Síndrome parapléjico

Concepto
Se llama paraplejía (paraplejía crural o inferior)
a la parálisis de ambas piernas, de causa
neurológica.
En un porcentaje considerable de enfermos la
parálisis de las piernas no es total, y en esos
casos se habla de paraparesia.
La paraplejía se puede establecer de dos maneras:
en forma brusca o en forma lenta; el
interrogatorio debe precisar este modo de
comienzo, que como veremos es importante
para diagnosticar su localización y causa.
Existen clínicamente dos formas principales de
paraplejía:
1. Fláccida
2. Espástica
Que tienen síntomas, mecanismos de producción y
causas diferentes, por lo que las estudiaremos
separadamente. En ambas formas pueden existir
o no, trastornos esfinterianos, trastornos
objetivos de la sensibilidad o ambos.
Caracteres generales de las dos formas
principales de paraplejía
Paraplejía fláccida Paraplejía espástica
1. Pérdida de la fuerza muscular 1. Pérdida de la fuerza
2. Hipotonía y atrofia muscular muscular
3. Hiporreflexia o arreflexia 2. Hipertonía (espasticidad
osteotendinosa Muscular)
4. No Babinski 3. Hiperreflexia osteotendinosa
5. No clonus 4. Babinski
5.clonus
Además, se describe un tercer tipo de
paraplejía, la llamada paraplejía
flascospástica, que no presenta hipertonía
muscular, pero en la cual hay signo de
Babinski presente y a veces hiperreflexia. En
realidad se trata de una paraplejía espástica
que presenta al inicio (a causa de su
comienzo brusco) una etapa de flaccidez
muscular.
Paraplejía fláccida
Sindromogénesis o fisiopatología
La paraplejía fláccida se produce por una lesión
de la segunda neurona motora, la neurona
del asta anterior de la médula o motoneurona
espinal. Quedan entonces abolidas sus
funciones, entre las cuales, dos importantes,
el trofismo del músculo y el arco reflejo
medular, resultan afectados prontamente
(amiotrofias y arreflexia).
Si la lesión de esta neurona se produce
directamente en el asta anterior donde están
los cuerpos celulares, o en las raíces
anteriores, el trastorno será puramente motor
(ejemplo:poliomielitis). Si la lesión se produce
en su axón, después de la raíz anterior,
existirán trastornos sensitivos asociados,
puesto que los axones forman parte de los
nervios periféricos que son mixtos
(polineuropatía).
En estos casos no hay trastornos esfinterianos,
puesto que no están afectados los centros y
vías medulares que gobiernan los esfínteres.
Un caso especial es la paraplejía fláccida que
puede acompañar al síndrome de la cola de
caballo, en el que los trastornos esfinterianos
son marcados(ver “Alteraciones de la
sensibilidad”, Capítulo 51).
El tono muscular, resultado de influencias
piramidales, extrapiramidales y cerebelosas,
resulta afectado (hipotonía) porque todas
estas funciones se realizan a través de esta
segunda neurona motora. No hay Babinski
porque la vía piramidal está intacta.
Sindromografía o diagnóstico
positivo
Cuadro clínico
1− Impotencia funcional y pérdida o disminución de
la fuerza muscular. A veces la marcha es imposible,
pero cuando se logra, puede ser en estepaje o casi
normal, sobre todo si se trata de una paraparesia.
2− Existe hipotonía muscular, los músculos están
blandos y los movimientos pasivos se realizan con
menos resistencia.
3− Puede haber amiotrofia, variable según la causa y
el tiempo de evolución.
4− No existe arreflexia o hiporreflexia.
5− No hay signo de Babinski.
Exploraciones complementarias
La electromiografía muestra signos de
degeneración.
Etiología
1. Polineuritis (diversas causas).
2. Polineurorradiculitis de Guillain-Barré.
3. Poliomielitis anterior aguda o enfermedad de
Heine-Medin (afección inexistente en Cuba).
4. Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (atrofia
muscular peronea progresiva).
Paraplejía espástica
La paraplejía espástica se produce por lesión
de la vía piramidal a nivel de la médula; por
lo tanto, se lesiona la primera neurona
motora. Como en toda lesión de esta
neurona, existirá hipertonía, hiperreflexia y
clonus. Como se sabe, el signo de Babinski es
patognomónico de las lesiones piramidales.
De acuerdo con ello la paraplejía flascospástica
es también una paraplejía por lesión de la
primera neurona motora, en la cual existe
una inhibición funcional de la segunda
neurona motora, relacionada con la forma
súbita de la compresión o lesión medular.
(Esta paraplejía aparece en otros textos como
paraplejía fláccida medular.)
