NOTA INGRESO A EMERGENCIA 20/03/23

20/03/23 1.- Motivo de consulta:

Hrs. 04:00 Dolor abdominal y embarazo.
2.- Enfermedad actual:
Paciente de sexo femenino de 24 años de edad, acude al servicio de emergencias de
gineco- obstetricia por presentar cuadro clínico de +/- 1 día de evolución caracterizado por
presentar dolor abdominal de tipo espasmódico de moderada intensidad localizado en
región de hipogastrio, que aumenta gradualmente en intensidad y frecuencia, se irradia a
región lumbosacra y genital. Refiere eliminación de tapón mucoso.

Porta carnet de control prenatal con 7 controles en el C.S Bulo Bulo y. Maneja presiones
basales de 90/60 mmHg.
Porta ecografía de fecha 28/02/23 que reporta:
- Producto unico vivo.
- Presentacion cefalica.
- Dorso izquierdo.
- Placenta ........ posterior con grado II-III de maduracion.
- Gestacion de 38 semanas +/- 2 dias.
Porta ecografía de fecha 16/03/23 que reporta:
- Gestacion de 37 semanas y 6 dias.
- Fpp 31/03/23.
- Fuv.
- Doppler indice cefalico placentario normal.
- Antecedente de brida amniotica.
Porta prueba rápida covid – 19 de fecha 08/03/23 Igm(-) IgG(+)
Antecedentes:
Fum 03/06/23
G0 P0 A0 C0
Quirúrgicos: no refiere.
Alergias: no refiere.
Examen Físico General: paciente consciente orientado en las 3 esferas
hemodinamicamente estable.

Examen físico segmentario:

Piel y mucosas: húmedas y rosadas.
Cardiopulmonar: clínicamente estable.
Mamas: semiturgente, simétricos.
Abdomen: globoso a expensas de útero grávido, AU: 31 cm se palpa producto en
situación longitudinal, dorso derecho, presentación cefálica, móvil. MF (+) DU: 3/10/20
FCF 145 lpm blando depresible no doloroso a la palpación.
Genitales externos: de características normales.
- Tacto vaginal: vagina de paredes elasticas, cervix intermedio de 6 cm de dilatacion
90% borramiento de menbrana, integras, polo cefalico en 1er plano de hodge.
Extremidades: tono y trofismo conservado

IDX: 1) G1 P0 A0 C0.
2) Embarazo de +/- 39.4 semanas x Eco 2°trimestre.
 3) FUV X FCF.
4) 1° periodo de trabajo de parto.
5) Brida amniótica según ecografía.

CX: Laboratorios
Internación.

NOTA DE ADMISION A DILATANTES 21/03/23

Paciente de sexo femenino de 24 años de edad, acude al servicio de emergencias de

gineco - obstetricia por presentar cuadro clínico de +/- 1 día de evolución caracterizado
por presentar dolor abdominal de tipo espasmódico de moderada intensidad localizado en
región de hipogastrio, que aumenta gradualmente en intensidad y frecuencia, se exacerba
con la deambulación y en decúbito supino, y se irradia a región lumbosacra y genital.
Refiere eliminación de tapón mucoso a hrs 04:00 Niega pérdida de líquido transvaginal y
sangrado transvaginal. Percibe movimientos fetales. No refiere signos de vasoespasmo.
Porta carnet de control prenatal con 7 controles en el C.S Bulo Bulo y. Maneja presiones
basales de 90/60 mmHg.

Porta ecografía de fecha 16/03/23 que reporta.

- Gestacion de 37 semanas y 6 dias.
- FUV.
- Doppler indice cefaloplacentaria normal
Porta prueba rápida de covid – 19 que reporta IgM(-) IgG(+)
Antecedentes personales no patológicos.
Tabaco: no refiere
Alcohol: no refiere
Drogas: no refiere
Coca: no refiere
Alimentación: variada a base de carbohidratos, proteínas, grasas, 3 veces al día.
Vivienda: propia, cuenta con todos los servicios básicos.
Antecedentes personales patológicos:
Hospitalizaciones previas: No refiere.
Quirúrgicos: No refiere.
Enfermedades de la niñez: Propias de la edad.
Enfermedades del adulto: No refiere.
Accidentes o traumatismos: No refiere.
Alergias: No refiere.
Vacunas: Completas
Transfusiones: No refiere.
Antecedentes familiares:
Padre: Vivo, 64 años de edad, aparentemente sano.
Madre: Viva, 58 años de edad, aparentemente sano.
Hermanos: 5, aparentemente sanos
Pareja: Vivo, 24 años de edad, aparentemente sano.
Antecedentes Gineco – Obstétricos.
Menarca: 10 años, ciclos menstruales regulares, de 3 días de duración, escasa cantidad.
IVSA: 20 años de edad, reconoce 1 pareja sexuale.
Mac: no usaba
FUM: 08/06/22
FPP: 15/03/23
G0 P0 C0 A0
Revisión por sistemas:
SNC: Sin particular.
SCP: Sin particular.
SGI: Sin particular.
SGU: Referido a la enfermedad actual.
SME: Sin particular.

