APENDICE LO QUE SE DEBE SABER

Definición
Apéndice. (Del lat. appendix-icis). Anat.: Prolongación delgada y hueca, de longitud
variable, que se halla en la parte interna y terminal del intestino ciego.

Desarrollo embrionario
El apéndice, íleon y colon ascendente derivan del intestino medio primitivo. El apéndice
aparece alrededor de la octava semana de gestación. En un principio se encuentra en el vértice del
ciego, pero con el crecimiento posterior del ciego, su origen se desplaza hacia el lado medial en
dirección a la válvula ileocecal.
Las tenías de la capa de músculo longitudinal del colon se originan en la base del apéndice
sin importar este desplazamiento.
Los ganglios linfáticos aparecen en la pared del apéndice para el séptimo mes y aumentan
hasta la pubertad, después de lo cual disminuyen gradualmente.
 Anomalías congénitas
 Ausencia del apéndice
Collins Propuso una clasificación:
• Tipo I, ausencia completa del apéndice y el ciego.
• Tipo II, ciego rudimentario y ausencia del apéndice.
• Tipo III, ciego normal sin apéndice.
• Tipo IV, ciego normal y apéndice rudimentario.
• Tipo V, ciego gigante sin apéndice.
La malformación más común según esta clasificación es la tipo III.

 Apéndice izquierdo
Hay cuatro casos en los que se puede encontrar un apéndice izquierdo.
1. Situs inversus viscerum o totalis.
2. Mal rotación intestinal.
3. Ciego "migratorio" con un mesenterio largo.
4. Apéndice excesivamente largo que cruza la línea media.

Anomalías numéricas.
 Duplicación
La ausencia completa congénita del apéndice es rarísima, aunque conocida. La
duplicación apendicular también es muy rara (0,004 %).
Se han descrito tres tipos anatómicos:
— Duplicación a partir de una base apendicular común.
— Dos apéndices salidos separadamente del ciego, sea de una y otra parte de la
válvula ileocecal, sea a lo largo de una tenia.
— Biloculación del ciego, cada parte con un apéndice.
En el mismo orden debe señalarse la posibilidad de divertículo apendicular (1 %).
El divertículo de Meckel es una persistencia del conducto vitelino. Su frecuencia es del
orden de 1 sobre 500. Presenta la particularidad de poder contener una mucosa de tipo gástrico.

El sistema de clasificación de duplicación de Cueva y Wall bridge

A. Un ciego y una duplicación parcial del apéndice con una sola base.
B. Dos apéndices completamente separados se levantan de un solo ciego.
C. El segundo apéndice que normalmente se levanta de la tenia de la pared del ciego.
D. Anomalías que representan la duplicación en la flexión hepática y en la flexión del
bazo.
E. El ciego doble, cada uno con su propio apéndice.
 Anomalías del apéndice
Divertículos.
Mucosa pancreática heterópica.

Variantes en su origen:

 Clasificación de Treves
Tipo 1: fetal, con una forma cónica en su origen.
Tipo 2: el apéndice se origina en el fondo del ciego.
Tipo 3: el apéndice se origina dorso medial, por fuera del ciego (el más común).
Tipo 4: el apéndice se origina a un lado del orificio ileal.
El tipo 1 o fetal, también conocido como ―tipo cónico‖ sucede cuando el lumen apendicular
se estrecha abruptamente después de su origen cecal y se presenta en 2 a 3 % de los adultos.
Este tipo también se caracteriza por estrechamiento continuo desde el ciego hacia el apéndice.
 Anomalías de posición del ciego
Se explican por mecanismos embriológicos bien codificados. El asa intestinal inicial, unida
al ombligo por el conducto vitelino, posee sobre su rama inferior una dilatación llamada brote cecal.
Esta asa intestinal realizará una rotación durante la cual el brote cecal emigrará progresivamente
hacia la fosa ilíaca derecha.
Anomalías de rotación, un paro o un exceso de emigración del ciego, explican las
diferentes localizaciones anatómicas halladas (fig. 4):
1. Localizaciones cecales ectópicas.

2. Posición retro cecal. Variantes de adherencia peritoneal.

La posición más frecuente es el ciego pélvico, especialmente en la mujer (20-40 %), menos
frecuente en el varón (15 %).
La posición subhepática (5 % en el adulto) es clásica.
El mesenterio común por defecto de adhesión completa es más raro, con un ciego y un
colon derecho totalmente libres en la cavidad abdominal mayor.
El síndrome de Chilaiditi (posición interhepatodiafragmática del colon) es excepcional
(0,025 %) [47].
El ciego a la izquierda (por situs inversus) sólo se cita para tenerlo en cuenta. Aún más
excepcional es el apéndice en el interior de la cavidad torácica [22].
 Anatomía normal. Morfología e implantación

De forma vermicular, el apéndice tiene una longitud media de 6 a 12 cm (extremos de 1 a

20 cm) por un calibre de 0,8 mm. Normalmente es permeable. Su base de implantación es
constante sobre la cara interna o posterointerna del ciego, a 2-3 cm por debajo de la unión
ileocecal, en el punto de convergencia de las tres tenías musculares cólicas anteriores,
posteroexterna y posterointerna. Es descendente en posición laterointerna. El meso apendicular es
normalmente ancho y desplegado, extendido entre el apéndice y la cara posterior del mesenterio
de la última asa de delgado. Es el repliegue formado por la arteria apendicular que constituye este
meso.

Estructura interna
Formado por 4 capas:

1. Túnica serosa o peritoneal.

2. Túnica muscular semejante a la de Colon, pero más gruesa formada por dos
capas: Una superficial longitudinal se continúa con las cintillas. Otra circular profunda, gruesa (no
en vértice).
3. Túnica submucosa: densa fibras elásticas y espacios linfáticos.
4. Túnica mucosa: epitelio cilíndrico, numerosos folículos, muscularis mucosae y
glándulas tubulosas.

Histología
La estructura histológica del apéndice es muy similar a la del ciego con la diferencia de
que la pared es mucho más gruesa por la gran cantidad de folículos linfoideos. La mucosa tapiza la
luz con un contorno irregular y carece de vellosidades, presenta criptas de Lieberkühn (glándulas
tubulares simples con revestimiento de células mucosecretoras) (1).
 Figura. Corte coronal del apéndice
1. Revestimiento peritoneal con
1’. inserción de meso apéndice.
2. Fibras longitudinales.
3. Fibras circulares.
4. Submucosa.
5. Cordón mucoso
5’. muscularis mucosae
6. Glándulas de Lieberkühn
7. Folículos
8. Luz del apéndice

El orificio apendicular, redondeado, puede estar cubierto parcialmente por una hoja
mucosa inconstante y variable conocida como válvula de Gerlach de aproximadamente 3 a 5 mm
de diámetro.

Otro estrechamiento es la válvula de Manniga, situado en el conducto apendicular en la

unión del tercio medio con proximal.
 Fecalito obstruyendo la luz apendicular, enclavado en la válvula de Gerlach

Vascularización
La arteria ileocólica o cólica derecha inferior se divide en dos ramas [54], una cólica, que
remonta a lo largo del colon ascendente y otra ileal, que constituye junto con la rama terminal de la
arteria mesentérica superior la arcada ileocólica.
De esta arcada nacen arterias terminales para el ciego y el apéndice:
— La arteria cecal anterior pasa por delante del íleon.
— La arteria cecal posterior por detrás.
— La arteria apendicular propiamente dicha nace de la arteria cecal posterior o de la
arcada ileocólica.

Desciende por detrás del íleon y gana el borde mesentérico del apéndice:
— Bien sea adhiriéndose a éste, junto a su base y continuando hasta su punta.
— O, más frecuentemente, acercándose paulatinamente al apéndice penetrándolo
cerca de su punta. Dando:
1. Una arteria cecoapendicular para el fondo de saco cecal.
2. Una arteria recurrente ileoapendicular inconstante en dirección al íleon.
3. Ramales apendiculares.
El tipo de vascularización apendicular es terminal (sin red anastomótica).
 Figura. Mesenterio del apéndice

El mesenterio del apéndice se deriva del lado posterior del mesenterio del íleon terminal.
Se fija al ciego así como al apéndice proximal y contiene la arteria apendicular.
Figura Vascularización del ciego y el apéndice
1. Arteria ileocecoapendiculocolica
2. art. Cecal ant.
3. art. Cecal post.
4. art. Apendicular
5. art. Recurrente ileal
6. art. Cólica der. Inferior.

Figura Irrigación vista posterior

1. art. ileocecoapendicular
2. rama ileal 3 rama cólica
4. art. Cecal anterior
5. art cecal posterior
6. art apendicular
6’ art. Del fondo del ciego
 Figura Variantes de origen en arteria apendicular.

Figura arterias apendiculares accesorias.

Drenaje venoso
Las venas del apéndice se ubican con la arteria, en el mesenterio del apéndice. Se unen
a las venas cecales para convertirse en la vena ileocólica, una tributaria de la vena cólica derecha.

Drenaje linfático
El drenaje linfático de la región ileocecal es a través de una cadena de ganglios alrededor
de las arterias apendicular, ileocólica y mesentérica superior que llegan al ganglio celiaco y la
cisterna del quilo. Los linfocitos formados en los ganglios pasan a la luz del apéndice.
 Linfáticos del ciego y apéndice anterior y posterior.
1. Ciego con su apéndice
2. Íleon
3. Ramas terminales de art. Mesentérica sup. Con su vena
4. Ganglios cecales ant.
5. Cecales posteriores
6. Ganglio apendicular ( subileal)
7. Ganglios ileocecales

Topografía
El ciego está libre en la fosa ilíaca derecha, sin adherencias peritoneales: Su
exteriorización es fácil por un abordaje parietal electivo en la fosa ilíaca derecha. Las relaciones
quirúrgicas posteriores son, a distancia, retroperitoneales: vasos ilíacos externos y uréter por
dentro, músculo psoas y nervio femorocutáneo por fuera.

Variantes de posición
Anomalías de posición del apéndice con relación al ciego. Aunque la base de
implantación es constante, la dirección, las relaciones parietales y vasculares del apéndice son
variables.
Posición normal.
 Anomalías posicionales clásicas
• Posición retrocecal (65 %) (fig. 2 B)

Se explica:
Por razones embriológicas de desarrollo asimétrico del brote cecal.
Por adherencias peritoneales anormales durante el descenso del ciego a la fosa
ilíaca derecha. Pueden darse varias variantes:
Apéndice retrocecal fijado por adherencias peritoneales detrás del ciego y que
remontan por detrás del colon ascendente, incluso hasta el ángulo derecho;
Apéndice retrocecal libre no fijado detrás de un ciego flotante o de un colon
ascendente libre.
A partir de esta segunda disposición más libre, se puede explicar una fijación secundaria
por fenómenos inflamatorios iterativos. El carácter intra o extraperitoneal de esta localización
retrocecal (fig. 3) explica estas variantes y sus dificultades de exéresis quirúrgica.

• Posición pélvica (25 %) (fig. 2C)

El ciego está en la fosa ilíaca derecha. El apéndice es largo como un meso estirado. Se
sumerge en la cavidad pélvica y puede tener relación con la vejiga, el recto, el útero, el ovario y el
ligamento ancho.
 • Posición mesocelíaca (mesocólica) (1 %) (fig. 2D)

A partir de un ciego siempre en posición normal, el apéndice está orientado hacia dentro,
pasa por detrás de la última asa de delgado hacia la cara posterior del mesenterio.

• Disposición en forma de embudo (fig. 2E)

Anomalía banal pero no rara. El apéndice está libre pero no es laterocecal interno y su
base de implantación a nivel de la convergencia de las tres tenías es terminal en el polo inferior del
ciego.
Anomalías posicionales raras

• Posición intramural.
Corresponde a un apéndice localizado en la pared cecal extrínseca en relación con su
serosa y él mismo recubierto de peritoneo.
Se han descrito casos rarísimos de apéndices totalmente incluidos en el grosor de la pared
cecal sin serosa propia [1].
El descubrimiento del apéndice y su exéresis imponen una incisión de la serosa cecal a
nivel de un espesamiento percibido en la cara posterior del ciego.
 Dificultades para exteriorización
Uno de los problemas que se presentan a menudo es el de la dificultad para exteriorizar
el apéndice o el ciego, por la presencia de adherencias o velos de origen congénito o adquirido.

Velos de Lane
Los velos ileales de Lane que son frecuentemente simples bridas que dificultan su
exteriorización. Estas formaciones deben seccionarse.

Repliegues de Treves
Los repliegues ileocecales o ileomesoapendiculares de Treves son casi siempre
avasculares, son a veces obstáculo para la fácil exteriorización del apéndice. Su sección resuelve
el problema.
 Velos de Jackson
Los velos pericecoileales de Jackson pueden simular ciegos extraperitoneales

Regla de Spivack
Si la unión terminal del íleo está adherida al borde pelviano, hay 9 probabilidades contra
1 de que el apéndice sea retrocecal o retrocólico.

Función
Durante mucho tiempo se desconoció la función del apéndice, hoy al hacer el estudio
histológico vemos que forma parte del denominado MALT (tejido linfoideo asociado a mucosa) más
precisamente al GALT (a mucosa intestinal: junto con amígdalas).
Tejido linfoide (2 semanas de Nacimiento). Folículos linfáticos hasta 200 entre los 12 y los
20 años. Disminución después de los 30 años a menos de la mitad.
Se ha visto relacionado con la Maduración de linfocitos B Y Principal función Secreción de
IgA. Relación con ¿cáncer? ¿CUCI? Se ha encontrado mayor incidencia de CA de colon y CUCI
en pacientes apendicectomizados, de ahí que ya no se promueve la apendicetomía profiláctica.
Enfermedades del apéndice cecal texto.
Antecedentes históricos
Descrita desde los egipcios.
Un dibujo de Leonardo da Vinci de 1492 representa muy claramente un apéndice latero
cecal interno .

En 1521, el apéndice es mencionado por anatomistas (Da Carpí y Estienne).

Entre 1500 y 1800, Se reportaron casos de autopsias con apendicitis complicada.
En 1710 Verheyen la llama por primera vez apéndice vermiforme.
La fecha de la primera apendicectomía conocida sería 1735 (apéndice perforado
descubierto y extirpado de manera más o menos parcial por Claudius Ayman, cirujano del St.
Georges Hospital de Inglaterra, en una hernia inguino escrotal fistulizada en un niño. El niño sanó).
En los libros de anatomía aparece a partir de 1739.
El siguiente siglo se dieron a conocer algunas observaciones esporádicas, sin que ninguna
de ellas sugiriera la relación anatomoclínica entre el apéndice y la supuración de
la fosa ilíaca derecha. Solamente dos franceses (en 1824 y especialmente Mélier en 1827) se
acercaron a la verdad. Grandes personajes la rechazaron formalmente y consideraron que la
inflamación provenía del ciego (Dupuytren) o introdujeron los términos de tiflitis o peritiflitis.
El 31 de diciembre de 1882, Gambetta muere a causa de una apendicitis no intervenida,
como muchas otras personas, con los dolores atroces de un mal abdominal, muy frecuente sin
contexto epidémico, ante el cual la medicina es totalmente impotente.
En 1886 Reginald Herbert Fitz, anatomopatólogo de la Harvard Medical School, establece
por fin y formalmente, la responsabilidad del apéndice, con lo que desaparece la peritiflitis frente a
la apendicitis.

