HEMORRAGIAS

DE LA PRIMERA
MITAD DEL
EMBARAZO

Lic. Enf. Myriam Arias Patiño

 LAS HEMORRAGIAS PUEDEN SUCEDER:

III. DURANTE EL TRABAJO DE

I. EN LA PRIMERA MITAD DEL PARTO
EMBARAZO
• Aborto • DPP
• Embarazo ectópico • PP
• Enfermedad del trofoblasto • Ruptura uterina
• Trauma del canal del parto

II. EN LA SEGUNDA MITAD

DEL EMBARAZO IV. DESPUES DEL PARTO
(Hemorragias postparto)
• Desprendimiento prematuro
de la placenta
• Placenta previa V. OTRAS CAUSAS
• Enfermedad del trofoblasto
• Ruptura uterina
ABORTO
ABORTO

1.- ABORTO:
-Definición
-Etiología
-Diagnóstico y Dx diferencial
-Tratamiento
-Complicaciones y pronóstico
2.- INCOMPETENCIA CERVICAL
3.- MISOPROSTOL Y EMBARAZO
 ABORTO - DEFINICIÓN

 ES LA INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN ANTES DE

QUE EL FETO PUEDA DESARROLLAR UNA VIDA
INDEPENDIENTE.
 EN FORMA TEÓRICA ESTO CORRESPONDE A UNA
EDAD GESTACIONAL MENOR A 20 Ó 24 SS. O UN PESO
MENOR A 500 GR.
ABORTO TEMPRANO:
Ocurre antes de la semana 12 de embarazo
ABORTO TARDIO:
Ocurre entre la semana 12 y 20 del embarazo
ABORTO - DEFINICIONES
 AMENAZA DE ABORTO
 ABORTO COMPLETO
 ABORTO INCOMPLETO
 ABORTO RETENIDO
 ABORTO FRUSTRO
 ABORTO INMINENTE
 ABORTO INEVITABLE
 ABORTO SEPTICO
 ABORTO TERAPÉUTICO
 ABORTO EUGENÉSICO
 ABORTO INDUCIDO
AMENAZA DE ABORTO

 Sangrado en gestación intrauterina sin

cambios cervicales y con vitalidad fetal
 Dx clínico con apoyo ultrasonográfico
 Conducta expectante - reposo
 No existe tratamiento medicamentoso
ABORTO INCOMPLETO

 Sangrado uterino considerable con cérvix

dilatado
 Se puede apreciar presencia de restos en
canal cervical y/o vaginal
 La ecografía demuestra presencia de restos
intrauterinos
ABORTO RETENIDO

 Sangrado uterino generalmente escaso y

oscuro, sin cambios cervicales
 La ecografía demuestra ausencia de actividad
cardiaca fetal
ABORTO FRUSTRO

 Es un aborto retenido por un periodo de

tiempo mayor a ocho semanas
ABORTO INMINENTE

 Sangrado uterino con dilatación cervical en el

cual las membranas ovulares permanecen
íntegras
 La vitalidad fetal podría estar conservada
ABORTO INEVITABLE

 Sangrado vaginal con dilatación cervical y

rotura de membranas ovulares
 La vitalidad fetal puede estar conservada
ABORTO EUGENÉSICO

 Es aquel en el cual se demuestra

malformaciones fetales incompatibles con la
vida
 No es legalmente aceptado
ABORTO TERAPÉUTICO

 Aborto inducido debido a causas maternas,

que implican riesgo de muerte materna
definida por equipo médico multidisciplinario.
 Es legalmente aceptado en nuestro país
ABORTO SÉPTICO

 Es aquel aborto en el cual se produce

infección de la cavidad uterina.
 Frecuentemente es un aborto incompleto con
instrumentación previa
 Puede ser punto de partida de una sepsis y
requerir histerectomía
ABORTO COMPLETO

 Sangrado de primer trimestre con pérdida

total del producto de la gestación.
 El diagnóstico tiene que ser corroborado por
dosaje hormonal y ultrasonografía
ABORTO INDUCIDO

 ABORTO PENADO POR LA LEY

 PUEDE SER MÉDICO y/o Qx.
 CAUSAS QUE MOTIVAN A LA MUJER:
-Presión de la pareja
-Abandono de la pareja
-Presión de los padres
-Proyectos de trabajo o estudios
-Ser madre soltera
-No tener hogar
ABORTO - ETIOLOGÍA

 Causas genéticas
 Causas anatómicas
 Causas endocrinas
 Causas infecciosas
 Causas inmunológicas
 Causas masculinas
 Deficiencias nutricionales
 Tabaco, alcohol, drogas.
 ABORTO
CAUSAS GENÉTICAS
 Constituyen aproximadamente 50%
 Son abortos precoces
 Mas frecuente en mujeres añosas,
antecedente de hijos malformados o
antecedentes familiares
 El aborto es un regulador natural
ABORTO - DIAGNÓSTICO

 CLÍNICO

 LABORATORIO

 ESTUDIOS POR IMÁGENES

ABORTO - CLÍNICA

 SINTOMATOLOGÍA:
-SANGRADO
-DOLOR PÉLVICO
-OTROS: náuseas, vómitos, cefalea, fiebre,
escalofríos
ABORTO - CLÍNICA

 SIGNOLOGÍA:
-FUNCIONES VITALES
-ESTADO GENERAL
-EXAMEN DE ABDOMEN
-ESPECULOSCOPÍA
-TACTO VAGINAL
ABORTO -LABORATORIO

 ANALISIS PRE QUIRÚRGICOS.

