Sndromes parkinsonianos

La enfermedad de Parkinson (EP), tambin denominada Parkinsonismo

idioptico o parlisis agitante, es un trastorno neurodegenerativo
crnico que conduce con el tiempo a una incapacidad progresiva,
producido a consecuencia de la destruccin, por causas que todava
se desconocen, de las neuronas pigmentadas de la sustancia negra.
Frecuentemente clasificada como un trastorno del movimiento, la
enfermedad de Parkinson tambin desencadena alteraciones en la
funcin cognitiva, en la expresin de las emociones y en la funcin
autnoma.
Esta enfermedad representa el segundo trastorno neurodegenerativo por su
frecuencia, situndose nicamente por detrs de la enfermedad de
Alzheimer. Est extendida por todo el mundo y afecta tanto al sexo
masculino como al femenino, siendo frecuente que aparezca a partir del
sexto decenio de vida. Sin embargo, adems de esta variedad tarda, existe
otra versin precoz que se manifiesta en edades inferiores a los cuarenta
aos.
En la actualidad, el diagnstico est basado en la clnica, puesto que
no se ha identificado ningn marcador biolgico de esta
enfermedad. Por ello, el diagnstico de la misma se apoya en la
deteccin de la caracterstica trada rigidez-temblor-bradikinesia y
en la ausencia de sntomas atpicos, aunque tambin tiene importancia
la exclusin de otros posibles trastornos por medio de tcnicas de imagen
cerebral o de analticas sanguneas. En el ao 1997, la Organizacin Mundial
de la Salud estableci que el 11 de abril se celebrara el Da mundial del
Parkinson, con el objetivo de acrecentar la concienciacin de las
necesidades de las personas aquejadas de esta dolencia. Fue esta la fecha
escogida al coincidr con el nacimiento de James Parkinson, el mdico
britnico que describi por primera vez la parlisis agitante, trmino que
l mismo acu. En su ensayo sobre la parlisis agitante, es un complejo
sintomtico que se asocia temblor, acinesia y rigidez.
Etiologa:
Su etiologa se desconoce pero fisiopatolgicamente se relaciona con
una deficiencia de dopamina en el cuerpo en el cuerpo estriado,
que
resulta
de
una
degeneracin
neuronal
que
afecta
principalmente la zona compacta de la sustancia negra (locus
neger) , el locus coeruleus y otras estructuras que contienen
catecolaminas
en las que aparecen inclusiones eosinofilicas
conocidas con el nombre de cuerpo de Lewy.
Una hiptesis sobre la etiologa de la enfermedad de Parkinson se relaciona
con el complex 1, un sistema enzimtico mitocondrial requerido para el
metabolismo oxidativo. Un defecto en el metabolismo podra acentuar los
efectos del estrs oxidativo, tornar a la mitocondria particularmente

susceptible y llevar a la agresin neuronal .En exmenes post mortem ,

pudo comprobarse la actividad reducida del complex 1 en los pacientes
parkinsonianos , pero no pudo establecerse si es esta causo solo una
anomala asociada con la enfermedad .
La frecuencia supera los 100 casos por 100.000 habitantes, puede tener
predisposicin hereditaria y se observa en la segunda mitad de la vida
con una ligera predominancia hereditaria y se observa en la segunda mitad
de la vida con una ligera predominancia en el hombre. La edad media
de comienzo es de 55+- 11 aos con extremos que van de los 17 a 89 aos.
Se citan ciertos factores de riesgo: vivienda rural, beber agua de
pozo, realizar trabajos agrcolas, exposicin
a qumicos
industriales o bien a herbicidas o pesticidas.
A la luz de nuevos conocimientos, hoy se sabe que la hiperactividad del
ncleo subtalamico de Luys con el consiguiente aumento de la
inhibicin gabaergica del globo palio interno y de la pars reticulata del
locus niger sobre los ncleos talamicos ventrolateral oral, ventral
anterior y centromediano, que dirigen normalmente una excitacin
tnica a la corteza frontal motora y premotora y al rea motora
suplementaria es la llave fisiolgica de la enfermedad de
Parkinson.
Fisiopatologa:
Semiologa:
Los casos avanzados no ofrecen dificultad en el diagnostico, pero al
comienzo de la enfermedad, los signos clnicos son sutiles. En los estadios
iniciales el tono muscular puede estar aumentado en una o en
ambas muecas. La actividad del miembro cotralateral (signo de Ford) o la
extensin del miembro inferior homolateral (maniobra de Noica) pueden ser
tiles para detectar hipertona mnima que, de otro modo, hubiera pasado
inadvertida. La hipertona determina una resistencia al estiramiento pasivo
que es vencida en forma intermitente, como si fueran escalones.
El temblor clsicamente de reposo es principalmente distal, que
causa en las manos una flexoextension y pronosupinacin
caracterstica, y disminuye durante el movimiento. La bradicinesia,
que es la manifestacin mas incapacitante, puede explorarse a
travs de la realizacin de movimientos repetitivos y rpidos de
pronosupinacin en las extremidades superiores, despus de un
tiempo, el patrn rtmico se interrumpe por fluctuaciones
irregulares en la velocidad del movimiento.
Criterios diagnsticos:

