Anestesia para Resección Pulmonar Abierta - UpToDate

28/6/2021 Anestesia para resección pulmonar abierta - UpToDate
Autores: Randal S Blank, MD, PhD, Stephen R. Collins, MD

Editor de sección: Peter D. Slinger, MD, FRCPC
Editor adjunto: Nancy A. Nussmeier, MD, FAHA
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: mayo de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 4 de junio de
2021.
INTRODUCCIÓN
La resección pulmonar abierta se realiza con mayor frecuencia para tratar una neoplasia
maligna intratorácica conocida, como el cáncer de pulmón, o para diagnosticar la patología de
un nódulo o masa sospechosos. Otras indicaciones para la resección pulmonar incluyen el
tratamiento del traumatismo torácico, la infección pulmonar y la fístula broncopleural.
Los procedimientos quirúrgicos para estas indicaciones incluyen resección sublobar

(segmentectomía, resección en cuña), lobectomía o extirpación de más de un lóbulo
(bilobectomía, lobectomía más segmentectomía). Una neumonectomía implica la extirpación
de todo el pulmón. La neumonectomía extrapleural implica la resección del pulmón enfermo,
así como de los ganglios linfáticos mediastínicos, el pericardio ipsolateral, el hemidiafragma o
la pleura parietal o visceral.
Este tema revisará la atención anestésica para pacientes sometidos a toracotomía y resección
pulmonar abierta, incluida la consulta y preparación preanestésica, el manejo anestésico
intraoperatorio y el manejo del dolor posoperatorio. El manejo de pacientes sometidos a
cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) para resección pulmonar se discute por
separado. (Consulte "Descripción general de la cirugía torácica mínimamente invasiva" y
"Anestesia para la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) para la resección pulmonar"
).
Las técnicas de aislamiento pulmonar que normalmente se requieren para estos

procedimientos y el manejo de la ventilación unipulmonar (VUP) se analizan por separado.
(Consulte "Ventilación unipulmonar: principios generales" y "Técnicas de aislamiento
pulmonar" ).
https://www-uptodate-com.ezproxy.javeriana.edu.co/contents/anesthesia-for-open-pulmonary-resection?search=anestesia para reseccion pulmonar&… 1/39

RESECCIÓN PULMONAR EN PACIENTES CON COVID-19
Los procedimientos quirúrgicos torácicos, como la resección pulmonar con aislamiento

pulmonar intraoperatorio, implican un alto riesgo de generación de aerosoles. Los
procedimientos electivos se posponen en pacientes COVID-19 positivos. Sin embargo, los
procedimientos pulmonares urgentes pueden ser óptimos para algunas personas (es decir,
para el cáncer de pulmón), o puede ser necesaria una cirugía torácica de emergencia para un
traumatismo pulmonar [ 1-6 ]. El manejo para minimizar el grado de riesgo de exposición a
secreciones en aerosol en pacientes sometidos a procedimientos torácicos se discute en otros
temas. (Consulte "COVID-19: Problemas anestésicos, incluido el manejo de las vías
respiratorias y el control de infecciones", sección sobre 'EPP para la atención de pacientes que
se someten a procedimientos que generan aerosoles' y "Anestesia para broncoscopia en
adultos", sección sobre 'y "Ventilación unipulmonar: principios generales" .)
CONSULTA PREANESTÉSICA
Historia y exploración : la consulta preoperatoria se centra en la evaluación de los riesgos

pulmonares y cardiovasculares:
● Riesgo pulmonar : la evaluación pulmonar preoperatoria para la resección pulmonar y la

consulta previa a la anestesia para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) se analizan por separado. (Consulte "Evaluación pulmonar fisiológica
preoperatoria para resección pulmonar" y "Anestesia para pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica", sección sobre "Consulta previa a la anestesia" ).
● Riesgo cardiovascular : los pacientes con cáncer de pulmón pueden tener una
enfermedad cardiovascular comórbida. La evaluación del riesgo cardiovascular
perioperatorio se analiza por separado. (Consulte "Evaluación del riesgo cardíaco antes
de una cirugía no cardíaca" ).
Además, el anestesiólogo observa la presencia o ausencia de:
● Disnea por debilidad generalizada o enfermedad metastásica. Los pacientes con disnea
grave o debilidad por cualquier causa pueden requerir ventilación controlada temporal en
el período posoperatorio.
● Invasión tumoral en estructuras adyacentes que causa dolor en el hombro y el brazo o

déficit neurológico debido a la compresión del plexo braquial Estas anomalías

preexistentes deben documentarse, ya que el decúbito lateral y otras posiciones del

paciente empleadas para la cirugía de resección pulmonar pueden causar lesión del plexo
braquial. (Consulte "Colocación del paciente para cirugía y anestesia en adultos" ).
● Edema facial y / o de las extremidades superiores que sugiere obstrucción de la vena cava
superior (VCS) por una gran masa o linfadenopatía mediastínica asociada. El síndrome de
SVC puede afectar el acceso vascular y el control de las vías respiratorias durante la
inducción de la anestesia. (Consulte "Anestesia para pacientes con una masa mediastínica
anterior" ).
● Dolor torácico pleurítico por invasión pleural del tumor o dolor crónico por enfermedad
metastásica. El dolor inicial puede afectar la eficacia de las estrategias de manejo del
dolor posoperatorio. (Consulte 'Manejo del dolor postoracotomía' a continuación).
Pruebas preoperatorias
● Pruebas de función pulmonar : el volumen espiratorio forzado preoperatorio en un

segundo (FEV 1 ) y la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) son útiles
para predecir la posible dificultad con la extubación y el riesgo de complicaciones
pulmonares posoperatorias. Las pruebas preoperatorias de la función pulmonar se
comentan en detalle en otra parte. (Ver "Evaluación pulmonar fisiológica preoperatoria
para resección pulmonar", sección sobre "Función pulmonar preoperatoria" ).
● Imágenes : los estudios de imágenes disponibles se revisan en busca de evidencia de:
• Tumor que obstruye la luz traqueal o bronquial, o alteración de la anatomía de la vía

aérea debido a cirugía o radioterapia previa, que puede afectar la intubación
endobronquial. (Consulte "Técnicas de aislamiento pulmonar" ).
• Derrames pleurales, que pueden afectar la oxigenación durante la ventilación

unipulmonar (VUP). (Consulte "Ventilación unipulmonar: principios generales" ).
• Derrame pericárdico, ya que el taponamiento cardíaco puede causar hipotensión o

incluso paro cardíaco durante la inducción de la anestesia general. (Consulte
"Anestesia para traumatismos torácicos en adultos", sección sobre "Taponamiento
cardíaco" y "Anestesia para traumatismos torácicos en adultos", sección sobre
"Consideraciones anestésicas para procedimientos específicos" ).
● Estudios de laboratorio: las pruebas de laboratorio de rutina que se obtienen

típicamente antes de la resección pulmonar abierta incluyen hemograma completo;
pruebas de hemostasia, electrolitos y glucosa; así como pruebas de función renal. La
insuficiencia renal preexistente se asocia con lesión renal aguda posoperatoria,

complicaciones pulmonares y mortalidad después de una resección pulmonar abierta [ 7-
9 ]. Las anomalías en la hemostasia pueden ser una contraindicación para las técnicas de
manejo del dolor epidural o intratecal torácico. Por lo general, se puede realizar un
bloqueo de los nervios paravertebrales o regionales (p. Ej., Bloqueo del plano del erector
de la columna, bloqueos del nervio intercostal, del plano anterior del serrato o del nervio
pectoral) con guía ecográfica, incluso en presencia de una anomalía en la hemostasia.
(Ver 'Manejo del dolor postoracotomía'a continuación y "Técnicas de anestesia / analgesia
neuroaxial en el paciente que recibe medicación anticoagulante o antiplaquetaria",
sección sobre 'Hematoma epidural espinal (SEH)' ).
Se realiza un tipo y un cribado de transfusión de glóbulos rojos (RBC) para todas las
resecciones pulmonares anatómicas, incluidas las segmentectomías. Si el cribado de
anticuerpos es positivo, al menos dos unidades de glóbulos rojos deben estar
disponibles, ya que puede ocurrir una hemorragia clínicamente significativa de los vasos
pulmonares o bronquiales durante la disección. De lo contrario, la disponibilidad de
unidades de compatibilidad cruzada se basa en las comorbilidades médicas del paciente
(p. Ej., Enfermedad coronaria, anemia) y el riesgo quirúrgico de hemorragia importante.
(Consulte "Prueba previa a la transfusión para la transfusión de glóbulos rojos" ).
● Electrocardiograma (ECG) : por lo general, se obtiene un ECG preoperatorio antes de la

cirugía intratorácica. (Consulte "Evaluación del riesgo cardíaco antes de una cirugía no
cardíaca", sección sobre "Evaluación preoperatoria inicial" ).
Planificación de la analgesia posoperatoria : la planificación de la analgesia posoperatoria

es importante para los pacientes que se someten a una gran incisión de toracotomía. La
técnica analgésica posoperatoria se selecciona durante la consulta previa a la anestesia,
después de la discusión con el paciente y el examen de los sitios anatómicos para las técnicas
analgésicas regionales.
La analgesia epidural torácica (TEA) y la analgesia de bloqueo paravertebral (PVB) son técnicas
efectivas que se utilizan cuando es posible. (ver 'Analgesia epidural torácica' a continuación y
'Bloqueo paravertebral' a continuación) La trombocitopenia o los anticoagulantes y / o
antiplaquetarios administrados de forma crónica pueden afectar el momento de la colocación
segura de un catéter epidural o paravertebral, como se analiza por separado. (Ver "Técnicas
de anestesia / analgesia neuroaxial en el paciente que recibe medicación anticoagulante o
antiplaquetaria" ).