 SUB-UNIDAD BETA HCG:

-CORRELACIÓN CLÍNICA
-CURVA DE CONCENTRACIÓN
ABORTO - IMÁGENES

 ECOGRAFÍA PÉLVICA
-CORRELACIÓN CLÍNICA
-DX. DE HUEVO ANEMBRIONADO
-DX. DE ABORTO RETENIDO
-DX. DE EMBARAZO PRECOZ
-DXs DIFERENCIALES
ABORTO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 EMBARAZO ECTÓPICO.

 ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO

ABORTO - TRATAMIENTO

 TRATAMIENTO MÉDICO.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
-Legrado uterino
-AMEU
ABORTO – COMPLICACIONES Y
PRONÓSTICO
 Anemia, shock y muerte
 Legrado uterino: hemorragia, infección, Sd.
Asherman, perforación uterina

 Pronóstico: generalmente favorable

COMPARACIÓN ENTRE
AMEU Y LU
LEGRADO UTERINO
AMEU
 Cureta
Cánula afilada
de plástico
 Sedación
Sedación,fuerte
analgesia
o anestesia
o anestesia
general
local
 Requiere
Puede serSOP
en tópico
 Hospitalización
Ambulatorio
 Tasas más
bajasaltas
de complicaciones
que AMEU
 Costo más alto
bajo
INCOMPETENCIA CERVICAL

 Es controversial su existencia
 Dilatación progresiva sin contracciones
 Historia de partos prematuros o abortos de
segundo trimestre
 Diagnóstico ecográfico:
-Cuña cervical.
-Longitud cervical.
TRATAMIENTO: Cerclaje cervical.
MISOPROSTOL Y EMBARAZO
INTRODUCCIÓN
 Análogo de PGE1 aprobado por la FDA
 Acción uterotónica y madura cérvix
 Se puede usar en: aborto médico, óbito fetal,
maduración cervical previa a LU o inducción
de parto y hemorragia posparto.
 No está aprobado su uso para ninguna de
estas indicaciones
MISOPROSTOL Y EMBARAZO
FARMACOCINÉTICA
 Está manufacturado en tabletas de 200
 Su metabolito activo es el ácido de m.
 Se absorve bien por cualquier vía
 Vía oral, su pico de concentración se logra en 30
min. y desciende rápido
 Vía vaginal su efecto sobre el aparato
reproductivo es mayor y tiene menos RAM. Su
pico se logra en 2 horas y desciende lentamente.
 MISOPROSTOL Y EMBARAZO
REACCIONES ADVERSAS
 Las RAM son dosis
dependientes.
 Puede producir náuseas,
vómitos, diarreas, dolor
abdominal, escalofríos,
fiebre, temblores.
 Teratogenicidad: Sd.
MÖBIUS y trastornos en
las extremidades.
Considerar si se asoció
otro producto.
MISOPROSTOL Y EMBARAZO
ABORTO MÉDICO
 Se asocia misoprostol con metotrexate o
mifepristone, lográndose una alta tasa de
evacuación uterina completa.
 El metotrexate y el mifepristone producen
degeneración decidual y trofoblástica.
MISOPROSTOL Y EMBARAZO
ABORTO RETENIDO
 En muerte embrionaria o huevos
anembrionados, es muy efectivo en la
evacuación uterina.
 Es más efectivo el uso vaginal
 Se debe usar en primer trimestre
 La dosis recomendada es de 800ug en dosis
única o dos dosis luego de 24 horas.
 Se logra la evacuación completa a las 48 horas en
el 88% de casos.
 No se justifica su uso en abortos incompletos o
inevitables.
EMBARAZO
ECTOPICO
 DEFINICION
 El Embarazo Ectópico (E.E.) se define como, la
implantación del óvulo fecundado fuera de la
cavidad uterina.
Representa una de las causas más importantes
de abdomen agudo en ginecología y la
principal causa de muerte materna, en el
primer trimestre del embarazo (alrededor del
10%).
 Embarazo heterotropico
 INCIDENCIA
 Primera causa de muerte en el primer
trimestre
 Su incidencia lejos de disminuir , ha
aumentado
 La mortalidad, sin embargo, continúa
siendo elevada, y aunque no es posibles
cuantificarla, es evidente que provoca
infertilidad y nuevos casos de EE.
LOCALIZACION