El 27 de abril de 1887, Morton (Filadelfia) realiza la primera apendicectomía verdadera

(ablación de un apéndice perforado con ligadura de la base apendicular y del meso). El paciente
sanó.
La primera descripción del cuadro clínico se llevó a cabo en el siglo XVI como un proceso
abdominal inferior con pus y la inevitable conducción a la muerte. Se lo atribuyó al ciego, por lo que
se lo denominó PERITIFLITIS.
 Hacia 1827 Melier le atribuyó el proceso iliaco a la inflamación del apéndice y fue 60 años
después.
Cuando Reginald Fitz en 1886 estableció que el tratamiento curativo era la apendicetomía
y realizó la primera.
En 1889 Charles Mc Burney describió los hallazgos clínicos y la evolución signo
sintomatológica de la apendicitis, junto con el punto de hipersensibilidad máxima que lleva su
nombre y 5 años más tarde su incisión. Hacia la misma fecha, junto con Mc Artur implementó una
técnica quirúrgica: Apendicectomía de Mc Burney. Rápidamente le siguen algunos cirujanos
norteamericanos (Mac Burney, Murphy).

En 1902 se le drena a Eduardo VII (Inglaterra) con éxito quirúrgico En 1977 Dekok realiza
extirpación combinada con laparoscopia y mini laparotomía.
En 1983 Kurt Semn ginecólogo y pionero de endoscopias, reporta las primeras
apendicectomías laparoscópicas.
En 1986 Patrick O´Reagen primera Apendicectomía laparoscópica en apendicitis aguda.

Incidencia y epidemiología.
Primera causa de intervención quirúrgica de urgencia en el mundo.
Una de cada 15 personas presentara un cuadro apendicular agudo en algún día de su vida.
La probabilidad de presentar apendicitis aguda es de 1 en 5 al nacimiento, 1 en 35 a los 50 años y
menor de 1 en 100 a los 70 años. La mayor incidencia es en el segundo y tercer decenio de la
vida.
La frecuencia por sexos es de 1:1 antes de la pubertad en la cual aumenta en varones a
2:1 y vuelve a declinar otra vez a 1:1. La relación hombres a mujeres es de 2:1 entre los 15 y 25
años.
Epidemiologia mundial: Mayor frecuencia en América del norte, islas británicas, Aust
ralia, nueva Zelanda y en sudafricanos blancos. Es rara en Asia, África central y entre los
esquimales.
Es mucho más frecuente en las razas que consumen gran cantidad de carne y
relativamente rara en las razas que consumen una dieta rica en fibra.
Los datos epidemiológicos recientes sugieren fuertemente que la forma complicada de
apendicitis (perforada, gangrenada) no es la evolución de la forma no complicada (catarral,
flemonosa), sino que se trata de dos formas de apendicitis aguda de distinta fisiopatología.
Un epidemiólogo estadounidense ha demostrado que la incidencia de las formas no
complicadas (el 70% de las apendicitis agudas) presenta una variación estacional y ha tendido a
disminuir en los últimos 30 años, acercándose a la de los divertículos sigmoideos no complicados.
En cambio, la incidencia de las formas complicadas (el 30% de las apendicitis agudas) se mantiene
estable desde hace 30 años y es similar a la de las divertículitis sigmoideas complicadas.
(Livingston, 2007. Hay, 1992)
Aparte de estas situaciones, una apendicitis puede ser el modo de revelación
(infrecuente) de un tumor; en este caso, se trata de una forma complicada.
 Etiología y patogenia.
La principal causa de la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz apendicular; con
mucho menor frecuencia puede desarrollarse por diseminación infecciosa hematógena o linfática o
también por procesos inflamatorios adyacentes.
La obstrucción de la luz apendicular produce una acumulación de secreciones que
condiciona la proliferación de la flora saprófita, que exacerba su virulencia, y por otra parte provoca
un aumento de la presión intraluminal con distensión apendicular, que compromete su
vascularización.
La obstrucción está producida por:
1. Hiperplasia de los folículos linfoides de la submucosa (65%), especialmente en los
niños y en los adolescentes; esto coincide con el pico máximo de aparición de la apendicitis aguda.
Los folículos linfoideos de la lámina propia reaccionan a diferentes cuadros infecciosos
generales (respiratorios, sarampión, mononucleosis) o locales (salmonella, shigella: dan una
enteritis y dificultan el diagnóstico). Roux define al apéndice como la amígdala intestinal, capaz de
reacción ante cualquier cuadro inflamatorio. Esta causa de obstrucción luminal, que es más común
en la primera y segunda infancia, reactiva a una infección respiratoria puede desencadenar
aumento de presión y la consiguiente inflamación del órgano.

Figura 1. En el gráfico vemos un corte transversal de un apéndice, visto al microscopio

óptico donde se objetiva una marcada reducción de la luz y una dilatación importante de los
folículos linfoideos de la lámina propia de la mucosa apendicular.
2. Fecalitos (35%) que pueden ocluir la luz apendicular (en los adultos), y cuya
aparición se ve favorecida por el estreñimiento y la mayor consistencia de las heces; esto
explicaría la escasa frecuencia de la apendicitis en las tribus africanas que viven, según sus usos
tradicionales, con una dieta rica en residuos.
El Fecalito es más común en adultos que en infantes: se impacta coprolito o fibra vegetal
no digerida, sobre la que sedimenta moco y obstruye la luz.

Figura 2. En ésta toma fotográfica endoscópica de ciego vemos la concreción de fibras

vegetales, materia fecal y moco obturando el pliegue mucoso de Gerlach, (válvula apendicular).
El Fecalito es de forma ovoide, de aproximadamente 1 a 2 cm de longitud con color fecal,
muestra una laminación bien ordenada en el corte. En el 10 % de los casos contiene suficiente
calcio para ser radiopacos.
 3. Cuerpos extraños (4%), restos alimentarios no digeridos, parásitos (áscaris,
oxiuros), tumores apendiculares (carcinoide), tumores de ciego que en su crecimiento afectan la
base apendicular, bridas que provocan una acodadura del apéndice. Enfermedad De Crohn. En
pacientes con HIV/SIDA se puede presentar apendicitis secundaria a una infección abdominal por
CMV (citomegalovirus) (Un 30% de las apendicitis en HIV son por CMV)
Áscaris lumbricoides: Parásito del perro, chancho o caballo, que puede infectar al hombre,
apelotonarse y producir AA obstructivo. Cuando obstruyen la luz apendicular pueden
desencadenar apendicitis.

Figura 3. Vemos una endoscopía con un hallazgo de áscaris en luz cecal y un ovillo de
parásitos.

Apendicitis por bario retenido: En algunos pacientes, la realización de exámenes

radiológicos baritados tiene como consecuencia la persistencia de bario retenido en el fondo
apendicular. La mayoría de estos pacientes permanecerán asintomáticos, pero en otros casos se
producirá la instauración de un cuadro clínico sugestivo de apendicitis aguda.

Figura 4. Radiografía simple de abdomen que muestra la presencia de bario retenido en la

fosa ilíaca derecha, 3 semanas después de un tránsito esofagogastroduodenal, en un paciente con
clínica sugestiva de apendicitis aguda.

Procesos tumorales (-1%) carcinoma cecal – apendicular, tumor carcinoide.

 Figura 5. Neoplasia de ciego: endoscopía baja, donde el fibroscopio viene descendiendo
por el colon ascendente y vemos el ciego desde arriba. Entre las horas 1 y 7 vemos aumento del
espesor de la pared, coloración rojiza y máculas blanquecinas, lo que corresponde al tumor cecal.
Bien hacia el fondo, en forma triangular la válvula de Bahuin (1) y hacia la derecha el orificio
apendicular con el pliegue de Gerlach.

Fisiopatología
La inflamación del apéndice se origina por una obstrucción luminal y pasa por una serie
de estadios evolutivos anatomopatológicos secuenciales, es por esto que decimos que existen
cuatro tipos de apendicitis, en base al tiempo de evolución del cuadro.

1 apendicitis congestiva o catarral

Una vez instalada la obstrucción (capacidad normal de luz apendicular 0.1 ml) se produce
acumulación de moco en la luz apendicular con lo que aumenta la presión intraluminal. Por lo que
hay distención y estimulo de fibras aferentes que se traduce clínicamente como dolor difuso, vago,
sordo, periumbilical o en epigastrio. Continua aumentando la distención por: Secreción
aumentada y Multiplicación de bacterias lo que nos lleva a una Obstrucción de flujo linfático por
aumento de la presión (60 cm de H2O con 0.5 ml) y por la falta de elasticidad de la serosa. Dicho
aumento de la presión compromete el retorno venoso con lo que se produce acumulación
bacteriana y se ve una reacción de los folículos linfoideos que producen un exudado plasmo
leucocitario que va infiltrando las capas superficiales del apéndice. Macroscópicamente vemos un
apéndice con edema, engrosado y con congestión de la serosa.
 2 Apendicitis flemonosa o supurativa
Ante el cuadro inflamatorio, la mucosa apendicular continúa secretando moco, con lo que
aumenta aún más la presión intraluminal. Aparecen pequeñas ulceraciones en la mucosa la que es
invadida por enterobacterias con lo que transforman el exudado en mucopurulento. Conjuntamente
vemos un importante infiltrado de polimorfonucleares de todas las capas del órgano hasta la
serosa. Microfiltrado de exudado purulento a la cavidad peritoneal. La Serosa inflamada irrita el
peritoneo parietal dando como resultado clínico Dolor somático localizado por fibras aferentes
viscerales (anorexia, nauseas, vomito) (6-36 horas). Macroscópicamente vemos la serosa
intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrinopurulento en su
superficie.

3. Apendicitis gangrenosa o necrótica

Al aumentar la presión intraluminal se compromete el riego arterial, con la anoxia tisular y
mayor virulencia y proliferación bacteriana, en especial de anaerobios. La Absorción de tejido
muerto y toxinas nos traduce clínicamente la presencia de fiebre, taquicardia y leucocitosis.
Macroscópicamente el apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro,
con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un
olor
fecaloideo. Las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el
borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente
purulento.
 4. Apendicitis perforada
Ahora bien la disminución de perístalsis, aumento en el Número de bacterias y disminución
de Ig A; más la Adherencia bacteriana, Relajación de unión celular, aumento de Radicales
superóxidos, disminución de macrófagos y aumento en la Migración bacteriana nos da como
resultado Infartos, gangrena, Micro perforación, Translocación, Absceso apendicular y Perforación (
borde antimesentérico o vértice) con formación de un Flemón ( masa de intestinos aglomerados
inflamados y epiplón) y/o Absceso en Hueco pélvico derecho, subhepático o interasa.

Plastrón apendicular: El exudado fibrinoso inicial produce la adherencia de epiplón y de las

asas delgadas adyacentes, a manera de mecanismo de defensa que intentará bloquear el proceso
para impedir una peritonitis generalizada. Esto se denomina plastrón apendicular.
Cuando la perforación se lleva a cabo dentro de un plastrón y el proceso inflamatorio e
infeccioso dentro del plastrón digiere el apéndice y producen pus, hablamos de lo que se denomina
absceso apendicular.

Anatomía patológica.
Lesiones anatomopatológicas
Las apendicitis agudas no complicadas pueden ser catarrales (infiltración de leucocitos
polimorfonucleares y ulceraciones de la mucosa del apéndice, lesiones indispensables para el
diagnóstico positivo de apendicitis aguda) o flemonosas (infiltración edematosa de toda la pared).
Las apendicitis agudas complicadas son de dos tipos: gangrenosas o perforadas. Es muy
probable que la perforación sea la consecuencia de una gangrena localizada de la pared del
apéndice. El estercolito es un factor predictivo de perforación apendicular, por lo que se cree que
causa una necrosis de la pared del apéndice y no una «obstrucción» como se sostenía.
Los datos de la exploración física rara vez permiten prever la forma complicada o no
complicada de una apendicitis (mientras no se produzca la peritonitis generalizada). Es la clásica
disociación anatomoclínica que ha impulsado a tantos clínicos y cirujanos a indicar la cirugía antes
de exponerse a pasar por alto una forma complicada.
Por último, la realización sistemática del estudio anatomopatológico permitiría
diagnosticar un tumor.
Al principio el apéndice puede tener aspecto normal externamente o mostrar solo una
hiperemia; sin embargo, cuando el apéndice se habré a lo largo, se ve que la mucosa esta
engrosada, edematosa y enrojecida.
Más tarde aparece un salpicado de infartos hemorrágicos marrón oscuro, placas de
gangrena verde grisácea y pequeñas ulceras. Por último, todo el apéndice se vuelve tumefacto y
turgente y la serosa se hace rugosa, pierde su brillo saludable y se cubre de un exudado fibrinoso.
En el proceso evolutivo de la apendicitis aguda se distinguen cuatro estadios:
1. Apendicitis catarral o mucosa. El proceso afecta sólo la mucosa y la submucosa
(edema e hiperemia de la mucosa e infiltrado de células inflamatorias de la submucosa). El aspecto
macroscópico desde el exterior es normal.
 2. Apendicitis fibrinosa. Resultan afectadas todas las capas del apéndice. El aumento
de presión intraluminal determina una disminución de la circulación arterial parietal que facilita la
infección de toda la pared apendicular. En la mucosa se aprecian erosiones y ulceraciones. En la
submucosa y en la muscular hay un intenso infiltrado inflamatorio. Este infiltrado confiere al
apéndice un color rojo oscuro. En la serosa se aprecia un exudado de fibrina que produce
adherencias del apéndice a órganos vecinos, sobre todo al epiplón.
3. Apendicitis purulenta. La luz apendicular se encuentra ocupada por material
purulento. En la pared aparecen microabscesos. El apéndice está dilatado, rígido, con exudado
purulento periapendicular que se origina por el pasaje transmural de gérmenes o por la perforación
de microabscesos.
4. Apendicitis gangrenosa. La isquemia de la pared condiciona zonas de gangrena y
necrosis. Estas zonas acaban por desprenderse, produciéndose perforaciones de la pared
apendicular y contaminación de la cavidad abdominal.

Microscópicamente con infiltrado de PMN característico de cuadro agudo.

Apéndice - Corte histológico

Las células mucosas presentan a la microscopía electrónica bordes en cepillo con gránulos
argentafines secretores de serotonina. Después de la mucosa vemos una lámina propia (2)
totalmente infiltrada por linfocitos aislados y formando los característicos folículos linfoideos (3) que
forman un anillo completo, importantísimo en la histopatogenia de la apendicitis. La submucosa,
muscular y serosa no difieren del recto. Por último quiero recordar que la mucosa se pliega en la
desembocadura con el ciego formando la denominada válvula de Gerlach.
 Anatomía patológica: bacteriología
Mayor frecuencia bacterias anaerobias que aerobias.
Entre las cepas anaeróbicas predomina Bacteroides Fragilis seguido de Clostridium
Perfringens.
Entre las cepas aeróbicas predomina Escherichia Coli seguida de Klebsiella, Proteus,
Pseudomonas, Enterococos y Estreptococos.

AEROBIOS FACULTATIVOS ANAEROBIOS

BACILOS GRAM NEGATIVOS:
E.Coli
Pseudomona
Klebsiella
COCOS GRAMPOSITIVOS:
Streptococcus anginosus
Especies de streptococcus
Especies de enterococcus
BACILOS GRAM NEGATIVOS:
Bacteroides fragilis
Especies de bacteroides
Especies de fusobacterium
COCOS GRAMPOSITIVOS:
Especies de peptoestretococcus.
BACILOS GRAMPOSITIVOS:
Especies de Clostridium.

CLASIFICACIÓN
Tradicionalmente la clasificación de la apendicitis aguda se ha dado en 4 fases de
acuerdo a los hallazgos transoperatorios, sin embargo no definen claramente la gravedad de la
patología.
CLASIFICACIÓN POR FASES :
CLASIFICACIÓN POR FASES :

Fase I o Catarral.

Fase II o Exudativa.

Fase III o Gangrenosa y

Fase IV o Perforada.
 Otro autor Maingot define la extensión de la enfermedad sobre todo en casos
complicados dando puerta a definir el manejo para cada fase, sin embargo tampoco es lo
mismo apendicitis aguda con fecalitos libres o sin ellos, con materia fecal libre o sin
ella y en cuantos cuadrantes, además el estado de tejidos adyacentes como puede ser
íleo o ciego que pudiera requerir de hemicolectomía derecha.
CLASIFICACIÓN DE MAINGOT:
CLASIFICACIÓN DE MAINGOT:

1) apendicitis aguda sin perforación

2) Apendicitis aguda perforada

a) Con perforación localizada y

b) Con perforación y absceso generalizado.

