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Anestesiología
Básica

» Grupo No. 3
» Cirugia I
» UNICAH
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» Los campos de la cirugía y la anestesiología

colaboran uno con el otro, lo que permite la
atención de pacientes mas graves y la recuperación
rápida de los procedimientos ambulatorios y de
mínima invasión.
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» La anestesia puede ser

General

Regional

Local
 4

» La anestesia local se obtiene con un anestésico

local que puede inyectarse por vía intradérmica
y se emplea para extirpar pequeñas lesiones o
reparar lesiones traumáticas.
» Es el anestésico administrado con mayor
frecuencia y puede acompañarse de sedación
intravenosa
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SELECCIÓN DE TÉCNICAS Y

FÁRMACOS ANESTÉSICOS
 Esta selección comienza durante la evaluación
anestésica preoperatoria.

¿Cuál es el sitio quirúrgico?

¿Cómo se colocará al paciente?
¿Cuánto dura la intervención?
¿El paciente va a ir a su casa o va a quedar
ingresado tras la intervención?
¿Está justificado el coste de los medicamentos más
recientes por el beneficio clínico previsible?
Selección de una técnica específica

» Considerar si la técnica puede realizarse de

forma adecuada mediante monitorización
anestésica, anestesia regional o anestesia
general.
 Tecnicas de aplicación de los anestésicos
locales

Aplicación tópica

Infiltrado local

Bloqueo del nervio periférico

 Aplicación tópica
» Aplicación directa del agente anestésico
mediante pulverización instilación o cremas
sobre superficies cutáneas o mucosas,
produciendo inhibición de los estímulos
dolorosos, táctiles y térmicos.
 Anestesia por infiltración
» Es el método de anestesia mas habitual y mas
utilizado en atención primaria, especialmente en
cirugía menor.

» Se persigue la delimitación anestésica de la zona a

intervenir mediante la punción con aguja
subcutánea y la infiltración de sustancias químicas:
anestésicos solos o en combinación.
» La infiltración puede ser atendiendo a su
profundidad: intradérmica o subcutánea en función
de las punciones a realizar:
 Bloqueo Nervioso
» Se infiltra la vecindad de un tronco nervioso para
anestesiar todo el territorio de distribución distal.

» El más practicado por su utilidad y sencillez es el

bloqueo digital para la cirugía de manos y pies.
» Infiltrar 1 ml de anestésico sin vasoconstrictor en
ambas caras laterales de la raíz del dedo, con la aguja
perpendicular al plano de la piel.

» Se debe esperar un mínimo de 5 minutos.

 Bloqueadores neuromusculares
» El bloqueo neuromuscular no es sustitutivo de la
anestesia adecuada, es un adjunto para el anestésico.
» No tienen propiedades amnésicas, hipnóticas ni
analgésicas
» Actúan en la unión neuromuscular
Se cuenta con 2 tipos de bloqueadores
neuromusculares:
Despolarizantes No Despolarizantes
• Succinilcolina • Pancuronio (acción
• De inicio rápido (< prolongada)
60 s) y • Vecuronio y
desaparición rápida Rocuronio
del efecto (5 a 8 (intermedios
min) • Mivacurio (corto)
» La reversión del bloqueo neuromuscular no es
una reversión real del fármaco, sino extinción
del efecto del bloqueo neuromuscular.

» Para revertir el bloqueo, se utiliza neostigmina,

edrofonio o piridostigmina.
 ANESTESIA REGIONAL
» Existen varias técnicas de anestesia regional de uso
habitual.

Bloqueo
raquídeo

Bloqueo
Bloqueo
de nervios
epidural
periféricos
Anestesia raquídea / bloqueo subaracnoideo
» El anestésico local se inyecta de manera directa en
el saco dural que rodea la medula espinal. El nivel
casi siempre es por debajo de L1 o L2

» Tiene numerosas aplicaciones en cirugía urológica,

abdominal baja, perineal y de la extremidad
inferior.
Factores que determinan la altura, la velocidad de aparición y
la duración del bloqueo raquídeo.
» 1. Anestésico local
» 2. Volumen y dosis de anestésico local
» 3. Posición del paciente y baricidad del
anestésico local
» 4. Vasoconstrictores
» 5. Adición de opioides
» 6. Factores anatómicos y fisiológicos.
» VENTAJAS: evita la manipulación de la vía
respiratoria (intubación traqueal) y los posibles
efectos colaterales de la anestesia general.

