REUMATOLOGIA

TEMA 1 – GENERALIDADES
SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES: Mecánico

• Artritis → Inflamación de las articulaciones • Empeora con el movimiento (actividad física) y

• Mialgias → Dolor muscular mejora con el reposo
• Dorsalgia → Dolor en región dorsal • Causas mas comunes:
• Lumbalgia → Dolor en la zona lumbar o Fracturas
• Cervicalgia → Dolor en la zona cervical o Lesiones musculares
• Coxalgia → Dolor de cadera o Hernias distales
• Gonalgia → Dolor en la rodilla Mixto
• Artralgia → Dolor de articulaciones
• Signo de Raynaud → Cambio de coloración Combinación de ambos tipos, inicia de forma
en los dedos (blanco a morado) mecánica hasta que progresa a inflamatoria
o Bifasico – Blanco y morado CRITERIOS INFLAMATORIOS
o Trifasico – Blanco → Morado → Rojo
• Entesitis → Inflamación de los sitios de unión (para lumbalgia inflamatoria)
entre ligamentos con hueso
Criterios de Calin Criterios de Berlin Criterios de ESSG
o Mas común – Tesitis aquilea (tendón de • Comienzo en • Rigidez muscular • Dolor inflamatorio
Aquiles) mayores de 40 años mayor de 3 meses en espalda
• Dolor lumbar mayor • Mejora con • Antes de los 40
• Dactilitis / Dedo en salchicha → Inflamación a 3 meses actividad física • Insidioso
• Comienzo insidioso • Dolor nocturno • Mayor de 3 meses
en articulación periarticular de cualquier dedo. • Rigidez y mejora
• Rigidez matutina • Dolor alternante en
Se presenta en: • Mejora con muslos
con el ejercicio
• Sinovitis
o Espondilitis psoriásica ejercicio inflamatoria en m.
o Artritis psoriásica inferiores
Cumple con 4 de 5 1 o 2 criterios
Tipos de inflamación: Síntoma más importante → ARTRITIS
1. Inflamación visible
2. Inflamación perceptible ABORDAJE CLINICO DE ARTRITIS:
3. Inflamación tangible → Mas adecuada Monoartritis → Inflamación de una articulación.
Se empieza desde el padecimiento actual antes • Causas más frecuentes – Gota, pseudogota,
de los antecedentes artritis séptica, artritis traumática, tumores
Identificación del dolor: benignos y malignos (sinovitis billonodular)
• Causas menos frecuentes – Artritis reumatoide
Inflamatorio atípica reactiva, espondiloartritis e infecciones
• Frecuente en menores de 45 años virales
• Empeora con reposo y mejora con actividad Oligoartritis → Inflamación de 1 a 4 articulación
física
• Inicio insidioso • Causas más frecuentes – Espondiloartropatías
• Diagnósticos diferenciales: generales
o Diartrosis o Artritis psoriásica
o Espondilitis infecciosa (empeora con o Espondiloartritis
reposo) o Infecciones virales
o Metástasis oseas / tumores Poliartritis → Inflamación de mas de 4
articulaciones

• Causas más frecuentes:

o Artritis reumatoide
 o Lupus eritematoso sistémico
o Infecciones virales (covid o dengue)
o Infecciones bacterianas /9tuberculosis o
neumococo)
¿Qué debe de hacerse? → Frecuencia
respiratoria y radiografías
EXPLORACION FISICA GENERAL
Se inicia con el habitus exterior, donde se observa:
• Debilidad muscular – Marcha miopática
• Manchas en la cara
• Eritema heliotropo – Dermatosis o lupus
• Fascie esclerodérmica – Esclerosis sistémica
• Fascie cushineana – Por el Tx de otras
enfermedades (corticoesteroides) y uso de
esteroides
• Alopecia – Por lupus, medicamentos, artritis
reumatoide por consumo de metrotexato
1. Flexión anterior – Se hace que el paciente
toque la punta de los pies (hiperreflexion –
Flexibilidad)
2. Flexión posterior – Que el paciente estire su
espalda
3. Prueba de Sholder modificado – Se traza una
línea en los hoyuelos de venus (espalda baja) y
se le pide al paciente que se agache y se vuelve
a medir la línea
4. Flexión lateral – Se coloca la mano a la altura
de la rodilla del paciente.
• Se le pide al paciente que flexione a sus
lados hasta los dedos de los pies
5. Rotación cervical – Se mide con un
goniómetro, colocándolo del centro a la nariz.
• El paciente gira y se mide

EXPLORACION FISICA DIRIGIDA

Evaluación de movimiento general
Alzar los brazos, doblar
los codos en 90 grados y
levantarlos de arriba y
abajo
Tambien hacia los lados

Evaluación del omoplato, hombro, codo, manos,

cadera y rodillas

• Con ayuda del dedo índice y pulgar

• En las manos se explora las articulaciones
metacarpofalángicas e interfalángicas
proximales
Evaluación de la fuerza muscular → Con la escala
de Daniels
Perdida de la fuerza distal → Miopatías

EXPLORACION DE CADERA
Se evalúa:

• Flexión anterior y posterior

• Rotación cervical
• Extensión e hiperflexión
 TEMA 2 - ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los estudios de laboratorio se clasifican en:
1. ESTUDIOS GENERALES:
o Biometría hemática
o PFH (prueba de funcionamiento hepático)
o Química sanguínea
o Exámenes generales
2. ESTUDIOS DE ANTICUERPOS:
o Factor reumatoide (FR)
o Anticuerpos antinucleares (AA)
o Anticuerpos antifosfolípidos
o Anticuerpos anticitoplasma neutrófilo
(ANCA)
ESTUDIOS GENERALES:
Biometría hemática:
Evalúa a las células sanguíneas estudiando: Hb
(hemoglobina), neutrófilos, linfocitos, eosinófilos y
plaquetas.
Detectada en diversas enfermedades:
• Lupus eritematoso sistémico (presencia de
anemia hemolítica, leucopenia y citopenia)
• Enfermedades inflamatorias (anemia por
inflamación crónica)
• Trombocitopenia – Aumento de plaquetas
(mayor de 450 mil)
o Signo claro de artritis reumatoide
o Plaquetas normales → 150 a 450 mil
• Aumento de eosinófilos – Se manifiesta en la
fascitis eosinofílica y vasculitis eosinofílicas
Prueba de funcionamiento hepático (PFH)
Presencia de anemia hemolítica (alteración de la
bilirrubina). Se detectan las enzimas descritas:
• TGP – Alanina aminotransferasa
• TGO – Aspartato aminotrasferasa
• DHL – Deshidrogenasa láctica (signo de anemia
hemofílica)
• Bilirrubina – Directa, indirecta y total
Manifestación del TGO y TGP → Hepatitis
autoinmune y cirrosis autónoma
Manifestación de CPK →Esclerosis sistémica
Químicas sanguíneas:
Se evalúa:
• Función renal – Lupus, AR, esclerosis sistemica
• Ac. Úrico – Gota y sobrepeso
Exámenes generales:
Se toman tras distintas manifestaciones renales:
• Presencia de proteínas en orina a las 24 hrs
• Evaluación del daño renal:
o Síndrome nefrítico (proteína menor de 4 gr)
en la glomerulonefritis clase III y lV
o Síndrome nefrótico (proteína mayor de 4 gr)
en la glomerulonefritis clase V
Reactantes de fase aguda:
Proteinas que ayudan a determinar la presencia de
inflamación
• PCR y VSG (usualmente inespecíficos)
• Anti CCP (Anticuerpos antipeptidos cíclicos
citrulados, con una mayor especificidad y buena
sensibilidad
ESTUDIOS DE ANTICUERPOS
(AUMENTAN CON LA EDAD)
Factor reumatoide:
Anticuerpo de tipo IgA, IgM o IgG dirigidos contra el
factor FC de la IgG
• El factor reumatoide tiene una sensibilidad baja
(65 a 69%) con una especificidad de 85%
El 30% de los casos con AR son negativos pero
positivos a los anti CCP
Tipos de enfermedades en donde se presentan FR:
• Enf. autoinmune → Sx de Sjorgen (alto), AR,
lupus, esclerosis y vasculitis sistémica
• Enf. Infecciosas → Endocarditis, Sífilis, Hepatitis
C, Hepatitis B, VIH y tuberculosis (desarrolla la
enfermedad de poncet si se junta con poliartritis
y AR)
• Otras enfermedades → Cirrosis, cirrosis biliar y
crioglobulinemia mixta (vasculitis asociadas a
hepatitis B siendo una precipitación de
globulinas en tiempos de frio)
Técnicas para determinar el FR (factor • Inmunofluorescencia – Patron perinuclear y
reumatoide): central
• ELISA – Detección de MPO y PR3, dependiendo
• Cuantitativa – Se basan en valores, a partir de la
de cual sea la enfermedad
nefelometría (más recomendada)
• Cualitativa – Se basa en positiva o negativa, se Anticuerpos ANCA → PR3 y PO
basan a partir de la prueba de tex
• MPO y PR3 positivos – Vasculitis
Anticuerpos antinucleares (AA) • MPO – Granulomatosis
Sustancias dirigidas contra sustancias específicas Anticuerpos contra Ag ubicado en los granulos
del núcleo (ADN mono o bicatenario) citoplasmáticos de los neutrófilos y monocitos
• Específico para lupus Antigeno leucocitario humano B27 (AgB27)
• Positivos en enfermedades autoinmunes
Ubicado en el brazo corto del 6to cromosoma, en el
• Se relacionan con los signos y síntomas para
complejo de histocompatibilidad tipo 2
poder asociarlo a una enfermedad
• Enfermedades relacionadas → Lupus inducido Está presente en:
por medicamentos, VIH, hipotiroidismo,
esclerosis multiple • Espondilitis anquilosante
Anticuerpos específicos • Enfermedad inflamatoria intestinal
de LUPUS:
o Anti DNA • Sx de Cuci
o Anti SN
Técnicas para AA