Otra clasificación más completa es la propuesta por el CMCG donde si define extensión
de la contaminación de la cavidad sin embargo no de la gravedad de la misma ni de los tejidos
peri apendiculares.
CLASIFICACIÓN CMCG
CLASIFICACIÓN CMCG
Manifestaciones clínicas.
A) Apendicitis aguda El dolor es el síntoma más importante de
1. Apendicitis aguda no perforada la apendicitis aguda y a menudo es el inicial. El
cuadro típico comienza con dolor abdominal
Fase Hiperémica localizado epigastrio (Signo de Rove) o alrededor
del ombligo: periumbilical (signo de Jacob), de tipo
Fase Edematosa visceral, producido por la distensión del apéndice.
Fase Necrosada o Gangrenada. Esto se debe a que la distensión de la serosa
visceral transmite aferencias vía simpática al plexo
II. Apendicitis Aguda Perforada solar, el que se integra a nivel de T 10 con el
dermatoma correspondiente el que traduce el dolor
Fase Purulenta
a nivel epigástrico o umbilical. Este dolor suele ser
Fase De Absceso continuo y poco intenso, aunque en ocasiones es de
tipo cólico (cólico apendicular).
Con Peritonitis Local Cuando el cuadro infeccioso progresa y
compromete la serosa parietal, el dolor es somático,
Con Peritonitis Generalizada
la aferencia se integra en la médula lumbar y de ahí
2. Apendicitis Aguda Reactiva. vuelve la eferencia como contractura muscular y
dolor referido a la FID (4-6 horas). Esta secuencia
3. Apendicitis Aguda Complicada. se produce en un 70 % de los casos; en el 30 %
B). Apendicitis crónica restante el dolor comienza directamente en el
cuadrante inferior derecho.
 Cuadro 1 - Frecuencia de los síntomas y signos en el síndrome apendicular agudo .

[2]
Cuadro 1 - Frecuencia de los síntomas y signos en el síndrome apendicular agudo .
Dolor en la fosa ilíaca derecha 100% (por
definición)
Náuseas 58%
Vómitos 43%
Anorexia 41%
Dolor periumbilical inicial 49%
Duración < 5 días 69%
Dolor con la descompresión 30%
Defensa en la fosa ilíaca derecha 65%
Leucocitosis > 10.000/μl 63%
Temperatura > 37,5°C 66%

En función de la situación del apéndice (ectópico), el dolor puede localizarse en el

hipocondrio derecho (simulando una colecistitis si el apéndice se encuentra en posición
subhepática) y en la pelvis y acompañarse de tenesmo vesical (simulando una cistitis en caso de
apéndice pélvico) en el flanco derecho e incluso en la región posterior y lumbar derecha, en
algunos casos con psoítis (en caso de apéndice retrocecal).
En caso de peritonitis aguda consecutiva a perforación, la defensa muscular es
generalizada.
Una oclusión febril en una persona joven debe hacer pensar en una apendicitis
complicada por un plastrón (perforación con adosamiento de las asas de intestino delgado).
De forma excepcional, una apendicitis puede causar un shock infeccioso, una septicemia
o incluso un absceso hepático.
El lactante puede presentar agitación, insomnio, rechazo a la alimentación, diarrea y
fiebre elevada que a menudo retrasan el diagnóstico. En la mujer embarazada, el apéndice se
desplaza hacia el hipocondrio derecho después del primer trimestre. En las personas de edad
avanzada, las manifestaciones clínicas suelen ser más leves.

Dolor atípico: (45%) Es el que no sigue la sucesión clásica de dolor visceral y dolor
somático; pudiendo ser somático sólo, localizado en la fosa iliaca derecha desde el principio.
Otras veces depende de la localización del apéndice inflamado, cómo será el cuadro del dolor:
1- Apéndice localizado en el fondo pelviano: cursa con tenesmo vesical o rectal, dolor
suprapúbico, puede haber diarrea por irritación rectal por intermedio de Fondo de saco de Douglas.
2- Apéndice localizado subhepático: Dolor localizado en flanco derecho. Puede
simular una colecistitis.
3- Apéndice localizado retrocecal: cursa con dolor dorsolumbar.
 4- Malrotación intestinal con apéndice en fosa iliaca izquierda: suele simular un cuadro
de sigmoiditis divertícular. Pero el punto de Mc Burney es positivo del lado derecho.
5- Apendicitis de localización mesocelíaca: ingresa en la raíz del mesenterio: curso
con un cuadro predominante de íleo. Es la de mayor dificultad diagnóstica. Diferenciar con hernias
internas.

Las náuseas y los vómitos también son frecuentes. Por lo general, aparecen poco
después del inicio del dolor, aunque en ocasiones preceden a éste. La aparición de náuseas y
vómitos antes del dolor no descarta una apendicitis aguda. El paciente vomita una o dos veces y
siempre luego del dolor. Uno de los postulados clínicos de la apendicitis aguda es que: ―los vómitos
nunca preceden al dolor‖ Está presente en el 100% de los casos. Puede estarlo desde el inicio del
cuadro o una vez que se instaló el dolor en FID.
No hay abdomen agudo con hambre. La anorexia es casi constante.
El ritmo intestinal está alterado casi siempre hacia el estreñimiento, aunque hasta el 20 %
de los pacientes pueden presentar diarrea, sobre todo en las apendicitis de localización pélvica.
Pueden aparecer también síntomas miccionales, sobre todo en las apendicitis pélvicas,
por la irritación de la vejiga contigua al proceso inflamatorio.
Clásicamente se pensaba que la cefalea no coexistía con la apendicitis, pero puede
hacerlo hasta en el 14 % de los casos, sobre todo en los niños.
El aumento de temperatura es frecuente, aunque poco intenso. Las temperaturas
superiores a los 38,5-39 oC son raras y deben hacer pensar en una complicación evolutiva o en
otro proceso. Puede existir una diferencia axilorrectal superior a 1 oC, sobre todo en las apendicitis
de localización pélvica.

Diagnóstico.
Pueden presentarse tres situaciones esquemáticas y dos casos específicos .
La existencia de dolor y defensa (contractura dolorosa involuntaria de los músculos de la
pared abdominal) al palpar la fosa ilíaca derecha, que puede reproducirse con la descompresión
brusca de la fosa ilíaca izquierda, es típica de una apendicitis aguda y casi suficiente para el
diagnóstico, a menos que el contexto (mujer joven) orientara hacia un diagnóstico alternativo. Los
signos infecciosos analíticos (leucocitosis neutrofílica, presente en 8 de cada 10 casos, y aumento
de la proteína C reactiva [CRP] en más de 8 mg/l) son inespecíficos. En este caso se impone la
apendicectomía.
Las exploraciones morfológicas sólo se indican en caso de duda diagnóstica pero con
signos claros (signos peritoneales en la fosa ilíaca derecha de una mujer joven, ausencia de
defensa pero dolor provocado indudable, febrícula y signos analíticos).
Una anamnesis detallada hará sospechar el diagnóstico, pero éste debe basarse siempre
en la exploración física minuciosa.
El paciente suele permanecer acostado, quieto, con el muslo derecho flexionado. Los
movimientos y la tos acentúan el dolor. En los estadios precoces es útil provocar este signo
haciendo dar pequeños saltos al paciente, que desencadenan el dolor local. La actitud durante la
deambulación es característica, dado que el enfermo adopta una marcha antiálgica.

Exploración física
Disminución de reflejos cutáneos en CID. Sensibilidad aumentada al tacto en fosa iliaca
derecha, y a la presión. Resistencia muscular involuntaria en fosa iliaca derecha. Perístalsis
disminuida.
Se sugiere maniobras sutiles (percusión en vez de rebote). Tomar en cuenta maniobras de
distracción (chocar con camilla, con estetoscopio, chocar con la pierna derecha etc.)
Defensa: Consiste en la contractura involuntaria de los músculos del abdomen cuando se
intenta realizar una palpación profunda. Es un signo que debe alarmar al médico. En caso de una
apendicitis es sinónimo de cirugía.
A medida que evoluciona el proceso, aparecen signos de irritación peritoneal. La defensa
muscular es la contractura involuntaria de los músculos de la pared abdominal situados sobre una
zona de inflamación intraperitoneal.
 Se debe explorar con sumo cuidado, iniciando la palpación desde una zona alejada,
acercándose lentamente hacia el cuadrante inferior derecho. Con la evolución, esta contractura se
acentúa, y puede llegar a transformarse en rigidez en los casos de peritonitis (vientre en tabla). En
los casos de peritonitis difusa, el dolor con la presión y la defensa se localizan en todo el abdomen,
aunque una palpación cuidadosa demostrará un punto de máximo dolor en el punto donde está
situado el apéndice.

Los siguientes signos son típicos de la apendicitis:

1. Signo de Mac Burney. El signo más constante y característico con la palpación es
el dolor al presionar en el punto de Mac Burney, situado en la unión del tercio externo y los dos
tercios internos de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. Éste es el punto de
máximo dolor y signo constante en la apendicitis aguda.

Puede estar desplazado en aquellos casos en los cuales el apéndice está en una situación
anómala. Cuando el apéndice es retrocecal se sitúa en el flanco derecho, por encima de la espina
ilíaca anterosuperior. Si se trata de un apéndice pélvico, el dolor tiene una localización
suprapúbica, aunque en ocasiones no se produce con la palpación abdominal, sino sólo con el
tacto rectal.
2. Signo de Blumberg. Dolor provocado por la descompresión brusca del abdomen. Es
un signo útil de irritación peritoneal; cuando el apéndice está en situación retrocecal o pélvica, la
inflamación apendicular no produce contractura muscular. Si la descompresión se produce en
cualquier parte del abdomen, diferente a la FID: GENEAU DE MUSSY.

3. Signo del psoas. (Cope) ( Meltzer Hausman) La flexión activa del muslo derecho
provoca dolor o lo aumenta. Es útil en las apendicitis retrocecales.
 4. Signo del obturador. (Sachary-Cope) Consiste en la aparición del dolor con la
rotación interna pasiva del muslo derecho. Es útil en las apendicitis pélvicas.

Existen otros signos que pueden ser útiles en algunos casos de apendicitis:
 5. Signo de Klein. El punto de máximo dolor se desplaza hacia la línea media cuando
el paciente adopta la posición de decúbito lateral izquierdo. Este signo es positivo en los casos de
linfadenitis mesentérica, ya que se desplazan los ganglios mesentéricos inflamados.

6. Signo de Rovsing. La presión en el cuadrante inferior izquierdo provoca dolor en el

cuadrante inferior derecho. Se produce por el aumento de presión retrógrado del colon que
distiende y moviliza el polo cecal y el apéndice.

Signos apendiculares
1. Signo de Aarón: sensación de dolor en epigastrio o en la región precordial por la
presión en punto de Mc Burney.
2. Signo de Baldwin: Mc Burney con pierna extendida y elevada.
3. Signo de Brittain: La palpación del CSD del abdomen produce retracción testicular
del mismo lado (apendicitis gangrenada.)
4. Signo de Capurro: Palpación en el ámbito de espina iliaca antero superior
derecha con presencia de dolor.
5. Signo de Cope (del psoas): aumento de dolor en FID al realizar flexión activa de la
cadera derecha.
6. Signo de Chase: Dolor en región cecal provocado por el paso rápido y profundo de
la mano de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon
descendente.
7. Signo de Chutro: Cicatriz umbilical desviada hacia la derecha.
8. Signo de Donelly: Dolor por la compresión sobre y debajo del punto de Mc
Burney, estando la pierna derecha en extensión y aducción ( retrocecales)
9. Signo de Dubard: dolor en FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel
del cuello.
10. Signo de Dunphy: Dolor en Cuadrante Inferior Derecho al toser.
11. Signo de Guenero de Mossy: Rebote abdominal generalizado.
12. Signo de Head: Hiperestesia cutánea en FID.
 13. Signo de Hesse: Diferencia de temperatura axilar en ambos lados.
14. Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de irritación peritoneal.
15. Signo de Horn: Dolor en FID por la tracción suave del testículo derecho.
16. Signo de Ilescu, la descompresión del nervio frénico derecho del cuello produce
dolor en FID
17. Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la FII no es dolorosa a la presión
profunda pero si al retirar bruscamente la mano.
18. Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (Gangrenosa).
19. Signo de Kuster: Disminución de movimientos de la pared abdominal en inspiración.
20. Signo de Lecene: Palpación dos dedos atrás de la espina iliaca y dos por arriba
de la misma (retro cecal).
21. Signo de Lennander: diferencia de más de 0.5 grados entre la temperatura axilar y
la rectal.
22. Signo de López Cross Pavlosky: Dolor con Kuster y presión en fosa iliaca derecha
23. Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afecciones
inflamatorias del peritoneo.
24. Signo de Mastin: dolor en la región clavicular.
25. Signo de Meltzer: dolor intenso en FID por la compresión en punto de Mc Burney al
mismo tiempo que se levanta en miembro inferior derecho extendido.
26. Signo de Ott: sensación dolorosa, de estiramiento, dentro del abdomen, al poner al
paciente en decúbito lateral izquierdo.
27. Signo de Piulachs: Pinzamiento del flanco derecho con dolor.
28. Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna
derecha.
29. Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos abductores del muslo
derecho.
30. Signo de Roque: La presión continua del punto de Mc Burney provoca en el varón
el ascenso del testículo derecho.
31. Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.
32. Signo de Rovsing: Palpación de fosa iliaca izquierda y el paciente refiere dolor en
fosa iliaca derecha.
33. Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna
derecha y al mismo tiempo s e presiona el ciego, se produce dolor agudo.
34. Signo de Simón: Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración en las
peritonitis difusas.
35. Signo de Summer: aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido
por la palpación superficial de la FID.
36. Signo de Tejerina- Fother-ingram: La descompresión brusca de FII despierta dolor
en FID.
37. Signo de Thomayer: Lado derecho timpánico y el izquierdo mate.
38. Signo de Tressder: el decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis.
39. Signo de Von Blumberg: Dolor a la descompresión en el punto de Mc Burney
(rebote).
40. Signo de Wachenheim-Reder: Al realizar el tacto rectal s e produce dolor referido
en FID:
41. Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiración.

Puntos apendiculares
1. De Cope: punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca antero
superior derecha al ombligo.
2. DE Jalaguier: punto en el centro de una línea trazada desde la espina
iliaca antero superior derecha a la sínfisis del pubis.
3. DE Lanz: Dolor localizado sobre una línea imaginaria trazada de la espina antero
superior derecha a la izquierda y se localiza en la unión del tercio derecho con los dos tercios
izquierdos
 4. De Lezmann: Punto sensible a 5-6 cm de la EIASD en la línea que une ambas
espinas
5. De Lothlissen: punto sensible a 5 cm por abajo de Mc Burney.
6. De Mc Burney: Se localiza sobre la línea imaginaria que une la espina iliaca antero
superior con la cicatriz umbilical y en la unión del tercio medio con el tercio externo.
7. De Monro: Punto situado en el punto medio de una línea que une la EIASD con el
ombligo.
8. De Morris: punto situado a 4 cm por debajo del ombligo en una línea a que va de
este a la EASD.
9. De Sonnerburg: Punto situado en la intersección de la línea que une ambas
espinas iliacas antero superiores con el musculo recto anterior derecho.