Hasta no hace mucho, la enfermedad de Parkinson se diagnosticaba en base

al hallazgo de signos como: temblor, bradicinesia (pobreza de movimientos),
rigidez, y alteracin de reflejos de postura.
Si bien hoy en da el diagnstico sigue siendo clnico, se est trabajando
para poder detectar los posibles marcadores biolgicos que se generan
sobre el perodo pre sintomtico de la enfermedad. Tengamos en cuenta
que cuando aparecen las primeras manifestaciones motoras, la
enfermedad puede tener ya unos 10 o 20 aos de evolucin.
Otros investigadores han encontrado en el lquido cefalorraqudeo de
pacientes parkinsonianos la presencia de un anticuerpo a la dopamina, que
podra constituir un marcador potencial de degeneracin ngrica.
Hay ciertas situaciones en las que la tomografa por emisin de positrones
puede demostrar una reduccin de la dopamina estriatal en indivividuos
asintomticos.
Todo esto permite abrigar la esperanza de que en un futuro no muy lejano,
puedan tabularse estos posibles marcadores biolgicos para el diagnstico
preciso de la enfermedad de Parkinson y detectarla en la fase preclnica.
Hasta no hace mucho, la enfermedad de Parkinson se diagnosticaba en base
Sntomas:
La etiologa del parkinsonismo es mltiple, pero su sintomatologa,
cualesquiera que sean sus causas, presenta las mismas marcadas
caractersticas, entre las que destacan la rigidez muscular, los
temblores, la lentitud y la escasez de movimiento y la inestabilidad
postural. Estos sntomas pueden aparecer aislados o combinados,
pudiendo predominar en una parte del cuerpo o bien ser ms
marcado un sntoma sobre los dems, de forma que hay gran variacin
de un enfermo a otro. Los sntomas empiezan en un lado del cuerpo en
la mayora de los pacientes (aproximadamente en el 80%) y menos
frecuentemente en ambos lados o generalizados. La variedad de la
intensidad de los sntomas de la Enfermedad de Parkinson, de un momento
a otro, de un da a otro, es un signo caracterstico de la EP. En razn de
estas fluctuaciones, y no por mala voluntad del enfermo, es que es difcil
predecir sus perodos de mayor autonoma.
En los comienzos pueden aparecer molestias muy variables, difciles de
relacionar con la enfermedad. No es raro que los pacientes acudan
inicialmente al mdico por dolores en las articulaciones (la enfermedad
provoca dolores en un tercio de los pacientes y a menudo este hecho se
descuida; a veces son dolores pseudo-reumticos en aquellas partes del
cuerpo que estn ms afectadas por la rigidez), o al psiquiatra por un
estado depresivo. Ms adelante se presentarn los sntomas ms
caractersticos.