Ampular 78%
Itsmico 12%
Fimbrico 5%
Cornual 3%
Ovarico <1%
Abdominal <1%
prim. o sec.
Cervical <1%
CTORES QUE AUMENTAN LA RECEPTIVIDADFACTORES QUE RETRASAN O IMPIDEN EL PASO
LA MUCOSA DEL OVULO A LA CAVIDAD UTERINA
ndometriosis • EPI crónica (salpingitis)
• Alteraciones congénitas (diverticulitis, trompa
lteraciones en su fisiología y morfología
isminución del peristaltismo atresica, etc)
Acodadura de la trompa.
isminución del barrido ciliar (Sd.•Kartagerner)
• Obstrucción de la luz de la trompa (tumores)
• Cirugía tubárica previa
• DIU
• MAC orales
• Infertilidad anterior
ETIOLOGIA
 ETIOLOGIA
 CAUSAS OVULARES
 Alteración del desarrollo del producto (desarrollo anormal
de la motilidad ovular)
 Trasmigración: de una trompa a otra
migración externa: trompa homolateral ocluida
migración interna: alcanza la cavidad uterina e implanta en
la trompa contralateral.
 Técnicas de reproducción asistida: hiperestimulacion
ovárica
 Causas tubaricas
 Obstáculos mecánicos que impiden o retrasan el paso del
producto
a. Enfermedad inflamatoria pélvica
b. Anomalías congénitas de la trompa (orificios accesorios,
divertículos, hipoplasia)
c. Tumores uterinos o yuxtrauterinos que comprimen la
trompa (mioma,quistes ovaricos).
 ETIOLOGIA
d. Cirugía intrabdominal previa (apend. Provoca
adherencias o bridas peritubulares)
e. Cirugía tubarica previa
f. Disfuncional: espasmo tubarico, discinesias
 Factores que aumentan la receptividad de ciertos
tejidos:
a. Endometriosis
b. Alteración de la fisiología de la trompa: peristaltismo o
actividad ciliar anormales.
 Causas hormonales
Alteracion de la fase progesteronica (periodo estrogenico
largo)
 Anticonceptivos orales que solo contienen progestagenos
(dism.peristaltismo tubarico, implantac. Trompa)
 DIU
Embarazo Tubarico Derecho
 El embarazo tubárico es el
más representativo de la
implantación ectópica.
 Interrupción precoz:
reabsorción espontánea, sin
llegar a dar manifestaciones
ni de amenorrea.
 Una vez implantado el huevo
en la trompa, las vellosidades
invaden rápidamente el
endosalpinx, alcanzando la
pared tubárica y el peritoneo
 Embarazo Tubarico Derecho
Esta penetración va acompañada de proliferación vascular y de
un hematoma peritubárico o hematosalpinx, afectando la trompa
contralateral, y se propaga hacia el extremo distal de la trompa,
entre la pared y la serosa.
Puede evolucionar hacia él:
A. ABORTO TUBÁRICO : más
frecuencia de implantación:
ampular y fímbrica de la trompa.

B . ROTURA TUBÁRICA: da
lugar al hemoperitoneo y al shock
hipovolémico. Frecuencia es en la
implantación ístmica e intersticial de
la trompa.
C . ECTÓPICO VIABLE:
progresar hasta el segundo o tercer
mes.
 SIGNOS Y SINTOMAS
A. Embarazo ectópico en evolución.
 Amenorrea, puede faltar.
 Dolor difuso en hipogastrio y ambas fosas ilíacas.
Puede no existir.
 Útero doloroso a movilización y anejo
discretamente engrosado
 Escaso sangrado vaginal, oscuro e intermitente. Si
la paciente lo interpreta como perdida menstrual
puede dificultar el diagnostico.
 Síntomas generales de gestación: nauseas, vómitos
(muy leves).
 SIGNOS Y SINTOMAS
B. Embarazo ectópico accidentado.
Al cuadro anterior se añade dolor en fosa ilíaca, brusco
e intenso, en puñalada, Douglas sensible y signos
variables de peritonismo, así como clínica secundaria
a la hemorragia (hipotensión, palidez y shock). Puede
ser fulminante y entrar en shock en minutos.

El dolor está relacionado con la presencia de sangre en

cavidad peritoneal, pero no existe correlación entre la
intensidad del mismo y la cuantía del hemoperitoneo.