• Inmunofluorescencia indirecta
• Técnica ELISA (Fase solida)
• Quimioluminiscencia (muchos falsos negativos y
positivos)
Anticuerpos antifosfolipidos
Positivo en el síndrome antifosfolípido y en el LES
(lupus)
¿Cuándo solicitar los anticuerpos
antifosfolípidos?

• Trombocitopenia pulmonar
• Trombosis venosa profunda (en jóvenes)
• Infarto cerebral (menor de 50 años)
• LES
• Abortos constantes, preclamsia o eclampsia
Incluyen pruebas en:

• Anticoagulante lúpico
• Antibeta 2 glicoproteina 1 (IgG-1)
• Canticardiolipina (IgG, IgM, IgA)
Anticuerpos anticitoplasma neutrófilos (ANCA)
Se identifican principalmente en pacientes con
vasculitis:
Técnicas para la toma de ANCA:
 TEMA 3 - ARTRITIS REUMATOIDE

Enfermedad sistémica degenerativa autoinmune, MANIFESTACIONES CLINICAS

dada principalmente en las articulaciones.
• Artritis SIMETRICA que afecta a las
Características de la artritis reumatoide: articulaciones PEQUEÑAS de manos y pies
• Afecta a todo el carpo
• Sistémica – Afecta a otros órganos
• Posible afección en los pies – 5to metatarso
• Crónica → Tratable y controlable
• Crónico
• Erosiva
• Rigidez articular MATUTINA igual o MAYOR de
• Degenerativa → Especialmente en las
1 hora
articulaciones, llegando a generar discapacidad
• Fatiga
→ Presencia de INFLAMACION ARTICULAR
• Perdida de peso – Por liberación de IL
• Autoinmune → Desencadenada por una
respuesta aberrante • Fiebre ocasional
• Perdida de funcionalidad en manos
Otras manifestaciones del paciente: • Preguntar antecedentes familiares
• Nodulos reumatoides SITIOS AFECTADOS:
• Neumopatía intersticial
• Síndrome de Felty (neutropenia y • Hombros, codos, muñecas
esplenomegalia) • Articulaciones de las manos
o Metacarpofalangicas
EPIDEMIOLOGIA o Interfalangicas PROXIMALES
siendo las mas importantes
Afecta al 1% de la población, frecuentemente en
(nunca distales)
mujeres de 20 a 30 años
• Extremidades inferiores
BASE DE LA ENFERMEDAD: o Rodillas
o Tobillos
Respuesta inmune aberrante, desencadenada por o Art. Metatarsofalangicas principalmente
diversos factores de riesgo:
Existe:
• Factores ambientales – Tabaquismo y cilice
• Factores genéticos – HLA-DR4 • Atrofia en los músculos interóseos
• Factores infecciosos – P. Gingivalis • Presencia de nódulos reumatoides en caras
o Un paciente con AR necesita de un buen extensoras de codos y tobillos
aseo bucal
La información debe de ser verificada con un medico
Preartritis:
CLASIFICACION DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
Susceptibilidad genética (PAD1) + factores (AR)
ambientales + Modificadores epigenericos:
Criterios de clasificación de ACR 1987
• Perdida de tolerancia CARACTERISTICAS PUNTOS
• Mayor producción de Ag • Rigidez matutina mayor de 1 hora 1
• Sinovitis asintomática • Artritis en por lo menos 3 articulaciones 1
• Artritis sintomática • Artritis SIMETRICA (afectación a ambos lados) 1
• Artritis en manos 1
Px con preartritis (por susceptibilidad genética) + • Factor reumatoide alto 1
Factores ambientales + Infecciones → AR probable • Nodulos reumatoides 1
• Cambios radiográficos 1
El punto 1 hasta el 3 solo son positivos si tiene una
prevalencia mayor de 6 semanas
• Para que la AR sea positiva → 4 puntos de 7 puntos
 HAQ – 17 aspectos CALIDAD DE VIDA (SF-36)
• Vestirse y • Alcanzar Cuenta con 36 dominios que evalúan actividad física
arreglarse • Agarrar y mentales, siendo normal que el aspecto mental
• Levantarse • Actividad física sea normal y el físico sea reducido
• Comer • Actividad sexual
• Caminar Higiene Componentes físicos: Componente mental:
Funcionamiento físico (10) Vitalidad (4)
Criterios de clasificación ACR regular 2010 Estado físico (4) Función social (2)
Dolor corporal (2) Estado emocional (3)
• No se necesita esperar a las 6 semanas de Percepción general de la Salud mental (5)
evolución, por lo que se puede detectar de forma salud
temprana
• Cuenta con criterios clínicos y de laboratorio
DAS 28 – Indice de evaluación de actividad articular
• El Dx se basa más en clínica
• VN – Valor normal • Se evalúan 28 articulaciones en total mediante:
• Valores normales → Dependen de los valores de • Evaluación de articulaciones dolorosas e
referencia (PCR – 5 a 10 mg/L) inflamadas
• Evaluación de velocidad de sedimentación
globular
Estado global de la salud → 0 (muy bien) / 100
(muy mal) Alta Mayor de 5.1
Moderada 3.2 a 5.1
Criterios de la AR
Baja 2.6 a 3.2
según la enfermedad Remisión Menor de 2.6
Criterios para la remisión clínica:
Mínimo de 2 meses cumpliendo 5 de 6
CLASES DESCRIPCION requerimientos
Clase 1 Capacidad funcional completa (realiza
todas sus actividades sin dificultad) 1. Rigidez matutina menor de 15 minutos
Clase 2 Capacidad funcional adecuada para 2. Sin fatiga
realizar actividades normales, pero 3. Sin dolor articular
con ciertas molestias 4. Sin sensibilidad al movimiento
Clase 3 Capacidad funcional solo para realizar 5. Sin hinchazón
pequeñas actividades 6. VSG menor de 30 en mujeres y menor de 20
Clase 4 Paciente con incapacidad
en hombres
EVALUACION RADIOGRAFICA (Sx de Shap /
Artritis reumatoide → 6 puntos Van)
Genera un puntaje, evaluando:
Clasificación del estado funcional (1948)
• Articulaciones en manos y pies
• Disminución del espacio articular
• Erosiones
Escala visual analogica del dolor
TRATAMIENTO
0 – Nada de dolor / 10 – Dolor máximo
Existen 3 tipos de opciones:
EVALUACION DE LA CALIDAD DE VIDA (HAQ)
• Sintomático
Se utiliza para evaluar la calidad de vida personal, • Modificado
midiendo la función y salud relacionada a la calidad
• Pequeñas moléculas
de vida
TX SINTOMÁTICO (1RA OPCIÓN)
Analgésicos – Paracetamol y esteroides