Las técnicas analgésicas alternativas se discuten con el paciente si ni TEA ni PVB son
apropiados, o si el intento de colocación preoperatoria de un catéter TEA o PVB no tiene éxito.
(Consulte 'Manejo del dolor postoracotomía' a continuación).
PREPARACIÓN PREANESTÉSICA
● Vías de recuperación mejoradas para la cirugía torácica : estas vías diseñadas

institucionalmente combinan elementos que abarcan todas las fases de la atención:
preoperatoria (p. Ej., Asesoramiento), intraoperatoria (p. Ej., Normotermia, restricción de
líquidos) y posoperatoria (p. Ej., Analgesia ahorradora de opioides, deambulación
temprana). Estos planes de atención multimodal son más comunes a medida que las
instituciones intentan acelerar la recuperación posoperatoria, reducir la morbilidad y
facilitar el alta hospitalaria temprana después de varios tipos de cirugía. (Consulte
"Manejo anestésico para mejorar la recuperación después de una cirugía mayor (ERAS) en
adultos" .)
Sin embargo, los elementos no se han estandarizado entre las instituciones para la
cirugía torácica, y solo existen datos limitados para evaluar la influencia de las vías de
recuperación mejoradas en los resultados posoperatorios después de la resección
pulmonar (p. Ej., Reducción en el uso de opioides, mejor control del dolor posoperatorio,
disminución de la duración de la estancia hospitalaria , y costos) [ 10,11 ].
● Preparación para el control de las vías respiratorias : la preparación preoperatoria

incluye (consulte 'Control de las vías respiratorias' a continuación):
• Una variedad de tubos endotraqueales especializados (ETT), que incluyen una

variedad de ETT de doble luz (DLT) y / o bloqueadores bronquiales para ventilación de
un pulmón (OLV). Los tubos endobronquiales de un solo lumen pueden ser útiles
para facilitar el aislamiento pulmonar en cirugías que involucran la carina y / o el
bronquio principal.
• Un broncoscopio flexible.
• Un circuito para administrar presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)
al pulmón no ventilado para controlar la hipoxemia.
Las técnicas de aislamiento pulmonar se discuten en detalle por separado. (Consulte

"Técnicas de aislamiento pulmonar" ).

● Preparación para la monitorización hemodinámica (consulte 'Monitorización' a

continuación).
● Preparación de dispositivos de calentamiento : se prepara equipo para prevenir la

hipotermia, incluidos dispositivos de calentamiento para la administración de fluidos y / o
sangre, y aire forzado u otros dispositivos de calentamiento corporal. El riesgo de
hipotermia comienza poco después de la inducción debido a la exposición de la mayor
parte de la superficie corporal total a temperaturas ambientales frías durante el
posicionamiento y la preparación quirúrgica; posteriormente, la gran incisión
intratorácica limita los esfuerzos de calentamiento.
● Técnica analgésica regional : la colocación de un catéter para analgesia epidural torácica

(TEA) o analgesia paravertebral (PVB) ocurre típicamente en el período preoperatorio
inmediato o en el quirófano poco antes de la inducción de la anestesia general, aunque
una técnica PVB se puede lograr después de la inducción o directamente en el tórax
abierto durante la cirugía (consulte 'Analgesia epidural torácica' a continuación y 'Bloqueo
paravertebral' a continuación). Los preparativos se realizan de antemano para una de
estas técnicas o una técnica alternativa (consulte 'Manejo del dolor postoracotomía' a
continuación). Esto incluye garantizar la disponibilidad de equipos para la técnica regional
seleccionada y agentes analgésicos para la dosificación en bolo y / o la infusión continua.
MANEJO ANESTÉSICO INTRAOPERATORIO
Monitoreo : todos los pacientes tendrán monitores no invasivos estándar, que incluyen
electrocardiografía (ECG), oximetría de pulso (SpO 2 ) y mediciones de manguito de presión
arterial no invasiva (NIBP). Estos se colocan antes de la inducción de la anestesia general,
mientras el paciente todavía está en decúbito supino. Una vez asegurada la vía aérea, se
monitorizan las presiones y volúmenes de CO 2 espiratorio final (ETCO 2 ) y de las vías
respiratorias intermitentes.
Los monitores invasivos utilizados en pacientes que se someten a procedimientos

importantes de resección pulmonar (por ejemplo, lobectomía o neumonectomía) incluyen un
catéter intraarterial y un catéter vesical. El catéter intraarterial se puede insertar antes o
después de la inducción de la anestesia, mientras que el catéter de la vejiga se inserta
típicamente después de la inducción pero antes de reposicionar al paciente para la cirugía.
Los pacientes sanos que se someten a un procedimiento corto (p. Ej., Resección simple en
cuña de una lesión localizada en la periferia pulmonar) generalmente no requieren ninguno
de estos monitores invasivos.

Todos los monitores invasivos y no invasivos están asegurados para evitar su desplazamiento
durante el reposicionamiento, la preparación quirúrgica y el recubrimiento. Después del
posicionamiento, el acceso a estos puede ser limitado.
Las consideraciones únicas para la monitorización no invasiva durante la resección pulmonar

abierta incluyen:
● Electrocardiografía (ECG) : las derivaciones de ECG pueden desprenderse, resultar

inaccesibles, mojarse con la solución de preparación o no funcionar durante el
reposicionamiento (p. Ej., A la posición de decúbito lateral). (Consulte 'Colocación' a
continuación).
Para los casos de toracotomía del lado izquierdo, el cable V 5 se coloca típicamente en la
posición V 1 , en el segundo espacio intermedio justo a la derecha del esternón, para
evitar la contaminación del campo quirúrgico. La sensibilidad de la monitorización ECG
para eventos isquémicos puede reducirse cuando la combinación de derivaciones II y V 5
no está disponible [ 12 ]. (Ver "Anestesia para cirugía no cardíaca en pacientes con
cardiopatía isquémica", sección sobre "Monitoreo de isquemia" ).
● Oximetría de pulso : la oximetría de pulso continua es importante en pacientes con

enfermedad pulmonar, particularmente durante la ventilación de un pulmón (OLV).
Algunos médicos colocan dos sondas de oximetría de pulso (p. Ej., En dos extremidades)
durante el posicionamiento final. Sin embargo, la medición directa de PaO 2 mediante
mediciones de gases en sangre arterial proporciona una estimación más útil del margen
de seguridad por encima de la desaturación (es decir, SpO 2 <90 por ciento).
● Capnografía : la capnografía continua ayuda a mantener una ventilación adecuada y

puede detectar una mala posición del tubo de doble luz (DLT) o del bloqueador bronquial.
Sin embargo, los gradientes grandes entre la tensión arterial de dióxido de carbono
(PaCO 2 ) y el CO 2 espiratorio final (ETCO 2 ) son comunes en pacientes con enfermedad
pulmonar preexistente, y este gradiente empeora durante la OLV. Por tanto, el análisis
intermitente de gases en sangre arterial también se utiliza para detectar hipercapnia
durante la VUP.
● NIBP manguito - Un manguito holgada puede desalojarse y no funcionales durante

reposicionamiento del paciente. (Consulte 'Colocación' a continuación).
La monitorización con un catéter intraarterial incluye:

● Monitorización continua de la presión arterial (PA) : la inestabilidad hemodinámica

debida a la compresión del corazón o de los vasos principales, hemorragia, hipoxia,
hipercapnia o presiones elevadas de las vías respiratorias se reconoce de inmediato.
● Muestreo intermitente de gases en sangre arterial: el análisis de gases en sangre

arterial intermitente para la medición directa de PaO 2 y PaCO 2 es importante en
pacientes con riesgo de desaturación durante procedimientos que requieren VUP. Las
mediciones se pueden obtener durante la ventilación de dos pulmones (línea de base)
después de la inducción de la anestesia general y cada 15 a 60 minutos durante la VUP,
según sea necesario. Las mediciones finales pueden obtenerse después de completar la
resección pulmonar y la reexpansión del pulmón no ventilado para evaluar la reserva
respiratoria antes de la extubación.
● Variaciones respirofásicas en la forma de onda de la presión arterial : los parámetros

hemodinámicos dinámicos basados en el análisis de la variación respirofásica en la forma
de onda de la presión arterial continua durante la ventilación con presión positiva se
utilizan a menudo para proporcionar una terapia dirigida por objetivos para
procedimientos quirúrgicos mayores ( Figura 1 y tabla 1). Sin embargo, estos
parámetros generalmente no son útiles durante la toracotomía abierta o la cirugía
torácica asistida por video (VATS) [ 13,14 ]. (Consulte "Manejo de líquidos intraoperatorio",
sección sobre "Parámetros hemodinámicos dinámicos" y "Manejo de líquidos
intraoperatorio", sección sobre "Terapia de líquidos dirigida por objetivos" ).
El catéter vesical se inserta para prevenir la distensión de la vejiga y monitorear:
● Producción de orina: la producción de orina generalmente se mide en procedimientos

que se espera que duren más de dos horas.
● Temperatura : la temperatura se controla continuamente para evitar la hipotermia.
Los monitores invasivos que se usan con poca frecuencia incluyen:
● Catéter venoso central (CVC) : no insertamos un CVC en pacientes con función

cardiovascular normal y acceso venoso periférico adecuado. La monitorización de la
presión venosa central (PVC) es un mal predictor del volumen intravascular y la respuesta
a los líquidos [ 15 ]. (Ver 'Manejo de líquidos y hemodinámico' a continuación).
El acceso venoso central puede ser útil para la transfusión de hemoderivados y el

mantenimiento del volumen intravascular y la estabilidad hemodinámica si:
• De lo contrario, no se dispone de un acceso vascular adecuado

• Es probable que se necesiten infusiones de agentes vasopresores / inotrópicos.
● Ecocardiografía transesofágica (ETE) : la ETE no se usa de forma rutinaria. Sin embargo,

los pacientes con hipertensión pulmonar de moderada a grave, disfunción grave del
ventrículo derecho (VD), valvulopatía cardiaca importante o derivación intracardíaca
pueden beneficiarse de la monitorización con ETE, especialmente durante el pinzamiento
de la arteria pulmonar, que puede causar disfunción del VD [ 16 ]. (Consulte
"Ecocardiografía transesofágica intraoperatoria para cirugía no cardíaca" ).
Además, la ETE puede emplearse con urgencia para diagnosticar rápidamente causas
imprevistas de inestabilidad hemodinámica grave (p. Ej., Hipovolemia o hipervolemia,
isquemia miocárdica, disfunción ventricular izquierda o derecha grave o compresión o
embolización del tumor en el corazón) [ 17-20 ]. (Consulte "Ecocardiografía transesofágica
de rescate (ETE) intraoperatoria" ).
● Catéter de arteria pulmonar (PAC) : el uso de un PAC es poco común, pero puede ser
útil en el contexto de una disfunción grave del VD o hipertensión pulmonar grave. (Ver
"Cateterismo de la arteria pulmonar: indicaciones, contraindicaciones y complicaciones
en adultos", sección sobre 'Indicaciones' ).
El control de las vías respiratorias - el control de la vía aérea implica la colocación de un
dispositivo para lograr OLV. Normalmente, se inserta un DLT como parte de la secuencia de
inducción e intubación endotraqueal, o se inserta inicialmente un tubo endotraqueal de un
solo lumen (ETT) con la colocación posterior de un bloqueador bronquial. El posicionamiento
final de estos dispositivos se logra con guía broncoscópica de fibra óptica. (Consulte "Técnicas
de aislamiento pulmonar" ).
La elección del dispositivo de aislamiento pulmonar y las preparaciones adecuadas dependen

de la naturaleza y la ubicación específica de la resección planificada, la anatomía de las vías
respiratorias superiores e inferiores, la necesidad de protección pulmonar en pacientes con
infección pulmonar unilateral o hemorragia y la habilidad y preferencia del médico. Además,
se considera la probabilidad de ventilación controlada posoperatoria. Un TET de una sola luz
con un bloqueador bronquial tiene una ventaja en esta situación en comparación con un DLT
porque el bloqueador bronquial se puede retirar al final de la cirugía, dejando el TET de una
sola luz en su lugar durante el período posoperatorio. (Consulte 'Broncoscopia final antes de
la emergencia' a continuación).
Las ventajas y desventajas de los dispositivos que se utilizan para lograr la OLV y el enfoque
clínico para la selección de dispositivos se tratan en detalle por separado. (Consulte "Técnicas
de aislamiento pulmonar" ).
Inducción y mantenimiento : la selección de agentes y técnicas para la inducción de la

anestesia se basa en enfermedades y afecciones coexistentes. (Consulte "Inducción de la
anestesia general: descripción general" ).
Durante la fase de mantenimiento, el paciente debe permanecer anestesiado, paralizado y

ventilado mecánicamente para proporcionar las condiciones quirúrgicas óptimas para la
resección pulmonar abierta. (Consulte "Mantenimiento de la anestesia general: descripción
general" ).
Agentes de inhalación versus agentes intravenosos : sugerimos una técnica de

mantenimiento anestésico basada en el potente anestésico de inhalación volátil sevoflurano
como agente principal para el mantenimiento de la anestesia, y administramos agentes
intravenosos (IV) suplementarios como opioides, ketamina y un agente bloqueador
neuromuscular (NMBA). ). Un estudio aleatorizado en 180 pacientes sometidos a cirugía de
resección pulmonar demostró una menor incidencia de mortalidad en el primer año con una
técnica anestésica basada en sevoflurano en comparación con una técnica anestésica
intravenosa total (TIVA) basada en propofol (2,3% versus 12,5%; OR 5,37, 95). % IC 1,23-23,54) [
21]. Además, se observaron menos complicaciones pulmonares posoperatorias en el grupo
de sevoflurano (14 versus 28 por ciento; razón de probabilidades [OR] 2,44; IC del 95%: 1,14-
5,26), así como una expresión reducida de citocinas proinflamatorias pulmonares y sistémicas.
Sin embargo, en otro ensayo aleatorizado en 460 pacientes sometidos a cirugía de resección
pulmonar con una ventilación pulmonar, el uso de un anestésico basado en desflurano no se
asoció con una reducción significativa de las complicaciones, en comparación con una técnica
TIVA basada en propofol [ 22 ]. Los efectos broncodilatadores y antiinflamatorios de los
agentes volátiles potentes y la rápida eliminación durante la emergencia pueden ser
ventajosos en algunos pacientes [ 23 ].
Los agentes de inhalación se han asociado con una menor supervivencia a largo plazo en
comparación con TIVA en un análisis retrospectivo de propensión emparejada de pacientes
con cualquier tipo de cáncer; sin embargo, se desconoce la importancia clínica de este
hallazgo para el cáncer de pulmón específicamente. Las supuestas razones de una menor
supervivencia con agentes anestésicos volátiles incluyen el deterioro de la función inmunitaria
de las células (por ejemplo, neutrófilos, macrófagos, células dendríticas, células T, células
asesinas naturales). Los anestésicos volátiles también tienen propiedades antiapoptóticas y
regulan positivamente la señalización de la vía del factor 1 alfa inducible por hipoxia y del
fosfoinositido 3-quinasa-Akt, que pueden promover la proliferación de enfermedad residual
mínima. Por el contrario, las técnicas de TIVA basadas en propofol pueden ser protectoras
debido a las propiedades antiinflamatorias y antioxidantes del propofol., así como su
https://www-uptodate-com.ezproxy.javeriana.edu.co/contents/anesthesia-for-open-pulmonary-resection?search=anestesia para reseccion pulmonar… 10/39

capacidad para preservar la función de las células asesinas naturales. Sin embargo, la
importancia clínica de estos mecanismos es incierta [ 24-30 ]. Actualmente, no hay evidencia
suficiente para apoyar la idea de que los agentes volátiles o un enfoque de TIVA basado en
propofol es superior con respecto al impacto en los resultados de la resección pulmonar
abierta. (Consulte "Anestesia y recurrencia del cáncer", sección sobre 'Anestésicos
intravenosos versus anestésicos inhalados' ).
Uso de agentes neuroaxiales : si se coloca un catéter epidural torácico o bloqueo

paravertebral (PVB) antes de la inducción, se puede administrar un agente anestésico local
para complementar la inhalación y / o agentes anestésicos generales intravenosos (consulte
'Analgesia epidural torácica' a continuación y 'Paravertebral bloque 'a continuación). El uso de
analgesia neuroaxial para complementar la anestesia general no tiene un efecto clínicamente
significativo sobre la oxigenación durante la VUP. Esta opción se usa a menudo en pacientes
hemodinámicamente estables si tienen un alto requerimiento anestésico. (Consulte
"Ventilación unipulmonar: principios generales", sección sobre "Anestesia general o epidural
torácica / general combinada" ).
Por lo general, administramos 5 ml de ropivacaína al 0,2% o bupivacaína al 0,125% en forma

