PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

Las hemorragias uterinas son una de las causas ms frecuentes de consulta ginecolgica. Se puede definir como la prdida sangunea anormal de origen uterino. Englobara todas aquellas alteraciones patolgicas en el patrn normal del flujo o el ritmo menstrual, as como aquellas prdidas vaginales que se producen durante el embarazo En el primer trimestre la causa de metrorragia son el aborto, enf. del trofoblasto y embarazo ectpico.

Aborto es la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un feto inmaduro, no viable. Por convencin se considera aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional menor a 22 semanas de amenorrea. La mayora de los abortos ocurren entre la semana 7 y la 12 de la gestacin Se considera que entre el 10 y el 15 % de los embarazos confirmados terminan en aborto, y que el 25 % de las mujeres tendrn una prdida precoz del embarazo durante su vida reproductiva.

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Amenaza de aborto. Aborto inevitable. Aborto incompleto. Aborto completo. Aborto retenido. Aborto sptico. Aborto recurrente.

Presencia de metrorragia de cuanta variable que puede estar o no acompaada de dolor (semejante a dolor de menstruacin) en una gestacin potencialmente viable. de cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentar sangrado genital en la primera mitad del embarazo. De stas, la mitad tendr una prdida reproductiva

Al examen fsico la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y con un examen abdominal sin hallazgos significativos. En la especuloscopa se observa sangre que escurre a travs del crvix uterino. Al examen plvico bimanual se constata un cuello uterino con el OCI cerrado y sensibilidad uterina escasa o ausente.

Reposo en cama, hidratacion y abstinencia sexual estn indicados hasta el cese del sangrado (idealmente con viabilidad fetal documentada por ecografa). El uso de supositorios antiespasmdicos debe ser limitado.

Una amenaza de aborto se vuelve inevitable cuando el cuello se abre, el sangramiento aumenta y las contracciones uterinas se vuelven intensas. El embrin se puede tocar a travs del cuello abierto

Hospitalizacin, va venosa permeable, uso de analgsicos y sedantes segn necesidad. De no existir hemorragia significativa es conveniente esperar a la expulsin del feto lo que usualmente ocurre en horas. Evaluar con ecografa. Legrado uterino en caso de retencin de tejido ovular, ocurre en gestaciones de ms de 8 semanas.

Sucede cuando el embrin es expulsado, pero parte del producto de la concepcin es retenido, casi siempre es el tejido placentario Presencia de metrorragia acompaada de dolor clico hipogstrico. Al examen ginecolgico se detecta un cuello dilatado. Puede encontrarse material ovular en canal o vagina, deben enviarse a biopsia

Hospitalizacin, Va venosa permeable Solicitar hematocrito, grupo y Rh, Estabilizacin hemodinmica. Se procede a legrado uterino inmediato si el sangrado es profuso. Si no hay compromiso hemodinmico y el sangrado es escaso el legrado se realiza con ayunas cumplida (mnimo 6 hrs). Enviar todo el material extrado a estudio anatomopatolgico.

Se considera aborto completo cuando TODOS los productos de la concepcin fueron expulsados, el dolor esta ausente, el sangramiento es escaso y el cuello uterino se ha cerrado nuevamente

Usualmente no se necesita tratamiento, pero conviene realizar una ecografa para verificar restos ovulares dentro del tero. Se le debe avisar a la paciente que si aparece fiebre o sangramiento debe notificar de inmediato. Recodar siempre que todas las pacientes con RH negativo no sensibilizadas, deben ser vacunadas con Inmunoglobulina Anti RH (Rhogam) para evitar la sensibilizacin RH

Se define como la retencin de los productos de la concepcin por un plazo superior a 8 semanas. El diagnstico se sospecha ante la regresin de signos y sntomas de embarazo (silencio hormonal), la falta de progresin de la altura uterina, y desaparicin de latidos cardiofetales. La ultrasonografa confirma el diagnstico.

en abortos de menos de 12 semanas manejo expectante El manejo expectante consiste en la espera del inicio espontneo del proceso de aborto (expulsin del contenido uterino), evitando la necesidad de hospitalizacin y legrado. Pueden esperarse 1 a 3 semanas desde el momento del diagnstico. Si no hay trabajo de aborto, se cita a la paciente para vaciamiento electivo.

En abortos retenidos de ms de 12 semanas debe procederse a vaciamiento uterino ya que no hay experiencia suficiente que avale una conducta expectante El mtodo de evacuacin uterina se adeca a la edad gestacional, tamao uterino, y condiciones obsttricas

Solicitar hematocrito, recuento leucocitario, grupo y Rh Frente a un aborto retenido de ms de 14 semanas, y ms de 3 4 semanas de data de muerte fetal, existe la posibilidad de coagulacin intravascular diseminada.

Enfermedad caracterizada por la produccin de una excesiva cantidad de diminutos cogulos intravasculares, los cuales causan trombos en los pequeos vasos sanguneos, consumiendo los componentes de la cascada de la coagulacin y las plaquetas. Al agotarse los factores de la coagulacin es frecuente ver episodios hemorrgicos significativos. La CID evoluciona repentinamente y tiene un curso grave.

El aborto sptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y constituye la primera causa de muerte materna en Chile La mayora de los casos son secundarios a aborto provocado realizado en forma clandestina. Otras formas menos comunes de presentacin son: RPM de larga data sin manejo mdico adecuado, y embarazo con DIU .

Fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases Puede detectarse flujo vaginal de mal olor Dolor pelviano y abdominal Movilizacin dolorosa del crvix Sensibilidad uterina y anexial. Ictericia Mialgias

La evaluacin de estas pacientes debe ser rpida De acuerdo a su gravedad se dividen en bajo y alto riesgo. Solicitud de examenes Hemograma, uremia, creatininemia, bilirrubinemia, electrolitos plasmticos, ph y gases arteriales, perfil de coagulacin, ac. lctico, electrocardiograma, tincin de Gram.

Pacientes de bajo riesgo: fiebre menor a 39 C, tamao uterino inferior a 12 semanas, infeccin localizada al tero y sin mayor compromiso del estado general. Solicitar hematocrito y recuento de blancos. Rgimen lquido inicialmente, luego liviano. Iniciar tratamiento antibitico. Se efecta legrado uterino luego de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento si hay persistencia del cuadro febril.

Pacientes de alto riesgo: fiebre mayor a 39 C, antecedentes de maniobras abortivas, infeccin que se extiende ms all del tero, tamao uterino superior a 12 semanas, infeccin por Clostridium perfringens, descarga purulenta por orificio cervical externo, signos de shock

Vigilancia estricta de signos vitales control horario en hoja de shock, monitorizar diuresis: sonda Foley. Instalar va venosa para aplicacin de tto antibitico en altas dosis y de amplio espectro. Legrado uterino de urgencia frente a hemorragia severa o pobre respuesta a tratamiento medico. Histerectoma frente a: perforacin uterina, shock sptico que no responde a tratamiento mdico y legrado uterino, peritonitis generalizada, absceso pelviano o anexial, gangrena uterina.

Cuando pierdes, no te fijes en lo que has perdido, sino en lo que te queda por ganar