• Esteroides – Prednisona en terapia puente

(hasta la 4ta semana), siendo temporal
o Dosis de prednisona → Baja (menor de 7.5
mg), moderada (7.5 a 30 mg), Alta (mayor de
30 mg), Muy alta (100 a 150 mg), Bolo
(mayor de 250 mg)
AINEES – El que paciente indique (diclofenaco,
ibuprofeno, naproxeno)
Opioides – Tramadol
TX MODIFICADO
Se administran en caso que no responda el
sintomático:

• Sintéticos → MTX (metrotexato, 10 mg/sem),

LFN (leflunomida), SSZ (sulfasalazina)
• Biologicos
o Anti TNF – Etanercept, infliximab,
adalimumab, cetuximab
o IL-6 – Satilumab, tocilizumab
o CD20 – Rituximab (ingibidor de CD20)
TX DE PEQUEÑAS MOLECULAS → Tofacitinida

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO:

• Prevenir o controlar el daño articular

• Conservar la función de la articulación
• Disminuir el dolor
• Mantener la calidad de vida

CONCLUSIONES:
Factores de riesgo de enfermedades por padecer
AR:

• Infarto agudo al miocardio → Causa principal de

muerte en pacientes con AR
• Linfoma (Factor Reumatoide alto)
 TEMA 4 – OSTEOARTROSIS
Enfermedad degenerativa crónica de las
articulaciones del cartílago y perdida del espacio
articular asociada a cuestiones mecánicas
• No es curable
• Difícil de tratar
También conocido con osteoartrosis, y enfermedad
articular degenerativa
TIPOS
Los tipos de osteoartrosis se dividen según su causa
o sitios en donde los afectan
Tipos de osteoartrosis según su causa:
• Idiopatica
• Secundaria (Más común) – Osteoartrosis
secundaria a una enfermedad como la AR,
insuficiencia renal, acromegalia o hemofilia
o Enfermedades congénitas – Luxacion
congénita
Tipos de osteoartrosis según los sitios afectados:
• Localizada → Especifica (manos, pies, rodilla,
cadera, columna o 1er metatarso)
• Generalizada → 2 articulaciones afectadas
(pequeñas articulaciones periféricas y columna,
art. centrales y columna o articulaciones mixta
con columna)
FACTORES DE RIESGO → Actividad física
Factor de riesgo individual:
• Edad → A mayor edad hay mayor probabilidad
de padecer osteoartritis
• Genetica
• Obesidad (en rodillas y cadera)
Factores articulares:
• Uso repetitivo de las articulaciones
• Lesiones articulares
• Inestabilidad o mala alineación
¿A quién le da comúnmente?
• Principalmente en mujeres
• Causa más frecuente del reemplazo articular
de cabeza
MECANISMO DE ACCIÓN
Estrés mecánico + Adipocinas → Liberación de
COX2 (cicloxigenasa 2)
• Genera una liberación de adipocinas y citocinas
• Activación de los condrocitos
• Erosiones centrales por osteoclastos
Las erosiones pueden generarse por una activación
de la degradación del cartílago por el DAMPS
CLINICA
• Dolor
• Rigidez matutina menor de 30 minutos
• Crepitación
Las erosiones de la osteoartritis son CENTRALES,
mientras que las erosiones en la AR son
PERIARTICULARES
• Presencia de quistes y OSTEOFITOS
marginales
Características de nódulos óseos:
• Herben (interfalángicas distales)
• Bouchard (interfalángicas proximales)
Sitios afectados más frecuentes:
• Art. acromioclavicular
• Art. esternoclavicular
• Columna
• Interfalanges DISTALES
y proximales
• Art. coxofemoral
• 1er metatarso falángica
• 1ra art. carpometacarpiana
DATOS RADIOGRAFICOS
• Formación de osteofilos en márgenes articulares
• Formación de huesecillos periarticulares
(sesamoideos)
• Estrechamiento del cartílago articular asimétrica
• Áreas de pseudoquistes → Presencia de
esclerosis subcondrial
o Zonas blancas y brillantes
DATOS GENERALES:
• Limitación de arcos articulares
 • Sin presencia de inflamación (apreciación de TIPOS DE ARTROSIS EN
nódulos) LA CADERA
• Afectación asimétrica – Disminución del espacio
Migraciones:
articular
• Superior – Arriba
EVALUACION DE LA RODILLA
• Axial – Adentro
Se evalúan los compartimentos de la rodilla: • Lateral – Hacia un lado

• Tibiofemoral medial OSTEOARTRITIS EN LA MANO:

• Tibiofemoral lateral Se da principalmente en mujeres, aunque también
• Patelofemoral en hombres
Afecta principalmente a:

• Interfalanges DISTALES
y proximales
• Art. Trapecio
metacarpiana (base del
pulgar) →
RIZARTROSOS
• Signo de alas de
GAVIOTA

Se clasifican según los grados KELLGREN:

1. Art. Normales y osteofitos mínimos
2. Osteofitos en dos sitios definidos con esclerosis
mínima
3. Osteofitos moderados con una pérdida de
espacio articular asimétrica
4. Grandes osteofitos, deformación ósea terminal
junto con una perdida del espacio articular y
deformación leve.
EVALUACION DE LA COLUMNA
Clasificación:
Se utiliza la clasificación de KENDELL 1. Osteofitos pequeños
ARTICULACION COXOFEMORAL 2. Osteofitos definitivos
3. Osteofitos acentuados
Sistema de graduación para la gravedad de la OA 4. Grandes osteofitos y estrechamiento discal
Grado 1 Disminución POSIBLE del espacio articular
medialmente y presencia POSIBLE de osteocitos Presencia de PICOS DE LORO

Grado 2 Disminución DEFINITIVA del espacio articular • Osteocito plano (horizontal)

inferior, osteofitos definitivos y esclerosis leve
Grado 3 Disminución acentuada del espacio articular,
osteofitos leves, cierta esclerosis y formación de
quistes y deformación de la cabeza femoral y el
acetábulo
Grado 4 Pérdida importante del espacio articular con
esclerosis y quistes, deformación acentuada de la
cabeza y del acetábulo y grandes osteofitos
o Los indemocitos son verticales en caso de
presentar espondiloartritis
DX DIFERENCIAL
Hiperqueratosis esquelética difusa idiopática →
Fusión de 4 vertebras por la osificación del
ligamento vertebral anterior
COMPLICACIONES
Espondilolistesis con espondilosis – El cuerpo
vertebal se recorre por fracturas
RETROLESIS – Las vertebras se recorren hacia
otras articulaciones
TRATAMIENTO

1ro el Tx SINTOMATICO

Siempre debe de modificarse el estilo de vida

• No lavar ropa
• Bajar de peso
• No cargar
• No correr
FARMACOS

• 1ra línea → Paracetamol

• AINEES – Se clasifican en:
o Selectivo – Sin IBP
o No selectivo – Con IBP (por una posible
ulcera)
• Dubxeina – En caso de dolor crónico
• Capsaicina
• En el caso de las rodillas:
o Afectación de varias articulaciones sin
comorbilidades – Inhibidores de la COX2
o Afectación de articulación con
comorbilidades – Cirugía y prótesis
 TEMA 5 – GOTA
Forma mas común de artritis inflamatoria ¿Cómo se da?