Temblor: El primero y ms evidente de los sntomas de la EP suele ser el

ligero temblor que empieza en una mano o un brazo. A veces el temblor
afecta tanto a los miembros superiores como a los inferiores y,
ocasionalmente, se presenta tambin en la boca o en la cabeza. El temblor
ocurre con mayor frecuencia cuando los pacientes se hallan en
reposo o bajo tensin emocional. Generalmente disminuye con la
actividad fsica y desaparece durante el sueo. Cuando se le indica a
un paciente con EP que realice operaciones aritmticas mentalmente
tambin se ve una disminucin del temblor.
En la mayora de los casos los temblores se inician en las manos, muy
a menudo con movimientos de roce entre el pulgar y los dems
dedos, como si el paciente estuviese amasando una miga de pan entre
ellos; a medida que la enfermedad avanza, los temblores se extiende a toda
la mano. Cuando el paciente est en reposo, los temblores suelen
desaparecer. Se acentan cuando estira la mano para coger algo, si se
siente observado o registra alguna emocin.
Constituye uno de los sntomas ms habituales (70-90% de los
pacientes tienen temblor) y puede llegar a ser incapacitante. Este
sntoma puede estar ausente en un grupo de pacientes, en el llamado
Parkinson acintico.
Rigidez:La rigidez muscular (falta de flexibilidad) es otra de las
primeras manifestaciones de la enfermedad. Los pacientes que tienen este
sntoma acusan dificultad para levantarse de una silla o darse la vuelta en la
cama.
Se muestra como una resistencia o falta de flexibilidad para mover
pasivamente las extremidades. Su frecuencia vara de un 89 a un 99%
segn los estudios. Se presenta, al estirar la extremidad afectada, el signo
de la "rueda dentada" (como si dentro de la articulacin existiese un pin).
La rigidez y lentitud de los msculos en la cara (hipomimia), del
lenguaje y de la deglucin, as como la disminucin del parpadeo
ocasionan una rigidez en el semblante del paciente que da la
impresin de tener una "cara congelada". Todo esto podra dar la
impresin de que nos encontramos ante una persona ausente, indiferente,
intelectualmente deteriorada o deprimida; en la mayora de los casos nada
de esto es verdad. Sus facultades intelectuales estn intactas,
aunque son ms lentas de lo habitual.
Debido a la rigidez progresiva que sufre los msculos, el enfermo
va adquiriendo una postura envarada y echada hacia delante, y su
rostro pierde expresividad por el deficiente movimiento de los
msculos faciales. Poco a poco se produce una acinesia, nombre que
recibe la dificultad de movimientos, y desaparecen tambin los movimientos
asociados, como el balanceo de los brazos al caminar, gesto espontneo y
automtico en una persona sana. Tambin aparecen lo que se denomina
"marcha festinante", o sea, el andar a pasos cortos, que se hacen cada vez

ms acelerados y que slo se detienen cuando el paciente se encuentra

ante un objeto o un obstculo.
La Bradicinesia: Se presenta en el 77-87% de los pacientes. Esta
lentitud de los movimientos se manifiesta en una lentitud y torpeza
general en la realizacin de los movimientos voluntarios (vestirse,
levantarse de una silla, escribir). Afecta de forma importante las
actividades de la vida diaria: Baarse, vestirse y arreglarse, usar el bao
para orinar o defecar, movilizarse, controlar orina y materia fecal,
alimentarse, caminar, subir y bajar escaleras, usar el telfono, ir de compras
o al mercado, preparar la comida, cuidar la casa, lavar la ropa, montar en
bus, taxi o metro, responsabilizarse de sus medicamentos, manejar los
asuntos econmicos propios y de la casa.
Hipocinesia: La lentitud del movimiento y la dificultad para iniciarlo
(Hipocinesia) pueden aparecer al mismo tiempo que la rigidez. Por
esta razn caminar puede convertirse en un problema y requerir cierto
grado de esfuerzo. Ocasionalmente, el paciente con EP al detenerse puede
notar que le es difcil reanudar la marcha, con sensacin de que los pies
se le pegan al suelo, en los casos graves puede haber una tendencia a
caminar con pasos cortos y apresurados ("Freezing"), arrastrndolos pies y
con el cuerpo inclinado hacia adelante, llamado "marcha festinante y
propulsiva".
Aunque los sntomas pueden disminuir la actividad fsica, la enfermedad
generalmente no afecta a la mente. La capacidad para pensar permanece
ilesa en la mayora de los pacientes. Con alguna frecuencia estos pacientes
pueden cursar con depresin emocional, que suele desaparecer con un
tratamiento apropiado y con una actitud positiva de parte del paciente y de
sus familiares.
Inestabilidad: Las anomalas de la postura se reflejan en la
inclinacin del tronco y cabeza hacia adelante (la espalda del paciente
est encorvada) y la flexin de las articulaciones de los codos y rodillas, y
los trastornos de la marcha. Tiende a presentarse de forma tarda. Resulta
difcil el control del equilibrio, por lo que pueden producirse cadas con
frecuencia. La marcha es a pequeos pasos, con episodios de estar
bloqueado, pegado al suelo o congelado, y con aumento brusco del ritmo de
la marcha (mini-pasos muy rpidos y confusos).
Otros sntomas:
Estreimiento: Se debe a la reduccin de la actividad de los
msculos intestinales y abdominales que provoca la enfermedad, a
la dificultad de masticar y tragar, a la falta de ejercicio, a los medicamentos,
a la falta de ingesta de agua y fibra en la dieta. Comer regularmente frutas,
incluso frutas secas y ciruelas pasas; legumbres, como lechuga o apio;
cereales, germen de trigo, etc., proporcionan el material no digerible (fibras)