Maniobras apendiculares
1. Maniobra de Gordi Grau: El enfermo con el abdomen relajado, el índice extendido
del examinador resigue en sentido descendente, el surco inguinal hasta alcanzar el nivel del
conducto subpubiano. Comprimiendo de esta forma el nervio obturador.
2. Maniobra de gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la
parte baja del abdomen y luego s e coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15-30
minutos el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son más notables y extensas.
3. Maniobra de Haussmann: Una vez determinado el dolor en el punto apendicular, se
eleva lentamente el miembro extendido hasta formar con el plano de la cama un ángulo de 50
grados, mientras sé continua con la presión en el punto doloroso, en este momento se produce
aumento del dolor.
4. Maniobra de Kerengal: Se coloca al enfermo en decúbito supino igual que en la de
Klein se marca el punto doloroso y se coloca al paciente sobre lado izquierdo y se presiona
fuertemente en el punto marcado
5. Maniobra de Klein: Se coloca al paciente en decúbito supino y se marca el punto
doloroso, luego se coloca en decúbito lateral izquierdo y se puede observar que el punto doloroso
sigue coincidiendo con la marca.
6. Maniobra de Mc kessack-Leitch: El paciente se acuesta en decúbito lateral
izquierdo con ambos muslos flexionados en forma de ángulo recto con el cuerpo, el examinador
extiende el muslo derecho hacia atrás, al mismo tiempo que con su mano izquierda presiona el
punto de Mc Burney contra el músculo psoas tenso. (Útil en apéndice retrocecal).
7. Maniobra de Reder: al realizar el tacto rectal s e produce dolor en un punto por
encima y a la derecha del esfínter de O `Beirne (banda de fibras en la unión del colon sigmoides y
el recto).
8. Maniobra de Sam Martino: Se coloca una mano en abdomen para valorar la
resistencia muscular, mientras se realiza tacto rectal dilatando el ano con dos dedos. Dando como
resultado que la contracción y dolor disminuyen.
9. Maniobra de Soresi: Si estando el paciente acostado en decúbito supino con los
muslos flexionados, se comprime el ángulo hepático del colon. Al mismo tiempo que tose se
produce dolor en el punto de Macburney.

Triadas apendiculares
Tríada apendicular de Dielafoy: Hiperestesia, dolor y contractura muscular en fosa
iliaca derecha.
Triada de Murphy: Dolor abdominal, Náuseas y vómitos, Fiebre.
Triangulo hiperestésico cutáneo de Dielafoy: Sé encuentra en la unión de ombligo a
pubis y de pubis a espina iliaca antero superior.

Laboratorio
En la mayoría de los casos existe una leucocitosis ligera, hasta 15.000 leucocitos/ml. Si las
cifras son mayores, se debe pensar en una complicación evolutiva. La desviación izquierda de la
fórmula, con un predominio de los neutrófilos superior al 70 %, y la aparición de formas juveniles
en cayado, constituye una mayor ayuda diagnóstica. Esta desviación izquierda aparece de manera
casi constante, incluso con un recuento global de leucocitos normal.
 La velocidad de sedimentación globular está normalmente acelerada.
La Proteína C reactiva, encontrándose una tasa de resultados negativos falsos de 3% y
positivos falsos de 11%, con una sensibilidad de 93.5% y especificada de 80%.
Existe la llamada prueba triple que sugiere altamente la presencia de apendicitis ante un
cuadro clínico sugestivo:
1. PCR por arriba de 8 mcg / ml.
2. Leucocitosis superior a 11, 000.
3. Neutrófilia por arriba de 75%.
El examen de la orina puede mostrar hematuria o piuria ligeras, si el apéndice inflamado
está en contacto con la vía excretora renal e incluso en casos en los cuales no existe este
contacto. Las cifras elevadas de leucocitos o hematíes en la orina deben hacer pensar en una
enfermedad renal, aunque no descartan totalmente una apendicitis.
En todo caso, los datos de laboratorio son complementarios y no pueden sustituir a la
historia clínica y a una exploración cuidadosa.

Diagnóstico por imagen

Hasta el empleo de las pruebas de imagen (US y TC) el diagnóstico de la apendicitis se
basaba únicamente en la historia clínica, exploración física y hallazgos de laboratorio. Esto
conllevaba una tasa de apendicectomías negativas de 15-20% en la población general y de hasta
47% en mujeres en edad fértil 4-6.
Radiología simple
La radiografía simple de abdomen no ofrece datos patognomónicos de apendicitis aguda.
Existen una serie de signos sugestivos de irritación peritoneal:
1. Cambios en el patrón gaseoso y líquido
a) íleo localizado
b) íleo cecal con nivel hidroaereo
• íleo generalizado.
• signo del colon interrumpido (ciego vació).
2. Escoliosis de concavidad derecha (secundaria a espasmo de psoas derecho).
3. Borramiento de la línea de psoas derecho Particularmente de su segmento inferior.
4. Apendicolito de 0.5 a 1 cm, redondo u oval, laminado o no.
5. Borramiento de la línea grasa pre peritoneal derecha, del borde inferior del hígado y
de la línea del músculo obturador.
6. Densidad liquida en la línea del flanco y efecto de masa en cuadrante inferior
derecho
7. Gas extraluminal.
8. Aire en el apéndice.

Figuras 6. Apendicolitos. Se visualizan sendas imágenes radiopacas de apendicolitos en

fosa iliaca derecha; borrosidad de planos.
 Colon por enema
El uso de un enema de bario de urgencia se limita solo a los estados unidos con los
siguientes signos radiológicos de apendicitis aguda:
1. Falta persistente de visualización del apéndice.
2. Visualización parcial del apéndice.
3. Defectos de presión en el ciego
4. irritabilidad del ciego y el íleon terminal en el estudio de detección.

Ultrasonido
Apariencia ecográfica del apéndice normal
Se ha descrito en ultrasonidos como una estructura tubular, colapsable y llena de líquido,
que mide en promedio 3-6 mm de diámetro transverso, con un extremo ciego en el eje longitudinal
y una configuración ovoide en el
Plano axial. El apéndice es usualmente curvo y puede ser tortuoso. El espesor de su pared
no debe exceder de 2 mm, con contenido líquido en su interior e hiperecogenicidad de la mucosa.
Se diferencia de las asas intestinales delgadas por la ausencia de peristaltismo y de cambios en su
configuración durante todo el examen (figuras 7).

Figuras 7. Aspecto ecográfico normal del apéndice. En la imagen se visualiza apéndice en

planos longitudinal y axial. Se muestra la característica estructura en capas: túnica serosa lineal y
ecogénica, túnica muscular hipoecoica, submucosa hiperecoica y mucosa hipoecogénica.

La ecografía, realizada por un experto, es útil en el diagnóstico de la apendicitis aguda en

su fase precoz, aunque su verdadera utilidad se logra en las fases avanzadas, donde demuestra
procesos inflamatorios evolucionados y abscesos localizados.
Worrel determino 4 criterios diagnósticos.
1. Visualización del apéndice.
2. Apéndice con un diámetro mayor de 6 mm
3. Pared engrosada mayor de 3 mm
4. La presencia de una masa.
La sensibilidad para cada criterio en forma individual estaba entre el ll% y 75% para uno y
cuando se encontraron 2 criterios o más fue de 68% a 93%.
 Actualmente los criterios diagnósticos primarios de apendicitis son:
• Visualización de una estructura tubular con clásica apariencia en capas, de sección
circular, con un extremo distal ciego y no compresible (figuras 8).

Figuras 8. Apendicitis. Estructura tubular de sección circular con capas no compresible, con
diámetro mayor de 7 mm. (Secundario al engrosamiento de sus paredes).

• Apéndice en posición fija en la zona de máxima sensibilidad para el paciente.

• El diámetro anteroposterior debe ser mayor de 7 mm (figura 9).

Figura 9. Apendicitis con líquido libre periapendicular. Apéndice inflamado con pequeña
cantidad de líquido periapendicular.

• Hipervascularización de la pared en el estudio con eco-doppler (figura 10 a y b).

 Figuras 10 a y b. Apendicitis con aumento de vascularización de la pared. Se muestra el
apéndice engrosado y con desestructuración de las capas. En la imagen anexa el mismo apéndice
inflamado con aumento de vascularización de su pared en el estudio con Doppler.

Entre los criterios de segundo orden o secundarios que apoyan el diagnóstico de

apendicitis destacan:
• Apendicolito: imagen hiperecogénica con sombra acústica, que posee alto valor
predictivo positivo (figura 11).

Figura 11. Apendicitis con apendicolito. En la imagen se visualiza apéndice inflamado con
apendicolito en su interior (obsérvese la sombra posterior que deja debido a su calcificación).

• Líquido rellenando la luz en un apéndice de pared desestructurada (figura 12).

Figura 12. Líquido rellenando la luz en un apéndice de pared desestructurada.

• Aspecto brillante de la serosa periapendicular.

• Aumento en el eco de la grasa mesentérica.
• Engrosamiento de la pared del ciego y del íleon.
• Líquido periapendicular-libre intrabdominal.
• Adenopatías regionales.
 Figura 13. Adenopatías periapendiculares.

En los casos de apendicitis más evolucionadas se añaden además otros hallazgos como:
• Visualización de áreas hipoecogénicas en la submucosa del apéndice: la pérdida
de definición de las capas de la pared indica la presencia de fenómenos isquémicos y
gangrenosos, con posibilidad de una perforación inminente (figura 14).

Figura 14. Apendicitis con

desestructuración focal de la pared. Apéndice inflamado que muestra una pequeña interrupción de
la estructura en capas de su pared, que indica progresión transmural de la infección y el riesgo de
una perforación inminente.

• Perforación: el apéndice pierde turgencia, su sección es oval y puede dejar de ser

visualizado por quedar digerido en el seno del plastrón (figura 15).

Figura 15. Apéndice perforado. No se visualiza la punta apendicular en relación con

perforación.

• Presencia de plastrón apendicular: es una zona más o menos amplia de

hipoecogenicidad mal definida en el seno de la serosa tumefacta y brillante en cuyo interior se
puede ver en ocasiones el apéndice o sus restos.
• Formación de abscesos que suelen ser difíciles de diferenciar del plastrón e incluso
de identificar en el US por la presencia de aire en su interior.
Entre las causas de error que conducen a diagnósticos falsos negativos en la ecografía
están la apendicitis confinada a la punta del apéndice, la apendicitis retrocecal, la apendicitis
perforada (en la que las paredes del
apéndice desestructurado no son identificables), el apéndice lleno de gas o un apéndice m
arcadamente aumentado de tamaño que puede confundirse con un segmento de intestino delgado.
Entre las causas de error que conducen a diagnósticos falsos positivos en la ecografía
se encuentran la posibilidad de resolución espontánea, un apéndice normal de más de 7 mm de
diámetro transverso, la confusión de la estructura apendicular con una trompa de Falopio dilatada,
con fibras del músculo psoas o con un íleon engrosado, y la inflamación del mesoapéndice, que
también aparece en otras patologías como la enfermedad de Crohn o los abscesos tubo-ováricos.

En la ecografía puede verse el apéndice aumentado de diámetro, con una pared de más
de 3 mm de grosor y dolor al pasar el transductor. Es útil (sobre todo en la mujer, especialmente
durante el embarazo) para descartar los diagnósticos diferenciales. Método dependiente del
operador, sólo tiene valor si el apéndice se visualiza de forma nítida.

Figura 16: Corte ecográfico longitudinal del apéndice normal (transductor de alta
frecuencia [12 MHz]). Estructura ciega que nace en el fondo cecal y presenta un diámetro
anteroposterior inferior de 6 mm (3,5 mm en este paciente).

Figura 17: Corte ecográfico axial del apéndice normal (transductor de alta frecuencia [12
MHz]). Imagen redondeada, sin peristaltismo, con un diámetro anteroposterior inferior a 6 mm (3,5
mm en este paciente).
 Figura 18: Corte ecográfico longitudinal de un apéndice en posición habitual con un
transductor de alta frecuencia (12 MHz): apendicitis aguda no complicada. Estructura ciega que
nace en el fondo cecal y tiene un diámetro anteroposterior superior a 6 mm (7,2 mm en este
paciente).

Figura 19: Corte ecográfico axial de un apéndice en posición habitual con un transductor de
alta frecuencia (12 MHz): apendicitis aguda no complicada. Imagen redondeada, sin peristaltismo y
con un diámetro anteroposterior superior a 6 mm (7,6 mm en este paciente).
 Figura 20: Corte ecográfico longitudinal de una apendicitis aguda con derrame (transductor
de alta frecuencia [12 MHz]). Estructura ciega de 9,5 mm de diámetro que nace del fondo cecal.
Derrame reactivo.

Figura 21: Corte ecográfico axial de una apendicitis supurada (transductor de frecuencia
intermedia [8,5 MHz]). Imagen redondeada, sin peristaltismo, de 14 mm de diámetro
anteroposterior, con líquido en su interior y aspecto hiperecogénico de la grasa adyacente.

Figura 22: Cortes ecográficos axiales de una apendicitis complicada, perforada, con
estercolito apendicular (transductor de frecuencia intermedia [8,5 MHz]).a. Imagen redondeada
ciega de 12,1 mm con estercolito (flecha).b. Derrame por delante del apéndice (flecha).
 Tomografía computarizada
La TC en el diagnóstico de la apendicitis en adultos fue popularizada a finales de 1990
tras la publicación de un estudio prospectivo que proponía el uso de la TC con contraste por vía
rectal. Este estudio de Rao y cols3 se encontró que la TC tenía una exactitud de 98%, aunque la
técnica no era la comúnmente utilizada.
Pero la controversia en el uso de la TC en la apendicitis todavía no se ha solventado. Se
han publicado trabajos que propugnan el uso de rutina de la TC sin contraste, que proporciona un
beneficio que supera los riesgos, y dejar el uso de contraste intravenoso para casos especiales 3,
26-28.
La TC presenta una mayor sensibilidad (90-100%) y especificidad (68-97%) que la
ecografía 27-31, aunque tiene sus limitaciones.
Se trata de una exploración que somete al paciente a radiaciones ionizantes (por lo que
no se debe utilizar en gestantes ni en niños, y de forma especial en mujeres en edad fértil),
presenta un mayor coste y tiene una menor sensibilidad en el estudio de pacientes con poca grasa
corporal.
No es operador-dependiente pero sí intérprete
dependiente, lo que significa que las imágenes pueden ser valoradas por otro explorador en
otro momento. Los protocolos son variados dada la controversia en cuanto al uso de contraste oral,
rectal, intravenoso y en lo que respecta a la extensión del área a valorar.
El contraste oral permite identificar las asas ileales, facilita la identificación del apéndice y
ayuda en el diagnóstico de otras posibles patologías. Sin embargo, es desagradable de ingerir en
un paciente con dolor abdominal, con frecuencia no se consigue ingerir todo el volumen deseado y
la opacificación de todas las asas requiere 1-2 horas de tiempo de tránsito, con el consiguiente
retraso en el diagnóstico.
Otra opción es la administración de contraste por vía rectal, que consigue una
opacificación del marco colónico y ciego en un tiempo mucho menor. Resulta incómoda y
engorrosa, y no siempre se logra la distensión de todo el colon.
El apéndice inflamado capta intensamente contraste intravenoso y esto facilita su
identificación en pacientes delgados, apendicitis perforadas o apendicitis precoces. Es de ayuda en
la demostración de patología extra apendicular, por lo que se aconseja su administración cuando el
paciente tiene una función renal normal.
La exploración limitada a FID es más rápida, más barata y emite menos radiación, pero
no se detectan apéndices fuera de la fosa iliaca ni patología extra apendicular, por lo que parece
más conveniente extender el estudio a todo el abdomen, incluyendo la pelvis.
Los criterios de apendicitis en el TC incluyen 32,33:
• Apéndice mayor de 6 mm en su diámetro máximo. La utilización de contraste
intravenoso es útil porque permite demostrar la pared engrosada y con realce circunferencial
(figura 23a).
• Ausencia de contraste oral en la luz apendicular.
• Visualización de uno o varios apendicolitos (figuras 23a y 23b).
 Figuras 23 a y 23 b. Apendicitis. Corte axial y reconstrucción coronal oblicua de TC, con
apéndice inflamado mayor de 10 mm que sale del ciego; aumento de densidad de la grasa
periapendicular y apendicolitos.
• Presencia de cambios inflamatorios en grasa periapendicular, burbujas de gas
extraluminal, colecciones líquidas y/o presencia de adenopatías ileocecales (figura 24).

