HISTÓRIA CLÍNICA

DATOS DE FILICIÓN

■ Nombre: José Vera.

■ Edad: 69 años.

■ Ingreso: 14/10/2022.
 MOTIVO DE CONSULTA

■ Dolor Abdominal.
 ANTECDENTES DE LA
ENFERMEDAD ATUAL
■ Paciente refiere dolor de 12 horas de evolución, en la región
epigástrica, que migra hasta la fosa iliaca derecha, de carácter cólico,
intensidad 6/10, sin factores atenuantes ni agravantes. Acompaña el
cuadro sensación febril, (no graduada, detectada por facies rojas, piel
caliente), continua, sin mejora con el uso de te casero. Refiere
también náuseas y vómitos, de contenido alimentario, no fétido, sin
estrías de sangre, de gran cuantidad en la primera oportunidad, con
disminución en los próximos episodios, y que tiene detención de
heces y gases, niega diarrea o cualquier otro síntoma.
 ANTECEDENTES REMOTOS DE LA
ENFERMEDAD ATUAL
■ No refiere episódios semejantes.
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
PERSONALES
■ És hipertenso, niega diabetes, dislipidemia, y asma.
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
FAMILIARES
■ Madre y padre aparentemente saludables.
 ANTECEDENTES QUIRURGICOS

■ Niega quirurgias anteriores.

 HABITOS FISIOLOGICOS

■ Buena alimentación encuantidad pero mala em

cualidad.
 HABITOS TÓXICOS

■ Etilista (bebe todo los dias) – Destilado.

 EXAMENES

■ Hemograma;
■ PCR;
■ Crasis Sanguineo;
■ Tipificación;
■ O. Simple;
■ TC de Abdomen o Ultrassom (o que estiver disponible)
■ .
 EVOLUCIÓN

■ Paciente masculino, 69 años, 72 horas de evoluciòn de

apendicitis aguda, hipertenso. Paciente en mal estado
general, poco lúcido, no colaborador, normopneico,
con fala conservada, marcha no explorada,(posicion
antalgica/decibito lateral),dolor espontânea,
actualmente afebril,con ATB, Diuresis conservada, sin
flatus, sin colúria, nada via oral.
 ECTOSCOPIA

■ Paciente sx masculino, 69 años, cuja edad cronológica

coincide con la biológica, lúcido, poco colaborador,
orientando en tienpo, persona y espacio, de biotipo
eutrófico, habito normolineo, fascíes compostas,
taquipneico, que adopta en el lecho decúbito lateral
preferencial. Llama atención: bolsa de colostomia,
cicatriz quirurgica infraumbilical, y acesos periféricos en
MSD.
 INSPECIÓN ABDOMINAL

■ Abdomen globoso, con cicatriz infraumbilical, y bolsa

de colostomia en la pared lateral derecha, coloración
igual al resto del cuerpo, ombligo invertido, sin
tumoración, sin circulación colateral, si moviliza con la
respiración, con zonas hernianas libres.
 PLAN

■ Hidratacion parenteral (SF 0,9%);

■ Analgésico (Keterolac);
■ Antiemético (Metoclopramida);
■ Protetor gástrico (Omeprazol);
■ Antibiótico (Ciprofloxacino);
■ Antipirético (Dipirona);
 INDICACIÓN

■ SF 0,9 ----- 1L ---- Goteo 60 gotas/m ---- (180ml/h);

■ Keterolac ---- 60 mg/8hrs ---- volutrol;

■ Omeprazol ---- 20 mg/ 1 frasco cada 24 hrs ---- volutrol;

■ Metoclopramida ---- 10 mg/ 1 ampola ---- volutrol (si náuseas);

■ Dipirona ---- 500mg/ 8hrs ----- volutrol (si fiebre);

■ Ciprofloxacina ---- 30 mg/12 hrs/ 7 dias ---- volutrol.