de bolo, con readministración aproximadamente cada 45 minutos si la PA es estable. Las
concentraciones más bajas de estos anestésicos locales pueden ser menos efectivas; sin
embargo, la administración de concentraciones más altas a través de una epidural torácica
puede causar hipotensión. Las combinaciones de anestésico local más opioide (p. Ej.,
Bupivacaína al 0,1% con fentanilo 5 mcg / ml) a menudo se administran mediante una
infusión que se inicia antes de concluir la cirugía. Durante el período postoperatorio, estas
combinaciones logran un equilibrio entre la eficacia analgésica y los efectos secundarios
adversos de cada agente [ 31,32 ]. Epinefrina(p. ej., 2 mcg / ml) para mejorar la analgesia al
reducir la captación sistémica de opioides epidurales debido a la vasoconstricción de los vasos
epidurales [ 33 ]. Las combinaciones típicas son específicas de la institución.
El uso de analgesia neuroaxial (con o sin anestesia general) se ha asociado con una mejor
supervivencia general después de la cirugía del cáncer en comparación con la anestesia
general sola [ 34 ]. Sin embargo, los resultados del estudio son inconsistentes y pueden no ser
relevantes para el cáncer de pulmón [ 35,36 ]. En teoría, la analgesia neuroaxial puede reducir
el estrés quirúrgico, el consumo de opioides, la inmunosupresión, la angiogénesis y la
eventual recurrencia del cáncer [ 26,30 ]. En un estudio retrospectivo de pacientes sometidos
a toracotomía abierta para cirugía de cáncer de pulmón, no hubo diferencias en la recurrencia
del cáncer para los pacientes que recibieron una técnica neuroaxial (analgesia epidural
torácica [AET] o PVB) para proporcionar analgesia posoperatoria en comparación con aquellos

que no la recibieron [ 37]. Se están llevando a cabo varios ensayos controlados aleatorios
grandes en un intento por comprender si, o en qué grado, los anestésicos o adyuvantes
específicos y las técnicas pueden afectar la recurrencia o la supervivencia del cáncer. (Consulte
"Anestesia y recurrencia del cáncer", sección sobre "Anestesia / analgesia regional" ).
Colocación : la inducción de la anestesia general y el manejo de las vías respiratorias se

logran mientras el paciente está en decúbito supino, y luego el cirujano lo recoloca según lo
desee. Las posiciones en decúbito lateral o en flexión lateral se utilizan con mayor frecuencia
para la resección pulmonar abierta ( Figura 2 y figura 3). Sin embargo, las posiciones
supina, semisupina o semiprona se utilizan para procedimientos intratorácicos seleccionados,
según la técnica planificada y las preferencias del cirujano.
El anestesiólogo gestiona el cambio de posición, con cuidado para evitar lesiones al paciente y
el desplazamiento de los dispositivos de las vías respiratorias, los monitores y las cánulas
vasculares. Después de un cambio de posición, es particularmente importante reevaluar la
integridad del ETT y asegurar la posición correcta del dispositivo de aislamiento pulmonar
(tubo de doble lumen o bloqueador bronquial). Las lesiones tardías relacionadas con un
posicionamiento inadecuado incluyen daño a los nervios periféricos (particularmente el plexo
braquial), síndrome compartimental (particularmente en el brazo dependiente) y pérdida de
visión (debido a compresión externa). La prevención de lesiones en diversas posiciones
quirúrgicas se analiza por separado. (Consulte "Colocación del paciente para cirugía y
anestesia en adultos" ).
Manejo de fluidos y hemodinámica
● Estrategia de restricción de líquidos : administramos solución cristaloide durante la

resección pulmonar abierta, lo que limita la solución intraoperatoria total a 1,5 a 2 L en
ausencia de pérdida de sangre continua [ 38-42 ]. La limitación de las soluciones
cristaloides es una estrategia restrictiva de líquidos que puede reducir las complicaciones
pulmonares y facilitar la extubación temprana.
Si bien el régimen de líquidos debe individualizarse para optimizar el gasto cardíaco (CO)
y el suministro de O 2 , la administración excesiva de líquidos (es decir,> 3 L en las 24
horas del período perioperatorio) se asocia con lesión pulmonar aguda y recuperación
tardía después de una cirugía torácica abierta. [ 38-40,43-49 ]. En un estudio, el riesgo de
lesión pulmonar aguda aumentó por cada incremento de 500 ml de líquido
perioperatorio (razón de posibilidades [OR] 1,17; IC del 95%: 1,00-1,36) [ 39 ].
No parece que la reversión de la oliguria intraoperatoria mejore los resultados y, por lo

tanto, no se recomienda. En un estudio de pacientes sometidos a toracotomía, la
restricción de líquidos ≤3 ml / kg / hora no fue un factor de riesgo de lesión renal aguda

posoperatoria [ 50 ]. Un metanálisis de 2016 de 28 ensayos realizados demostró que la
terapia dirigida por objetivos sin oliguria como objetivo resultó en una menor disfunción
renal que el manejo de líquidos convencional dirigido a la reversión de la oliguria en
pacientes quirúrgicos y en estado crítico (OR 0,45; IC del 95%: 0,34 a 0,61) [ 51 ].
● Estimación de la capacidad de respuesta a los fluidos : monitoreamos los parámetros

hemodinámicos dinámicos para evaluar la capacidad de respuesta a los fluidos. En la
mayoría de los pacientes, administramos una provocación de líquidos, por lo general de
100 a 250 ml de una solución cristaloide equilibrada, si está indicado para mantener la
normovolemia y el CO óptimo (es decir, terapia dirigida por objetivos). (Consulte "Manejo
de líquidos intraoperatorio", sección sobre "Parámetros hemodinámicos dinámicos" y
"Manejo de líquidos intraoperatorio", sección sobre "Terapia de líquidos dirigida por
objetivos" ).
La variación respiofásica en la forma de onda de la presión intraarterial se usa a menudo

durante los procedimientos quirúrgicos mayores para evaluar el estado del volumen
intravascular, utilizando una estimación visual o dispositivos que proporcionan un análisis
cuantitativo automatizado de las variaciones respiratorias en la presión arterial sistólica
(PAS), presión del pulso (PP), o volumen sistólico (SV) ( Figura 1 y tabla 1) (consulte
"Gestión de líquidos intraoperatoria", sección sobre 'Índices basados en la variación
respiratoria (forma de onda de la presión arterial)' ). Sin embargo, en el contexto de un
tórax abierto y / o solo un pulmón ventilado, los índices basados en la variación
respiratoria pueden no predecir con precisión la respuesta a los líquidos. En estos
entornos, la relación normal entre la ventilación con presión positiva y los cambios en la
presión intratorácica se alteran notablemente [ 13,14 ]. Aunque algunos estudios en
pacientes sometidos a toracotomía sugieren que el volumen total de líquido administrado
se reduce de manera beneficiosa con el uso de dispositivos que realizan análisis de forma
de onda arterial automatizados para guiar la administración de líquidos [ 52-54 ], los
datos son inconsistentes [ 13,14,55,56 ].
● Cristaloides versus coloides - Los coloides pueden usarse para reemplazar un volumen
equivalente de pérdida de sangre, mientras que los glóbulos rojos (GR) se transfunden
solo si es necesario para mantener la hemoglobina ≥8 g / dL [ 41,42,44,57 ]. Usamos la
albúmina de forma selectiva en pacientes críticamente enfermos, aquellos que son
hipoalbuminémicos y / o requieren una rápida expansión de volumen [ 58 ]. Sin embargo,
el uso de albúmina es controvertido porque no se ha demostrado inequívocamente que

sea superior a los cristaloides para la expansión de volumen, puede provocar reacciones
alérgicas y es caro [ 59 ].
Las soluciones de hidroxietil almidón (HES) generalmente se evitan debido a

preocupaciones sobre coagulopatía [ 60 ] y disfunción renal. La administración de HES se
ha asociado con el desarrollo de lesión renal aguda (IRA) en estudios retrospectivos de
pacientes sometidos a resección pulmonar [ 7,50 ]. El uso de albúmina para la expansión
de volumen es controvertido. (Ver "Manejo intraoperatorio de fluidos", sección sobre
'Hidroxietil almidones' y "Manejo intraoperatorio de fluidos", sección sobre 'Albúmina' ).
● Calentamiento de líquidos : todos los líquidos parenterales se calientan para evitar la

hipotermia, una complicación común de la cirugía intratorácica.
● Uso de vasopresores : la combinación de anestesia general y analgesia epidural torácica

puede causar hipotensión leve a moderada. En lugar de administrar líquido adicional para
apoyar la PA en un paciente euvolémico, usamos una infusión de una dosis baja de un
agente vasopresor si es necesario, típicamente fenilefrina o norepinefrina ( Tabla 2).
Ventilación : la cirugía intratorácica con VUP puede provocar una lesión pulmonar aguda [
23,43-45 ]. Para minimizar este riesgo, se utiliza una estrategia de ventilación protectora tanto
durante la VUP como durante la ventilación de dos pulmones, que incluye el mantenimiento
del volumen corriente bajo (TV) y la presión baja de las vías respiratorias, presión positiva al
final de la espiración (PEEP), concentraciones mínimas de oxígeno (O 2 ), y, en pacientes
seleccionados, hipercapnia permisiva [ 48,61,62 ]. La siguiente sinopsis se proporciona como
guía y los detalles adicionales se tratan por separado (consulte "Ventilación unipulmonar:
principios generales", sección sobre "Estrategias de ventilación" y"Ventilación mecánica
durante la anestesia en adultos", sección sobre 'Ventilación protectora pulmonar durante la
anestesia' ) [ 63 ]:
● Baja ventilación de TV - Empleamos TV de 4 a 5 mL / kg con OLV; o una TV de 6 a 8 ml / kg

con dos ventilaciones pulmonares [ 48,64 ].
● Frecuencia respiratoria titulada: ajustamos la frecuencia respiratoria para mantener la