Figura 24. Apendicitis con apendicolito. Corte axial de abdomen en FID, El recuadro
muestra el apéndice de paredes engrosadas con un apendicolito en su interior y una alteración de
la grasa adyacente.
Como signos secundarios de la apendicitis se encuentran engrosamiento de fascias
cercanas, aumento difuso de densidad en el mesenterio adyacente o engrosamiento secundario de
las paredes del ciego 32,34.
Se descarta apendicitis cuando se observa que el apéndice está completamente lleno de
contraste o de aire, su diámetro máximo es menor a 6 mm, la pared apendicular es menor de 2
mm8,35, o no existe inflamación
periapendicular. Tampoco si el apéndice aparece colapsado o no se visualiza, siempre que
no existan alteraciones periapendiculares 36.
Es sobre todo la tomografía computarizada (TC), con la identificación de un apéndice de
más de 6 mm de diámetro, la que posibilita el diagnóstico de apendicitis aguda en casi el 100% de
los casos. Si el tamaño del apéndice es normal, la TC también permite descartar una apendicitis
aguda y/o establecer un diagnóstico alternativo. La irradiación no debe tomarse a la ligera, sobre
todo en el niño y el adulto joven, por lo que la TC no debe indicarse de forma sistemática. La
inyección de medio de contraste está contraindicada en caso de alergia al yodo y de insuficiencia
renal.
 Figura 25: Cortes axial (A) y coronal (B) de una apendicitis complicada con plastrón
apendicular (tomografía computarizada con inyección en la fase venosa). Apéndice aumentado de
tamaño (9 mm) (flecha) y plastrón periapendicular (asterisco).
 Figura 26: Cortes axial (A) y coronal (B) de una apendicitis complicada, perforada, con un
voluminoso estercolito (tomografía computarizada sin inyección). Apéndice aumentado de tamaño
(A, flecha) con derrame e infiltración (A, asterisco). Voluminoso estercolito apendicular en posición
pélvica secundaria a una perforación apendicular (B, flecha).

Figura 27: Corte axial en tomografía computarizada de una apendicitis no complicada (con
inyección en la fase venosa). Imagen redondeada de 8 mm en posición subcecal, con infiltración
de la grasa periapendicular (flecha).
 Figura 28: Corte axial en tomografía computarizada de una apendicitis retrocecal (con
inyección en la fase venosa). Imagen redondeada de 9 mm en posición retrocecal, con infiltración
de la grasa periapendicular (flecha).

Figura 29: Corte axial en tomografía computarizada de una apendicitis pélvica (con
inyección en la fase venosa). Estructura ciega de 9 mm en posición pélvica, con infiltración de la
grasa periapendicular (flecha).

La resonancia magnética
Se encuentra en fase de evaluación.

Gammagrafía con tecnecio 99m

Este es un marcador de leucocitos, logrando visualizar su concentración en el apéndice,
con un uso muy limitado por su costo y disponibilidad en las unidades de urgencias de nuestro
país. Es útil en el divertículo de Meckel.

Conclusiones de radiodiagnóstico.
• Debido a su sensibilidad y especificidad óptimas, consideramos a la ecografía
como la técnica de elección primaria en el diagnóstico de la apendicitis aguda.
• La ecografía es una técnica especialmente interesante en el diagnóstico en niños y
gestantes por la ausencia de radiación. Además, el tiempo de realización es corto, sin necesidad
de utilización de contraste ni de preparación previa del paciente.
• La TC puede considerarse como prueba de segunda línea en casos en que los
resultados obtenidos con la ecografía no sean concluyentes y persista alta sospecha clínica.
Recomendamos el algoritmo diagnóstico expuesto en la figura 15 ante la sospecha de apendicitis
aguda.
• La ausencia de hiperleucocitosis y de aumento de la CRP prácticamente permite
descartar una apendicitis, aunque también hay que controlar la CRP a las 24 horas.
• Las formas complicadas de apendicitis aguda rara vez se diagnostican en la fase
preoperatoria (disociación anatomoclínica). Se sospechan a partir de dos cuadros clínicos:
• El plastrón apendicular, masa dolorosa y mal limitada de la fosa ilíaca derecha, que
evoluciona de forma progresiva desde algunos días atrás y que corresponde a un apéndice
perforado sobre el cual se han adosado las asas de intestino delgado;
• La oclusión febril, que responde al mismo mecanismo, pero el adosamiento de las
asas conduce a la oclusión.
• El diagnóstico de ambas formas se hace con la TC y el tratamiento es médico
(antibiótico) en un primer momento y quirúrgico a continuación. Las otras apendicitis perforadas se
descubren a menudo durante la intervención y el tratamiento es idéntico, con la única diferencia de
que el riesgo de absceso postoperatorio es mayor.
 Diagnostico integrado
De las manifestaciones clínicas y de laboratorio, las que tiene mayor sensibilidad para el
diagnóstico de apendicitis aguda son: Manifestaciones cardinales
1. Dolor característico (migración de la región peri umbilical al CID o localización inicial
en CID)
2. Manifestaciones de irritación peritoneal.
3. Datos de respuesta inflamatoria ( leucocitosis con mayor predominio de neutro filos)

Philip Thorek reconocido anatomista, semiólogo quirúrgico, docente y escritor de

medicina de mediados del siglo pasado (Philadelphia – EE.UU) estableció respecto de la evolución
clínica de la apendicitis, los clásicos POSTULADOS DEL DOLOR y la denominada PRUEBA DE
LAS DOS PREGUNTAS
¿Dónde le comenzó el dolor? 2) ¿Dónde le duele ahora?

Postulados del dolor – thorek

1- Toda molestia epigástrica difusa y que en el transcurso de 24 horas. se localiza en
la FID es una apendicitis aguda aunque se demuestre lo contrario.
2- Si el paciente exige calmantes para el dolor, difícilmente se trate de una apendicitis.
3- Un dolor que se inicie en el hemiabdomen inferior y allí se quede localizado,
corresponde más a una enfermedad pelviana que a una apendicitis.
John Benjamín Murphy
(1857-1916) Reconocido cirujano EE.UU. y médico personal del presidente Roosvelt y
maestro de cirugía, fue quien determinó la evolución del dolor apendicular, desde la vaga molestia
epigástrica al dolor localizado en la fosa ilíaca derecha entre 6-8-12 hs después. El síndrome
apendicular cursará con una serie de síntomas que recabaremos de una correcta y minuciosa
anamnesis y de una signología que obtendremos del examen físico. Acuérdense que el médico
tiene que conocer los síntomas para poder preguntarlos y los signos para poder buscarlos.
Cronología de Murphy
En la cronología de Murphy todos los autores que leí convienen en que la epigastralgia es
siempre difusa y soportable, a manera de dispepsia y que desaparece cuando horas después se
instala el dolor en la fosa iliaca derecha.

Escalas de diagnostico
De las escalas clínicas para diagnóstico de apendicitis las más conocidas son: La de
Alvarado, Solís- Mena, Teicher, Ramírez Y Lilndberg
En 1986 fue propuesta una escala práctica para el diagnóstico temprano de la apendicitis
aguda por el Dr. Alfredo Alvarado en la que incluyó los síntomas y signos más frecuentes
encontrados en los pacientes con sospecha de apendicitis aguda.
Consideró ocho características principales extraídas del cuadro clínico de apendicitis
aguda y agrupadas bajo la nemotecnia MANTRELS, por sus siglas en inglés, de aquellos síntomas
y signos considerados importantes en la enfermedad, éstos son: migración del dolor (a cuadrante
inferior derecho), anorexia y/o cetonuría, náuseas y/o vómitos, sensibilidad en cuadrante inferior
derecho (del inglés tenderness), rebote, elevación de la temperatura, leucocitosis, desviación a la
izquierda de neutrófilos (del inglés shift to the left). Les asignó un punto a cada característica
encontrada, exceptuando sensibilidad en cuadrante inferior derecho y leucocitosis a las que les
asignó 2 puntos para cada uno totalizando 10 puntos y en base al puntaje obtenido determinó tres
conductas médicas a seguir, éstas son:
Si la sumatoria es de 7 o más puntos el paciente requiere cirugía, ya que se considera
cursa con apendicitis aguda, con 5 y 6 puntos el paciente cursa con una probable apendicitis y se
requerirá de valoraciones seriadas tanto clínica como de laboratorio así como de algunos estudios
por imágenes (US, TAC). Si el puntaje es de 1 a 4 existe una muy baja probabilidad de apendicitis
ya que muy raros casos se han presentado con menos de 4 puntos.

Parámetro Observaciones Puntaje

Signos Migración del dolor 1
Anorexia y/o cuerpos cetónicos urinarios 1
Nausea y vomito 1
Síntomas Dolor en FID 2
Dolor de rebote 1
Elevación de la temperatura 1
Laboratorio Leucocitosis ( +10 000) 2
Desplazamiento hacia la izquierda (neutrófilos > 75%) 1

Ventajas
Una tasa de apendicetomías con resultados negativos menor de 15% Una tasa de
apéndice perforado menor al 35% de perforación inadvertida menor de 15% Apendicitis aguda
inadvertida menor a 5%.

Diagnóstico diferencial.
Se dice que una tasa de apendicetomías falso-negativa del 15 al 20% todavía es una
buena práctica quirúrgica.
El diagnóstico diferencial de la apendicitis puede hacerse prácticamente con todos los
procesos causantes de un abdomen agudo. Según la edad y el sexo, se debe establecer el
diagnóstico diferencial con una serie de procesos específicos. A continuación se indican los más
comunes.
La patología que más se confunde en los niños es la adenitis mesentérica.
 Cuadro 2 - Principales diagnósticos diferenciales de la apendicitis aguda.
Ginecológicos Salpingitis
(exploración física, β- Otros no infecciosos (embarazo extrauterino, torsión de anexo,
hCG, ecografía) quiste complicado, ovulación dolorosa)
Urinarios Píelonefritis aguda derecha
(tira reactiva urinaria, Cólico nefrítico
ECBO, ecografía)
Digestivos Linfadenitis mesentérica (rinofaringitis, fiebre elevada, ecografía,
vigilancia)
Gastroenteritis (en caso de dolores predominantes, con poca
diarrea; ecografía)
Infarto del epiplón, apendalgitis o torsión del epiplón (sin fiebre,
ecografía o TC)
Inflamación del divertículo de Meckel (ecografía, o TC, o
exploración quirúrgica sistemática en ausencia de apendicitis)
Divertículitis del ciego o del colon derecho o incluso sigmoidea (TC)
Enfermedad de Crohn (antigüedad de los síntomas, diarrea, signos
sistémicos, ecografía o TC), ileítis, colitis agudas de causas
diversas.
Cáncer infectado del colon derecho (edad, alteraciones previas del
tránsito, anemia, TC)
En caso de peritonitis, todas las causas de peritonitis.
Cuadro 2 - Principales diagnósticos diferenciales de la apendicitis aguda.
Leyenda: hCG: gonadotropina coriónica humana; ECBO: estudio citobacteriológico de la
orina; TC: tomografía computarizada.

Enfermedades de sistema digestivo.

Dolor abdominal inespecífico.
Es el proceso con el que más frecuentemente se debe hacer el diagnóstico diferencial.
Se presenta sobre todo en los niños y en los jóvenes, en los cuales la incidencia de
apendicitis aguda es máxima. En muchos casos son indistinguibles y la única forma de establecer
el diagnóstico es la laparotomía. Una mejoría del dolor en el curso de una observación por
sospecha de apendicitis aguda debe hacer pensar en este proceso.
Linfadenitis mesentérica.
Suele haber antecedentes de infección de las vías respiratorias altas, fiebre superior a la
que se presenta en la apendicitis, antecedentes de cuadros similares; son útiles el signo de Klein
positivo y la linfocitosis, que aparecen con frecuencia. Puede haber adenopatía generalizada. Los
vómitos no son notables, la fiebre puede ser desproporcionadamente alta en relación con los
hallazgos. El dolor de la adenitis mesentérica inicia en cuadrante inferior derecho. La
hipersensibilidad a la palpación puede no estar bien localizada.
Enfermedad de Crohn.
Sobre todo en el primer brote de la enfermedad de Crohn, ésta puede ser indistinguible de
la apendicitis. En otros casos, los antecedentes de brotes anteriores o de despeño diarreico
reciente nos harán pensar en este proceso.
Colitis Neutropenica
Es una entidad necrotizante fulminante del íleon y colon que ocurre en el paciente
inmunocomprometido. El dolor se localiza en el punto de Mc Burney. La enfermedad progresa a
sepsis en forma rápida y notable. Radiológicamente se puede encontrar neumatosis de colon
derecho.
Infección por Yersinia enterocolitica.
Produce un cuadro de ileítis terminal difícil de diferenciar de la apendicitis y de la
enfermedad de Crohn. En esta afección, el dolor y la fiebre suelen presentarse en forma
simultánea. Sólo aparece diarrea en el 50 % de los casos, lo que dificulta el diagnóstico diferencial.
Gastroenteritis Viral o Bacteriana
 En general se asocia con una diarrea profusa. Tienden a estar más afectados
sistémicamente con fiebre y escalofríos. Los ruidos intestinales son hiperactivos, y el dolor difuso.
Colecistitis aguda
No antecedente de anorexia, la vesícula inflamada y Murphy positivo.
Divertículitis De Meckel
Esta entidad causa signos y síntomas similares a la apendicitis aguda. Cuando se
encuentra en la cirugía un apéndice normal, se debe buscar en los 100 cm dístales de íleon en
búsqueda de divertículo de Meckel.
Intususcepción
El niño típicamente tiene menos de 2 años, Episodios de dolor que se manifiestan como
cólicos intensos, irritabilidad, vómitos y flexión de las piernas contra el abdomen. Radiológicamente
con un patrón obstructivo. Las heces con la coloración característica de frambuesa A la palpación
en cuadrante inferior derecho como una salchicha indurada.
Ulcera Perforada
Con un dolor agudo severo, la peritonitis y el abdomen en tabla ocurren en forma
temprana. Radiológicamente presencia de aire libre subdiafragmatico.
Enfermedad Divertícular De Colon
Un colon izquierdo redundante con divertículitis en cuadrante inferior derecho puede ser
muy difícil de distinguir de una apendicitis aguda. La incidencia pico da en personas de mayor
edad, existiendo antecedentes de cambios en hábitos evacuatorios y presencia de diarrea.
Torsión De Un apéndice Epiploico
Los antecedentes tienden a ser atípicos. El paciente tiene un aspecto menos crítico. La
desviación del patrón del dolor es inusual, el hemograma es normal. Sin embargo la intervención
puede ser inevitable si los síntomas no remiten.
Hepatitis Viral
Puede asociarse con dolor abdominal, náuseas y anorexia. Sin embargo, como regla, el
dolor no se localiza en cuadrante inferior derecho. Una vez que se manifiesta la ictericia la
confusión se aclara.
Gastritis
No existe migración del dolor. Antecedentes de cuadros previos característicos.
Aneurisma De La Aorta Roto
Dolor severo y de comienzo súbito acompañado de shock. Se puede palpar una masa
pulsátil cerca del ombligo. Pulsos femorales disminuidos. Las radiografías de abdomen pueden
revelar una pared aortica calcificada y expandida
Hematoma o Ruptura De La Vaina De Los Rectos
Esta enfermedad ocurre luego de un esfuerzo, o puede presentarse en pacientes con
ingesta de anticoagulantes.