• Secundaria a la deposición de urato monosódico Estudio asintomático:

en articulaciones
Presencia de hiperuricemia o depósitos de cristales
• Mas común que la AR
sintomáticos → Cuadro agudo de gota
• Mas común en hombres
• Prevalencia de 4% • 1ra manifestación clínica en el 1er metatarso
falángica
HIPERURICEMIA (Base inicial)
• Si avanza se vuelve una artritis gotosa con tofos
Ácido úrico normal – Mayor de 6.8 mg/dl
CAUSAS DE HIPERURICEMIA
ETAPAS:
Factores genéticos → Alteraciones en los
• Hiperuricemia asintomática → Hiperuricemia transportadores renales, sexo masculino,
pero sin evidencia de deposito de cristales antecedentes y medicamentos
• Deposito de cristales sin gota sintomática → Factores ambientales → Dieta (aumento de purinas
Tofos pero sin tener un cuadro de gota en carne, mariscos), daño renal, mayor edad.
• Artritis gotosa → Deposito de crisales con
ataques agudos de gota MECANISMOS PATOLOGICOS
• Gota avanzada → Tofos, artritis gotosa y
• Sobreproducción nivel hepática → Exceso de
erosiones
purina → Exceso de uratos
• Menor excreción del ácido úrico → Por medio
renal o intestinal generada por:
o Alteración en transportadores de urato
▪ Renal – URAT1, OAT4, SLC2AC
▪ Intestinal – ABCG2

CLASIFICACION DE GOTA
Paso 1:
Criterio de entrada → Solo para pacientes que no existe el segundo criterio
• Episodio de dolor / inflamación o rigidez en una articulación periférica
2do criterio (criterio suficiente) → Presencia de cristales monosódico en 1 articulación
Paso 2: Evaluación de criterios
Criterios clínicos Puntos
• Afectación articular en el tobillo, pero sin afectación del dedo gordo 1
CLASIFICACION • Afectación articular en el tobillo junto con el dedo gordo 2
Criterios sintomáticos (criterios)
• Eritema sobre el área afectada 1
• Dolor en el área afectada a la palpación 1
• Dificultad para caminar 1
Tiempo de curso por cada episodio
• Solo un episodio (dolor máximo en menos de 24 hrs) • Un episodio
• Resolución completa entre episodios (Varios) 1
• Episodios
• Episodios con resolución de síntomas en menos de 14 días 2
recurrentes
Evidencia clínica de tofos visibles en:
4
• Codos, dedos de manos, tendón de Aquiles y orejas subdérmicos
Datos de laboratorio
Ácido úrico:
• Menos de 4 mg/dl -4
• 6 a 8 mg/dl 2
• 8 a 10 mg/dl 3
• Mas de 10 puntos 4
Muestra de liquido sinovial
• MSU negativo en presencia de cristales monosódicos -2
• Presencia de depósitos (ultrasonido. tomografía) 4
• Presencia de erosiones en sacabocado (pinza de nieve) por Rx 4
PUNTOS NECESARIOS PARA DX DE GOTA 8
RECOMENDACIONES
Establecer si tiene gota:
Ataques agudos frecuentes, enfermedad renal o
urolitiasis → Indicación para gota
Objetivo para mantener el Ac. Úrico:

• Enf. tofacea – Menor de 5mg

• Sin tofos – Menor de 6 mg
Es necesario monitorear cada mes
TRATAMIENTO
TX AGUDO:
Colchicina junto con AINEES
La colchicina se cambiara por corticoesteroides en
casi de DAÑO RENAL
TX PARA PROFILAXIS

• Tratamiento para bajar su índice de masa

corporal
• Es necesario educar al paciente sobre la
alimentación y revisar comorbilidades
• Uso de inhibidoras de cantinoxidasa →
Aropurinol
 TEMA 6 – LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Enfermedad sistémica autoinmune inflamatoria con
presentación y clínica variable
No todos tienen los mismos síntomas
EPIDEMIOLOGIA
• Mujeres con una relación de 9:1
• En pacientes jóvenes de 15 a 40 años (antes de
los 15 años)
• Grupos étnicos → Negros y Latinos
En jóvenes es más grave por la afección renal junto
con anemia hemolítica, trombocitopenia, hepatitis
autoinmune, glomerulonefritis
Antecedentes genéticos → Aumento mayor de 8
veces
ETIOLOGIA
• Factores hormonales → Estrógenos
• Factores infecciosos → Virus del Epstein Barr
(lupus) y mononucleosis infecciosa
• Factores ambientales → Rayos UV, dieta (alfalfa
pues tiene N- Cabanina), químicos (inducido a
fármacos por anti histonas)
• Factores genéticos → HLA – DR3
• Otros factores → Tabaquismo, deficiencia de
vitamina D, agentes biológicos (Se encuentras
contraindicados los Anti TNF)
FISIOPATOLOGIAS
Las células T tienen una pérdida de auto tolerancia
y menor respuesta inmunológica
Sustancias estimuladoras que llegan a:
Cel, Presentadoras de Ag + Receptor de linfocitos T
→ Complejo de histocompatibilidad → Respuesta
inmunitaria
Células coestimuladoras:
• Cel. presentadoras de Ag → B7
• Linfocitos → CTLA-4 y CD28
B7 + CD28 → Estimula respuesta inmune
B7 + CTLA-4 → Disminuye la respuesta inmune
CRITERIOS DE CLASIFICACION DE 1997
Debe de cumplir 4 criterios clínicos y 4 inmunologico
1. Eritema malar → Ubicado en región malar y cuerpo
de la nariz respetando el surco nasogeniano
2. Eritema discoide → Manchas eritematosas con
descamación junto con pápulas descamativas con
centro necrótico (en caso de ser necrótico)
• En cara y pabellón únicamente
3. Fotosensibilidad
4. Ulceras orales o nasofaríngeas indoloras
5. Artritis → NO EROSIVA parecida a la AR pero con
una afectación de 2 o mas articulaciones pequeñas
periféricas
• Caracterizado por hipersensibilidad
6. Serositis → Pleuritis (dolor al inspirar) verificada
por una ecografía / Pericarditos
7. Afección renal → Proteinuria (mayor de 500
mg/dia), creatinuria y cilindros hemáticos o tubulares
8. Trastornos neurológicos → Convulsiones y
psicosis en ausencia de fármacos
9. Trastornos hematológicos
• Anemia hemolítica (confirmado por Coombs +
• Leucopenia (menor de 4 mil)
• Linfopenia (menor de 1500)
• Trombocitopenia (menos de 100 mil)
10. Afección inmunológica:
• ANA (+), Anti-DNA (+), Anti-Sm (+), Anticuerpos
antifosfolipídicos (+) Anticardiolipinas (IgG, IgA,
IgM) y VDRL (+)
11. Anticuerpos antinucleares positivos por
inmunofluorescencia indirecta
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO 2012
 CRITERIOS DE 2019
Criterio de entrada → ANA mayor de 1:80 con cel
Hep-2
Minimo de un criterio clínico

