Ubicación Sala: 5 Cama: 1.

Paciente: Esperanza González.

Edad: 75 años.
Cédula: 81.885.213

EVOLUCIÓN MÉDICA

25/01/2021 2:00 pm

Fecha de ingreso: 27/12/2020. DHS: 29 días.

Diagnósticos:

1. ITU baja complicada de etiología bacteriana.

2. Síndrome de broncoaspiración (en resolución)
3. ECV isquémico extenso en hemisferio de probable etiología aterotrombótico.
4. HTA st 2 controlada c/c:
4.1. Nefropatía hipertensiva.
5. DM metabólicamente compensada c/c:
5.1. Nefropatía diabética.
6. TRC: BRDHH.
7. THE:
7.1. Hiponatremia leve.
7.2. Hipokalemia leve.
8. Esteatosis hepática grado I.
9. Esteatosis pancreática leve.
10. Litiasis renal derecha.

Diagnóstico Pasivo:
1. IPPB: Flebitis en miembro superior izquierdo

Tratamiento:
 Cefotaxime 2g EV c/8h (FI: 01/01/2021, omitido)
 Clindamicina 600 mg c/6h (FI: 02/01/2021, omitido)
 Fluconazol 200 mg VO OD (FI: 10/01/2021 - omitido)
 Cefotaxime 2g EV c/8h (FI: 18/01/2021)
 Losartán potásico 50 mg VO BID.
 AAS 81 mg VO OD.
 Atorvastatina 40 mg VO OD.

Subjetivo: Familiar niega fiebre, náuseas, vómito, diarrea. Micciones y evacuaciones conservadas.

Examen físico: PA 120/69 mmHg FC 73 lpm FR 16 rpm SatO 2 96% FiO2 0.21. Se evalúa paciente en medianas
condiciones generales, eupneica, hidratada, tolera vía oral y aire ambiente.
− Piel: blanca, con turgor y elasticidad conservados adecuados para su edad, llenado capilar menor a 3 segundos, sin
lesiones aparentes. Se evidencia palidez cutánea.
− Tórax: simétrico, normoexpansible, sin evidencia de uso de musculatura accesoria ni lesiones, respiración tóracica,
epneico, vibraciones vocales presentes, resonante a la percusión, murmullo vesicular presente en ambos hemitórax, no
se auscultan agregados. Cardiovascular: ápex no visible no palpable, ruidos cardíacos rítmicos regulares, sin soplos,
R3 ni R4. Tope oscilante +2 cm del ángulo de Louis.
− Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos presentes, timpánico a la percusión, blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda. Sin irritación peritoneal ni masas.
 − Genitales: de aspecto y configuración normal, sin evidencia de lesiones ni salida de secreciones .
− Extremidades: simétricas, eutróficas, móviles, sin edema, sin várices. Pulsos periféricos simétricos, presentes,
conservados en forma y amplitud.
− Neurológico: consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje bradipsíquico y coherente, marcha
ausente, pares craneales indemnes, FM 5/5 hemicuerpo izquierdo, 1/5 hemicuerpo derecho, Glasgow: AO: 4 ptos RV:
5 ptos RM: 6 ptos. Total: 15/15 ptos. No se evidencian signos meníngeos.

Comentario 1: Paciente hemodinámicamente estable, eupneica, afebril, tolerando vía oral y aire ambiente.

Comentario 2: En espera de resultado final de urocultivo y respuesta a interconsulta al servicio de infectología para
solicitar aprobación de piperacilina-tazobactam.
 Ubicación Sala: 5 Cama: 9
Paciente: Keilis Díaz
Edad: 33 años
Cédula: 17,720,539
EVOLUCIÓN MÉDICA

28/01/2021 2:00 pm

Fecha de ingreso: 03/01/2021. DHS: 22 día.

Diagnósticos:

1. Neumopatía intersticial dado por: Fibrosis pulmonar en estudio c/c:

1.1. Traqueomalacia grado III
2. Insuficiencia cardíaca congestiva con fracción de eyección a precisar s/a:
2.1. Cardiopatía isquémica crónica.
3. TAB: Acidosis respiratoria compensada.
4. THE:
4.1. Hiponatremia severa hipervolémica
5. Escoliosis congénita por antecede|nte.