Enfermedades urológicas
Infección Urinaria.
La píelonefritis derecha puede simular una apendicitis aguda Retrocecal. El paciente tiene
fiebre alta, escalofríos, temblores y un análisis de orina anormal con bacteriuria. La cistitis en
general se manifiesta con disuria, polaquiuria, sin escalofríos ni temblores.
Cólico nefrítico derecho.
El dolor suele irradiar a la zona lumbar y a los genitales, produce un estado de inquietud y
suele estar acompañado por un síndrome miccional. El examen del sedimento y, en ocasiones, la
radiografía del abdomen que muestra la litiasis ayudará en el diagnóstico.
En la mujer joven, la salpingitis aguda, la ovulación dolorosa y la rotura de un embarazo
ectópico pueden simular una apendicitis.
Calculo Ureteral
Puede haber antecedentes de cálculos. La mayoría de los pacientes tiene hematuria, el
dolor puede irradiar hacia el testículo homolateral o la vulva. También presentan Polaquiuria. El
dolor sumamente severo y se asocia con vómitos profusos.
Absceso Perinéfrico
 Los pacientes en general evolucionan más insidiosamente, con fiebre alta y temblores.
Aunque el dolor marcado e hipersensibilidad del ángulo costo vertebral se puede confundir con
apendicitis aguda retrocecal. Sin embargo, los pródromos de la apendicitis aguda están ausentes.
Epididimitis
El hemiescroto en general es muy sensible y puede palparse fácilmente el epidídimo
inflamado.
Vesiculitis Seminal.
La Vesiculitis Seminal produce dolor pero sin localización. Al tacto rectal con
hipersensibilidad marcada al lado de la próstata. No pródromos de la Apendicitis aguda.
Torsión testicular
Dolor severo, vómitos. A la exploración física del testículo se encuentra dolor y tumefacción
importantes.

Enfermedades respiratorias
Una neumonía lobular en un niño por lo común se presentara con fiebre y dolor abdominal,
por lo cual es esencial obtener radiografía de tórax en todo paciente con sospecha de apendicitis
aguda. Puede haber hallazgos auscultatorios en campos pulmonares y además la presencia de tos
flemosa, nos da la pauta para la diferencia de apendicitis aguda.

Enfermedades ginecológicas.
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Puede ser una salpingitis aguda, absceso tubo ovárico o un hidrosalpinx. Todas producen
dolor por debajo del ombligo que migra a la pelvis y que por lo común se acompaña de náuseas y
vómito, fiebre alta y taquicardia. El examen pelviano revela hipersensibilidad bilateral en especial
con el movimiento cervical y hay presencia de secreción vaginal. Típicamente es una infección
recurrente y aparece a los 7 días después de la menstruación.
Quiste Del Cuerpo Lúteo o Folicular Roto
Puede haber hemorragia asociada con la ovulación, y si es lo suficientemente severa
irritara el diafragma y tendrá dolor referido al hombro. La aparición a la mitad del ciclo menstrual.
Generalmente en 12 horas en observación las pacientes mejoran. En general el dolor es agudo. El
dolor cerca del comienzo de la menstruación puede ser secundario a rotura de quiste lúteo.
Leucocitos normales.
Embarazo Ectópico.
Esta enfermedad continua siendo un desafió. Más del 80% de estos embarazos ocurren en
la trompa de Falopio. Hay que tomar en cuenta los antecedentes de riesgo para embarazo
ectópico como son: una infección pelviana, un aborto inducido, el uso de DIU, la endometriosis y la
esterilización tubarica. El dolor pélvico o lumbar es la principal molestia, puede haber amenorrea o
no. A la exploración física hipersensibilidad de los anexos y palpación de una masa. La
ecografía puede mostrar un saco gestacional extrauterino el radioinmunoensayo de la sub
unidad beta de la HGC es positivo.
Torsión De Anexos
Generalmente involucra al ovario y la mitad distal de la trompa de Falopio. Generalmente
se trata de un ovario quístico o enfermo. El dolor y los vómitos son simultáneos y peores que en la
apendicitis aguda. El dolor es severo agudo y localizado desde su inicio.
Miomas Pedunculados
Estos tienen una tendencia a rotar sobre el pedículo y causar dolor. Es difícil diferenciarlo
de apendicitis aguda si ocurre del lado derecho. El dolor es intenso, agudo y severo. Sin embargo
no hay antecedentes de pródromos de apendicitis aguda.
Endometriosis
A menos que la paciente tenga antecedente de endometriosis o dolor cíclico él diagnóstico
diferencial es difícil sin cirugía.

Pronóstico.
Las primeras fases anatomopatológicas pueden evolucionar hacia la curación
espontánea o hacia estadios más avanzados. Así, la apendicitis mucosa puede curar sin secuelas
o evolucionar hacia la forma fibrinosa; ésta puede evolucionar hacia la curación, con la producción
de adherencias periapendiculares, o hacia apendicitis purulenta o gangrenosa. Estas dos formas
producen indefectiblemente la perforación del apéndice, con lo cual se forma una peritonitis
localizada o difusa.

Tratamiento.
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirúrgico. La única excepción a esta regla
podría ser una apendicitis muy evolucionada, que manifiesta la existencia de un flemón
periapendicular; en este caso, las maniobras quirúrgicas podrían producir complicaciones.
El tratamiento expectante en estos casos consistiría en antibióticos, reposición
hidroelectrolítica, dieta absoluta, sonda de aspiración gástrica, reposo en cama y opiáceos. El
propósito de este tratamiento es la formación de un absceso circunscrito que se drenaría a las 3-4
semanas.
La técnica de elección hoy en día está en discusión; algunos autores optan por la
apendicectomía convencional y otros por la efectuada por vía laparoscópica; no obstante, la
mayoría se inclina por esta última.
Esta vía de acceso está indicada sobre todo cuando el diagnóstico es relativamente
incierto, se sospecha perforación o el paciente es obeso. La excelente visualización de todos los
órganos de la cavidad abdominal evita, en ciertos casos de errores diagnósticos, la extensión
excesiva de la incisión abdominal.

Tratamiento de la apendicitis aguda no complicada

El tratamiento clásico es la apendicectomía de urgencia, asociada a una antibioticoterapia
en la inducción anestésica y a la reanudación precoz de la alimentación. En todos los casos se
efectúa un estudio anatomopatológico. No hay pruebas de que la laparoscopia sea superior a la vía
clásica. Las complicaciones principales son los abscesos de pared e intraabdominal y, a distancia,
la oclusión por bridas. La apendicectomía se acompaña de una disminución del riesgo de
rectocolitis hemorrágica (pero no de enfermedad de Crohn).
El tratamiento antibiótico [5] es eficaz en esta situación (salvo en caso de estercolito, que
supone una forma complicada), con un riesgo de recidiva de apendicitis de alrededor del 20% en el
lapso de un año. En la actualidad, no se recomienda [4], pues hay que contar con la certeza
diagnóstica y la vigilancia estricta en un ambiente quirúrgico.

Apendicitis aguda perforada con peritonitis localizada (flemón, absceso)

La sospecha clínica debe confirmarse con una TC. El tratamiento antibiótico está
indicado, si es necesario asociado al drenaje percutáneo de un absceso. La apendicectomía se
efectúa de manera secundaria (salvo en el niño en ausencia de estercolito) por el riesgo de que se
trate de un cáncer.

Tratamiento medico
Ayuno.
Soluciones parenterales a 1500 -2000 m2 SC.
Sonda naso gástrica en caso de vomito frecuente, ingesta reciente de alimento, distensión
importante por íleo o en oclusión intestinal.
Se recomienda el uso de medias elásticas o vendaje de Miembros Inferiores en casos de
alto riesgo.
Antibióticos
El manejo POP de antibióticos IV debe ser hasta que el paciente este a febril y el
recuento leucocitario sean normal. Existen varios esquemas:
 Surgical Infection Society
Leves – Cefoxitina o ticarcilina- ácido clavulanico Graves- Carbapenem o cefalosporina de
3ra generación, aminoglucósido, o monobactam combinado con metronidazol o Clindamicina
 Sanford
Cefotazima 2 gr iv cada 8 horas
 Ticarcilina con ácido clavulanico 1 g cada 6 hrs o piperazilina con tazobactam 3 a 4 g cada
8 hrs o ampicilina con sulbactam 3g cada 6 hrs o ceftriazona 2 gr iv cada 24 horas o Ertapenem 1
gr iv cada 24 horas.
Ciprofloxacina 400 mg cada 12 hrs o levofloxacina 750 mg cada 12 hrs + Metronidazol 1g
cada 12 hrs o 500mg cada 6 hrs o Clindamicina 450 ª 900 mg cada 8 hrs
 Nelson pediatría
Meropenem 60 mg /kg/día IV /3 tomas Imipenem 60 mg/kg/día / 4 tomas IV
Piperazilina con tazobactam 240 mg /kg/día / 4 tomas
Otro esquema: ampicilina 150mg/kg/día / 3 dosis + gentamicina 6 -7.5 mg / kg / día / 3
dosis.
Y clindamicina 30 mg / kg / día IV / 3 dosis. O metronidazol 40 mg / kg / día / 3 dosis.

Complicaciones
El porcentaje de complicaciones aumenta de acuerdo al tipo de apendicitis aguda, el
grado de evolución de la misma y la edad del paciente. La perforada o gangrenadas, consideradas
como heridas contaminadas o sépticas aumentan el índice de infecciones de la herida operatoria
hasta el 60% y la posibilidad de abscesos intraabdominales. Otra complicación es la fístula cecal,
poco frecuente, sin embargo, debe ser tratada como todas las fístulas de intestino de acuerdo a los
criterios de Sheldon. La mortalidad es de 15% en ancianos cuando ya está perforada y en
pacientes no ancianos la tasa va de 0.1 a 3%.

Complicaciones de apendicitis aguda

Peritonitis
Abscesos periapendiculares localizados
Abscesos hepáticos
Sepsis grave de origen abdominal.
Choque séptico
Muerte
Otras enfermedades del apéndice
Apendicitis granulomatosa
La enfermedad de Crohn causa sólo el 5-10% de las apendicitis granulomatosas; en
este caso existen habitualmente otras lesiones digestivas de la enfermedad (en la apendicectomía
suele indicarse una ileocolonoscopia) [6]. Rara vez puede deberse a una sarcoidosis, una reacción
a cuerpos extraños, una infección micobacteriana, fúngica o parasitaria o, sobre todo, por Yersinia
enterocolitica. La causa más frecuente sería una apendicitis aguda o subaguda recidivante y el
tratamiento es la apendicectomía.

Tumores neuroendocrinos (antes denominados «carcinoides») apendiculares

Suelen ser de hallazgo fortuito en una pieza de apendicectomía. Todo se basa en el
estudio sistemático de la pieza quirúrgica. El seguimiento es inútil en caso de tumor de menos de 1
cm (o de menos de 2 cm sin invasión de la base del apéndice) en ausencia de metástasis
ganglionares, de émbolos venosos o linfáticos en el mesoapéndice, de invasión del mesoapéndice
de más de 3 mm y de elemento adenocarcinomatoso («adenocarcinoide»). En los demás casos se
indica una hemicolectomía derecha, precedida de una valoración amplia y seguida de una
vigilancia regular.

Tumores mucinosos apendiculares

Descubiertos en una pieza quirúrgica de apendicectomía necesitan (excepto el
carcinoma in situ intraepitelial), según el grado histológico, una resección ileocecal o una
hemicolectomía derecha.
El Mucocele apendicular se define por su aspecto macroscópico: el apéndice
aumentado de tamaño es llenado por el moco que secreta un tumor mucinoso bien diferenciado y
habitualmente maligno. Hay que prestar mucha atención a no romper el apéndice (riesgo de
diseminación peritoneal) y a efectuar un estudio citológico peritoneal. En ausencia de invasión
de los márgenes, del mesoapéndice, de signos de malignidad histológica y de citología peritoneal
positiva, se indica una vigilancia anual. Si no, el caso debe discutirse en reunión de concertación
multidisciplinar especializada (colectomía derecha, discusión de quimio hipertermia intraperitoneal).
El mucocele apendicular maligno es la causa principal del seudomixoma peritoneal (enfermedad
gelatinosa del peritoneo).
Otros tumores posibles del apéndice son los adenomas, idénticos a los del colon, los
tumores mesenquimatosos y los linfomas.
La dilatación quística de un apéndice relleno de moco (0,3 % de la apendicectomías) es
una entidad a menudo clasificada en la frontera de la malignidad. Los criterios de ésta se basan en
la presencia de células epiteliales en los lagos mucosos. 4 subtipos: 1. Quistes de retención, 2.
hiperplasia mucosa, 3. cistadenoma y 4. Cistadenocarcinoma . En casos benignos tratamiento
apendicectomía.
Este diagnóstico de malignidad no se puede establecer peroperatoriamente, pero el
aspecto macroscópico del apéndice es siempre claramente anormal.
Justifica una exploración anatomopatológica del ciego, la búsqueda y la
extracción de posibles adenopatías. Es a partir de la ubicación exacta (proximal o distal) de la
posible invasión del saco cecal, y sobre todo de los criterios
anatomopatológicos que se decide la actitud entre dos extremos: la apendicectomía simple
considerada como suficiente y la hemicolectomía derecha secundaria sistemática.

Cirugía de los tumores apendiculares

Masa bulbar, amarilla y dura, Menores de 1 cm localizados., La mayoría en la punta
apendicular.
Es raro (0,20 % de las apendicectomías). Representa el 40 % de los carcinoides
digestivos y el 80-90 % de los tumores malignos del apéndice. El tratamiento está más o menos
estandarizado y aceptado.
En el 80 % de los casos, el hallazgo es histológico (menos de 1 cm en un corte); no se ha
documentado ninguna lesión metastásica en este tipo de lesión, basta la apendicectomía sin
ninguna característica particular, pero si hay invasión a meso o mayor de 1.5 cm Hemicolectomía
derecha
Si se trata de un tumor de más de 2 cm (5 %), localizado macroscópicamente durante la
apendicectomía, se deben buscar adenopatías y extraerlas.
La indicación de una Hemicolectomía derecha secundaria debe llevarse a cabo tras
confirmación histológica. En los raros tumores intermediarios, es en función de la invasión
histológica del mesoapéndice y/o de la serosa que se indica la hemicolectomía secundaria.

Adenocarcinoma del apéndice

El diagnóstico también se hace, esencialmente, por interpretación histológica inicial. Aquí
el potencial maligno es completamente diferente. La hemicolectomía derecha secundaria debe ser
una actitud sistemática. La única excepción admisible, en que la apendicectomía se podría
considerar suficiente, es un tumor mucoso o submucoso estadio I, que puede equipararse con los
pólipos cólicos neoplásicos superficiales. 3 subtipos: Adenocarcinoma mucinoide, de colon y
adenocarcinoide. Puede haber ascitis o una masa palpable. Se perforan en etapas tempranas.
Riesgo de neoplasia sincrónica o meta crónica

Tumores raros. Se deben citar:

Los linfomas malignos; Muy raros. Primario 1- 3 %. No Hodgkin, Burkitt y leucemia. TC
diámetro apendicular 2.5 cm o +. Engrosamiento de tejido blando. Apendicectomía o
hemicolectomía
Los tumores vellosos apendiculares, cuyo hallazgo es fortuito y su diagnóstico siempre
secundario; su tratamiento se limita a la apendicectomía; si se demuestra su degeneración
histológica, especialmente si existe una invasión de la base apendicular, también se indica la
hemicolectomía derecha secundaria;
La endometriosis apendicular [43], en que la apendicectomía es suficiente.
 La existencia de tumores apendiculares y su carácter, a veces inaccesible a la
exploración macroscópica, justifican ampliamente la exploración anatomopatológica sistemática de
todo apéndice extraído, independientemente de su estado inflamatorio.
Seudomixoma peritoneal: Acumulación difusa de líquido gelatinoso con implantes
mucinosos en superficies de peritoneo y epiplón. Células neoplásicas que secretan moco. 2-3
veces + común en mujeres. Cuadro de Dolor, masa palpable, distención. Manejo con Citoreducción
quirúrgica amplia. Recurrencias lentas y difíciles.