CRITERIOS 2019
Criterio de entrada → Anticuerpos antinucleares (ANA)
mayor de 1:80 con cel. HEp2
CLINICA PUNTOS
Manifestaciones constitucionales MANIFESTACIONES RENALES → CLASES
Fiebre aislada (más de 38.3 grados) 2
Manifestaciones cutáneas
• Alopecia no citatrizal 2 CLASE MANIFESTACIONES CLINICAS
• Ulceras orales indoloras 2 CLASE I No hay signos ni síntomas, simplemente se
• Lupus subagudo 4 realizó la biopsia y se observaron los cambios
• Lupus agudo CLASE II No hay signos o síntomas
6
CLASE III Si hay signos y síntomas y se puede
Manifestaciones constitucionales
manifestar por síndrome nefrítico, encontramos
• Sinovitis (mas de 2 art) 6 hipertensión, proteinuria y sedimento urinario
Manifestaciones neuropsiquicas activo (presencia de eritrocitos dismorficos o
• Delirios 2 cilíndricos eritrocitarios) 5% de los pacientes
• Psicosis progresan a falla renal crónica a los 5 años
3
• Convulsiones CLASE IV Hipertensión, proteinuria, sedimento urinario
5 activo (presencia de eritrocitos dismorficos,
Serositis Peor cilíndricos eritrocitarios, granulosos y hialinos)
• Pleuritis 5 pronostico Marcadores serológicos activos en nefritis
• Pericarditis aguda 6 lupica → (anti-DNA C3, C4 y anti
Manifestaciones hematológicas nucleosomas)
• Leucopenia (menos de 4 mil) 3 Filtrado Glomerular reducido usualmente,
• Trombocitopenia (menos de 100 mil) creatinina sérica elevada
4
• Hemolisis autoinmune CLASE V Sx nefrótico con proteinuria más elevada que
4 en la clase IV, no hay sedimento activo
Manifestaciones renales normalmente, hipertensión
• Proteinuria (mas de 500 mg/24 hrs) 4
• Nefritis lupica por biopsia de CLASE II y V 8 CLASE VI Hipertensión y filtrado glomerular disminuido,
• Nefritis lupica por biopsia de CLASE IIl y lV 10 se tiene que dar diálisis o hemodialisis
INMUNOLOGICA PUNTOS
Anticuerpos antifosfolípidos ANTICUERPOS QUE SE PRESENTAN EN LES
• Anticardiolipinas IgG (mayor de 40) 2
• Anti-B2GP1 IgG (mas de 40) • Anti-DNA → Enf, Renal
• Anticoagulante lúpico positivo
• Anti-Nucleosomas Enf. Renal
Complemento
• Anti-NMDA → Renal
• C3 o C4 bajo 3
• C3 y C4 bajos 4 • Anti-Ro → Enfermedad en la piel
Anticuerpos específicos • Anti-la → Cardiaco congénitas
• Anti-DNA 6 • Anti-Sm → Renal
• Anti-SM 6
PUNTOS MINIMOS 10 Manifestaciones que no ponen en peligro la vida
→ Musculoesquelética y musculocutánea
Terapia base/mantenimiento → Hidroxicloroquina
LEVE → AINEES o Inhibidores de la COX2 +
glucocorticoides (menor de 7.5 mg/dl)
TRATAMIENTO
MODERADO → Esteroides en dosis altas IV o IM
(.5 mg/kg) + Azatioprina
SEVERO → Dosis altas de esteroides +
metilprednisona + azatioprina
 TEMA 7 – MIOPATIAS INFLAMATORIAS
Prevalece en mujeres siendo una enfermedad rara
Edad → 45 a 60 años y 5 a 15 años
Enfermedades caracterizadas por la inflamación
muscular
MIOPATIAS MAS IMPORTANTES
1. Poliomiositis → Clínica igual, pero sin lesiones
2. Dermatomiositis
3. Miopatías por cuerpos de inclusión
4. Miopatías asociadas a cáncer
5. Miopatías asociadas a sobreposición
FACTORES DE RIESGO
• HLA-DR3 y 1
• Tabaco y silice
• Exposición a estatinas
• Enfermedades virales como el covid
CLINICA GENERAL
• Debilidad muscular proximal
• no puede levantar las rochillas
• Preguntar si tiene tos seca →
Neumopatía intersticial
• Artralgias
DERMATOMIOSITIS – Presencia de
lesiones cutáneas
• Eritema en heliotropo → Color morado
alrededor del ojo y parpado
• Signo de Gottron → Lesión morada en
INTERFALANGICAS PROXIMALES, codos y
nudillo
• Papula de Gottron → En nudillos, codos y
metacarpofalángicas
• Signo del Chall → Coloración morada en la
zona de los hombros
• Signo del manto → Eritema en región
dorsolumbar
o MIOPATIAS ASOCIADA A CANCER
Otras manifestaciones clínicas → Disfagia (por
debilidad del cricofaringeo) y Neumopatía
intersticial
SUBTIPOS DE DERMARTOMIOSITIS
• Clásico → Lesiones cutáneas con afección
muscular
• Amiopatico → Sin debilidad muscular, solo
lesiones cutáneas
• Miopatías asociado a cáncer → Mayores de
65 años
• Miopatías por sobreexposición →
Escleromiositis (asociado a cirrosis biliar)
o Esclerodermia + miositis → Rituximab
• Miopatías necrotizantes → Asociadas a
medicamentos como XNP2 y estatinas
• Miopatías asociadas al síndrome antisintetasa
→ Afección muscular, manos de mecánico,
neumopatía intersticial y anticuerpos
antisintetasa
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS DE
BOHAN Y PETER
1. Debilidad muscular • Debilidad muscular proximal de la cintura escapular y pélvica y
proximal flexores del cuello
2. Enz, sarcoplasmicas • Elevación de enzimas musculares (CPK, DHL, TGO, TGP y
altas aldolasa)
3. Cambios miopaticos • Electromiografía compatible con dermatomiositis o miopatía,
en electromiografía donde se observan ondas intensas en pico y fibrilaciones
•
4. Biopsia muscular
Biopsia muscular donde se demuestre infiltrado perimisial y
endomisial dependiendo de si hablamos de Dermatomiositis o
Polimiositis
5. Pápulas de Gottron o
heliotropo •
Lesiones cutáneas
Pápulas planas en nudillos y rash hiperemico alrededor de los
(m. cutánea) dedos
CPK → Enzima mas importante (125 a 170)
• 1eros 4 criterios → Poliomiositis (miopatías
inflamatorias)
• 5to y ultimo criterio + 3 criterios (del 1 al 4)
→ Dermatomisitis
Poliomiositis:
• Posible → 2 criterios
• Probable → 3 criterios
• Definitiva → 4 criterios
Dermatomiositis (siempre debe de tener incluido el
5to criterio)
• Posible – 2 criterios (el 5to incluido)
• Probables → 3 criterios (con el 5to incluido)
• Definitivo → 4 criterios (5to incluido)
 CRITERIOS ACR PARA MIOPATIAS ANTICUERPOS
INFLAMATORIAS Anti – ARS • Corresponde al síndrome de anticuerpos
SINTOMA PUNTUACION antisintetasa
Con Sin
• Manifestación pulmonar → Neumopatía
biopsia biopsia
Inicio de los primeros síntomas
intersticial
• Mayor de 18 años 1.5 1.3 • Otros → Asociado con Raynaud
• Mayor de 40 años 2.2 2.1 fenómeno, artritis, 'manos de mecánico'
Debilidad muscular en y fiebre
• M. Proximales de miembros SUPERIORES 0.7 0.7 Anti-MDA5 • Mayor mortalidad
de forma progresiva 0.5 0.8 Anti • Afección cutánea y pulmonar
• M. Proximales de miembros INFERIORES de 1.6 1.9 dermatomiositis • Debilidad muscular leve
forma progresiva amiopatica • Evolución rápida (progresiva)
• M. Flexores del cuello más débiles que los 1.2 1.9
extensores (no puede levantar la cabeza Anti-SAE • Sin pulmonar
• M. Proximales de los miembros
Tambien es • Presenta dermatomiositis clásica
INFERIORES más DEBILES que los
DISTALES amiopatico (lesiones cutáneas clásicas)
Signos cutáneos • Afeccion muscular ausente que puede
• Eritema en heliotropo 3.2 3.1 llegar a leve
• Pápulas de Gottron 2.7 2.1 Anti-Mi2 • Sin asociacion pumonar
• Signo de Gottron 3.7 3.3 • Presencia de lesiones cunatea clásica
Otros síntomas y signos clínicos (lesiones)
Trastornos de la deglución o de motilidad 0.6 0.7 • Debilidad muscular leve o moderada
esofágica (DISFAGIA)
Anti-NXP2 • Sin afeccion pulmonar
• Si puede comer
Pruebas de laboratorio • Debilidad muscular grave →Asociada
• Anti – Jo1 positivo 3.8 3.9 amiopatia necrotizante
• Aumento de enzimas séricas → CPK, AST 1.4 1.3 • ASOCIADO A CANCER
(TGO), ALT (TGP), DHL Anti-TIF1γ • ASOCIACION A CANCER en mayores
Biopsia muscular de 40 años
• Infiltrados de células mononucleares en el 1.7 • Sin asociación pulmonar
epimisio que rodean las fibras musculares, Anti-SRP • Asociacion pulmonar – Enfermedad
pero no la penetran 1.2 pulmonar intersticial
• Infiltrados de células mononucleares en el 1.2
• Lesiones cutáneas atípicas
perimisio y/o fascículos Vasculares 1.2
• Atrofia perifascicular 3.1 • Debilidad muscular grave
• Vacuolas ribeteadas

ANTICUERPOS ANTICUERPOS PARA MIOPATIAS

ANTISINTETASA DERMATOMIOSITIS NECROTIZANTE
• Anti OJ1 • Mi2 alfa y beta (Lesiones • ANTI HMGCR es
• Anti EJ clásicas) antigeno del receptor
• Anti OJ • SAE (lesiones clásicas) en donde actúan las
• Anti PL7 • MDA5 (lesiones clásicas y estatinas
• Anti PL12 neumopatia rápidamente • Anti SRP – también
Nuevos progresiva) con asociación
• Anti So • Anti-NXP2 – cancer cardiaca
• Anti HA • Anti – TIF1 - Cancer
• Anti Cars1 • Anti trim 33 - Cancer
• Anti Bars • Anti ck sobreposicion
• Anti phl 1
• Anti Ro
SINDROME DE MIOPATIAS
SOBREPOSICION INFLAMATORIAS
• Anti pm/scl → Miopatias inflamatorias
Sobreposicion con • Ro pulmonar
escleromiositis • Anti cortactina
• Anti u1RNP – Enf mixta de • Anti mitocondrio
tejido conectivo • Miopatias
• Anti Sm – escleromiositis inflamatorias
• Anti Ru
• Anti Ku
• U3 - RNP – Escleromiositis
TRATAMIENTO
GRAVE → Esteroides (3 bolos de
metilprednisolona) + MTX + dosis altas de
prednisona y se puede usar inmunosupresores
(Azatriopina / acido micofenolico)
Si no responde