Por lo tanto, los tipos de paraplejías
resultantes de una lesión o compresión
medular están en relación directa con la
intensidad de la lesión espinal y la rapidez
con que se ha producido esta lesión.
Existen paraplejías con pérdida de la motilidad,
de la sensibilidad y de los reflejos por debajo
de la lesión, que aunque funcionalmente esta
corresponde a una sección medular,
anatómicamente la lesión no existe, lo que
deja abierta la posibilidad de recuperación
(shock medular).
En los casos de compresión medular lenta,
como esta se produce por lo general desde
fuera de la médula, resultan comprimidas
primero las raíces medulares, lo que explica
su inicio por los dolores radiculares.
En la paraplejía espástica por mielopatía la
lesión puede limitarse al haz piramidal en la
médula, por cuya razón pueden faltar los
trastornos sensitivos y esfinterianos.
Sindromografía o diagnóstico
positivo
Se identifica, como antes dijimos, por: parálisis
motora, contractura (hipertonía), hiperreflexia,
clonus y signo de Babinski. Los trastornos
tróficos son escasos, excepto si el cuadro es
de larga evolución.
La paraplejía espástica puede adoptar dos tipos
clínicos:
1.En extensión
2.En flexión.
La paraplejía espástica en extensión es la más
frecuente.
La parálisis es generalmente menos intensa
que en la fláccida, la marcha es difícil o
imposible (marcha digitígrada). Hay clonus y
marcada hiperreflexia. Hay signo de Babinski.
Puede haber o no reflejos de automatismo
medular (retirada del miembro inferior en
triple flexión en respuesta a un estímulo
doloroso), pero por lo general, están
ausentes. Hay trastornos esfinterianos. Los
trastornos de la sensibilidad pueden faltar o
estar presentes.
La paraplejía espástica en flexión es
comúnmente el resultado evolutivo de la
paraplejía espástica en extensión.
Se observa una contractura en triple flexión de
las piernas, marcha imposible, reflejos
abolidos a causa de la flexión. Hay Babinski y
trastornos esfinterianos, así como reflejos de
automatismo medular muy marcados.
Estos dos tipos de paraplejía corresponden a
una compresión medular de evolución lenta y
menos frecuentemente a una lesión intrínseca
de la médula.
La paraplejía con compresión se
caracteriza por:
1. Signos de compresión radicular:
a) Dolor de asiento fijo, unilateral o bilateral, que alcanza
gran intensidad. Sobre un fondo de dolor sordo, se
intercalan paroxismos muy penosos que aparecen con la
tos y el estornudo.
b) En el examen hay hiperestesia; más tarde se presenta
hipoestesia en banda, lo que demuestra su topografía
radicular. Estos signos pertenecen al estado parapléjico.
2. Reflejos de automatismo medular.
3. Comienzo por un síndrome de Brown-Sequard.
4. Trastornos sensitivos que permiten precisar el nivel
medular de la compresión.
5. Trastornos esfinterianos constantes.
La paraplejía por lesión intrínseca medular se
caracteriza por la ausencia de signos de
compresión radicular y de automatismo
medular. Los trastornos sensitivos y
esfinterianos pueden faltar.
Etiología
1. Paraplejía espástica por compresión medular lenta:
1)Cáncer vertebral.
2)Tumores medulares.
3)Mal de Pott.
 2. Paraplejía espástica por mielopatía (lesión

intrínseca medular):
1) Esclerosis múltiple.
2) Anemia perniciosa.
3) Paraplejía espinal espasmódica.
4) Siringomielia: a la paraplejía se le une una
disociación siringomiélica de la sensibilidad
Paraplejía flascospástica
Si la compresión medular es súbita se producirá una
paraplejía flascospástica.
En efecto, la forma más típica de esta paraplejía es el
llamado síndrome de sección medular completa o
síndrome de Bastián, que reconoce más a menudo una
etiología traumática.
La paraplejía en estos casos es total; todo movimiento
es imposible por debajo de la sección y existe
anestesia total y flaccidez.
Hay arreflexia, signo de Babinski y trastornos
esfinterianos marcados. Los trastornos tróficos son
intensos, se acompañan de las llamadas úlceras de
decúbito o escaras.
Etiología
1. Sección medular completa.
2. Shock medular traumático.
3. Compresión medular aguda o subaguda no
traumática.
4. Mielitis transversa aguda.
SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL (MOVIMIENTOS
INVOLUNTARIOS)
En su constitución intervienen los eslabones
siguientes:
1. Eslabón cortical.
2. Eslabón nuclear.
3. Conexiones internucleares.
4. Las vías aferentes.
5. Vías de descargas o eferentes.
Los trastornos extrapiramidales del
movimiento se dividen en:
1.Hipocinesias; caracterizado por la
disminución y lentitud de la movilidad.