ETCO 2 y la PaCO 2 cerca de la línea de base del paciente.
● PEEP individualizada: titulamos la PEEP sobre la base de la distensibilidad del sistema

respiratorio y la presión de conducción de las vías respiratorias [ 62,65-67 ].
● Presión de conducción de las vías respiratorias Limited - Empleamos un límite de presión

de conducción de 15 cm H 2 O. Aunque no se conoce un límite de seguridad, la presión de

la conducción de alta de las vías respiratorias se asocia con complicaciones después de

OLV [ 65,68 ].
● Fracción mínima de oxígeno inspirado (FiO 2 ): minimice la FiO 2 para mantener la SpO 2 >
90 por ciento.
La ventilación protectora pulmonar con un volumen corriente más bajo (es decir, 5 a 6 ml / kg)
y una PEEP de 5 y 8 cm H 2 O durante la anestesia para la resección pulmonar o la cirugía de
esofagectomía se ha asociado de manera inconsistente con mejores resultados
posoperatorios, en comparación con el volumen corriente alto y sin PEEP [ 69,70 ]. (Ver
"Ventilación mecánica durante la anestesia en adultos", sección sobre "Ventilación protectora
pulmonar durante la anestesia" ).
Durante la VUP se puede desarrollar hipoxemia (SpO 2 <90 por ciento). La predicción de
hipoxemia y las estrategias de manejo detalladas se discuten por separado. (Consulte
"Ventilación unipulmonar: principios generales", sección sobre "Tratamiento de la hipoxemia"
).
Cuando se completa la resección pulmonar, pero antes del cierre del tórax, se succionan
sangre y secreciones de la tráquea y los bronquios mayores. Excepto en el caso de
neumonectomía, es necesaria la reexpansión del pulmón no ventilado para volver a inflar
todas las áreas atelectásicas y para comprobar si hay fugas de aire significativas en los sitios
de anastomosis bronquial. Las técnicas de reexpansión se analizan por separado. (Consulte
"Ventilación unipulmonar: principios generales", sección sobre "Reexpansión del pulmón no
ventilado" ).
Broncoscopia final antes de la emergencia : al final del procedimiento, se devuelve al

paciente a la posición supina para realizar una broncoscopia final si es necesario, seguida de
la emergencia y la extubación.
A menudo, el cirujano realiza un examen broncoscópico de fibra óptica final para asegurarse
de que los conductos bronquiales estén permeables, para eliminar la sangre y las secreciones
residuales y para examinar el muñón bronquial recién creado.
Si se ha utilizado un DLT, el cirujano puede realizar una broncoscopia a través de este DLT, o
se puede cambiar por un ETT de un solo lumen o una vía aérea con máscara laríngea (LMA)
para la acomodación de un broncoscopio grande o las preferencias específicas del cirujano. Si
se planea un intercambio de ETT, se debe administrar oxígeno a una concentración del 100
por ciento. Las estrategias para prevenir la pérdida del control de las vías respiratorias o el
laringoespasmo durante el intercambio incluyen:
● Uso de un catéter de intercambio de tubos para mantener el acceso a las vías

respiratorias.
● Uso de una fibra óptica o un videobroncoscopio para visualizar el paso del ETT a través de
las cuerdas vocales.
● Administración de remifentanilo intravenoso u otro anestésico intravenoso como

propofol o lidocaína para embotar los reflejos de las vías respiratorias y reducir el riesgo
de laringoespasmo
● Colocación de una LMA con posterior inserción del broncoscopio a través de la LMA para
evitar la necesidad de cambiar el ETT
Si se produce laringoespasmo durante el intento de intercambio de ETT, se emplea una

ventilación suave con presión positiva a través de una mascarilla o LMA. Si se desarrolla
desaturación, puede ser necesario administrar una pequeña dosis de succinilcolina (0.1 mg /
kg IV) para relajar las cuerdas vocales, o una dosis de intubación completa de succinilcolina
más un agente de inducción anestésico para lograr una reintubación urgente. (Consulte
"Intubación de secuencia rápida para adultos fuera del quirófano" ).
Manejo de la vía aérea de emergencia y posoperatoria
Extubación planificada : para la mayoría de los pacientes que se someten a una
resección pulmonar abierta, se planifica la extubación traqueal al final del procedimiento
quirúrgico. El paciente se coloca en una posición de semi-Fowler (parcialmente sentado con la
cabecera de la cama hacia arriba en un ángulo de 30 a 45 grados) para salir de la anestesia.
Cuando se cumplen los criterios habituales, se puede extubar al paciente. (Consulte
"Mantenimiento de la anestesia general: descripción general", sección sobre "Transición a la
fase de emergencia" ).
En pacientes seleccionados, la ventilación mecánica no invasiva (VNI) o la oxigenoterapia con

cánula nasal de alto flujo (HFNC) se utilizan con precaución para tratar la hipoxemia después
de la extubación en el período postoperatorio temprano [ 69,70 ]. Si bien no se usa de manera
rutinaria después de la resección pulmonar, la presión positiva continua en las vías
respiratorias (CPAP) es razonable si se indica lo contrario (p. Ej., Pacientes con apnea
obstructiva del sueño). En estudios pequeños, la CPAP parece mejorar la oxigenación y el
volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV 1 ), sin aumentar la fuga de aire a través del
drenaje torácico ni la incidencia de otras complicaciones [ 71,72 ]. (Ver "Problemas
respiratorios en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU)", sección sobre 'Soporte

ventilatorio' y"Manejo posoperatorio de adultos con apnea obstructiva del sueño", sección
sobre 'Terapia de presión positiva en las vías respiratorias' .)
Ventilación posoperatoria planificada : algunos pacientes pueden requerir un período

de ventilación mecánica controlada posoperatoria. Los ejemplos incluyen pacientes con
reserva respiratoria marginal, inestabilidad hemodinámica, pérdida inesperada de sangre,
hipotermia o aquellos a quienes se les realizó una resección pulmonar compleja con o sin
resección de la pared torácica.
Si se utilizó un DLT para lograr la OLV, generalmente se cambia por un tubo de un solo lumen
al final del procedimiento, antes de salir del quirófano. Se emplea un intercambiador de tubos
para mantener el acceso a las vías respiratorias durante este intercambio de un DLT por un
tubo de un solo lumen. Esto se describe por separado. (Ver "Manejo de la vía aérea difícil para
anestesia general en adultos", sección sobre "Extubación" ).
En pacientes que desarrollan edema facial y de las vías respiratorias debido a la

administración de líquidos y / o la posición dependiente de la cabeza durante la cirugía, el
cambio de un DLT por un tubo de un solo lumen puede ser peligroso. En tales casos, si solo se
necesita un período corto de ventilación posoperatoria (una a dos horas), dejamos un DLT
izquierdo en su lugar. Es probable que un DLT derecho se desplace con el movimiento del
paciente. Otra opción es retirar el DLT para que ambos lúmenes terminen en la tráquea, por
encima de la carina. Generalmente, la extubación se puede lograr después de un período de
posición erguida y la administración de terapia con esteroides parenterales (4 a 8 mg de
dexametasona IV ) cuando el edema se ha resuelto. (Ver "Manejo de la extubación en la
unidad de cuidados intensivos para adultos", sección sobre "Evaluación del riesgo de estridor
postextubación" ).
TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA
Una analgesia posoperatoria adecuada puede reducir el riesgo de complicaciones

pulmonares postoracotomía [ 73-78 ]. El tratamiento inadecuado del dolor puede aumentar
este riesgo debido a la inmovilización del hemitórax lesionado, disfunción diafragmática,
alteración de la mecánica pulmonar y tos y aclaramiento mucociliar inadecuados [ 73-77,79-82
]. Estos procesos dan lugar al desarrollo de atelectasia, derivación e hipoxemia, que pueden
provocar insuficiencia respiratoria. (Consulte "Estrategias para reducir las complicaciones
pulmonares posoperatorias en adultos", sección sobre "Control del dolor" ).