• Inmunoglobulina G o rituximab
• Ciclofosfamida y rituximab – Funcionan con
px con manifestación pulmonar
SEVERA
Ciclofosfamida con esteroides (con o sin MTX) -
Puede indicarse en enf. Ulcerativa de la piel

• Se puede cambiar la ciclofosfamida por otro

fármaco modificador de la enfermedad
o Ac. Micofenolico
o Rituximab
o Inmunoglobulina g
o Tracolimus cutáneo
o – Manifestaciones cutáneas
LEVE
1. Esteroides dosis altas ORAL o IV
2. MTX con o sin inmunoglobulina G
Podemos agregar
o Ac. Micofenólico
o Azatriopina
 TEMA 8 – ESCLESOSIS SISTEMICA

Enfermedad inmunomediada en donde hay diversos • Diarrea, estreñimiento

auto anticuerpos producidos por el propio organismo • Manifestaciones pulmonares → Tos seca,
disnea (enfermedad pulmonar intersticial e
• Enf. huérfana debido a que no hay un
hipertensión pulmonar arterial)
tratamiento específico → Muy rara
• Enfermedad de alta mortalidad debido a CLASIFICACION – ACR 2013
diversas manifestaciones clínicas Esclerosis clasificación ACR 2013
o Manifestaciones clínicas: Puntos
o Principal y causa de muerte → Afectación cutánea proximal
Hipertension arterial y enfermedad • Engrosamiento de la piel de los dedos de ambas manos Criterio
pulmonar intersticial que se extiende proximal a las art. metacarpo- suficiente
falángicas 9
FISIOPATOLOGIA Engrosamiento de la piel de los dedos (solo la mas alta)
• Dedos hinchados 2
Factores de riesgo: • Esclerodactilia (distal a las articulaciones metacarpo-
falángicas pero proximal a las articulaciones inter- 4
falángicas proximales)
• Medio ambiente → Virus, tabaquismo y cilice
Lesiones en punta de los dedos
• Antecedentes genéticos → Px susceptible • Ulceras digitales 2
• Cicatrices descamativas en las yemas de los dedos 3
Antecedentes genéticos + radicales libre de O2 + Telangiectasia en cara o pecho 2
hipoxia + virus + Factores del medio ambiente Capilares en lecho ungueal anormal (por 2
(tabaquismo) → Transdiferenciacion de cel. capilaroscopia)
Hipertensión arterial pulmonar y/o enfermedad pulmonar
mesenqueniales y epiteliales del epitelio (junto con intersticial (puntuación max de 2)
el factor de crecimiento tumoral beta) → FIBROSIS Hipertensión arterial pulmonar 2
Enfermedad pulmonar intersticial (EPI) 2
• Fibrosis → Endurecimiento en piel, daño Fenomeno de Raynaud 3
endotelial, proliferación muscular en art. Auto-anticuerpos relacionados con esclerodermia (no son
acumulables, si tiene 1 es 3 y si tiene 3 son 3)
Anti-centromero 3
Celulas B → Produccion de anticuerpos: Anti-topoisomerasa I (anti-Scl-70) 3
Anti-RNA polimerasa III 3
• Anti-Centromero PUNTUACIÓN NECESARIA 9
• Anti-Topoisomerasa 1 (anti Scl-70) En cada sección los puntajes más altos son los seleccionados

• Anti-RNA polimerasa lll Puntajes más altos → Clínica

Liberan citocinas → IL6 (la unica terapéutica)

CAPILAROSCOPIA:
MANIFESTACIONES
Visualización de capilares cuando el paciente
• Fenómeno de Raynaud trifasico → Muy padece fenómeno de Raynaud en etapa temprana
frecuente
o Se exacerba con el frio – Se quita con agua CUTICULA MUY ROJA
caliente 1. Normal
• Reflujo gastroesofágico – Frecuente que 2. Temprana → Dilatadas
requiere tx con IBP 3. Activa → Imagen en asa
• Enfermedad inflamatoria de la piel, 4. Tardia → Sin estructura visible
engrosamiento de la piel → MANOS
• Edema en manos → Edematosa –
Endurecimiento / fibrosa – Antro?
• Fatiga (muy frecuente)
• Manifestaciones musculoesquelético →
Artralgias, artritis, mialgias, menor fuerza
muscular
 TIPOS DE ESCLEROSIS
PRESENCIA DE ANTICUERPOS • Afección DISTAL de la piel de los dedos
(metacarpofalángica)
Antitopoisomerasa 1 (15 a 25% de los pacientes): Esclerosis sistémica • Fenómeno de Raynaud prolongado
cutaneo limitada
• Complicación frecuente → Hipertensión
• Esclerosis cutánea difusa (punta de los dedos)
arterial pulmonar
• Presenta Enfermedad pulmonar intersticial • Presenta el anti-centromero
• Afección PROXIMAL a las metacarpofalángicas
Anticentromero → Esclerosis cutánea limitada • Fenómeno de Raynaud corto
Esclerosis sistémica
• Afección a codo y rodillas
cutáneo difusa
Presenta: (dorso de la mano) • Mas rápida que la limitada
• Neumopatía intersticial
• Hipertensión pulmonar arterial • Presenta anti-topoisomerasa l (anti-Scl70)
• Ulceras digitales y Sindrome de Crest: • Asociado a cáncer (Más de 65 a)
• Escleromixedema – Por hipotirpodistmo
o Calcinosis, fenómeno de Raynaud, Esclerosis sistemica • Esclerodermia asociada al diabetico
dismotibilidad esofágica, esclerodactilia sin esclerodermia • Acrodermatitis crónica
y telangiectasia • Lesiones esclerodermatiformes – Esclerodermia
No tiene la clínica de
la piel típica localizada
Anti-RNApolimerasa lll → Esclerosis sistémica • Morfea, lineal y en golpe de sable
cutánea difusa • Esclerosis necrogenica
• Esclerosis porfiria
• Crisis renal esclerodérmica con manifestaciones • Esclerosis liquen vulvar
cardiacas
Anti – RNP → Esclerosis sistémica con TRATAMIENTO
sobreposición
Individual ya que se evalúa el órgano afectado
• Relacionada con la enfermedad mixta del tejido
conectivo PIEL

Anti-PMScl → Esclerosis con sobreposición con • MTX

MIOSITIS • Ac. micofenolico
• Rituximab
Anti-top – Esclerosis sistémica localizada:
ULCERAS DIGITALES (Vasculopatias):
• Presenta hipertensión arterial pulmonar
• Calcios antagonistas → Amlodipina / nifepidino
F. de Raynaud + Capilaroscopia tardía + Ab (+) → Etapa • Fluoxetina
temprana (65 a 69% de probabilidad de presentar esclerosis • Inhibidores de fosfodiesterasa 5 (viagra) →
sistémica en los próximos 5 años) Todalafil o sindenafil
• Epoprostenol (IV) → En la isquemia digital y
F. de Raynaud + Capilaroscopia normal + Ab (-) → 1 a 3%
de presentar esclerosis sistémica en los próximos 5 años fenómeno de Raynaud – Muy caro
RENAL

• Inhibidores de la enzima convertidora de

MANIFESTACIONES (Guia):
angiotensina → Tx inicial para la crisis
• Dedos necrosados que provocan acroosteolisis que mutila
los dedos esclerodermica
• Gastrointestinales no hay tanto movimiento • Glucocorticoides – Uso muy cuidadoso
• Capilaroscopia o Factor de riesgo pata precepitar crisis renal
• Neumopatía intersticial esclerodermica a una dosis mayor de 15
• Afección cardiaca donde hay miocarditis mg/dia
• Afección renal, crisis renal esclerodérmica
• CREST acrónimo: calcinosis, fenómeno de Raynaud,
dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias
• Calcinosis → Bolitas más frecuentes en la cutáneo limitada,
aunque también se puede encontrar en la cutáneo difusa
PULMON
HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR
Hacer reconocimiento temprano con un
ecocardiograma (ECG) cada año:
• Antagonistas de los receptores de la
endotelina
• Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (viagra)
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL
Hacer reconocimiento temprano con una prueba de
difusión de CO2, si empieza con tos es pq padece
EPI
1. Ac. Micofenolico, Rituximab o tositumomab
2. MTX
TERAPIAS ADYUDANTES
• Disnea – O2 suplementaria o terapia pulmonar
• Respirador
• Saliva artificial
• En caso de microstomia (boca pequeña) –
Ejercicio para que abra la boca
• Prurito – Antihistaminicos/ lubricación
• Telangectasias – Laser
• Reflujo – IBP
• Estimulacion del nervio sacro