El dolor irradiado al hombro (omalgia) por irritación

del frénico, puede indicar la rotura del E.E.
 DIagnostico

Historia Clínica y Examen Físico

Valoración de la ß-hCG.
Ultrasonido
Nivel de Progesterona ?
Culdocentesis
Laparoscopia
 DIagnostico
A.CLÍNICA
El EE accidentado no precisa mucha pericia diagnóstica. La
paciente suele presentar un cuadro de shock hipovolémico y
dolor abdominal agudo, confirmándose el diagnóstico en
quirófano, previa punción fondo de saco de Douglas.
Sin embargo, es más complejo confirmar el diagnóstico de
sospecha en un ectópico en evolución.
Las manifestaciones clínicas del EE no accidentado en
evolución, se caracterizan en el 90% de los casos por
pérdidas hemáticas irregulares y dolor abdominal.
Estos síntomas inespecíficos, que también pueden
observarse en otros procesos ginecológicos.
 DIagnostico
A.1. METRORRAGIAS IRREGULARES: suelen ser de carácter escaso
y continuo, otras veces intermitente, y suelen ir precedidas de un
retaso menstrual no superior a 2-3 semanas en el 75-90% de los
casos, aunque muchas veces la paciente lo confunde con la
menstruación. Puede o no ser acompañado de dolor vago en
hipogastrio.

B.2 DOLOR ABDOMINAL: referido como de tipo constante y con

exacerbaciones, de intensidad leve a moderada, según la fase
evolutiva del cuadro, y en general se localiza en la parte baja del
abdomen con predominio en una de las fosas ilíacas.
 El dolor grave “en puñalada” que se irradia a la región sacra y
en ocasiones al hombro, puede ser indicativo de rotura del
ectópico, especialmente si se acompaña de síntomas y signos de
schock hipovolémico, que no guarda relación con la metrorragia
habida.
 DIagnostico
B. EXPLORACIÓN GENERAL Y GINECOLÓGICA

a.Hipersensibilidad abdominal, que se da en el 80-95 % de las

pacientes. El abdomen está blando, sensible, pero sin defensa
refleja. Cuando hay hemoperitoneo, hay signos de matidez, sin
signo de oleada.
b.Hipersensibilidad anexial, en el 75-90 de los casos, y la
movilización del cuello uterino suele ser dolorosa. Se puede
percibir el Douglas ocupado y doloroso, cuando hay hematocele.
c.Tumoración anexial: palpable, en el 50% de las pacientes,
pudiendo haber en el 20% de los casos, masa anexial en el lado
contralateral al del ectópico, que suele corresponder a un
quiste de cuerpo lúteo.
d.Útero ligeramente aumentado, en el 20-30% de casos.
 DIagnostico
C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
1. DETERMINACIÓN SERIADA DE β-HCG: Anticuerpos
monoclonales detectar β HCG desde 50 mU/ ml en orina ( 90%) y/ o
en plasma.
Sintetizada en el trofoblasto presencia en suero es 10 días después de
la fecundación .
Embarazo intauterino de evolución normal, los niveles de β-HCG se
duplican cada 2-3 días. Si eso no sucede , en el 95% de los casos, cifras
de β-HCG se muestran menores o decrecientes, que las de un
embarazo de evolucion normal.
Se puede afirmar, que existe una alta probabilidad de EE, si los niveles
de β-HCG aumentan por debajo del 65%, en el espacio de 48 horas.
 DIagnostico
2. ECOGRAFÍA:
Con la ecografía abdominal suele observarse el saco
gestacional intraútero, a partir de la 5ª semana de la última
regla normal, y a partir de la 6ª semana es posible observar el
polo embrionario y actividad cardiaca.

Luego de tener el diagnóstico de embarazo , la ecografia nos

ayuda a buscar un embarazo normotópico , si no lo
encontramos a partir de la 5ª semana cuando ya se hace
visible , estamos frente a un embarazo ectópico , pocas veces
la ecografía nos muestra el saco gestacional en la trompa, de
ser así el diagnóstico está listo , sino puede por ejemplo
mostrarnos una colección en el saco de Douglas o una lesión
sólido quística en el anexo.
 DIagnostico
3. CULDOCENTESIS:
La punción y aspiración del fondo de saco de Douglas, útil si
se sospecha presencia de sangre en la cavidad
intraperitoneal.
Si en el aspirado se obtiene sangre que no coagula, indica la
existencia de hemorragia intaperitoneal, con un valor
predictivo positivo del 80-95%.

Si bien la causa más frecuente es el EE accidentado, no se

excluye la posibilidad de un quiste ovárico roto, un quiste
hemorrágico del cuerpo lúteo, un aborto incompleto o de
una menstruación retrógrada. El índice de falsos positivos es
del 5-10%. Con una culdocentesis positiva se puede proceder
directamente a una laparotomía.
DIagnostico
Si en la culdocentesis se
obtiene líquido
peritoneal claro, la
prueba es negativa pero
no descarta la
posibilidad un ectópico
intacto. El índice de
falsos positivos es del 10-
15%. La culdocentesis se
utiliza circunstancias de
urgencia, cuando no se
puede realizar una
ultrasonografía.
 DIagnostico