necesario para ayudar a mantener una funcin intestinal normal y evitar el

estreimiento.
Acinesia: Se trata de una inmovilidad total (un bloqueo) cuando se
inicia la marcha, que se presentan de un momento a otro y que
puede durar varios minutos o mas de una hora. Aparecen despus
de muchos aos de enfermedad y que parece asociarse al deterioro de
las neuronas residuales de la sustancia negra. Cuando esto sucede, los
pacientes se sienten muy cansados y no suelen querer ms que una cosa:
Que se les deje en paz, esperando que la movilidad se restablezca de golpe,
tal como desapareci.
Discinesias: Cuando el tratamiento con medicamentos lleva mucho
tiempo, cuando la persona es muy sensible a la levodopa
(predominantemente en mujeres) o cuando se realiza una dieta estricta, se
pueden presentar movimientos involuntarios y desordenados de los
miembros, movimientos de cabeza, etc., conocidos como "discinesias".
Aunque el espectculo de estos movimientos anormales puede llegar a ser
penoso, los pacientes sufren menos con stos que con los bloqueos.
El Fenmeno "on-off": Con el tiempo, algunos pacientes tratados con
levodopa experimentan una regresin en la mejora inicial obtenida y
aparecen una serie de efectos secundarios que modifican negativamente
respuesta al tratamiento. Uno de estos efectos secundarios son los
fenmenos "on-off" o fluctuaciones del estado del enfermo durante el da,
de duracin variable e impredecible, que oscila entre ratos sin sntomas
(fases "on" o fases de conexin a la levodopa) y otros en que reaparecen el
temblor, la dificultad para caminar y la lentitud (fases "off" o fases de
desconexin a la levodopa). En los perodos "on" pueden presentarse
discinesias. Este fenmeno parece estar asociado a variaciones en sangre
de los niveles de levodopa como consecuencia de su interaccin con las
protenas de la dieta.
Otros sntomas del paciente de EP ocasionalmente incluyen:
*Disminucin del volumen (hipofona) y de la entonacin de la voz
(disprosodia). Disartria: Frecuentes los trastornos de la voz.
*Falta de claridad en la escritura (micrografa).
*Frecuente y debido al exceso de produccin de saliva y a la alteracin de
los mecanismos para tragarla provoca que les salga saliva por la comisura
de los labios (sialorrea).
* Infecciones. Es importante que se avise inmediatamente al mdico si
tiene tos o si se resfra, especialmente si hay fiebre. Si se descuida esto,
pueden ocurrir infecciones ms graves. No se debe alarmar si incluso con
enfermedades leves experimentan un empeoramiento temporal de los
sntomas de Parkinson. Conforme estas enfermedades se curen, dichos
sntomas mejorarn de nuevo.

*Depresin: Existe una mayor tendencia a la depresin y a los trastornos de

ansiedad (nerviosismo), lo que suele empeorar todos los sntomas que el
paciente manifieste.
*Demencia: Puede asociarse una demencia en un 25-40% de los casos,
generalmente en pacientes muy mayores y con muchos aos de
enfermedad. Muchos autores e investigadores de la enfermedad de
Parkinson plantean que la demencia puede estar ms bien relacionada con
la edad que con la propia enfermedad.
Rasgos sicticos (10-15% de los pacientes en tratamiento) tipo
alucinaciones (predominantemente visuales), delirio de persecucin,
episodios de confusin y agitacin, que son de predominio en las tardes
(sndrome de puesta del sol) .
Inestabilidad de la presin arterial con los cambios de posicin (hipotensin
ortosttica) y que puede manifestarse como vrtigo.
Trastornos del sueo: Son muy frecuentes y generalmente asociados a los
medicamentos y/o a otros sntomas que acompaan la enfermedad
(temblor, ansiedad, dolor, alucinaciones, etc.). Insomnio, excesiva
somnolencia diurna y sonambulismo, pesadillas o hablar en sueos.