MANIFESTACION CARDIACA

• Si no esta hemodinamicamente estable →

Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina
• Disfunción diastólica → Diuréticos
• Miocarditis → Esteroides en dosis bajas
CALCINOSIS (Dificil tx) → Bisfosforados (presenia
de calcio)
TELANGECTASIAS → Laser (estética)
GASTROENTEROLOGIA
Siempre tener tx base con IBP y antiácidos
1. Antibióticos – Evitar sobrecrecimiento de las
bacterias
2. Procinéticos y ajuste de la dieta en caso de
distensión abdominal
3. Nutrición parenteral – Pérdida de peso
ANO Y RECTO → Checar con el coloproctólogo
 TEMA 9 – ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
EARP 1 y IL-23 muy nuevos
DIFERENCIAS ENTRE HLA-B27 + y HLA-B27 –
CLASIFICACION:
HLA-B27 (+) HLA-B27
1. Espondilo artritis axial • Frecuente en raza blanca • Frecuente en no blancos
▪ E. artritis axial NO RADIOGRAFICA: • Inicio en jóvenes – 15 a 20 a • Px con espondilitis axial no
• Alta frecuencia de Rx
Etapa temprana de espondilitis
alteraciones (uveítis, • Sin evolución
▪ E. artritis axial RADIOGRADICA: cardiacas y cadera) • Retraso de dx
Espondilitis anquilosante • Dolor lumbar inflamatorio en • Frecuencia de artrisis
2. Artritis reactiva jóvenes periférica, dactilitis psoriasis
3. espondiloartritis reactiva y diferencial • Progresión Rx más severa y enf. inflamatoria intestinal
4. Artritis psoriásica (fusión de las art. • Menor afectación a columna
sacroilíacas por y art sacroilíacas
5. artritis relacionada a enfermedades intestinales
sindesmositos verticales) • Sindesmocito menos
6. Existen diferentes formas de presentacion • Mayor respuesta a los frecuente
No todos los pacientes progresan por completa la inhibidores de FNT alfa • Sindesmosito – Calcio fino
enfermedad:
No progresan al daño ósea:

• HLA-B27 (-) FISIOPATOLOGÍA

• PCR (-) en el inicio de la enfermedad Es una suma de factores:
• Ausencia de sacrolitis por resonancia magnética
al inicio • Predisposicion genética (HLA-B27, ERAP1 y IL-
23)
Presentacion que progresa al daño oseo → • Factores externos → infecciones, estrés
CAÑA DE BAMBU mecanico (actividad repetida en una articulación
principalmente en la columna)
• HLA-B27 (+)
o Niños – estrés mecanico en
• PCR (+) al inicio de la enfermedad
extremidades inferiores
• Presencia de sacrolitis en RM al inicio de
o Adultos – Estrés mecanico en columna
enfermedad
• Factores endógenos → Disbiosis intestinal
FATORES DE RIESGO (alteración en la flora

Hombres, microbiota intestinal Generará micro daño, endocentesis y tejido

Genetica → HLA-B27 subtipo 05
• Prevalencia mayor en pacientes europeos
(australia, canada) y menor en latinos (3 a 6%)
• Los otros subtipos B27 (06, 09) no se asocian a
ESPONDILO ARTRITIS CON HLA-B27 (-) → Por la
presencia de otras proteínas relacionadas con la
espondilo artritis
• CAR 9, NOR9, 74, IL-17 y 23
• Disbiosis intestinal en alteración de microbiota →
Inflamacion persistente
• HLA–B7,14,39,60 → Baja asociación
• Tabaquismo
la espondilitis
conectivo articular → INFLAMACION
PROLONGADA acompañada con:
• Manifestaciones típicas →Sacrolitis, espondilitis,
entesitis artritis, dactilitis
• Manifestaciones extraarticulares → Uveítis,
psoriasis, enf. inflamatoria intestinal, afectación
a válvula aortica
RESULTARA - Daño estructural de erosiones,
formación de hueso nuevo → Caña de BANBU
Retraso de dx → 8-15 años para detectar la
enfermedad
ESPONDILOARTRITIS
CRITERIOS DE ESPONDILOARTROPATIAS
Solo para conocer que es espondoartropatias pero CALIN Rudwaleit Expertos ASA
no el tipo • Inician antes de los Rigidez matutina Inicio antes de los 40
40 mayor de 30 min años
DOLOR LUMBAR o SINOVITIS ASIMÉTRICA que • Dolor lumbar mayor Mejoria con ejercicio Inicio insidioso
de 3 meses no con reposo Mejoría con ejercicio
predomine en miembros inferiores, junto con alguno
• Inicio insidioso Despertar en la 2da Sin mejoría con
de los siguiente síntomas: • Rigidez matutina mitas de la noche por reposo
• Mejoría tras ejercicio el dolor Dolor nocturno
• Entesitis (talón) Dolor alternante en
• Historia familiar positiva nalgas
Positivo si hay 4/5 Positivo si hay 2/4 Positivo si hay 4/5
• Psoriasis
• Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa
• Uretritis, cervicitis o diarrea aguda en el mes
previo al inicio de la artritis
CRITERIOS DE ASAS
• Dolor alternante en nalgas (derecha e
izquierda) Se aplican en las dos etapas (pre y radiográficas)
• Sacroilitis –
• Los criterios de asas se dividen en:
Manifestaciones clínicas de
CRITERIOS ASAS PARA ESPONDILOARTRITIS AXIAL
espondiloartropatias → Dolor lumbar, artristis
periférica (rodillas o tobillo), entesitis, uveítis anterior
aguda

• Estudios de imagen → Presencia de sacroilitis

en Rx y RM
• Datos de laboratorio → VSG / PRC, además
de presencia de HLA-B27
• Historial del paciente → Buena respuesta a
AINEES
• Enfermedades concominantes → Infecciones
GI / GU (genitoiurinario) en el ultimo mes,
psoriasis y enfermedad de Crohn
• Clamidia – Relacionada fuertemente a la
espondiloartritis
DX diferencial → Osteítis condensante del sacro
iliaco (esclerosis en forma triangular)
CRITERIOS ASAS PARA ESPONDILOARTRITTIS
CRITERIOS PERIFERICA
Los criterios detectan las etapas de la enfermedad:
1. PRE-RADIOGRAFICA (Espondiloartritis) → Aquellos que no tienen
CRITERIOS ASAAS dolor lumbar pero si
Se usa HLAB-27 y RM para su detección artritis / ontesitis /
temprana dactilitis
2. RADIOGRÁFICA (Espondilitis anquilosante) →
CRITERIOS DE NUEVA YORK y CRITERIOS
ASAAS
CRITERIOS PARA DOLOR LUMBAR
INFLAMATORIO (CARACTERISTICAS)

• Característica compartida entre estos tres

criterios → Mejora con el ejercicio
Insidioso – Dolor que va y viene
CRITERIOS DE NEW YORK - Espondilitis • Buenas técnicas para los HLA-B27 (subtipo 05),
anquilosante- IL-23, EARP1
Se mide:

• Expansión torácica (la altura del pezón)

– Menor de 2.5
• Distancia intarmaleolar de forma
posterior → Menor de 90 cm
• Distancia trago pared
• Distancia flexion sagital y frontal (junto
con el índice de Schober)
o Con los oyuelos de venus

Grados de sacroilitis: EVALUACION DE BASDAI

• 0 – Normal Se pregunta al paciente sobre sus síntomas durante

• 1 – Sospechoso (Disminucion del esp. articular)
• 2 – Sacrilitis mínima (esclerosis)
• 3 – Sacrilitis moderada (fusión parcial con
erosiones)
• 4 – Articulación fusionada / borramiento
CRITERIOS DE AMOR
Minimo 6 puntos
la última semana (del 1 a 10) → Grave (más de 4)
• Influye el estado emocional
ASDAS – 4 criterios de Basdai + PRC y VSG
FACTORES DE PRONOSTICO DE PROGRESION
MODIFICABLES
• inflamacion activa vista por RM → Anti TNF y
inhibidor de Il-17
• PRC, VSG alta
• Tabaquismo
• alta actividad física y obesidad
NO MODIFICABLES