4. LEGRADO UTERINO:
Se procede a realizar un
legrado, si las anteriores
exploraciones no son
concluyentes. Permite el
estudio histológico
intraoperatorio del material
extraído, y diferenciar entre
restos abortivos y
endometrio atípico con
signos de Arias Stella.
Si se confirma la atipia, se •Reacción de Arias-Stella
puede proceder a realizar la •Aumento focal de las glándulas con núcleos
hipercrómicicos e hipertróficos.
Laparoscopia. •Vascularización y pérdida de bordes celulares
•Aumento en el tamaño de los núclos
•Secreción en la luz de las glándulas
 DIagnostico
5. LAPAROSCOPIA:
Si la punción del Douglas
resulta negativa o no
concluyente, la
laparoscopia se considera
el procedimiento ideal
para diagnóstico
definitivo del ectópico, y
en ocasiones permite
también su tratamiento
quirúrgico.
 Diagnostico DIFERENCIAL

Aborto
Anexitis
Apendicitis aguda
Tumores de ovario
EPI
 TRATAMIENTO
El tipo de tratamiento a aplicar, va a depender de los
deseos procreativos de la mujer, de la forma de
presentación del ectópico, accidentado o no, y del
estado hemodinámico de la paciente:

a) Paciente inestable: El tratamiento es siempre

quirúrgico. Se procede a la laparotomía urgente,
previa estabilización hemodinámica de la paciente. La
cirugía suele ser de tipo radical: salpinguectomía, que
además sigue siendo la más indicada, en el ectópico
recurrente y en la paciente con deseos de
procreación satisfechos.
 TRATAMIENTO
b) Paciente estable
Cirugía conservadora:
La cirugía tubárica conservadora, se puede intentar,
en los casos que fuera posible (daño tubárico no
extenso, aborto tubárico), en mujeres con deseos de
procreación no satisfechos.
Salpingostomía lineal o expresión de la fimbria que
se puede realizar por laparoscopia programada.
 TRATAMIENTO
Tratamiento médico con metotrexate:
El metotrexato, agente quimioterápico, es un antagonista del ácido fólico,
inhibidor de la reductasa del ácido fólico que inhibe la síntesis espontánea
de purinas y pirimidinas, interfiriendo así la síntesis de DNA y la
multiplicación celular. No se ha demostrado el efecto fisiopatológico
specífico en EE, pero se cree que induce aborto tubario y/o reabsorción del
EE.

Criterios de Inclusión:
 Embarazo ectópico no complicado, sin dolor o leve
malestar.
 Tumor anexial menor de 4 cm.
 HCG menor de 3000
 Paciente hemodinámicamente estable.
 TRATAMIENTO
Criterios de exclusión:
Embarazo ectópico complicado (dolor, hemoperitoneo,
compromiso hemodinámico)
Alteraciones hematológicas como:
 Leucopenia < 3000
 Trombocitopenia < 100.000
 Deterioro de la función renal o hepática
 Ulcera péptica activa
 Duda Diagnóstica
 Mala adherencia de la paciente
 HCG superior a 5000 U.I./L
 Tumor anexial de >= 4 cms.
 TRATAMIENTO
El esquema de dosis única consiste en administrar
metotrexate en dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal por
vía IM; con éste esquema se obtiene 87% de éxito. 8% de las
pacientes requieren mas de un tratamiento con
metotrexate; la dosis se repite si en el día séptimo la βHCG
es mayor, igual o su declinación es menor de 15% del valor
del día cuarto.
 TRATAMIENTO
El esquema de dosis variable consiste en administrar 1
mg/kg de metotrexate vía IM en días alternos, intercalados
con 0,1 mg/kg de leucovorin de rescate por vía IM, hasta
que se observe una respuesta consistente en la
disminución de la βHCG mayor a 15% en 48 horas o hasta
que se administren cuatro dosis (metotrexate en los días
1,3,5 y 7 y leucovorin en los días 2,4,6 y 8).
Se ha informado éxito en 93% de las pacientes así tratadas.
 TRATAMIENTO
La inyección directa de altas dosis de metotrexate en el sitio
de Implantación del ectópico bajo guía de ultrasonido o por
laparoscopia disminuye los efectos tóxicos, pero las tasas de
éxito (76%) son inferiores a las que se logran con la
administración sistémica del medicamento.
 TRATAMIENTO
MANEJO EXPECTANTE
Se ha informado resolución espontánea (sin tratamiento
quirúrgico) en muchos embarazos ectópicos (hasta un 68%).
El éxito depende de una concentración inicial baja, y
subsecuentemente en descenso de las hormonas del
embarazo. No obstante, no existen marcadores adecuados
para identificar el subgrupo seleccionado de pacientes a
quienes se les puede aplicar éste manejo.
PREGUNTAS??
ENFERMEDAD DEL
TROFOBLASTO
GENERALIDADES

 Proliferación anormal de tejido

trofoblástico asociado a la gestación.