Examen Físico General.

Paciente en decúbito dorsal se encuentra en regular estado general, álgida consciente
orientada en las 3 esferas, afebril normohidratada, hemodinamicamente estable.
SV: PA: 121/77 mmHg FC:94 lpm FR: 20 rpm T°: 37 °C Sato2 97%
Examen Físico Regional.
Mucosas: húmedas y rosadas.
Cabeza: normocefalo, implantación pilosa normal.
Ojos: pupilas isocoricas fotorreactivas, escleras anictericas.
Nariz. - Recta, piramidal, simétrica con fosas nasales permeables.
Boca. - Mucosa yugal húmeda y rosada, piezas dentarias en regular estado, orofaringe no
congestiva.
Cuello. - Cilíndrico simétrico con movilidad conservada, no se observa ingurgitación
yugular, no se palpan masas ni adenopatías.
Tórax. - Simétrico, elasticidad y expansibilidad conservadas.
Corazón. - Rítmico, regular sin soplos ni ruidos sobreagregrados.
Pulmones. - Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
Mamas: Simétricas, semiturgentes, sin masas palpables.
Abdomen. - Globoso a expensas de útero grávido, AU: 31 cm, producto se palpa en
situación longitudinal, dorso derecho, presentación cefálica, móvil.
MF: (+) FCF: 145 lpm DU: 3/10/20/ +
Genitales externos. - De características sexuales femeninas adecuadas.
Tacto Vaginal: Vagina de paredes elásticas, cérvix intermedio, dilatación de 7 cm,
borramiento 80 %, polo cefálico en I plano de Hodge, membranas integras.
Valoración pélvica: Angulo subpubico >90°, espinas ciáticas no prominentes, paredes
pélvicas no convergentes, excavación sacra normal, diámetro biisquiatico de 9.5 cm,
compatible con pelvis ginecoide.
Extremidades: Tono y trofismo conservado, sin edemas, llenado capilar < 2 seg.
IDx:
 1.-G 1 P 0 C 0 A 0
2.-Embarazo de +/- 39.4 semanas por ECO 2do trimestre
3.-Feto único vivo por frecuencia cardiaca fetal.
4.-Primer periodo de trabajo de parto.
5.- Brida amniótica según ecografía

CX: Atención de parto y recién nacido

NOTA DE PARTO 21/03/23

En fecha 21/03/2023 a horas 3:45 se atiende parto eutócico con EMLD, previa asepsia y
antisepsia de región perineo – vulvar con clorexidina, colocación de campos estériles se
infiltra lidocaína 10 cc al 2%, EMLD, se realiza maniobra de Ritgen para protección de
periné, obteniéndose a hrs 03:50 recién nacido vivo de sexo femenino, peso 3545 gr.
Talla: 49.5 cm PC: 35.5 cm APGAR al minuto de 8 y 9 a los 5 minutos. Se realiza manejo
activo del 3er periodo de trabajo de parto con administración de oxitocina 10 UI, IM STAT,
ligadura tardia de cordon umbilical, tracción y contracción de cordón umbilical
acompañado de masaje uterino, produciéndose alumbramiento dirigido a los 5 min con
modalidad Boudelouque tipo Schultze con membranas y cotiledones completos, peso
aproximado de placenta +/- 590 gr. Longitud de cordón umbilical 50 cc. Se procede a
realizar episiorrafia con Catgut cromado 2/0 en 3 planos.
- Mucosa con puntos anclados continuos.
- Muscular con puntos en X separados
- Piel con puntos Donati
Perdida hemática aproximadamente de 150 cc. Se realiza masajes uterinos cada 15
minutos se concluye procedimientos sin complicaciones.

NOTA DE PASE A SALAS DE RECUPERACION

Paciente femenino de 24 años de edad, al momento en buen estado general refiere leve
dolor abdominal a nivel de hipogastrio.
Al examen físico paciente consciente, orientado en las 3 esferas.
SV: PA: 104/65 mmHg FC:75 lpm FR 20 rpm T: 36.5°C Sato2 96%
Mucosas: húmedas y rosadas.
Cardiopulmonar: clínicamente normal.
Mamas: simétrica turgentes, secretantes de calostro.
Abdomen: semigloboso a expensas de utero en involucion, RHA(+) normoactivos, se
palpa buen bolo de seguridad de pinard de +/- 16 cm. Doloroso ala palpación profunda en
región de hipogastrio.
Genitales: se evidencia eliminación de loquios hemáticos en moderada cantidad,
episiorrafia en buen estado sin signos de inflamación.
Extremidades: tono y trofismo conservado, no se evidencia edemas.

CX: pasar a salas de recuperación.