Tratamiento:
 Cefotaxima 2 g EV c/8h (FI 04/01/2021 - omitido)
 Levofloxacina 500 mg EV c/24h (FI: 05/01/2021 - omitido)
 Furosemida 20 mg EV OD.

Subjetivo: Paciente refiere presentar nauseas, sin vómito. Micciones y evacuaciones conservadas.

Examen físico: PA 115/80 mmHg FC 108 lpm FR 20 rpm SatO 2 85% FiO2 0.21, 98% FiO2 0.5. Se evalúa paciente en
buenas condiciones generales, taquipneica, hidratada, tolera vía oral.
− Piel: morena, con turgor y elasticidad conservados, llenado capilar menor a 3 segundos, sin lesiones aparentes.
− ORL: pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo permeable, sin salida de secreciones,
no doloroso a la digito presión del trago. Membrana timpánica sin cono luminoso, no se evidencia silueta del
martillo.
− Tórax: asimétrico, hipoexpansible, con evidencia de uso de músculos esternocleidomastoideos, respiración
tóracica, eupneico, vibraciones vocales presentes, resonante a la percusión, murmullo vesicular presente en
ambos hemitórax disminuidos en ambas bases, se auscultan agregados tipo bulosos en tercios medio e inferior
de ambos campos pulmonares. Cardiovascular: ápex no visible no palpable, ruidos cardíacos rítmicos regulares,
sin soplos, R3 ni R4. Tope oscilante +2 cm del ángulo de Louis.
− Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes, timpánico a la percusión,
blando, depresible, oloroso a la palpación superficial en epigastrio. No irritación peritoneal ni masas.
− Genitales: De aspecto y configuración normal acorde a sexo y grupo etario.
− Extremidades: simétricas, eutróficas, móviles, con edema grado I en miembros inferiores, sin várices. Pulsos
periféricos simétricos, presentes, conservados en forma y amplitud.
− Neurológico: consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente y fluido, marcha
conservada, pares craneales indemnes, FM 5/5 global, Glasgow: AO 4 ptos RV 5 ptos RM 6 ptos total: 15/15
ptos. No se evidencian signos meníngeos.

Comentario 1: Paciente clínica y hemodinámicamente estable, tolerando vía oral, sin embargo, saturando oxígeno a
través de mascarilla sin reservorio.
 Ubicación Sala: 5 Cama: 3
Paciente: Rosa Rodríguez
Edad: 42 años
Cédula: 14.893.468

EVOLUCIÓN MÉDICA

25/01/2021 2:00 pm

Fecha de ingreso: 20/01/21. DHS: 5 día.

Diagnósticos:

1. Colagenopatía dado por: Esclerosis sistémica progresiva en estudio c/c:

1.1. Miocardiopatía delatada.
2. IRB: NAC de probable etiología bacteriana por clínica.
3. Hipertensión arterial st II no controlada c/c:
3.1. Nefropatía hipertensiva.
4. Anemia moderada microcítica hipocrómica s/a:
4.1. Enfermedades crónicas: (1)
5. Trastorno por exposición a biomasa.
6. THE:
6.1. Hiponatremia severa hiposmolar hipervolémica.
6.2. Hipocloremia leve.

Tratamiento:
 Ceftriaxone 2 g EV OD (FI: 20/01/2021 - omitida)
 Ceftazidima 2 g EV cada 8 horas (FI: 22/01/2021 – omitido)
 Cefotaxima 2 g EV cada 8 horas (FI: 25/01/2021)

Subjetivo: Niega fiebre, tos, náuseas, vómitos. Micciones y evacuaciones conservadas.