 CARACTERISTICAS
 Origen en el huevo fertilizado.
 Marcador tumoral BHCG
 Sensible a los quimioterapicos.
 Lesiones desde benignas hasta
malignas.
HISTORIA

 Fue descrita por Hipócrates por primera vez 400

años AC. Como Hidropesía del útero.
 En 1956 Li y col. Comunicaron la remisión de un
coriocarcinoma con quimioterapia.
 Siglo XIX Velpeau y Bovin describió la mola
hidatidiforme.
HISTORIA

 En 1985 Félix Marchand demostró que: mola hidatidiforme,

embarazo o aborto normal preceden un coriocarcinoma.
 Heinrich Hertz demostró a finales de los 40:

- Tejidos fetales precisan ácido

Fólico.
- Inhibición con metotrexate
 EPIDEMIOLOGIA
 Universalmente su frecuencia se estima en
1/1500 embarazos. Mayor incidencia en Oriente.

 En USA se producen 1/1200 embarazadas.

 Lejano oriente 1/120.

 Indonesia 1/77.

 Incidencia de ETG maligna 1/185.

 La remisión espontánea se da 80-85% con mola

ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO

 FACTORES DE RIESGO
 Primigesta añosa.
 Edad reproductiva extrema < 15 ó > 40 años.
 Estado socioeconómico bajo.
 Dieta baja en proteínas y ácido fólico.
 Factores genéticos.
 Historia previa de Enfermedad molar.
 Tabaco.
 Raza : Mayor en Asiáticos y Negros.
 Tipificación sanguínea : Madre grupo A y Padre grupo O
CLASIFICACION MORFOLOGICA
 Mola Hidatiforme ( 80 a 85 % )

 Mola Hidatiforme Invasora ó

corioadenoma Destruens ( 10 a
15 %)

 Coriocarcinoma (2 a 5 %)

 Tumor Trofoblástico del Sitio

Placentario
CLASIFICACION MORFOLOGICA
MOLA HIDATIFORME COMPLETA:
 Constituye el 80 a 85 % de los tumores del
trofoblasto.
 Histológicamente :
1.- Proliferación del
trofoblasto.
2.- Edema o tumefacción
de las vellosidades.
3.- Ausencia de vasos
sanguíneos.
CLASIFICACION MORFOLOGICA
MOLA HIDATIFORME
COMPLETA:
 Cariotipo Diploide :
46 XX (90 %) - 46XY
(10%). Origen
paterno.
 No existe restos
fetales.
 2 % desarrollan
coriocarcinoma
CLASIFICACION MORFOLOGICA

EXPLICACION :
 Ovulo sin cromosoma o inactivo fecundado por 1 ó 2
espermatozoides.

46XX : Ovulo fecundado por espermio haploide (23 X) que luego

duplica sus propios cromosomas.

46 XY : Dos espermios fertilizan un óvulo carente de cromosomas.

CLASIFICACION MORFOLOGICA
MOLA HIDATIFORME
PARCIAL:

 Cariotipo triploide 69 XXY, 69

XXX, 69 XYY

 Histológicamente :
1.- Proliferación focal del
trofoblasto.
2.- Degeneración hidrópica
variable de las vellosidades.
3.- Presencia de vasos
sanguíneos.
4.-Hay tejido embrionario.
.
CLASIFICACION MORFOLOGICA

 EXPLICACION :
Ovulo único activo fecundado por dos
espermios:
- 69 XXY
- 69 XXX
- 69 XYY
 Raro desarrollo a coriocarcinoma
MOLA PARCIAL MOLA COMPLETA
CLASIFICACION MORFOLOGICA
MOLA INVASORA
 Mola que penetra en cavidad
uterina y puede incluso
perforarla.

 Miometrio invadido por

vellosidades coriónicas
hidrópicas.

 Proliferación de cito y
sincitiotrofoblasto.

 Vellosidades pueden producir

embolias en pulmón y cerebro.

 Tratamiento  Quimioterapia.
CLASIFICACION MORFOLOGICA

CORIOCARCINOMA :
 Es un tumor epitelial puro constituido por células de
citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto.
 Se calcula que es precedida en un 50 % de los
casos de una mola hidatiforme y en el 50 % restante
puede ocurrir después de un embarazo a término,
abortos o embarazos ectópicos
CLASIFICACION MORFOLOGICA
CORIOCARCINOMA :
 Tumor blando, carnoso, blanco-
amarillento, presenta áreas con
necrosis isquémica, focos de
reblandecimiento quístico y
hemorragias extensas.
 Neoplasia de células epiteliales que
no produce vellosidades coriónicas.
 Presenta proliferación anormal de
células del cito y del
sincitiotrofoblasto.
 Origina metástasis a vagina,
pulmón, cerebro, riñón, hígado,
bazo, intestinos.
CLASIFICACION MORFOLOGICA
TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO
 Se presenta después de cualquier tipo de Embarazo.
 Es una proliferación benigna del trofoblasto en el
sitio de inserción placentaria.
 Determina una hemorragia uterina anormal y
subinvolución uterina
 Producción excesiva de HLP (Lactógeno Placentario) y
menor de HCG
 Se diferencia del coriocarcinoma por la ausencia de
necrosis y la presencia de vellosidades coriales.
 Tx : Histerectomía.
CLASIFICACION CLINICA