Casos especiales en apendicitis aguda

Apendicitis del anciano

La causa de dolor abdominal agudo en orden de frecuencia son las enfermedades
biliares, la obstrucción intestinal, tumores y causas vasculares. Además, no se debe pensar
únicamente en enfermedades abdominales, es frecuente el dolor abdominal referido, procedente
de padecimientos torácicos.
Más del 60% de los ancianos tienen ya perforación del apéndice cuando se intervienen y
más del 50% de las muertes de la enfermedad ocurren en esta edad. Presentan mayor índice de
gangrena y perforación hasta una frecuencia de 5 veces. Además mayor incidencia de
enfermedades asociadas que afectan el estado general del paciente. Y como factor importante
también la automedicación.
Los ancianos no suelen presentar signos de abdomen agudo, siendo poco frecuente la
presencia de defensa muscular. Suelen presentar dolor abdominal difuso, debiendo presentar
atención a la defensa involuntaria y al dolor de rebote como signos de posible peritonitis. El dolor
se presenta en forma generaliza de larga duración (más de 3 días) distención abdominal,
disminución de ruidos intestinales, existe parálisis intestinal Con meteorismo, siendo este uno de
los síntomas más frecuentes, puede hacer pensar en obstrucción intestinal. Es infrecuente la
presencia de leucocitosis en la BH.

Apendicitis del muñón apendicular

Es una entidad rara. Muñón de 1 cm o más. Se puede evitar con una exploración más
minuciosa y hasta no corroborar su disección en la base del ciego. Generalmente por no identificar
adecuadamente base en la fosita de Treves por los velos de Lane o Treves.

Figura.- Apendicitis de muñón post apendicectomía laparoscópica.

Apendicitis crónica
Durante muchas décadas se puso en tela de juicio. Es aceptado ante la evidencia
histopatológica y la desaparición de sintomatología. Hallazgos de adherencias laxas e infiltrado
inflamatorio crónico microscópicamente. El 70 % de estos pacientes presentan otro cuadro al año y
el 50 % requiere intervención quirúrgica en menos de un año. La apendicetomía alivia los síntomas
en más del 90% algunos autores le han nombrado síndrome de Fosa iliaca derecha.

Apendicitis postoperatoria
La apendicitis aguda que ocurre poco después de otra operación abdominal es rara y
difícil de diagnosticar. Los narcóticos normalmente administrados pueden alterar el
reconocimiento del dolor. Los antibióticos pueden inhibir la respuesta inflamatoria. Dolor,
hipersensibilidad y la defensa en CID son hallazgos uniformes y no deben ser ignorados, en
especial cuando el sitio de la cirugía está lejos de esa región.

Laparotomia en paciente postoperado de apendicectomia 5 dias previos. Se

encuentra apendice reactiva integra y diverticulo de sigmoides perforado. Al
parecer quitaron un apendice epiploico. Paciente en choque septico.

Apendicitis pasada por alto

Antecedentes poco claros. Evaluados en la guardia y enviados a su casa con el
diagnostico de gastroenteritis o una infección urinaria. Se presenta con un abdomen agudo. La
masa en el CID puede presentar una cavidad abscedada o el epiplón enrollado alrededor de un
apéndice inflamado y perforado. Recurrir a la ecografía, enema con bario y la TAC.

Apendicitis con inmunosupresión

Altera la respuesta normal a la infección aguda y curación de la herida. Trasplante
del órgano, quimioterapia, VIH. La apendicitis en los pacientes con el VIH el cuadro clínico es igual
(dolor CID, náusea, y anorexia). La fiebre y la cuenta de la célula blanca no son útil. No está
contraindicado la intervención temprana.

Apendicitis en paciente diabéticos.

Tomar en cuenta que no siempre están inmunocomprometidos. La mayoría de los casos
acuden en fases complicadas. En estos pacientes es importante la neuropatía visceral con
disminución de la sensibilidad. Además de la automedicación. Apoyar el
diagnostico con gabinete y exploración más a fondo. Cuadros atípicos: no localizan el dolor y no
cuadro de peritonitis localizada.
 Apendicitis en pediatría
Epidemiología
La apendicitis aguda constituye una afección quirúrgica pediátrica frecuente, que afecta al
0,3% de los niños de 0-15 años. De manera habitual, el pico de frecuencia pediátrica se sitúa a los
8-13 años. La apendicitis es infrecuente antes de los cinco años (4,5% en la serie) y excepcional
antes de los dos. En estas formas del niño pequeño, lo más común es que se trate de apendicitis
complicadas.
La tasa de apendicitis complicadas, es decir, con un apéndice perforado asociado a
absceso o a peritonitis, es variable según los estudios, aunque constituye alrededor de una cuarta
parte de los casos pediátricos.
Un estudio sueco de 1994 de más de 50.000 de niños y adultos distinguió, de hecho, dos
entidades epidemiológicas:
• Las apendicitis perforadas, secundarias a una obstrucción endoluminal y/o un coprolito,
con una incidencia variable en función del tiempo, del centro estudiado (23 centros), de la edad del
paciente y del «intervencionismo» de los cirujanos (medido por la exactitud diagnóstica);
• las apendicitis no perforadas, cuyo número dependía, por el contrario, de la edad (pico a
los 10-14 años), disminuía con el tiempo (más apendicectomías en el pasado) y estaba en realidad
vinculado a la tasa de exactitud diagnóstica y de apendicetomía sobre apéndice sano.

Exploración física
Empieza con el interrogatorio del niño y de sus padres o tutores. Precisa el carácter y la
evolución del dolor abdominal, que es el motivo de consulta en la mayoría de los casos. Busca la
existencia de signos asociados, vómitos, alteraciones del tránsito, signos funcionales urinarios y
fiebre.
El interrogatorio tiene también como objetivo tranquilizar al niño para que la exploración
física sea más fácil, y por tanto más fiable, en un niño relajado y confiado.
La inspección debe dedicarse a buscar signos de sepsis, con alteración del estado
general en un niño cansado, amorfo, con la cara descompuesta. Cuando se busca psoítis, se
observa la forma en que el niño anda o se incorpora en la camilla de exploración para desvestirse,
así como su actitud espontánea, como por ejemplo una posición en semiflexión. Se puede pedir al
niño que infle y hunda el vientre de manera voluntaria. Si esta maniobra puede realizarse sin
dificultad, con una respiración abdominal normal, se descarta una contractura abdominal.
Esta inspección busca sistemáticamente púrpura en las zonas declives (tobillo, planta) e
ictericia conjuntival.
La palpación debe ser suave e iniciarse en el lado no doloroso. Busca una defensa
localizada o una masa abdominal. Permite descartar algunos diagnósticos diferenciales mediante
la exploración sistemática de los orificios herniarios en el lactante y de los testículos en el niño
mayor.
El tacto rectal no presenta interés en el niño, pues lo más frecuente es que éste no lo
acepte bien y que sea ininterpretable. Algunos estudios han confirmado que no era discriminativo.
Siempre que exista fiebre, hay que efectuar el examen pulmonar, urinario y otorrinolaringológico
(ORL).

Formas clínicas Apendicitis simple «clásica»

Se trata de las apendicitis agudas no complicadas, que casi siempre afectan a niños de
6-13 años. La exploración física es típica y el diagnóstico, fácil. El interrogatorio halla dolor
abdominal de 24-48 horas de evolución, a menudo acompañado de náuseas o vómitos, y pérdida
del apetito. Es habitual la febrícula a 38 °C. La migración del dolor desde la región periumbilical
hasta la fosa ilíaca derecha constituye un signo excelente, con un valor predictivo positivo de
apendicitis del 91%. La respiración abdominal se realiza bien de forma espontánea. Con frecuencia
existe una psoítis que se manifiesta a través de dolor con la marcha y con la extensión del muslo
derecho. La palpación de la fosa ilíaca derecha desencadena dolor claro con defensa localizada. El
resto de la exploración es negativa.
 Niño menor de tres años
Lo más común es que se trate de una forma grave, sin duda alguna debida al retraso
diagnóstico, ya que la apendicitis es infrecuente a esta edad. Es probable que se tolere bien si no
existe complicación alguna; los signos clínicos suelen ser engañosos: fiebre alta, cojera, diarrea,
etc. Además, la exploración física es difícil y casi siempre aporta pocas informaciones fiables. Así
pues, el recurso a las pruebas complementarias es con frecuencia necesario, sin retrasar por ello el
tratamiento.

Formas complicadas
A menudo resulta difícil distinguir clínicamente un absceso de una peritonitis, sobre todo en
el niño pequeño. En ambos casos, los signos clínicos hacen pensar en una sepsis grave: alteración
del estado general, fiebre superior a 38,5 °C, niño postrado que no responde a las preguntas. Los
vómitos intensos pueden haber provocado deshidratación con pérdida de peso.
La palpación encuentra defensa localizada o difusa y, en ocasiones, una masa abdominal
que hace pensar en un absceso o en un plastrón apendicular. El abdomen puede estar
meteorizado debido a un íleo reflejo. Hay que recordar que el primer diagnóstico en el que se debe
pensar ante una oclusión febril en un niño no apendicectomizado es el de peritonitis apendicular.

Formas atípicas
Por desgracia para los clínicos, el diagnóstico resulta a veces difícil y es típico decir que
«en la apendicitis, puede verse cualquier cosa».
El dolor puede ser muy vivo o, por el contrario, poco intenso y tranquilizador. Su
localización, en ocasiones ectópica, depende de la del apéndice, que puede ser:
• Pélvica, con signos funcionales urinarios predominantes, pero con tira reactiva urinaria
negativa;
• Retrocecal, con dolor en la fosa lumbar y fiebre que puede imitar una pielonefritis, aunque
también en este caso los análisis de orina son negativos;
• Mesocelíaca, con dolor periumbilical y un cuadro oclusivo.
Puede que no haya fiebre, aunque resulta excepcionalmente muy elevada si no existen
complicaciones.

Laboratorio
El hemograma suele mostrar leucocitosis por polimorfonucleares neutrófilos, pero no existe
correlación entre la tasa de glóbulos blancos y la gravedad de la apendicitis. En ocasiones, dicho
hemograma resulta normal.
La proteína C reactiva (PCR) se encuentra a menudo aumentada, pero con un desfase en
relación con el inicio de los signos clínicos. De hecho, estos dos criterios de laboratorio resultan
especialmente interesantes cuando son negativos.

Radiografía estándar de abdomen

Lo más habitual es que esta prueba se practique de forma sistemática en los servicios de
urgencia, aunque su rentabilidad en la apendicitis es baja. El signo más interesante es la
visualización de un coprolito que se manifiesta través de una opacidad cálcica redonda u ovalada,
finamente rodeada, casi siempre en la fosa ilíaca derecha, de un tamaño inferior a 1 cm. Esta
imagen constituye una indicación formal de apendicectomía. En la práctica, la clásica «asa
centinela» de la fosa ilíaca derecha se encuentra en pocas ocasiones. En las formas graves,
pueden observarse un auténtico de oclusión o una zona grisácea difusa que hace pensar en un
derrame peritoneal.
 Figura: Radiografía de abdomen sin preparación con un coprolito (flecha) y niveles
hidroaéreos (asteriscos) de oclusión intestinal en un niño con peritonitis apendicular.

Ecografía
Se ha convertido en una prueba corriente desde que el diagnóstico clínico no es típico o
para descartar determinados diagnósticos diferenciales, especialmente en la adolescente. Un
estudio reciente muestra que la ecografía se practica ampliamente en la actualidad y que permite
disminuir el número de niños operados con un apéndice normal (del 24% en 1991 al 4% en 2000).
La ecografía en el niño posee una sensibilidad del 94% y una especificidad del 95% con un
operador adiestrado. Los signos positivos del diagnóstico ecográfico son una estructura tubular en
fondo de saco de más de 6 mm de diámetro.
Julien y Puylaert han descrito la técnica de la «compresión gradual», que permite la
depresión progresiva de la fosa ilíaca derecha con la sonda de ecografía de manera que se
visualice mejor el apéndice. Éste, cuando es patológico, es rígido y difícil de comprimir, con
visualización a veces de un coprolito intraluminal no visible con el ASP, pues todavía no está
calcificado. También se puede visualizar un derrame en la cavidad peritoneal periapendicular
(absceso) o difuso (peritonitis), teniendo en cuenta que la ausencia de derrame no descarta en
absoluto una peritonitis. Por tanto, la ecografía es una prueba a menudo fiable, que se puede
repetir y con un coste moderado; debe utilizarse sin vacilar en caso de duda diagnóstica o en las
niñas. Una de las limitaciones de esta prueba es la obesidad, debido a la mala ecogenicidad de la
grasa.

Tomografía computarizada
La tomografía computarizada se ha evaluado bien en el adulto para el diagnóstico de
apendicitis. Se utiliza poco en el niño debido al alto valor de la ecografía y a la exposición a las
radicaciones ionizantes. Sin embargo, tiene una excelente rentabilidad, con una sensibilidad del
87-100% y una especificidad del 89-98%, sobre todo cuando se asocia en el niño a una
opacificación cólica. Estos valores dependen menos de la persona que realiza la exploración. Así
pues, la tomografía computarizada conserva interés en caso de duda diagnóstica o en caso de
sospecha de plastrón apendicular con posibilidad de drenaje percutáneo.
La conducta que se debe seguir con respecto a las prescripciones de técnicas de
diagnóstico por imagen ante la sospecha de apendicitis en el niño puede resumirse proponiendo el
árbol de decisión representado en la Figura 3.
 Figura 3: Árbol de decisión. Pruebas de diagnóstico por imagen ante la duda diagnóstica
de apendicitis.

Diagnóstico diferencial
Está en función de la edad del niño.

Niño menor de tres años

• Invaginación intestinal aguda: es idiopática, pero se produce a menudo en un contexto de
infección, ORL o de otro tipo. La ecografía es el elemento clave del diagnóstico.
• Hernia estrangulada: es preciso palpar los orificios herniarios sistemáticamente.
• Infección urinaria o pulmonar, gastroenteritis aguda.

Niño de 3-12 años

• Linfadenitis mesentérica: es el diagnóstico diferencial más frecuente. Se trata de una
hiperplasia de los tejidos linfoides debida a una infección que, la mayoría de las veces, es vírica.
Como la mayor parte de estos ganglios se localiza en la fosa ilíaca derecha, los niños se presentan
con un dolor y un síndrome febril que pueden imitar la apendicitis.
• Divertículo de Meckel infectado (meckelitis): lo más común es que se trate de un
diagnóstico de descubrimiento peroperatorio. Clínicamente, el dolor está más centrado, es
periumbilical.
• Púrpura reumatoidea, cuyos signos dolorosos abdominales son frecuentes y pueden
preceder a los signos cutáneos.
• Infección urinaria o pulmonar, gastroenteritis aguda, estreñimiento.
• Con menos frecuencia: hepatitis víricas, meningitis, leucemias.

Niños de más de 12 años

• Diagnósticos ginecológicos en las chicas: dolores de la ovulación, quistes ováricos,
torsiones de los anexos, endometriosis, salpingitis, embarazo extrauterino [17].
• Torsión del cordón espermático en el adolescente joven, que puede manifestarse
únicamente a través de un dolor de irradiación de la fosa ilíaca.
• Menos común y de diagnóstico peroperatorio: enfermedad de Crohn.
 Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis es ante todo quirúrgico y cuanto más graves sean los
signos infecciosos, menos tiempo hay que tardar en instaurarlo. No obstante, la indicación
operatoria sólo debe establecerse ante un conjunto coherente de argumentos a favor del
diagnóstico, con el fin de evitar al máximo las apendicectomías sobre apéndice sano, causa de
morbilidad y, en especial, de oclusión intestinal postoperatoria.
Por otra parte, la intervención no es la única modalidad terapéutica, ya que se asocia
sistemáticamente a un tratamiento médico que incluye antibioticoterapia y el recurso a medidas de
soporte.