Examen físico: PA 120/90 mmHg FC 105 lpm FR 36 rpm SatO 2 86% FiO2 0.21, 97% FiO2 0.5. Se evalúa paciente en regulares
condiciones generales, taquipneica, hidratada, tolera vía oral.
− Piel: morena, con turgor y elasticidad conservados, llenado capilar menor a 3 segundos, lesiones ulceradas en
articulaciones interfalángicas y pliegues de codos y pies.
− ORL: pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo permeable, sin salida de secreciones, no
doloroso a la digito presión del trago. Boca: Labios resecos, apertura bucal disminuida.
− Tórax: simétrico, hipoexpansible, con evidencia de uso de músculos intercostales y subcostales, respiración tóracica,
taquipneico, vibraciones vocales presentes, resonante a la percusión, murmullo vesicular presente en ambos
hemitórax, se auscultan agregados tipo roncus y sibilantes universales. Cardiovascular: ápex no visible, palpable en 6°
EID, ruidos cardíacos rítmicos regulares, sin soplos, R4 presente. Tope oscilante +2 cm del ángulo de Louis.
− Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos presentes, timpánico a la percusión, blando, depresible, doloroso a la palpación
superficial en epigastrio. No irritación peritoneal ni masas.
− Genitales: De aspecto y configuración normal acorde a sexo y grupo etario.
− Extremidades: simétricas, eutróficas, móviles, con edema grado I en miembros inferiores, sin várices. Pulsos
periféricos simétricos, presentes, conservados en forma y amplitud.
− Neurológico: consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente y fluido, marcha conservada,
pares craneales indemnes, FM 5/5 global, ROT: II/IV global, Glasgow: AO 4 ptos RV 5 ptos RM 6 ptos total: 15/15 ptos.

Comentario 1: Paciente clínica y hemodinámicamente estable, tolerando vía oral, saturando aire ambiente a 86% y
tolerando, y 97% de SO2 a traves de mascarilla sin reservorio.
 Ubicación: Sala: 5 Cama: 7
Paciente: Clérida Higuera
Edad: 71 años
C.I.: 3.800.139

RECIBIMIENTO A SALA

25/01/2021 2:00 pm

Fecha de ingreso: 23/01/21. DHS: 2 día.

Se recibe paciente en sala desde el área de la emergencia, planteada bajo los siguientes diagnósticos:

Diagnósticos:

1. Enfermedad tromboembólica venosa

1.1. Trombosis venosa profunda de femoral izquierda
De probable etiología paraneoplásico s/a:
a. CA de cuello uterino a precisar.
2. DM tipo II en hiperglicemia
3. HTA sistémica st II no controlada c/c:
3.1. Cardiopatía hipertensiva.

Tratamiento:
 Sintomático

Subjetivo: Niega fiebre, tos, náuseas, vómitos. Micciones y evacuaciones conservadas.

Examen físico: PA 95/65 mmHg FC 80 lpm FR 16 rpm SatO2 99% FiO2 0.21. Se evalúa paciente en regulares
condiciones generales, taquipneica, hidratada, tolera vía oral.
− Piel: morena, con turgor y elasticidad conservados, llenado capilar menor a 3 segundos, sin lesiones aparentes.
− ORL: pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo permeable, sin salida de secreciones,
no doloroso a la digito presión del trago.
− Tórax: simétrico, normoexpansible, sin evidencia de uso de músculos accesorios, respiración tóracica,
taquipneico, vibraciones vocales presentes, resonante a la percusión, murmullo vesicular presente en ambos
hemitórax, se auscultan agregados tipo roncus y sibilantes universales. Cardiovascular: ápex no visible, palpable
en 6° EID, ruidos cardíacos rítmicos regulares, sin soplos, R3 y R4 ausentes. Tope oscilante +2 cm del ángulo de
Louis.
− Abdomen: Plano, ruidos hidroaéreos presentes, timpánico a la percusión, blando, depresible, oloroso a la
palpación superficial en epigastrio. No irritación peritoneal ni masas.
− Genitales: genitales externos de aspecto y configuración normal, sin salida de secreciones. Vagina
normotérmica normotónica, utero en anteversoflexión, ovarios no palpables, se palpa masa de 1 cm de diámetro
en hora 3, doloroso a la movilización.
− Extremidades: Asimétricas en miembros inferiores. Miembro inferior izquierdo con aumento de volumen en cara
anterior de muslo, con signos de flogosis. Miembro inferior derecho sin edema.
− Neurológico: consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente y fluido, marcha
conservada, pares craneales indemnes, FM 5/5 global, ROT: II/IV global, Glasgow: AO 4 ptos RV 5 ptos RM 6
ptos total: 15/15 ptos.

Comentario 1: Paciente clínica y hemodinámicamente estable, tolerando vía oral, y saturando aire ambiente. Se mide
glicemia capilar postprandial (2 horas después de primera comida del día), encontrándose cifras de glicemia capilar en
468 mg/dl, por lo que se administran 10 UI de insulina cristalina EV STAT en dos oportunidades. Paciente permanece
estable clínica y hemodinámicamente. Se indica infusión continua de 10 UI de insulina diluidas en 500 cc de 0.9% y
continuar con esquema deslizante.