Elección de la técnica : la analgesia epidural torácica continua (AET) con anestésico local
más un opioide, o el bloqueo paravertebral continuo (PVB) con anestésico local, son las
técnicas más eficaces para la analgesia postoracotomía [ 73,78,83-86 ]. La elección entre estas
opciones se basa principalmente en la experiencia y las preferencias del médico [ 87 ]. Los
primeros protocolos de ERAS a menudo han definido la analgesia epidural como un elemento
esencial de un enfoque analgésico multimodal en pacientes de cirugía torácica, a pesar de los
efectos adversos que incluyen hipotensión y retención urinaria (consulte 'Protocolos de
recuperación mejorados'debajo). Si bien los datos disponibles limitados sugieren que la
analgesia PVB continua proporciona un alivio del dolor comparable con menos efectos
secundarios adversos, muchos médicos no están familiarizados con esta técnica [
73,78,83,84,86 ].
Si ni TEA ni PVB son apropiados debido a coagulopatía, consideraciones anatómicas o rechazo

del paciente, o si los intentos de colocar un catéter TEA y / o PVB no tienen éxito, las técnicas
regionales alternativas incluyen bloqueos de nervios intercostales y analgesia opioide
intratecal. También puede ser necesaria una técnica analgésica opioide sistémica, típicamente
analgesia controlada por el paciente (ACP) [ 73,78 ]. (Consulte 'Otras técnicas' a continuación).
En un metaanálisis de 2008 sobre el tratamiento del dolor postoracotomía, las técnicas de TEA
y PVB fueron en general superiores a otras técnicas regionales y a la analgesia opioide
sistémica, con respecto a las puntuaciones de dolor y los requisitos de analgesia opioide
suplementaria [ 73 ]. La hipotensión fue más común con la AET en comparación con la
analgesia opioide sistémica en cuatro estudios (odds ratio [OR] 3,8; IC del 95%: 1,6 a 9,2).
Ensayos aleatorizados pequeños, no ciegos, han comparado TEA versus PVB [ 73,83-85,88 ].
En un metanálisis de 2016 que incluyó 14 estudios, estas técnicas regionales fueron similares
con respecto a la eficacia analgésica [ 85 ]. No hubo diferencias en la mortalidad, las
complicaciones mayores o la duración de la estancia hospitalaria. Hubo menos eventos
adversos menores con PVB en comparación con TEA, incluida la hipotensión (cociente de
riesgo [RR] 0,16; IC del 95%: 0,07-0,38), náuseas con vómitos (RR 0,48, IC del 95%: 0,30-0,75) y
retención urinaria (RR 0,22, IC del 95%: 0,11 a 0,46). Otros metanálisis señalan resultados
similares [ 73,84,89]. En un estudio emparejado por puntuación de propensión no
aleatorizado posterior de 648 pacientes sometidos a resección pulmonar abierta, no hubo
diferencias entre PVB y TEA en la mortalidad o cualquier otra complicación [ 87 ]. En un
estudio retrospectivo, el PVB se asoció con una mayor supervivencia a largo plazo en
pacientes sometidos a toracotomía abierta para cirugía de cáncer de pulmón, en comparación
con TEA (índice de riesgo [HR] 0,58, IC 95% 039-0,87) o PCA con un opioide sistémico ( HR 0,60;
IC del 95%: 0,45-0,79) [ 37 ].

Analgesia epidural torácica
● Ventajas y desventajas : las ventajas de la TEA sobre otras técnicas incluyen el uso
intraoperatorio potencial para complementar la anestesia general si el catéter epidural se
coloca en el período preoperatorio (consulte 'Inducción y mantenimiento' más arriba). En
el período posoperatorio, la TEA continua proporciona una analgesia fiable y eficaz
después de la toracotomía [ 73,78,83,84 ]. Un metanálisis de 2020 que incluyó 19 ensayos
con 1062 participantes señaló que la intensidad del dolor fue menor 48 y 72 horas
después de la cirugía, y la incidencia de dolor fue menor entre uno y seis meses después
de la cirugía cuando la epidural se colocó de forma preventiva antes que después de la
toracotomía. incisión [ 90 ].
Las desventajas de la TEA incluyen dificultad técnica con la colocación del catéter a nivel
torácico, particularmente en pacientes con escoliosis, cifosis, obesidad y otras anomalías
anatómicas. Los estudios informan una tasa de fracaso de aproximadamente el 15 por
ciento [ 78,80,83,84,91 ]. Los efectos adversos de hipotensión, náuseas y vómitos y
retención urinaria pueden ser más comunes con TEA en comparación con PVB, y la
hipotensión también es más común con TEA en comparación con analgesia opioide
sistémica. (Consulte 'Elección de la técnica' más arriba).
Otras posibles complicaciones de la AET (p. Ej., Hematoma o absceso epidural) se analizan
por separado [ 92 ]. (Consulte "Descripción general de la anestesia neuroaxial", sección
"Efectos adversos y complicaciones" ).
● Técnica y administración : la técnica para la colocación de un catéter epidural se

describe por separado (consulte "Anestesia epidural y espinal-epidural combinada:
Técnicas", sección sobre "Técnica de anestesia epidural" ). En pacientes sometidos a
toracotomía, la calidad del control del dolor posoperatorio es equivalente a distancias de
enhebrado del catéter epidural torácico de 3, 5 o 7 cm después de la entrada en el
espacio epidural [ 93 ].
Para el manejo del dolor post-toracotomía, mezclas que contienen un anestésico local y
un opioide se usan típicamente para conseguir un equilibrio entre la analgesia y los
efectos secundarios (por ejemplo, 0.0625 a 0.125% de bupivacaína mezcla con 5 mcg / ml
de fentanilo o 0,01 mg / ml de hidromorfona ), administrado a una velocidad de 6 a 10 ml
/ hora [ 31,73,83,84,94 ]. La incidencia de hipotensión aumenta si aumenta la
concentración de anestésico local; sin embargo, las concentraciones más bajas de
anestésicos locales son menos efectivas. Los adultos mayores requieren
aproximadamente un 40% menos de solución epidural por hora, debido a la correlación

positiva entre la edad del paciente y la extensión de la diseminación epidural, y también

pueden beneficiarse de una concentración de anestésico local más diluida [ 95]. Usamos
bupivacaína al 0.0625% mezclada con 10 mcg / mL de hidromorfona para pacientes
mayores, administrada a una velocidad de 6 a 8 mL / hora. (Ver "Manejo del dolor
perioperatorio agudo", sección sobre "Analgesia epidural con anestésicos locales y
opioides" ).
La infusión de TEA para la terapia analgésica generalmente se continúa durante dos o

tres días después de la operación [ 73,83-85 ]. Si la TEA es inadecuada (p. Ej., Pacientes
para quienes el bloqueo epidural es parcial y / o aquellos con dolor fuera de los
dermatomas quirúrgicos, como dolor de hombro o espalda ipsolateral), un enfoque
alternativo es dividir la infusión epidural. En tales casos, se usa una infusión epidural
continua de anestésico local, mientras que la PCA administra el opioide intravenoso (IV).
(Ver "Manejo del dolor perioperatorio agudo", sección sobre "Analgesia epidural con
anestésicos locales y opioides" ).
Ocasionalmente, se hace necesaria la interrupción de la TEA debido a la hipotensión

causada por la infusión de anestésico local o los efectos adversos de los opioides
epidurales como depresión respiratoria, retención urinaria y retraso en el vaciamiento
gástrico. (Ver "Manejo del dolor perioperatorio agudo", sección sobre "Efectos
secundarios y complicaciones de la analgesia neuroaxial" ).
Bloqueo paravertebral
● Ventajas y desventajas : en comparación con la TEA, el PVB basado en catéter con

infusión continua de un anestésico local proporciona una analgesia comparable y puede
asociarse con menos efectos secundarios adversos [ 73,78,83-86 ]. (Consulte 'Elección de
la técnica' más arriba).
Cuando la PVB se realiza en el período preoperatorio, la inyección de anestésico local se

puede utilizar para complementar la anestesia general durante el período
intraoperatorio, con una eficacia similar a la de la epidural torácica. Aunque la inserción
del catéter para el PVB puede realizarse antes de la inducción de la anestesia, una
alternativa es la colocación directa por parte del cirujano en el tórax abierto [ 96 ]. Esta
flexibilidad es ventajosa cuando se cambia el plan quirúrgico (p. Ej., Cuando se inicia la
cirugía de cirugía toracoscópica asistida por video [VATS], pero se hace necesaria la
conversión intraoperatoria a una toracotomía abierta). Otra ventaja es que la colocación
abierta en el campo quirúrgico se puede realizar de forma segura en pacientes con

alteración de la coagulación. En algunas instituciones, la eficiencia del quirófano se ve

facilitada por la colocación intraoperatoria [96 ].
Las desventajas de la PVB incluyen la falta de familiaridad de muchos anestesiólogos. La

falla puede ocurrir debido a dificultades técnicas con la colocación del catéter (incluso con
la colocación exitosa de la aguja dentro del espacio paravertebral) o diseminación
insuficiente dentro del espacio paravertebral [ 96-99 ]. Sin embargo, la tasa de fracaso
informada es baja para los médicos experimentados: aproximadamente el 6 por ciento [
83,84,98,99 ]. Otras complicaciones son raras [ 86 ]. (Consulte "Técnicas de bloqueo del
nervio torácico", sección sobre "Complicaciones" ).
● Técnica y administración : la técnica para la colocación de un PVB se describe por

separado ( Foto 1 y imagen 2 y imagen 3) [ 86 ]. (Consulte "Técnicas de bloqueo
del nervio torácico", sección sobre "Bloqueo paravertebral torácico" ).
Los regímenes típicos incluyen la administración inicial de una dosis en bolo de