2. Hipercinesias; se manifiesta por
movimientos motores involuntarios
anormales.
Movimientos anormales o
hipercinesias
1. Se trata de movimientos involuntarios,
originados por contracciones musculares.
2. En ciertas circunstancias permiten, por su
aspecto semiológico, la ubicación del sistema
anatomofuncional alterado.
3. Pueden presentarse en sectores del
organismo o en todo el cuerpo.
4. Son el resultado algunas veces de lesiones
de la corteza cerebral (área motora y
premotora), de sus vías descendentes,
núcleos grises de la base, tronco encefálico
(pedúnculo, protuberancia y bulbo), cerebelo
y sus vías, médula espinal, nervios periféricos
o los propios músculos.
5. Tienen carácter orgánico (aunque también
los hay funcionales)y vinculados a variados
procesos: infecciosos, tóxicos, degenerativos,
traumáticos, tumorales o sobrevenidos en el
curso de enfermedades genéticas.
6. El carácter de los movimientos
depende en general de dos
circunstancias
1) Del sitio de la lesión, pero debemos
recordar, sin embargo, que lesiones de
diferentes localizaciones pueden originar
idéntico tipo de movimiento.
2) Del tipo de lesión, aunque es necesario
igualmente aclarar que lesiones en
determinado sector del neuroeje pueden
originar diversos tipos de movimientos
anormales.
7. La inspección permite en general el diagnóstico
semiológico del tipo de movimiento. En tal sentido,
es necesario observar los detalles siguientes:
a) Qué parte del organismo es asiento del
movimiento anormal, por ejemplo, los miembros
(porción proximal o distal), la cara, el cuello, el
dorso, etcétera.
b) Cuál es la extensión del movimiento y cuál su
distribución (un solo músculo o grupos
musculares), qué articulaciones están implicadas,
etcétera.
c) Con respecto al ritmo, su uniformidad o no, su
regularidad o no, si es continuo o intermitente, así
como la intensidad, velocidad y amplitud del mismo
Clasificación de los diversos
movimientos anormales
1-Temblores.
 2− Mioclonías.
 3− Movimientos coreicos.
 4− Distonocinesias.
 5− Espasmos musculares.
 6− Tics.
 7− Hemibalismo.
 8− Fasciculaciones y fibrilaciones.
 9− Convulsiones.
 10− Hipercinesias psicógenas.
Temblores
Se caracterizan por una serie de movimientos
involuntarios, de toda o una parte del cuerpo,
alrededor de su posición de equilibrio. Es el
resultado de contracciones alternantes y
rítmicas de músculos que tienen funciones
opuestas.
Clasifican
los temblores en la forma siguiente
a) De reposo.
b) Temblores intencionales o de acción.
c) Temblor permanente.
Mioclonías
Las mioclonías son bruscas contracciones de
tipo clónico, limitadas a un fascículo
muscular, más raramente interesan al
músculo íntegro, sobre todo cuando es de
pequeño volumen.
Clasificaciones de las mioclonías
1. Un primer grupo
2. Un segundo grupo estaría constituido por
las mioclonías verdaderas
Movimientos coreicos
Son involuntarios, inútiles, irrefrenables,
incoordinados y, además, rápidos, breves,
explosivos. Se presentan durante el reposo y
aumentan en las actividades voluntarias y la
emoción, desapareciendo durante el sueño.
Distonocinesias

Se trata de movimientos que aparecen en ocasión

de un movimiento voluntario o durante el
mantenimiento de una actitud; son involuntarios,
imprimen a sectores del cuerpo o a todo él nuevas
actitudes que serán mantenidas durante un
tiempo variable (segundos o minutos) para
disminuir después hasta que aparentemente, todo
entra en orden, aunque un nuevo movimiento
anormal se produce, y así en forma continuada.
Como estos movimientos aparecen al efectuar un
movimiento voluntario o al adoptar una actitud,
los llaman distonías de actitud.
Espasmos musculares
Se definen como una serie de contracciones de
un músculo o grupo de músculos; a menudo,
casi todos aquellos inervados por
determinado nervio.
Tics
Se puede definir como tics una serie de
movimientos coordinados, que se repiten
rápidamente, que remedan un “acto
voluntario o habitual” y que envuelven a un
grupo de músculos en sus relaciones
sinérgicas normales.
Hemibalismo
Se trata de movimientos involuntarios, sin
finalidad,que recuerdan a la corea, pero son
más violentos, más rápidos. Toman con
predilección las partes proximales de los
miembros y resultan de la combinación de
movimientos de torsión, “lanzamiento de los
miembros”, de empuje, sacudida y rotación.