» COMPLICACIONES: hipotensión, bradicardia,

bloqueo espinal alto, cefalea posterior a la punción
dural.
 Anestesia epidural
» Se aplica en una amplia variedad de
intervenciones abdominales, torácicas y de la
extremidad inferior.
» La inducción se consigue mediante la inyección
de anestésicos locales con o sin opioides en el
espacio epidural lumbar o torácico.
» VENTAJAS: específicas en cirugía torácica,
vascular periférica y digestiva. Al reducir la pérdida
de sangre y la incidencia de trombosis venosa
profunda.

» COMPLICACIONES: son similares a las de la

anestesia raquídea, además puede ocasionar
hematomas epidurales
Bloqueos nerviosos periféricos

Plexo braquial

Plexo lumbar

Nervios periféricos
específicos
» Proporcionan menor sobrecarga fisiológica en
comparación con la anestesia raquídea o epidural.
» Se evitan complicaciones relacionadas con la
intubación endotraqueal y los efectos colaterales
relacionados con la anestesia general.
» Las complicaciones generales son la toxicidad por
anestésicos locales, lesión neurológica, bloqueo
neuroaxial accidental e inyección intravascular de
anestésicos locales.
 Anestésicos locales

» Los anestésicos locales se dividen en dos grupos

con base en su estructura química: las amidas y los
ésteres.
» En general las amidas se metabolizan en el hígado
y los ésteres se metabolizan por efecto de las
colinesterasas plasmáticas, lo que produce
metabolitos con potencial alergeno un poco mayor
que las amidas.
 AMIDAS
Lidocaína
» La lidocaína tiene un inicio de acción más rápido y más
corto que la bupivacaína; sin embargo, ambos se usan
mucho para infiltración de tejidos, bloqueos nerviosos
regionales, anestesia raquídea y epidural.
 Ropivacaína
» La ropivacaína es el anestésico local de introducción
más reciente. Sus características clínicas son similares a
las de la bupivacaína respecto a inicio de acción lento y
larga duración, pero es menos cardiotóxica. Todas las
amidas son metabolizadas en 95% en el hígado y 5% se
excreta sin cambios por vía renal.
 ESTERES
La cocaína
» produce vasoconstricción (lo que la hace
útil para aplicación tópica), libera
noradrenalina de las terminaciones
nerviosas, lo que causa hipertensión, y es
muy adictiva. La cocaína es un fármaco
de esquema II.
» La procaína, sintetizada en 1905 como un sustitutivo no
tóxico de la cocaína, tiene una acción más corta y se
emplea para infiltración.
» La tetracaína tiene un efecto prolongado y resulta útil
como anestésico raquídeo en operaciones prolongadas.
» La benzocaína sólo se utiliza en forma tópica. Los
ésteres se hidrolizan en la sangre por acción de la
seudocolinesterasa.
» La característica que todos los anestésicos locales
comparten es el bloqueo de la transmisión de impulsos
neurales cuando se colocan sobre o cerca de una
membrana nerviosa.
» La toxicidad de los anestésicos locales se debe a la
absorción hacia el torrente sanguíneo o a la inyección
intravascular directa inadvertida. La toxicidad se
manifiesta primero en el sistema nervioso central más
sensible y luego en el aparato cardiovascular.
Efectos tóxicos en el sistema nervioso central:

» Conforme la concentración plasmática del anestésico local

aumenta, los síntomas progresan de inquietud a zumbido
de oídos.
» Luego siguen lenguaje confuso, convulsiones e
inconsciencia.
» El tratamiento inmediato consiste en administración
de una benzodiacepina o tiopental y mantenimiento de
la vía respiratoria.
» Si las convulsiones persisten hay que intubar la
tráquea con una cánula endotraqueal con manguito
para proteger al paciente de la aspiración pulmonar de
contenido gástrico.
Efectos tóxicos en el aparato cardiovascular.
» Las concentraciones plasmáticas cada vez más
elevadas de anestésicos locales pueden conducir a
hipotensión, prolongación del intervalo PR,
bradicardia y paro cardiaco.
» La bupivacaína es más cardiotóxica que otros
anestésicos locales.
» Es indispensable calcular la dosis tóxica antes de la
inyección. Conviene recordar que para cualquier
fármaco o solución, 1% = 10 mg/ml.
» La dosis tóxica de lidocaína se aproxima a 5 mg/kg
» La de bupivacaína es cercana a 3 mg/kilogramo.
Aditivos de los anestésicos locales
La adrenalina 1:200 000 (5 g/ml) tiene un efecto
fisiológico y varios efectos clínicos cuando se agrega
a los anestésicos locales. El inicio del bloqueo
nervioso es más rápido, la calidad del bloqueo es
mejor y la duración mayor, y se absorbe menos
anestésico local en el torrente sanguíneo, lo que
reduce la toxicidad.
» Cuando se agrega al anestésico local, el bicarbonato
de sodio eleva el pH, lo que favorece la forma no
ionizada sin carga de la molécula. Esto acelera la
velocidad del bloqueo, sobre todo en anestésicos
locales que se mezclan con adrenalina.
 ANESTESIA GENERAL
» La anestesia general se puede definir como un
estado inconsciente o una situación de coma
farmacológico en el que el paciente es incapaz de
despertar.
» Proporciona tres efectos principales y distintos:
perdida del conocimiento, analgesia y relajación
muscular.
 » La anestesia general se logra con una
combinación de fármacos intravenosos e
inhalados, cada uno empleado hasta su beneficio
máximo.
» La anestesia general presenta tres fases:
a) Inducción
b) Mantenimiento
c) Recuperación
 Fase de Inducción

Tenemos:
• Medicación
• I.V o Inhalado
• Perdida de la conciencia

Logra tres objetivos:

• Hipnosis
• Analgesia
• Relajación muscular
 Fase de Mantenimiento

Respuesta del Controlar

Medicamento
organismo Funciones
Fase de Recuperación

Revertir Induce
efectos de estado de
la anestesia conciencia
Anestésicos Generales

Se Clasifican en

Inhalados Intravenosos
» Varían ampliamente en sus propiedades físicas y
farmacocinéticas, idealmente debe producir rápida
inducción de anestesia y una rápida recuperación luego de
su discontinuidad

Desflurano

Sevoflurano Halotano

Anestésicos
Inhalados

Oxido Nitroso Isoflurano

Enflurano
Se han incrementado su uso como coadyuvantes de los
anestésicos inhalados

Barbituricos
• Tiopental
• Metoxipental

Benzodisepinas
• Midazolam
Ketamina • Diazepan

Anestésicos
intravenosos

Opiodes
• Morfina
Propofol • Fentanil
• Sufentanilo
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Valoración y preparación preoperatorias

» La visita preoperatoria permite obtener un

resumen de todos los hallazgos pertinentes

Antecedentes
médicos

Pruebas Tratamiento
complementarias farmacológico

Resultados de
Exploración física
laboratorio
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 Clasificación de Mallampati

» Es importante la valoración de la vía

respiratoria.

» La clasificación de Mallampati se basa en las

estructuras que se observan con la máxima
abertura de la boca y la protrusión de la lengua
con el paciente sentado.
 Clasificación de Mallampati

» Es usada para predecir la facilidad de intubación.

» Se determina analizando la anatomía de

la cavidad oral; específicamente, está basada en
la visibilidad de la base de la úvula, istmo de las
fauces y el paladar blando.
 59

Valoración del riesgo

» Ésta incluye dos preguntas principales:
a) ¿el paciente está en condiciones médicas óptimas
para la operación?, y
b) ¿los beneficios esperados de la operación son
mayores que los riesgos quirúrgicos y anestésicos
relacionados con el procedimiento?
 60

Unidad de cuidados pos anestésicos

» Es primordial que todos los pacientes que despiertan
de la anestesia se vigilen en una sala de
recuperación.
» El nombre “sala de recuperación” se cambió por
“unidad de cuidados posanestésicos” (postanesthetic
care unit, PACU).
 61

RECUPERACIÓN DE LA ANESTESIA

Reversión del bloqueo neuromuscular

» La eliminación de los bloqueadores
neuromusculares del cuerpo y la reanudación
consecuente de la transmisión neuromuscular
demoran un tiempo considerable.
» Por tal motivo, se convirtió en una práctica habitual
antagonizar el bloqueo neuromuscular.
 62