anestésico local (p. Ej., Bupivacaína al 0,25% hasta 0,3 ml / kg como dosis de carga, o 20
ml de ropivacaína al 0,5% o bupivacaína al 0,5% si se desea una dosis más alta para
mejorar la analgesia ). Reducimos la concentración de anestésico local (p. Ej., Ropivacaína
al 0,2% o bupivacaína al 0,25%) y / o el volumen (p. Ej., De 10 a 15 ml por lado) de la dosis
en bolo si estamos realizando bloqueos bilaterales o si el bloqueo es utilizado para
complementar la anestesia general. Algunos médicos añaden dexmedetomidina como
adyuvante a la infusión de anestésico local (p. Ej., 1 mcg / kg administrado durante tres a
cinco minutos, seguido de una infusión de dexmedetomidina 0,2 mcg / kg por hora) [ 100
].
Los regímenes para la infusión continua posoperatoria de un anestésico local incluyen

bupivacaína al 0,1% a razón de 5 a 12 ml / hora, bupivacaína al 0,25% a 0,1 ml / kg / hora o
ropivacaína al 0,2% a 4 ml / hora. Según una revisión sistemática, las infusiones continuas
administradas a través de un catéter paravertebral se asocian con puntuaciones de dolor
más bajas que los bolos intermitentes; la adición de clonidina o fentanilo adyuvantes no
mejoró las puntuaciones [ 101 ]. La duración de la infusión continua de PVB para controlar
la analgesia posoperatoria suele ser de varios días posoperatorios [ 73,83-85 ]. (Consulte
"Técnicas de bloqueo del nervio torácico", sección sobre "Bloqueo paravertebral torácico"
).
Otras técnicas : si ni TEA ni PVB son apropiados o si el intento de colocación de un catéter
TEA o PVB no tiene éxito, otras técnicas analgésicas regionales alternativas incluyen el erector
de la columna, el plano anterior del serrato ( imagen 1), nervio pectoral ( imagen 1), o

bloqueos de nervios intercostales ( Figura 4 y Figura 5 y imagen 2) [ 102-105 ]. En

comparación con el PVB, el bloqueo del erector de la columna proporciona un nivel similar de
analgesia durante aproximadamente 6 a 12 horas y tiene tasas de complicaciones similares [
106 ]. La duración del bloqueo puede prolongarse mediante una técnica de catéter continuo [
105 ]. (Consulte "Técnicas de bloqueo del nervio torácico" ).
Otra alternativa es la analgesia opioide intratecal [ 107-109 ]. A menudo seleccionamos

morfina intratecal como un componente de un protocolo de recuperación mejorado que
emplea principalmente terapias analgésicas no opioides para reducir la necesidad general de
opioides. Sin embargo, dado que la morfina intratecal puede causar depresión respiratoria
retardada, es necesaria una monitorización posoperatoria para detectar una oxigenación y
ventilación inadecuadas [ 73,78,104 ].
Aunque estas técnicas regionales alternativas proporcionan una analgesia eficaz a corto
plazo, la duración del analgésico suele ser insuficiente. Por lo tanto, lograr un control
adecuado del dolor en un paciente con una gran incisión de toracotomía puede requerir bolos
de opioides intratecales adicionales, el uso de una formulación liposomal de bupivacaína para
los bloqueos del nervio intercostal para proporcionar una liberación lenta prolongada del
anestésico local [ 110 ], o el inicio de PCA con Opioides sistémicos intravenosos. Aunque la
evidencia sigue siendo limitada [ 111 ], la experiencia clínica respalda cada vez más el uso del
bloqueo del nervio intercostal multinivel con bupivacaína liposomalcomo un componente de
un enfoque multimodal para la analgesia postoracotomía eficaz en el contexto de una
estrategia ERAS integral [ 11 ]. El uso de bupivacaína liposomal puede ser óptimo para los
bloqueos intercostales [ 112-114 ]. Otros componentes de un enfoque multimodal
perioperatorio pueden incluir acetaminofeno , antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
ketamina , gabapentina y glucocorticoides como la dexametasona .
Aunque es menos severo que el dolor de la incisión, el dolor de hombro ipsolateral (ISP)
ocurre con frecuencia después de la resección pulmonar, descrito como un dolor sordo y
punzante de intensidad moderada a severa en la región del músculo deltoides y la clavícula
lateral en el lado de la cirugía [ 115-118 ]. Rara vez persiste después del segundo día
postoperatorio [ 119 ]. En nuestra experiencia, los AINE son el método más eficaz y
conveniente para prevenir y tratar los ISP. (Consulte "Anestesia para cirugía toracoscópica
asistida por video (VATS) para resección pulmonar", sección sobre "Dolor de hombro
ipsolateral" ).
Las técnicas y agentes utilizados para estas opciones se describen por separado:

● (Consulte "Técnicas de bloqueo del nervio torácico", sección sobre "Bloqueo del plano del
erector de la columna" y "Técnicas de bloqueo del nervio torácico", sección sobre
"Bloqueo del plano serrato" y "Técnicas de bloqueo del nervio torácico", sección sobre
"Bloqueo del nervio intercostal" ).
● (Ver "Anestesia espinal: técnica" y "Manejo del dolor perioperatorio agudo", sección sobre
"Opioide intratecal" ).
● (Ver "Manejo del dolor perioperatorio agudo", sección sobre "Analgesia controlada por el
paciente" ).
PROTOCOLOS DE RECUPERACIÓN MEJORADOS
Los protocolos de atención perioperatoria basados en la evidencia o las vías de "recuperación
mejorada después de la cirugía" (ERAS) se utilizan para la cirugía torácica en muchos centros.
Al igual que los protocolos para otros tipos de cirugía, estos suelen incorporar aspectos de la
atención preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria para reducir la morbilidad [ 120-123 ]
(consulte "Gastrectomía parcial y reconstrucción gastrointestinal", sección sobre "Atención
posoperatoria y seguimiento" ). . Los protocolos ERAS específicos para la cirugía torácica han
demostrado beneficios como la reducción del uso de opioides, la minimización de líquidos, la
reducción de la estancia y los costes hospitalarios y la disminución de las complicaciones
pulmonares y cardíacas [ 124-129 ].
COMPLICACIONES
Las complicaciones pulmonares posteriores a la cirugía torácica son la causa más común de
morbilidad seguida de la morbilidad relacionada con las enfermedades cardiovasculares, y la
incidencia de estas complicaciones es mayor en pacientes mayores de 70 años [ 128 ].
Las complicaciones pulmonares como atelectasia, broncoespasmo y neumonía pueden

provocar insuficiencia respiratoria. La insuficiencia respiratoria posoperatoria precoz que
requiere reintubación se asocia con un aumento de la mortalidad en comparación con los
pacientes que permanecen extubados [ 130 ]. En un estudio retrospectivo de casi 17.000
pacientes sometidos a resección pulmonar, el 3,5% requirió reintubación (23% en las 24 horas
postoperatorias) [ 131 ]. Los factores de riesgo para la reintubación incluyeron edad, sexo
masculino, comorbilidades clínicamente significativas (o estado físico ≥4 de la American
Society of Anesthesiologists), tabaquismo y duración prolongada de la cirugía. Se está
investigando la oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo para prevenir o tratar la
insuficiencia respiratoria aguda después de la cirugía torácica [ 70,132-135].
En un estudio retrospectivo de más de 11.000 pacientes, el ingreso no planificado a la unidad

de cuidados intensivos después de la resección pulmonar se asoció con una tasa de
mortalidad más alta en comparación con aquellos que no tuvieron un ingreso no planificado
en la unidad de cuidados intensivos (29 frente al 0,03 por ciento), así como estancia
hospitalaria más prolongada (26 frente a 6 días) [ 136 ]. Tras el alta hospitalaria, los motivos
más frecuentes de reingreso fueron enfisema subcutáneo, neumonía y empiema pleural en
pacientes sometidos a resección pulmonar abierta para tratar el cáncer de pulmón [ 129 ].
La información adicional sobre las complicaciones de la resección pulmonar abierta está

disponible en un tema separado. (Ver "Secuelas y complicaciones de la neumonectomía" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La consulta preanestésica se centra en la evaluación de los riesgos pulmonares y

cardiovasculares, así como en la planificación de la analgesia posoperatoria. (Consulte
'Consulta preanestésica' más arriba).
● La preparación preoperatoria incluye la colocación de un catéter epidural torácico para el

control del dolor posoperatorio antes de la inducción de la anestesia general, o la
colocación de un catéter paravertebral antes de la inducción o directamente en el tórax
abierto durante la cirugía. También se preparan equipos y dispositivos para lograr la
ventilación unipulmonar (VUP), la monitorización hemodinámica y el calentamiento de
líquidos. (Ver 'Preparación preanestésica' más arriba).
● Además de la monitorización no invasiva estándar, los pacientes que se someten a