Estadios de la enfermedad de Parkinson:

Segn la escala de Hoehn y Yahr, el curso clnico de la EP sigue las cinco fases
siguientes:
Fase
Estadio
I

Estadio
II
Estadio
III

Estadio
IV

Signos y sntomas en un solo lado. Sntomas leves.

Sntomas molestos pero no incapacitantes.
Presencia de sntomas con temblor en alguna extremidad.
Amigos notan cambios en la postura, expresin facial y marcha.
Sntomas bilaterales.
Mnima discapacidad.
La marcha y la postura estn afectadas
Significante enlentecimiento de los movimientos corporales.
Dificultad para mantener el equilibrio tanto de pie como al andar.
Disfuncin generalizada moderadamente severa.
Sntomas severos.
Todava puede andar cierto recorrido.
Rigidez y bradicinesia.
No puede vivir solo.
El temblor puede ser menor que en los estadios

Estadio
V

anteriores.
Estadio caquctico, Invalidez total.
No puede andar ni mantenerse de pie.
Requiere cuidados de una enferme

Tratamiento:

Intervenciones de Terapia Ocupacional:

Terapia Ocupacional es la utilizacin teraputica de las actividades de auto
cuidado, trabajo ldico para incrementar la funcin independiente, mejorar
el desarrollo y prevenir la discapacidad.

Puede incluir la adaptacin de las tareas o el ambiente para lograr la

mxima independencia y mejorar la calidad de vida.
En el campo fsico se aplica, particularmente, a la persona que
presentan una discapacidad que afecta su aparato locomotor.
Los pacientes con enfermedades neurolgicas a menudo sufren
limitaciones en la ejecucin de las actividades de la vida diaria.
La Terapia Ocupacional trata
de disminuir o compensar las
deficiencias cognitivas, perceptivas o motoras para que el paciente
neurolgico alcance el mayor grado posible de funcionalidad y
de autonoma.

Las alteraciones a nivel motor que ms repercuten en la vida diaria del

paciente con enfermedad de Parkinson son:
El temblor, la rigidez muscular, el enlentecimiento del movimiento, la
dificultad para iniciar el movimiento, los movimientos involuntarios, el
trastorno del equilibrio ,la postura, y la menor expresividad de la cara.
El Terapista realiza el anlisis de las reas y componentes del desempeo
ocupacional. Las reas analizadas son:
1)
Auto mantenimiento: Comprende las actividades de la vida diaria
(AVD): alimentacin, higiene, vestido, comunicacin, desplazamiento, etc.;
las actividades del hogar como realizar la limpieza, lavar, planchar, hacer
uso del dinero, etc.
2)
Productividad: Comprende las actividades educacionales en todos sus
niveles, y las actividades laborales.

3)
Tiempo libre: Comprende las actividades de recreacin y deportes en
todos sus niveles.
Objetivo de la Terapia Ocupacional en la enfermedad de Parkinson:
Objetivo General:
Mantener al mximo la independencia del paciente en la realizacin
de las AVD que el sujeto sea capaz de valerse por s mismo, de ser
productivo y de disfrutar del ocio.
Objetivos Especficos
Mantener la mxima independencia en las actividades funcionales, para
prevenir limitaciones articulares debido a rigidez o temblor.

Mantener el movimiento articular y prevenir contracturas musculares.

Estimular el aumento de la velocidad y la coordinacin de los

movimientos.

Adaptar los objetivos de uso cotidiano cuando sea necesario.

Favorecer la realizacin de movimientos amplios y rtmicos.

Evitar movimientos en bloque.

Mejorar y/o mantener destrezas y habilidades manuales.

Mejorar y/o mantener habilidades cognitivas.

Entrenar y/o adaptar la comunicacin escrita.

