes: Hematocrito, Grupo y Rh con solicitud de
pruebas cruzadas ante necesidad de transfusión, estudio de
coagulación por sospecha de DPPNI o coagulopatías por
pérdida de sangre, recuento plaquetario, tiempo de
protrombina(TP, INR) TTPK, en caso de coagulopatía solicitar
fibrinógeno, dímero D y productos de degradación del
fibrinógeno
 - Monitorización fetal continua, para evaluación de la
unidad feto placentaria.
- Coordinación con neonatología, informar del caso.
- Considerar interrupción del embarazo por la vía más
expedita si persiste la metrorragia con compromiso
materno y/o fetal.
Plan de atención de - Manejo de complicaciones.
- Traslado a embarazo patológico para manejo expectante si
Matronería
hay estabilización, cede el sangramiento, no hay dinámica
uterina y/o clínica de desprendimiento.
- Educar a usuaria en relación a signos y síntomas de alarma
- Coordinación con banco de sangre, pabellón, anestesia.
Placenta
Previa
Diagnósticos
 Placenta Previa Oclusiva
El síntoma más frecuente es la pérdida indolora de sangre fresca, de magnitud variable y sin presencia de dinámica uterina.
Generalmente ocurre sin compromiso fetal, sin embargo, si se llegase a agravar la madre puede presentar mayor riesgo
perinatal. Se entiende por placenta oclusiva cuando está implantada en el segmento inferior del útero.

- Se realiza mediante ecotomografía transabdominal y/o transvaginal,

Diagnóstico para confirmar la relación del borde placentario con el cuello del
útero
- Sospecha clínica: sangrado genital escaso, realizar especuloscopia
NO Tacto vaginal.

- Metrorragia de escasa cuantía y de comienzo insidioso

- El compromiso materno y/o fetal tiene relación directa con la cuantía del sangrado. Cuadro Clínico.
- El útero está relajado aunque a veces pueden presentarse contracciones uterinas con
modificación cervical
Placenta Previa Oclusiva
Clasificación:
- PP Oclusiva: Cubre el OCI
- PP Marginal: El borde placentario llega hasta el margen del OCI, sin cubrirlo el borde se encuentra a menos de 2 cm del
OCI
- PP de implantación baja: Se implanta en el segmento inferior, pero sin alcanzar el OCI, el borde está entre 2 y 3.5 cm del
OCI.

- Cicatrices uterinas:
- Gran Multiparidad
FACTOR - Edad materna >35 años
DE RIESGO - Embarazo Múltiple.

En relación a nuestra gestante posee mal control de embarazo, falta ecografías recientes, por lo que no se conoce la ubicación
de la placenta, además presenta varios signos clínicos se pudiese corresponder a esta patología como; sangrado de aparición
repentina, rojo fresco, sin compromiso fetal y con útero en reposo. Además presenta factor de riesgo 3 cesáreas anteriores y
gran multiparidad.
 a) Metrorragia leve a moderada, sin compromiso materno ni
fetal:
- Hospitalizar en prepartos
- VVP + Exámenes de gestación y señalados en el manejo de
caso clínico + Grupo y Rh, cruzadas.
- Monitorización electrónica fetal.
- Cesárea de urgencia frente a deterioro de UFP y/o materno.
Acciones - Traslado a Embarazo patológico una vez estabilizada
En EG 35+2 sem a) Metrorragia Severa con o sin compromiso fetal y riesgo
inminente de compromiso materno:
- Interrupción vía alta.

Placenta previa marginal, se maneja con los mismos criterios de placenta previa oclusiva, con la
salvedad que no está contraindicado el parto vaginal si se dan las condiciones favorables para
este.
 A) Asintomática
- Se debe confirmar con ecografía la EG
- Reposo, abstinencia sexual
- Educar sobre el riesgo de sangrado e importancia de
consulta
- Ferroterapia
- Mantener el control en secundario en caso de alta.
PLACENTA
- Exámenes con énfasis en hematocrito , grupo Rh y los
PREVIA señalados al inicio del caso clínico.
OCLUSIVA - Programar interrupción 36-37 sem, (en caso de placenta
marginal o inserción baja considerar parto vaginal).
 B) Sintomática:
- Hospitalizar
- Evaluar hematocrito.
- En pacientes con Hto>35%, metrorragia leve, bienestar fetal y
fácil acceso a centro salud, dar alta con control ambulatorio a
las 48 horas asintomática.
- Paciente Rh negativas no sensibilizadas considerar Profilaxis
PLACENTA
Rhogam, si el Hto posee un descenso importante mantener
PREVIA hospitalizada.
OCLUSIVA
 Criterios de interrupción:
- Hemorragia incoercible severa con riesgo vital materno independiente d
EG, hemorragia importante en gestación mayor a 34 sem o hemorragia
moderada con más de 36 sem.

- Acretismo Placentario: Siempre debe ser descartado Diagnóstico de

sospecha ecográfico sensibilidad 80% lagunas placentarias con flujo
turbulento al doppler, endometrio adelgazado, pérdida de interfase
PLACENT retroplacentaria, aumento de vascularización serosa uterina y vesical.
A Manejo interdisciplinario anestesista, especialista materno-fetal, idealmente
onco-gine y radiólogo, en caso de compromiso vesical cirujano y urólogo.
PREVIA
Desprendimiento
Prematuro de
Placenta
Normoinserta
Diagnósticos
 DPPNI
Es la separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto,
puede ser total o parcial.