» Los agentes de reversión elevan la concentración del

neurotransmisor acetilcolina a una cifra mayor que la
del bloqueador neuromuscular.
» Esto se logra con el uso de anticolinesterásicos, que
reducen la degradación de la acetilcolina.
» Los que más se utilizan son la neostigmina, la
piridostigmina y el edrofonio.
 Bradicardia
Contracciones del
músculo liso
bronquial e
intestinal
Secreción excesiva de las
glándulas salivales y
bronquiales
» Los efectos colaterales de estos tres anticolinesterásicos son:
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 64

Náusea y vómito pos operatorios

» Por lo general la náusea y el vómito posoperatorios
ocurren en 20 a 30% de los casos quirúrgicos.
» Casi siempre se consideran un fenómeno pasajero y
desagradable que conlleva poca morbilidad a largo
plazo, pero es posible que se presenten aspiración del
vómito, hemorragia gástrica y hematomas en la herida
con el arqueo o vómito prolongado o vigoroso.
 65

Dolor: el quinto signo vital

» El dolor posoperatorio agudo se mantiene como una
preocupación importante para los pacientes y representa
una experiencia muy negativa para los que se someten a
intervenciones quirúrgicas.
» La American Pain Society sugiere valorar el dolor como
el quinto signo vital, junto con la temperatura, el pulso,
la presión sanguínea y la frecuencia respiratoria.
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HIPERTERMIA MALIGNA
» Es una complicación inesperada en el músculo
esquelético el cual se presenta en aquellos
paciente que se les ha administrado un agente
anestésico que desencadena hipermetabolismo del
músculo.
» La incidencia clínica de esta complicación es de 1
caso aproximadamente en 12 000 niños y de 1
caso en 40 000 adultos.
 Hiperpirexia
maligna

Fiebre
maligna

Fiebre
anestesica

nombres
alternativos

» Usualmente desencadenada por Anestesia

General y en en raras ocasiones por ejercicio
vigoroso y estrés
Fármacos conocidos como desencadenantes de Hipertermia Maligna

Anestésicos generales Relajantes musculares no

halogenados despolarizantes

Eter Succinilcolina

Ciclopropano Decametonio

Halonato

Metoxiflurano

enflurano

isoflurano

Desflurano y sevoflurano
 70

» La crisis clásica de MH comprende un estado

hipermetabólico, taquicardia e incremento en la
concentración de CO2 al final del volumen de
ventilación pulmonar en presencia de una ventilación
por minuto constante.
» A continuación aparecen acidosis respiratoria y
metabólica, rigidez muscular, rabdomiólisis, arritmia,
hiperpotasemia y paro cardiaco súbito.
Incidencia variable
Depende de:
 mutaciones genéticas
Herencia autosómica dominante.
Gen del receptor rianodínico y/o de
dihidropiridina.
Cromosoma 19.
 Desencadenantes
Mas frecuente en hombres.
sintomatologia
» Aumento rápido de la temperatura a 105 grados F
(40.5 º C) o mayor.
•Tensión y rigidez muscular.
•Orina de color pardo oscuro.
 Cuadro clínico
» Contractura muscular
» Mandíbula de acero
» Aumento de la temperatura corporal
» Taquicardia* y/o arritmias
» Diaforesis
» Cambios cutáneos
» Acidosis metabólica (excesivo aumento de C02* por
metabolismo acelerado)
» Hiperkalemia
» Afección renal
» Coagulopatía

* Signos precoces de diagnóstico

Diagnostico diferencial
» Tormenta tiroidea
» Feocromositoma
» Sindrome neuroleptico maligno
 Tratamiento
» Suspender desencadenante
» Hiperventilar O2 100%
» Hielo y líquidos fríos IV, NG, Intraperitoneal.
» Dantroleno Sódico diluido en agua destilada
(2,5 mg/kg cada 10 min)
» Tx hiperkalemia (glucosa, insulina, Ca2+)
» Tx acidosis metabólica (bicarbonato)
 Test de
Test de contractura de
contractura de rionadina
cafeina -
holanato

Biopsia
muscular

diagnostico
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