I.- ENFERMRDAD NO METASTASICA

II- ENFERMEDAD METASTASICA :

-Bajo Riesgo
-Alto Riesgo
CLASIFICACION CLINICA

ENFERMEDAD METASTASICA DE BAJO

RIESGO :
 Menos de 40000 mUI HCG en plasma o
menos de 100000 mUI en orina de 24 h.
 Menos de 4 meses desde el último
embarazo.
 No metástasis cerebrales o hepáticas.
 No quimioterapia previa.
 No precedida de embarazo a termino.
CLASIFICACION CLINICA

ENFERMEDAD METASTASICA DE ALTO

RIESGO :
 Más de 40000 mUI HCG en plasma o más
de 100000 mUI en orina de 24 h.
 Más de 4 meses desde el último embarazo.
 Hay metástasis cerebrales o hepáticas.
 Quimioterapia previa fracasada.
 Precedida de embarazo a termino.
CLASIFICACION SEGÚN LA OMS

1. EDAD
 Menor de 35 años ( 0 )
 Mayor de 35 años ( 1 )

2. EMBARAZO PREVIO
 Mola (0)
 Aborto ( 1 )
 Término ( 2 )

3. MESES DESDE EL ULTIMO EMBARAZO

 < 4 meses (0)
 4-6 meses (1)
 7-12 meses (2)
 > 12 meses (4)
CLASIFICACION SEGÚN LA OMS

4. HCG (UI/ml)
 <1,000 (0)
 1,000-10,000 (1)
 10,000-100,000 (2)
 > 100,000 (4)
5. GRUPOS ABO
 OxA ó AxO (1)
 B ò AB (2)
6. TUMOR MÀS GRANDE
 3-5 cm (1)
 > 5 cm (2)
CLASIFICACION SEGÚN LA OMS
7. SITIO DE METÀSTASIS.
 Bazo, Riñón (1)
 Tracto gastrointestinal o Hígado ( 2 )
 Cerebro (4)

8. NÚMERO DE METÁSTASIS
 1-4 (1)
 4-8 (2)
 >8 (4)

9. QUIMIOTERAPIA PREVIA
 Monoterapia (2)
 Más de dos fármacos ( 4 )
CLASIFICACION SEGÚN LA OMS

 Menor de 4 puntos bajo riesgo

 Puntaje de 5-7 de riesgo intermedio

 Puntaje de 8 ò más de alto riesgo.

CLASIFICACION SEGÚN LA FIGO

 Estadio I: Enfermedad confinada al útero

 Estadio II: Tumor se extiende fuera del útero

pero se limita a elementos genitales

 Estadio III: Se extiende a los pulmones con o

sin afección de vías genitales conocida

 Estadio IV: Otros sitios de metástasis

CUADRO CLINICO

 Sangrado genital (91%)

 Hiperemesis gravídica (40%)
 SHIE (20%)
 Síndrome Hipertiroideo (10%)
 Útero de tamaño mayor al correspondiente
a la E.G.
 Quistes tecaluteinicos (25 a 50%)
 Expulsión de vesículas por vagina.
 Palidez secundaria.
 Embolia pulmonar trofoblástica.
 Hemorragia persistente post parto.
CUADRO CLINICO
CUADRO CLINICO

MANIFESTACIONES
EXTRAUTERINAS :
 Pulmonares
 Cerebrales.
 Gastrointestinales.
 Genitourinarios
DIAGNOSTICO
 Cuadro clínico.
 Ecografía pélvica:
- Imagen hiperecogénica con múltiples áreas hipoecogénicas redondeadas
( en copo de nieve o panal de abeja)
- En la Mola invasora y coriocarcinoma se agrega presencia de zonas focales,
irregulares y de ecogenicidad variable que alcanza el espesor del músculo
uterino.
 Legrado biopsia.
DIAGNOSTICO
 Velocimetría Doppler y Doppler
color.
 HCG B cuantitativa.
 Lactógeno placentario.
 Radiografía de tórax
 Ecografía Abdominal.
 Fibrinógeno.
 TAC cerebral y Abdominal.
 Si hay metástasis hepática o
pulmonar solicitar estudio de
LCR y determinar la relación de
HCG B en LCR y plasma. Una
relación mayor de 1/60 es Dx de
metástasis cerebral
COMPLICACIONES
 Hemorragia
 Ruptura uterina
 Embolismo pulmonar
 Infección
 Torsión de los quistes
 Coriadenoma destruens
 Coriocarcinoma
 Enfermedad trofoblástica persistente.
TRATAMIENTO