- Corresponde a la triada clásica de sangrado vaginal oscuro y escaso,

dolor abdominal o hipotonía, irritabilidad uterina y compromiso
Diagnóstico fetal.
- Sospecha clínica.
- La ecografía sirve exclusivamente para descartar placenta previa, a
veces puede evidenciar una imagen retroplacentaria (coágulo), pero
no confirma diagnóstico.

- Metrorragia de cuantía variable, compromiso hemodinámico frecuente, el que no necesariamente se

relaciona con la cuantía del sangrado, el signo semiológico característico es CU sostenida y dolorosa
asociada a alteración LCF, compromiso bienestar fetal va en relación al porcentaje de Cuadro Clínico.
desprendimiento.
DPPNI
- Factores precipitantes: traumatismo de gran magnitud (accidente), disminución brusca del volumen uterino ej
RPO

- Gran Multiparidad.
FACTOR - Sobre distensión uterina.
- Tabaquismo y cocaína.
DE RIESGO - Antecedentes de DPPNI.
- Malformación Uterina
- Edad> 45 años.
- SHE

En relación a nuestra gestante se puede sospechar que presenta esta patología debido a la cuantía del sangrado y al
compromiso hemodinámico materno, reflejado en hipotensión y taquicardia. No sabemos la causa de las cesáreas previas.
Sin embargo, corresponde a la clasificación moderada, pues en el caso clínico, no presenta deterioro fetal descrito, pero eso
no quita que pueda agravarse con prontitud.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA DPPNI
Metrorragia escasa y sin compromiso de bienestar materno ni fetal.
- Hospitalización en pre partos.
- Ecografía.
- Vigilancia Materna (Clínica y Laboratorio) y monitorización
fetal.
DPPNI con feto
- Administración de corticoides si EG menor a 34 sem
vivo 80% de los
- EG menor a 36 sem manejo expectante.
casos
- EG mayor a 36 sem, interrupción del embarazo. Posibilidad de
parto vaginal si no existe contraindicación a la inducción o al parto
vaginal, evaluando condiciones obstétricas.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA DPPNI
En estos casos la probabilidad del deterioro de la UFP asciende al 90%
por lo cual se requiere interrupción vía alta.
- Estabilización de la paciente y manejo hemodinámico. Considerar
la posibilidad de CID, que debe ser diagnosticada y tratada.
- Considerar al menos 2 litros de reposición de volumen, con SRL y
Metrorragia
hemoderivados 1:1:1
importante y/o
- Laboratorio: Hemograma, pruebas de coagulación y fibrinógeno.
compromiso materno
- Cesárea de urgencia, independiente de EG sin tiempo de
y/o fetal
maduración pulmonar.
- Manejo de las complicaciones.
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA DPPNI
- Se asocia a un desprendimiento >50%, con un hematoma sobre los
2 litros. Un 30% de las pacientes evoluciona con un CID (pruebas
de coagulación prolongadas y fibrinógeno disminuido), el objetivo
es disminuir la morbilidad de la madre.
- ABC materno
DPPNI con feto
- Laboratorio: Grupo y Rh, hematocrito y pruebas de coagulación.
muerto.
- Interrupción vía más expedita.
- Uso intensivo de retractores uterinos para prevenir el útero de
Couvelaire y la necesidad de histerectomía.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN

Sangrado post coital, cervicitis, Cacu , polipo endometrial,

laceraciones y neoplasias vaginales.
→ Se descarta de acuerdo al caso clínico debido que en anamnesis
Ginecológicas usuaria no tiene antecedentes de patologías cervical, no se
menciona actividad sexual reciente ni lesiones de tipo cervical a la
especuloscopia
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN

Infeccion Urinaria, hemorroides o fisura anal.

→ Se descarta de acuerdo al caso clínico, pues usuaria no presenta
Extra lesiones genitales al examen clínico, ni sintomatología
Ginecológicas: genitourinario
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN

Tapón mucoso hemorrágico, Rotura prematura de membranas,

placenta previa oclusiva total, rotura uterina, rotura vasa previa y
DPPNI.
Metrorragia →Si bien la RPO se presenta como pérdida abundante de líquido
claro, no es raro que la mujer SÓLO refiere un flujo escaso y
hemático, por lo que en toda mujer con genitorragia se debe
descartar RPO
 Las metrorragias durante la segunda mitad del embarazo tienen
una incidencia de al menos 3%.
Su adecuado diagnóstico y manejo son imprescindibles para
tener buenos resultados perinatales.
Es por eso que es necesario tener un equipo preparado, con
conocimientos actualizados, que posean la capacidad de
realizar diagnósticos certeros y poder tratar estas patologías
Conclusión dando los cuidados necesarios para tener los mejores resultados
tanto para la madre como el recién nacido.
 Guía perinatal 2015
Pautas de Manejo Obstetricias, Puc 2020

Referencias
bibliográficas