Actividades de la vida diaria:

Las adaptaciones se
persona las requiera.

irn haciendo solamente en la medida que la

Higiene personal
En el bao, es recomendable para la ducha:
tener barras amuradas a la pared, dado que las canillas no son
confiables para sujetarse;
alfombras antideslizante o una toalla puesta en el piso;
una silla de resina (de jardn) para tomar la ducha;
canillas monocomando y ducha-telfono;
el jabn y la esponja atados a la canilla con una cuerda, para evitar
que la persona se agache si aquellos se caen;
cepillo y/o cepillo- esponja de mango largo, para acceder a los pies y
a la espalda;

 dosificadores de jabn, champ y crema de enjuague, para evitar los

tapones;
salida de bao, para el secado de la espalda;
a la salida de la ducha, toalla en el piso para evitar resbalarse.
En el inodoro, si es necesario, se puede poner un elevador de inodoro.
Para la pileta:
dentfrico con abre-fcil;
pinza para apretar el dentfrico;
cepillo de dientes a pila;
mquina elctrica para afeitarse;
si no tiene polvo limpiador para prtesis, un pao rejilla o ballerina
hmedo, para facilitar la limpieza sobre la pileta
Para vestirse:

Vestirse sentado
Tener siempre algo estable de dnde sujetarse;
Tener previamente la ropa ordenada;
Para tren superior, primero ponerse las mangas y despus la cabeza;
Velcro en lugar de botones;
Gomita en los botones de los puos;
Una terminacin ancha en los cierres, para facilitar la prensin;
Cintura elastizada en polleras y pantalones;
Calzador de mango largo;
Banquito bajo, para colocarse las medias;

Alimentacin:
Una ballerina o un trapo rejilla hmedo debajo del plato, para que
ste no se resbale;
Platos y vasos irrompibles;
Reborde para el plato;
Vaso con asa;
Vaso con peso en su base;
Cubiertos livianos, de mango ancho y/o engrosado.
Cocina:
Todos los electrodomsticos son de ayuda en este caso: picadora,
cuchillo elctrico, etc.
Debajo de la tabla de picar, una ballerina o un trapo rejilla
hmedo;
De ser posible, utilizar alimentos que ya vengan picados, o
requerir la ayuda de otras personas de la casa;
Latas con abre-fcil;
Para colar (pastas, arroz, papas, etc.) es de mucha utilidad la olla
que trae un colador incorporado separable: cuando el alimento est
pronto, se levanta el colador, disminuyendo los riesgos de la
manipulacin con agua hirviendo

Para el engrosamiento de mangos, una solucin prctica es usar

capas de poliuretano atadas al mango, hasta alcanzar el grosor
buscado.

Medicacin:
Son de mucha utilidad los dosificadores semanales.
Movilizacin funcional:
Cama a la altura de las rodillas;
Sillas y sillones a la altura de las rodillas;
Pijamas y sbanas de satn;
Andador, silla de ruedas ( con bolsa lateral para guardar lo que se
necesite llevar, o las compras);
En caso de no poder prescindir de las alfombras, colocar
antideslizante debajo de las mismas;
Debe haber pocos muebles en el espacio de circulacin;
No encerar los pisos;
Escaleras con pasamanos
Manejo del hogar:
Son de ayuda: pala de mango largo, aspiradora;
Para colgar la ropa, tendedero o cuerda baja (que se suba con un
palo o una caa) y palillos largos;
Para trasladar pesos, carrito;
Para la costura: enhebrador y taza o huevo de madera o mate,
tambor para sujetar, etc.
Para la comunicacin:

Escribir en letra de imprenta o maysculas;

Computadora
Telfono con botones grandes.
La lectura: puede ser facilitada por el uso de un atril.
Para lograr los objetivos teraputicos, se implementan actividades que
poseen una finalidad, un por qu y un para qu. Dichas actividades son
pautadas, atendiendo a las necesidades de cada persona.
Ejemplos de actividades para mantener la coordinacin motora gruesa en
terapia ocupacional.

Mantener la mxima excursin articulada y disociacin de cintura

escapular y pelviana, por ejemplo: Telar: se va a regular la intensidad de la
actividad con el largo de la hebra;

Flexo extensin de hombro y codo: Encestado. Se regula hacindolo en

distintos planos.

Ejemplos de actividades para mantener la coordinacin motora fina:

Decorado de marcos con distintas semillas;

Amasado;

Enhebrado