 Hospitalización.
 Inducción de aborto con
oxitocina o PG
 Legrado por aspiración.
 Legrado con cucharilla.
 Histerotomía.
 Histerectomía con
conservación de ovarios
(paridad completa, no
previene la metástasis)
 TRATAMIENTO

* Considerarla en mayores de 40 años con

volumen uterino >16 semanas
TRATAMIENTO

BAJO RIESGO (SCORE 0-4)

1.Quimioterapia: Monoterapia
1ra línea Metotrexate.
2da línea Dactinomicina.
3ra línea Etoposido.
2.Aparición de metástasis o fracaso de terapia,
alternativa uso de Poliquimioterapia.
3. Histerectomía como coadyuvante a la QT
4. 1-2% presenta recurrencia dentro del 1er año de
vigilancia.
TRATAMIENTO

RIESGO INTERMEDIO ( SCORE 5-7)

 Combinación de metotrexate mas dactinomicina

régimen estándar.
 Poliquimioterapia : MAC, EMA
 Un pequeño grupo (10-15%), con pobres factores
pronósticos no responden al tratamiento.
 El régimen de Etoposido, metotrexate,
dactinomicina, ciclofosfamida, oncovim
(EMACO) ha mostrado ser exitoso.
TRATAMIENTO
RIESGO ALTO (SCORE 8 O MAS)

 Tratamiento inicial es la poliquimioterapia

EMACO: Respuesta completa y parcial es de 80 y
18 % respectivamente.
CHAMOMA:(ciclofosfamida,hidroxiurea,
dactinomicina, MTX, vincristina - oncovin, melfalan,
doxorrubicina -adriamicina)
 La toxicidad con estos esquemas son predecibles y
manejables.
 Uso de factores de crecimiento de colonias
granulociticas, y transplantes de autólogos de
medula ósea facilitan su uso
SEGUIMIENTO
 Determinar HCG B :
- Cada semana hasta que dos consecutivos sean
negativos.
- Luego medirla mensualmente hasta los 6 meses.
- Posteriormente cada 2 meses por un total de un
año.
 Examen ginecológico cada semana al inicio luego
mensualmente.
 Anticonceptivos durante un año.
 Radiografía de tórax y Ecografía abdomino pélvica
cada 3 meses.
 Se inicia Quimioterapia si el título de HCG B se
estabiliza o aumenta, ó se detecta metástasis.
SEGUIMIENTO
CRITERIOS DE LA OMS DE PERSISTENCIA
O MALIGNIDAD
1. Concentración aumentada de HCG B durante 4
semanas luego de evacuación con valores >o igual
20,000 mUI/ml.

2. Valores progresivos crecientes (3 como mínimo) en

14 días > igual 10%, valores en meseta ( 3 como
mínimo) en 14 días <igual a 10 %

3. Pruebas histológicas de coriocarcinoma.

4. Pruebas de metástasis en SNC, riñón , hígado, TGI.

Pulmón > 2 cm.
REGRESION DE HCG B

 En una evolución
benigna, la
disminución del
marcador HCG B
se produce en
línea recta en una
escala logarítmica
ETG PERSISTENTE

 Una curva en plateau es una de las

presentaciones de la ET persistente.
ETG PERSISTENTE

 Curva de HCG B que demuestra una

persistencia con patrón en ascenso
ETG PERSISTENTE NO METASTASICO

 15 % Post evacuación molar.

 Hemorragia vaginal irregular.
 Quistes tecaluteinicos.
 Subinvolución uterina.
 HCG elevada de manera persistente.
 Mola o coriocarcinoma (post embarazo no
molar)
 Tumor trofoblastico del sitio placentario.
 Variante del coriocarcinoma.
 Relativamente sensibles a QT.
ETG PERSISTENTE METASTASICO

 4% Post evacuación molar.

 Mas frecuente en relación a coriocarcinoma.
 Pulmonares 80% (dolor, tos, hemoptisis,
disnea
(aguda o crónica), Radiografía tormenta de
nieve, imagen nodular, derrame pleural,
infarto pulmonar. A veces sin diagnostico
previo de embarazo molar.
 Vaginales 30%. Lesiones muy
vascularizadas, friables, hemorragia.
RESPUESTA ADECUADA A LA
QUIMIOTERAPIA
PRONOSTICO
 METASTASIS.
- Pulmonares 46.7%
- Vulvovaginales 17.4%
- Cerebrales 6.5 % (sobrevida 50%)

- Hepáticas 5.8% (sobrevida 33%)

 REMISION : 92%.
- ETG no metastático 100%
- ETG metastático.
Bajo riesgo 100%
Alto riesgo 66%
GRACIAS