lobectomía o neumonectomía requieren un catéter intraarterial para la monitorización
continua de la presión arterial (PA) y las variaciones respiratorias en la forma de onda de
la presión arterial, así como una muestra intermitente de gases en sangre arterial. Se
inserta un catéter en la vejiga para monitorear la producción de orina y la temperatura.
Otras técnicas de monitorización invasivas se utilizan de forma selectiva. (Consulte
'Supervisión' más arriba).
● Sugerimos una técnica basada en el potente anestésico inhalatorio volátil sevoflurano

como agente principal para el mantenimiento de la anestesia ( Grado 2B ), y
administramos agentes intravenosos (IV) suplementarios como ketamina y un agente
bloqueador neuromuscular (NMBA). Si se colocó un catéter epidural torácico antes de la
inducción, se puede administrar un agente anestésico local para complementar los
agentes anestésicos generales. Las opciones anestésicas (p. Ej., Inhalación versus agentes

intravenosos, uso intraoperatorio de agentes epidurales versus ninguno) no afectan la

oxigenación durante la VUP. (Consulte 'Inducción y mantenimiento' más arriba).
● El cambio de posición después de la inducción, más comúnmente a la posición de

decúbito lateral, lo maneja el anestesiólogo, con cuidado para evitar lesiones al paciente y
evitar el desplazamiento de los dispositivos de las vías respiratorias, los monitores y las
cánulas vasculares. Es particularmente importante reevaluar la integridad del tubo
endotraqueal (ETT) y la posición correcta del dispositivo de aislamiento pulmonar (tubo
de doble lumen [DLT] o bloqueador bronquial) después de cualquier cambio de posición.
(Consulte 'Colocación' más arriba).
● Sugerimos la restricción de líquidos intraoperatoria a 1,5 a 2 L, con terapia de líquidos

cristaloides dirigida por objetivos para mantener la normovolemia ( Grado 2C ); esta
estrategia puede reducir las complicaciones pulmonares. Todos los líquidos se calientan
para evitar la hipotermia. (Ver 'Manejo de líquidos y hemodinámico' más arriba).
● Sugerimos estrategias de ventilación protectora para minimizar el riesgo de lesión

pulmonar aguda ( Grado 2B ) (consulte "Ventilación unipulmonar: principios generales",
sección sobre "Estrategias de ventilación" ). Éstas incluyen:
• Ventilación de bajo volumen corriente (TV): 4 a 6 ml / kg con OLV; 6 a 8 ml / kg con

ventilación de dos pulmones
• Ajuste de la frecuencia respiratoria para mantener el CO 2 espiratorio final (ETCO 2 ) y
la tensión arterial de dióxido de carbono (PaCO 2 ) cerca de la línea de base del
paciente
• Presión positiva al final de la espiración (PEEP): 5 a 10 cm H 2 O si la TV es baja (0 a 5
cm H 2 O en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC])
• Las presiones de las vías respiratorias limitadas: Plateau presiones inspiratorias <30
cm H 2 O
• Fracción mínima de oxígeno inspirado (FiO 2 ): nivel mínimo para mantener SpO 2 >
90 por ciento
● Al final del procedimiento quirúrgico, es necesaria la reexpansión del pulmón no

ventilado para volver a inflar todas las áreas atelectásicas y comprobar si hay fugas de
aire significativas. (Consulte "Ventilación unipulmonar: principios generales", sección
sobre "Reexpansión del pulmón no ventilado" ).
● La extubación traqueal está planificada para la mayoría de los pacientes. A menudo, se

realiza una broncoscopia final, ya sea a través de la DLT o después del intercambio a una

ETT de un solo lumen o una vía aérea con mascarilla laríngea (LMA). (Consulte
'Broncoscopia final antes de la emergencia' más arriba).
● Si se requiere ventilación posoperatoria prolongada, se prefiere un TET de un solo lumen.

Se utiliza un intercambiador de tubos para mantener el acceso a las vías respiratorias
cuando se cambia un DLT por un ETT de un solo lumen. (Consulte 'Broncoscopia final
antes de la emergencia' más arriba).
● Para el manejo del dolor postoracotomía, sugerimos analgesia epidural torácica continua
(AET) con anestesia local más un opioide, o bloqueo paravertebral continuo (PVB) con
anestésico local, en lugar de otras técnicas ( Grado 2B ). Si ninguna de las opciones es
apropiada, las alternativas incluyen un abordaje multimodal con una técnica de anestesia
regional como analgesia opioide intratecal, bloqueo del erector de la columna, bloqueo
del nervio intercostal o bloqueo del plano anterior del serrato y / o analgesia controlada
por el paciente (PCA) con opioides sistémicos. (Consulte 'Manejo del dolor
postoracotomía' más arriba).
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Tema 94261 Versión 22.0


Anestesia para Resección Pulmonar Abierta - UpToDate

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28/6/2021 Anestesia para resección pulmonar abierta - UpToDate

Autores: Randal S Blank, MD, PhD, Stephen R. Collins, MD

Divulgaciones del colaborador

Los procedimientos quirúrgicos para estas indicaciones incluyen resección sublobar

Las técnicas de aislamiento pulmonar que normalmente se requieren para estos

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RESECCIÓN PULMONAR EN PACIENTES CON COVID-19

Los procedimientos quirúrgicos torácicos, como la resección pulmonar con aislamiento

Historia y exploración : la consulta preoperatoria se centra en la evaluación de los riesgos

● Riesgo pulmonar : la evaluación pulmonar preoperatoria para la resección pulmonar y la

Además, el anestesiólogo observa la presencia o ausencia de:

● Invasión tumoral en estructuras adyacentes que causa dolor en el hombro y el brazo o

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preexistentes deben documentarse, ya que el decúbito lateral y otras posiciones del

● Pruebas de función pulmonar : el volumen espiratorio forzado preoperatorio en un

● Imágenes : los estudios de imágenes disponibles se revisan en busca de evidencia de:

• Tumor que obstruye la luz traqueal o bronquial, o alteración de la anatomía de la vía

• Derrames pleurales, que pueden afectar la oxigenación durante la ventilación

• Derrame pericárdico, ya que el taponamiento cardíaco puede causar hipotensión o

● Estudios de laboratorio: las pruebas de laboratorio de rutina que se obtienen

insuficiencia renal preexistente se asocia con lesión renal aguda posoperatoria,

● Electrocardiograma (ECG) : por lo general, se obtiene un ECG preoperatorio antes de la

Planificación de la analgesia posoperatoria : la planificación de la analgesia posoperatoria

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● Vías de recuperación mejoradas para la cirugía torácica : estas vías diseñadas

● Preparación para el control de las vías respiratorias : la preparación preoperatoria

• Una variedad de tubos endotraqueales especializados (ETT), que incluyen una

Las técnicas de aislamiento pulmonar se discuten en detalle por separado. (Consulte

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● Preparación para la monitorización hemodinámica (consulte 'Monitorización' a

● Preparación de dispositivos de calentamiento : se prepara equipo para prevenir la

● Técnica analgésica regional : la colocación de un catéter para analgesia epidural torácica

MANEJO ANESTÉSICO INTRAOPERATORIO

Los monitores invasivos utilizados en pacientes que se someten a procedimientos

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Las consideraciones únicas para la monitorización no invasiva durante la resección pulmonar

● Electrocardiografía (ECG) : las derivaciones de ECG pueden desprenderse, resultar

● Oximetría de pulso : la oximetría de pulso continua es importante en pacientes con

● Capnografía : la capnografía continua ayuda a mantener una ventilación adecuada y

● NIBP manguito - Un manguito holgada puede desalojarse y no funcionales durante

La monitorización con un catéter intraarterial incluye:

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● Monitorización continua de la presión arterial (PA) : la inestabilidad hemodinámica

● Muestreo intermitente de gases en sangre arterial: el análisis de gases en sangre

● Variaciones respirofásicas en la forma de onda de la presión arterial : los parámetros

El catéter vesical se inserta para prevenir la distensión de la vejiga y monitorear:

● Producción de orina: la producción de orina generalmente se mide en procedimientos

● Temperatura : la temperatura se controla continuamente para evitar la hipotermia.

Los monitores invasivos que se usan con poca frecuencia incluyen:

● Catéter venoso central (CVC) : no insertamos un CVC en pacientes con función

El acceso venoso central puede ser útil para la transfusión de hemoderivados y el

• De lo contrario, no se dispone de un acceso vascular adecuado

• Es probable que se necesiten infusiones de agentes vasopresores / inotrópicos.

● Ecocardiografía transesofágica (ETE) : la ETE no se usa de forma rutinaria. Sin embargo,

La elección del dispositivo de aislamiento pulmonar y las preparaciones adecuadas dependen

Inducción y mantenimiento : la selección de agentes y técnicas para la inducción de la

Durante la fase de mantenimiento, el paciente debe permanecer anestesiado, paralizado y

Agentes de inhalación versus agentes intravenosos : sugerimos una técnica de

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Uso de agentes neuroaxiales : si se coloca un catéter epidural torácico o bloqueo

Por lo general, administramos 5 ml de ropivacaína al 0,2% o bupivacaína al 0,125% en forma

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Colocación : la inducción de la anestesia general y el manejo de las vías respiratorias se