• Presencia de sindesmositos
• Presencia de HLA B27
• Ser hombre
TRATAMIENTO

• Apoyo del paciente, medico y familia

RETOS DE DIGANOSTICO
• Diagnosticar en poco tiempo → Mediante
estrategias primaras
• Eliminar mitos comunes (ciática)
• Prótesis, ejercicio moderado,
•
• Grupos de autoayuda
Enf, axial y periférica → AINES, anti TNF,
inhibidores de IL-17 y de canoninasa (Tofacitinib),
glucocorticoides
Enf periférica – Sulfazalacina (no funciona en la
axial), glucocorticoides, analgésicos,
Basdai mayor de 4 → Anti – TNF
 TEMA 10 - ARTRITIS PSORIACICA
• Dentro del grupo de las espondiloartropatias Activacion de artritis psoriacica preclínica
• Enfermedad compleja que involucra diversos
• Psoriasis con inflamación asintomática –
órganos
Identificada por imagen
• Puede tener afectación articular, dactilitis,
• Psoriasis sintomática
entesitis (no solo es psoriasis)
Desarrollo de la artritis psoriásica evidente
EPIDEMIOLOGIA
• Evaluar a pacientes según su pronostico (bueno
• Prevalencia de 2 a 3%
y malo) para visualizar su tratamiento
• Pacientes con psoriasis → 7 a 42%
• Caracteristicas clínicas y Rx que diferencian ala CRITERIOS DE CLASIFICACION
AR
Criterio de Moll – Especifico en 98%
DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD
• Psoriasis de la piel, uñas o ambas
• 30% de los px con psoriasis→ Desarrollo de • Artritis inflamatoria, perieferica o axial
artritis • Factor reumatoide NEGATIVO
• Pacientes que tienen psoriasis → 30% que
inician sin psoriasis → Artritis reumatoide Criterios CASPAR (2006) – Art. Psoriásica
cero negativas Criterio de entrada → Datos de inflamación articular
periférica o a nivel de la columna (columna, articulaciones o
• Mayor tiempo padeciendo psoriasis → Mayor
entesis)
probabilidad de desarrollar psoriasis Evidencia de psoriasis
• Riesgo cardiovascular alto (asociado a • Presencia de psoriasis 2
enfermedades crónico degenerativas) • Historia personal de 1
• Historia familiar de psoriasis 1
FASES
Distrofia ungueal psoriásica 1
Asintomático Pitting (hoyos en las uñas), onicolisis, 1
hiperqueratosis
1. Activación del sistema inmune en: Factor reumatoide negativo 1
• Piel (psoriasis), intestino (disbiosis), entesis Dactilitis
(estrés mecánico) → Predisposición para • Tumefaccion de un dedo 1
artritis psoriásica • Historia personal de dactilitis 1
2. Aceleración de la inflamación Evidencia radiológica de formacion ósea yuxtaarticular 1
• Por metaloproteinasas del cartílago Osificacion cerca de los margeners articulares en mano
o pie
Sintomático (Fase prodrómica) Puntuación mínima 3
• Síntomas inespecíficos → Altralgia, dolor en
tobillo, rigidez, fatiga GRUPOS CLINICO DE MOLL y WRIGHT
Genera finalmente → Artritis psoriásica en 7 a 8 • Predominio de interfalángicas distales (Dx
años diferencial con osteoartritis)
FACTORES DE RIESGO • Artritis mutilantes (acortamiento de los dedos)
5%
• Ambientales → Estrés biomecánico, infecciones • Poliartritis simetría indistinguible de AR con FR
y disbiosis intestinal, principal negativo (15%) (DR4)
• Obesidad • Oligoartritis asimétrica con varias falanges o
• Factores genéticos – Familiares de primer grado metacarpos afectadas de forma aleatoria (70%)
con la enfermedad o HLA -B7 • Similar a la espondilitis anquilosante
Los factores de riesgo generaran psoriasis en uña y
piel
FACTORES GENETICOS Entesitis → Metrotexato, biológicos (Inhibidores de
TNF, IL-12/23, IL-17) Inhibidores de JAK
Dependerá el gen con la expresión clínica de la
(janosinasa), CTLA-4 (Adaptacep)
enfermedad:
• Dactilitis → MTX, biológicos (Inhibidor de TNF,
• HLA-B13
IL-12,/23, Inhibidores IL-23), inhibidores de JAK
• HLA-B17 e inhibidor de fosfodiasterasa 4 (apremilast),
• HLA-B27 (05) - Afección axial CTLA-4 (Adaptacep)
o IL-12, 17 y TNF
• HLA-B07/ 08 – Periferico Manifestaciones cutáneas (psoriasis) →
o TH1 Y TNF alfa e IL-17, 23 y 12 Fototerapia + MTX, ciclosporina e inhibidores de
• HLA-B38 TNF
• HLA-B39 • Ungueal → Van directo a los biológicos (mas
• HLA -B57 / 06 – Cutaneo grave)
o TH17
• HLA-DR4 – Artritis reumatoide Enfermedades con concomitantes:
• HLA-DR7 Enf. Inflamatoria intestinal → Inhibidores de TNF
• HLA- DR3 – Lupus (excepto etarnecep)
EVALUACION Rx → En manos, pies y columna • IL-12/23, IL-23, JAKi
Tiene dos facetas Uveítis → iTNF, cicloporina y MTX
1. Erosion
2. proliferación de hueso nuevo
Puede padecer:z
Imagen de punta de lapiz y copa invertida:

• Erosion y proliferación de huesos diferentes

• Caracteristica radiográfica en falanges o
metacarpianas (también en pies)
Afectación axial → Caña de bambu y sacroilitis
Afectación periférica → Entesitis
Edema oseo en RM

TRATAMIENTO – Individual Manifestaciones

articulares:
Art. periférica → Farmaco sintetico convecional

• Si no hay respuesta, inhibidor de TNF,

Inhibidores de IL-12, IL-23, CTLA-4 (Adaptacep)
o inhibidor de fosfodiasterasa 4 (apremilast)
• Inhibidores de JAK (janosinasa),
Enf. Axial → Biológicos (inhibidor de TNF,
Inhibidores de JAK (janosinasa), inhibidor de IL17)

• Único en donde no esta los inhibidores de

fosfodiasterasa 4
• Mas grave pq van directo a los biológicos
 TEMA 11 - ARTRITIS REACTIVA Se busca la infección siempre
TRATAMIENTO → AINEES
Inflamación articular por la infección bacteriana
extraarticular (solo antígenos bacterianos) Sino responden → Esteroides
SINDROME DE REITER → Artritis clasica jjunto No es recomendable los antibióticos
con:
Uretritis + Conjuntivitis + Artritis → Triada clásica
CRITERIOS DE AMOR:
1. Artritis aséptica acompañada de:
• Oligoartritis asimétrica
• Lumbalgia o dolores difusos, talagia, dedo en
salchicha
• biopsia de membrana sinovial con inflamación
sin hipertrofia
2. Diarrea acompañante que precede a la artritis
menor de 1 mes de duración
3. Conjuntivitis que tenga un mes de duración
antes que la artritis
4. Uretritis o cervicitis actual o previa de un mes de
duración
5. Lesiones cutáneas o mucosas
6. Predisposición genética (B27) o familiar
7. Demostración de una infección por un virus
desencadenante
4 criterios definidos – Dx definido
Excluir → Espondilitis anquilosante, enfermedad de
Behcet, enfermedad inflamatoria intestinal y artritis
gonocócica
CRITERIOS DE BERLIN
Artritis periférica tipica predominante en miembros
inferiores asimétrica con:

• Infeccion previa
o Existencia de diarrea o uretritis 4 semanas
previas → No necesita confirmacio de
laboratorio
Si no esta claro el antecedente de la infección se
confirma con laboratorio para excluir enfermedades
(Espondiloartritis, artritis reactivas)
BACTERIAS ARTRITOGENICAS ASOCIADAS A
HALB-27

• Urogenital → Clamidia
• Intestinal → Yersenia, salmonela, shigella,
campylobacter y clostridum
• Respiraorio → Clamidia