 NOTA DE MASAJES UTERINOS
Se realiza 8 masajes uterinos cada 15 minutos iniciando el primero a horas 04:30 pm

NOTA DE PASE A SALAS GENERALES

Paciente femenino de 24 años de edad, al momento con Dx:
1. G1 P1 A0 C0
2. Puerperio inmediato post parto eutócico/conducido más EMLD
3. RN único vivo sexo femenino
Paciente al momento refiere leve dolor a nivel de hipogastrio.
Al examen físico: Paciente consciente, orientada en las 3 esferas.
SV: FC 78 lpm FR 20 rpm PA 110/68 mmHg T 36.8° C Sato2 94 %
Mucosas: Húmedas y rosadas.
Cardiopulmonar: clínicamente normal.
Mamas: simétricas, turgentes secretantes de calostro.
Abdomen: Semigloboso a expensas de útero en involución, RHA (+) normoactivos, se
palpa buen bolo de seguridad de Pinard de +/- 14 cm. Doloroso a la palpación profunda
en región de hipogastrio.
Genitales: Se evidencia eliminación de loquios hemáticos en moderada cantidad,
episiorrafia en buen estado sin signos de inflamación.
Extremidades: tono y trofismo conservado, no se evidencia edemas.

CDx: Pasar a salas generales.

NOTA ADMISION A SALAS GENERALES

Paciente femenino ingresa a salas generales con los diagnósticos.

- G1 P1 C0 A0
- Puerperio inmediato post parto eutocico mas EMLD.
- RN unico sexo femenino.
Al momento paciente refiere leve dolor a nivel de hipogastrio en regular estado general,
consciente orientado en las 3 esferas, hemodinamicamente estable.
SV: PA: 98/65 mmHg FC: 76 lpm FR: 20 rpm T: 36.6°C Sato2: 96%
Mucosas: Húmedas y rosadas.
Cardiopulmonar: clínicamente normal.
Mamas: simétricas, turgentes secretantes de calostro.
Abdomen: Semigloboso a expensas de útero en involución,14 cm, RHA (+) normoactivos,
ligeramente Doloroso a la palpación profunda en región de hipogastrio.
Genitales: Se evidencia eliminación de loquios hemáticos en escasa cantidad, episiorrafia
en buen estado sin signos de inflamación.
Extremidades: tono y trofismo conservado, no se evidencia edemas.

CDx: control de loquios e involución uterina.

NOTA DE EVOLUCION

Paciente femenino de 24 años de edad cursando con sus primeras +/- 12 hrs de
internación con los Dx:
- G1 P1 C0 A0
- Puerperio inmediato post eutócico mas EMLD.
- RN único vivo de sexo femenino
Paciente al momento refiere dolor a nivel de hipogastrio consciente orientada en tiempo
espacio y persona hemodinamicamente estable.
SV: PA: 92/68 mmHg FC: 81 lpm FR: 18 rpm T: 36.5°C Sato2: 95%
Mucosas: Húmedas y rosadas.
Cardiopulmonar: clínicamente normal.
Mamas: simétricas, semiturgentes secretantes de calostro.
Abdomen: Semigloboso a expensas de útero en involución,13 cm, RHA (+) normoactivos,
ligeramente Doloroso a la palpación profunda en región de hipogastrio.
Genitales: Se evidencia eliminación de loquios hemáticos en escasa cantidad, episiorrafia
en buen estado sin signos de inflamación.
Extremidades: tono y trofismo conservado, no se evidencia edemas.

CDx: - control de loquios e involución uterina.

- Pendiente hemograma y EGO

REPORTE DE LABORATORIO 21/03/23

Hematocrito 34%
Hemoglobina 11.2%

Cx: Anemia leve

 REPORTE DE LABORATORIO 20/03/23

GR: 4 180 000 TPP: 12.5 seg. RPR: no reactivo

GB: 10 020 INR: 1.0 HAI CHAGAS: no reactivo
INR: Grupo sanguíneo: ORh+ PRUEBA VIH: no reactivo
HTo: 36
Hb: 11.9
Plaquetas: 223 000 Glicemia: 95 mg/dl
Seg: 78 Creatinina: 0.7 mg/dl
Lin: 16 Urea: 16 mg/dl
Mon: 3
Eos: 3

REPORTE DE ECOGRAFIA 16/03/23

CONCLUSION:
1.- Gestación de 37 semanas y 6 días.
2.- F.P.P: 31/03/23
3.- Feto Único Vivo
4.- Doppler índice cefaloplacentario normal

REPORTE DE ECOGRAFIA 14/12/22

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

Biometría fetal compatible con gestación de 25 semanas y 6 dias de evolución.

Feto único vivo.
Fecha probable de parto 23/03/23
 ALTA HOSPITALARIA

Se da alta hospitalaria a paciente con los diagnósticos de:

- G1 P1 C0 A0
- Puerperio inmediato post eutócico más EMLD.
- RN único vivo de sexo femenino

Al momento de su egreso paciente en buen estado general, consciente orientado en las 3

esferas, hemodinamicamente estable.

Tratamiento:

1.- Amoxicilina 1gr VO c/8 hrs

2.- Paracetamol 500 mg VO c/8 hrs
3.- Sulfato ferroso 200 mg VO c/dia
4.- orientación en lactancia materna exclusiva