Tratamiento médico
Aunque se reconoce de forma unánime la necesidad del tratamiento antibiótico, sus
modalidades son en la actualidad objeto de controversia. Las moléculas utilizadas, su dosis, su
asociación y la duración del tratamiento no están consensuadas y ningún estudio permite probar la
superioridad de un protocolo terapéutico sobre otro. Las grandes líneas se centran en el uso de
moléculas eficaces sobre la flora digestiva aerobia y anaerobia. Por razones de bajo coste y de
buena tolerancia en los niños, los betalactámicos, asociados a metronidazol y aminoglucósidos en
las formas complicadas, son los antibióticos de primera elección. La antibioticoterapia se inicia de
media hora a una hora antes del comienzo de la intervención quirúrgica, con el fin de evitar
cualquier diseminación bacteriana durante la intervención. Esta antibioticoterapia intravenosa es
perioperatoria, inferior a 48 horas, en las apendicitis simples. La duración de la antibioticoterapia
intravenosa por encima de las 48 horas, indicada en las formas complicadas con derrame
purulento intraperitoneal. La antibioticoterapia puede interrumpirse cuando, después de 24 horas
de apirexia y en ausencia de complicaciones oclusivas, el hemograma muestra ausencia de
leucocitosis. Si la fiebre o la leucocitosis sobrepasan los seis días postoperatorios, deben
practicarse pruebas de diagnóstico por imagen en busca de un absceso intraperitoneal.
Hay que instaurar sistemáticamente los tratamientos antipirético y analgésico, así como la
prevención tromboflebítica en la adolescente. Si en las formas complicadas el período de ayuno
sobrepasa las 48 horas, se asocia nutrición parenteral a la rehidratación intravenosa. Puede ser
necesaria la kinesiterapia cuando existen complicaciones respiratorias o tras un encamamiento
prolongado.

Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de referencia de la apendicitis es la apendicectomía, mediante laparotomía o
laparoscopia. La intervención quirúrgica se realiza bajo anestesia general, con intubación
orotraqueal. A menudo es necesario colocar una sonda nasogástrica, especialmente en caso de
oclusión o de vómitos intensos. Si la vía de acceso es una laparoscopia, la vejiga debe estar vacía,
ya sea haciendo que el niño orine o mediante un sondeo breve.
La vía clásica de acceso es una incisión denominada de Mac Burney, que consiste en una
incisión cutánea frente al punto de Mac Burney, situado en la unión entre el tercio externo y los dos
tercios internos de la línea que une el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior, y el acceso a la
cavidad peritoneal sin sección muscular. Más recientemente, se ha utilizado en la apendicectomía
la vía de acceso laparoscópica.
Con independencia de la vía de acceso, las fases operatorias son idénticas. Se libera el
apéndice de eventuales adherencias inflamatorias, a continuación se efectúa la apendicectomía
tras ligadura o coagulación del meso y ligadura de la base apendicular con hilo reabsorbible. La
pieza debe enviarse sistemáticamente a anatomopatología. Se extrae por medio de una bolsa en
las laparoscopias con el fin de no contaminar la pared abdominal.
En la actualidad, se consideran inútiles en el niño las muestras bacteriológicas
peroperatorias. En cambio, la presencia de un derrame purulento intraperitoneal, localizado o
difuso, lleva a la mayor parte de equipos a realizar un lavado peritoneal con suero fisiológico
caliente. Las indicaciones de drenaje en el niño son en cambio infrecuentes y se limitan a la
evacuación de un absceso organizado.
El intestino delgado se desenrolla con el fin de buscar una divertículitis de Meckel si el
apéndice parece sano desde el punto de vista macroscópico. En caso de infección apendicular
probada, es probable que el paso de estas asas delgadas por la zona infectada resulte perjudicial,
con un riesgo de oclusión sobre brida postoperatoria superior al de la complicación posterior de un
eventual divertículo de Meckel sano.

Complicaciones
Complicaciones abdominales. Están dominadas por las complicaciones infecciosas,
abscesos de pared y abscesos intraperitoneales, pero pueden observarse también síndromes
oclusivos postoperatorios, de origen funcional o debidos a adherencias, y fístulas cecales.
La frecuencia de las complicaciones abdominales infecciosas no parece correlacionada
con las modalidades de la antibioticoterapia (tipo de molécula, hora de inyección, duración). En
cambio, está correlacionada con la gravedad de la enfermedad inicial. Para Emil et al, la tasa de
abscesos de pared pasa del 0% en las apendicitis simples al 2,6% en las apendicitis complicadas y
la tasa de absceso intraperitoneal pasa del 0,56 al 4,4%. Se ha observado la influencia de la vía de
acceso sobre estas tasas.
El tratamiento de los abscesos de pared se basa en los cuidados locales, con desunión de
la cicatriz y colocación de mechas. La antibioticoterapia no es indispensable en ausencia de
síndrome infeccioso sistémico. En cambio, la reanudación de la antibioticoterapia por vía
intravenosa permite tratar la mayor parte de los abscesos intraperitoneales. Éstos se operan si se
asocian a oclusión o son objeto de drenaje, quirúrgico o por vía percutánea, si la antibioticoterapia
no controla el síndrome infeccioso. Ante cualquier absceso profundo, en especial si es recidivante,
hay que pensar en la persistencia de un coprolito intraperitoneal, ya que debe extirparse. En estos
casos, la tomografía computarizada presenta un gran interés diagnóstico.
Las fístulas cecales son más infrecuentes. Algunos autores las atribuyen al drenaje en
contacto con el muñón apendicular, pero también pueden ser secundarias al mal estado de la
pared cecal frente a la ligadura apendicular. Se tratan mediante drenaje y fistulización dirigida; la
curación es la norma, aunque a veces la evolución resulta larga.
La oclusión intestinal, de origen funcional en el 70% de los casos precoces, requiere la
colocación de una sonda nasogástrica y de una perfusión para rehidratación debido a la
constitución de un tercer sector. La búsqueda de una brida se hace más necesaria cuanto más
tardía es la oclusión con respecto a la intervención y debe efectuarse ante cualquier resistencia al
tratamiento médico o tras una recidiva de la oclusión. La mejor manera de practicar la sección de la
brida es mediante laparoscopia, cuyo riesgo adhesiógeno es inferior al de la laparotomía. La tasa
global de oclusiones se estima en el 0,5-1,5%.

Complicaciones médicas
Se trata de infecciones pulmonares, urinarias, sobre el punto de inserción del catéter o de
retención urinaria, y deben prevenirse.

Apendicitis en el embarazo
La concentración elevada de progesterona en el embarazo da origen a una hipotonía del
músculo liso intestinal. En consecuencia, se prolonga el tiempo de evacuación gástrica. Las
relaciones entre las vísceras abdominales se modifican, sobre todo en el compartimento
inframesocólico. El apéndice se desplaza desde la fosa ilíaca derecha al hipocondrio derecho,
donde al octavo mes alcanza el reborde costal (Figura 1).
 Figura 1: Desplazamiento del apéndice y el ciego durante el embarazo .

La pared abdominal se distiende, sobre todo al final del embarazo, lo que causa una
disminución de los reflejos de defensa o de contractura parietal en las peritonitis.
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente durante el
embarazo (25% de los casos). La incidencia varía entre el 0,05-0,13% de los embarazos. Es tan
frecuente durante el embarazo como fuera de éste, por lo que la gestación no es un factor
predisponente a la apendicitis. En realidad, las mujeres embarazadas no están forzosamente
expuestas a un riesgo más elevado de apendicitis que las no embarazadas. Puesto que se trata de
una enfermedad de la población joven, desde luego la apendicitis es más común en las mujeres en
edad de procrear.
La apendicitis en la mujer embarazada sigue siendo una afección grave debido a la
frecuencia de las formas perforadas y las peritonitis. La incidencia de la apendicitis perforada en el
embarazo es del 43%, claramente superior a la del 4-19% del resto de la población. Se han
señalado varios factores:
• El retraso diagnóstico debido a una sintomatología polimorfa y a que la mujer
embarazada tiene múltiples razones para vomitar o presentar dolores en el abdomen. En la
primera consulta, con frecuencia demorada, el diagnóstico es dudoso y el embarazo lleva al
cirujano a temer una complicación obstétrica tras una laparotomía inútil;
• Los cambios anatómicos: desplazamiento del apéndice y el ciego hacia arriba y hacia
fuera (Figura 1) ;
• La falta de tabiques peritoneales en las infecciones abdominales del embarazo. Hay
varias explicaciones posibles: el desplazamiento del epiplón por el útero, las contracciones uterinas
que impiden la formación de adherencias peritoneales, el aumento de la vascularización
abdominopélvica que favorece la diseminación linfática precoz o, por último, el hipercortisolismo
gravídico que se opone a la reacción inflamatoria fisiológica. Los apéndices gangrenosos son 5,5
veces más frecuentes y los apéndices perforados, 3,5 veces más frecuentes durante el embarazo
que fuera de éste, sobre todo con motivo de un retraso en el diagnóstico. Así, los fallecimientos
siempre se han producido a causa de apendicitis agudas perforadas con peritonitis.

Dificultades diagnósticas
Aumentan a medida que avanza el embarazo y suponen un agravamiento del pronóstico.
Así, los problemas difieren en función de la fecha de la gestación.
 En el primer trimestre
La sintomatología apenas varía a causa de la presencia del útero grávido, cuyo desarrollo
todavía no es significativo. El diagnóstico no es más difícil que fuera del embarazo. La dificultad
consiste sobre todo en eliminar las afecciones que son más frecuentes en este período.

Las manifestaciones clínicas son: La anorexia, presente en casi todas las pacientes; los
vómitos (86% de los casos), desde luego muy comunes en esta etapa, que por esto mismo deben
inducir a efectuar una palpación minuciosa de todo el abdomen, con más razón porque los vómitos
de la apendicitis aguda pueden revestir un carácter incoercible; el dolor, que se localiza en el
flanco derecho, algo por encima y por fuera del punto de MacBurney, pero que también puede
ubicarse a la izquierda; las lumbalgias o los dolores en el flanco, posiblemente provocados por un
apéndice retrocecal; la fiebre de 38-38,5 °C, inconstante (el 72% de los casos tiene una
temperatura inferior a 38 °C) ; la disuria, infrecuente.

En la exploración física: Lengua saburral; menos movimiento respiratorio abdominal a la

derecha; la defensa es a menudo leve; sólo se detecta en el 68% de las pacientes, el tacto vaginal
despierta un dolor en el fondo de saco vaginal derecho o en el fondo de saco rectouterino de
Douglas.
Las pruebas complementarias incluyen: un estudio citobacteriológico de la orina (ECO),
que es normal; un hemograma en busca de leucocitosis; este análisis debe interpretarse en
función de la leucocitosis fisiológica, que puede llegar a 12.000/mm3; una elevación de la proteína
C reactiva (CRP).

La ecografía abdominopélvica es la exploración radiológica de primera elección, ya que

permite identificar el apéndice inflamado o un absceso apendicular. La especificidad de la
ecografía es alta si el apéndice anormal se identifica como una estructura tubular incompresible en
la fosa ilíaca derecha y de más de 7 mm de diámetro (Figura 2).
 Figura 2: A. Ecografía abdominopélvica a las 26 semanas de amenorrea (SA) que muestra
una estructura hipoecoica tubular no compresible de 9 mm, compatible con una apendicitis aguda.
B. Doppler color que confirma el diagnóstico de apendicitis.

Puede revelar signos indirectos, como un derrame en el receso rectouterino o debajo del
diafragma. La sensibilidad de la ecografía disminuye hacia el final del embarazo debido al tamaño
del útero y al desplazamiento del apéndice.

Resonancia magnética T2: apéndice distendido con fecalito (flechas) a las 6 semanas de
amenorrea (SA). Acumulación de líquido y aire entre el apéndice y la pared pélvica, compatible con
un absceso periapendicular (punta de flecha).
a. Corte axial.
b. Corte sagital.

La resonancia magnética (RM) puede solicitarse si no se ha visto el apéndice en la

ecografía. La sensibilidad y la especificidad, así como el valor predictivo positivo y negativo, son de
casi el 100%; además, es un método no irradiante compatible con el embarazo.
La tomografía computarizada (TC) se reserva para las raras situaciones en que no se
dispone de ecografía o RM; se encuentra un apéndice inflamado, dilatado, tubular y con o sin
fecalito.
En esta etapa del embarazo, la apendicectomía expone a un bajo índice de abortos
espontáneos si el apéndice no está perforado.
 En los últimos meses del embarazo
La sintomatología es mucho más engañosa. El dolor que da motivo a la consulta se
localiza a veces a la derecha (25% de los casos), pero con mucha frecuencia (75% de los casos)
se dispone en la zona periumbilical; en casos excepcionales, puede situarse a la izquierda. Las
náuseas y los vómitos acompañan al dolor y siempre se consideran muy patológicos después del
primer trimestre del embarazo. Los trastornos del tránsito (estreñimiento o diarrea) son variables.
La fiebre rara vez falta y es baja, de unos 38 °C, pero puede sobrepasar esta cifra en el 7%
de los casos. La mayoría de las veces, está por debajo de los 37,7 °C. La aceleración del pulso
guarda relación con la temperatura.
El dolor provocado se manifiesta en la fosa ilíaca derecha, pero a menudo se detecta más
arriba y hacia fuera. Hay que buscarlo en el flanco derecho, con la paciente en decúbito lateral
izquierdo. El dolor aumenta con la flexión o la hiperextensión del muslo y con la movilización del
útero de izquierda a derecha, pero la movilización inversa es indolora. Con frecuencia se produce
dolor con la maniobra de descompresión abdominal. Los movimientos fetales pueden causar dolor.
Para distinguir el dolor uterino del extrauterino puede usarse laMANIOBRA DE ADLER:
con la paciente en decúbito supino, se busca por palpación el punto más doloroso y, sin dejar de
ejercer presión en la zona dolorosa, se pide a la paciente que se acueste del lado izquierdo. Si el
dolor provocado disminuye o desaparece con el cambio de posición, significa que es extrauterino.
Si no se modifica, significa que es intrauterino.
La defensa se pone de manifiesto en el 80% de los casos. La hiperestesia cutánea suele
faltar. La contractura uterina es un signo de apendicitis gravídica: esta hipertonía uterina puede
localizarse en el borde derecho del útero, en el cuerno o bien ser generalizada y confundirse con
un falso trabajo de parto.
En general, no existe ningún signo de estado fetal inquietante.
Los tactos vaginales despiertan dolor en el fondo de saco derecho o en el fondo de saco
rectouterino de Douglas.
Las pruebas complementarias son iguales a las del primer trimestre:
• un ECBO normal, aunque hay que tener en cuenta que la infección urinaria es común en
la mujer embarazada (sobre todo al final del embarazo) y que la presencia de una infección urinaria
no elimina de forma categórica una apendicitis;
• un hemograma completo en busca de una leucocitosis;
• Pruebas de imagen: ante un síndrome apendicular, una ecografía positiva confirmaría el
diagnóstico, pero si ésta resulta negativa hay que solicitar otras exploraciones . La RM, debido a su
carácter no irradiante, se plantea como la herramienta diagnóstica de preferencia como segunda
elección. Israel et al obtuvieron con la RM un valor predictivo positivo y negativo del 100% para el
diagnóstico de apendicitis en la mujer embarazada. Recientemente, Lee et al han demostrado que
el empleo del ángulo de basculación cecal era una técnica fiable para localizar el apéndice con la
misma precisión, cualquiera que fuera la edad gestacional. La TC puede considerarse como último
recurso.

Durante el trabajo de parto o después del parto

Las dificultades diagnósticas aumentan más aún. En el parto, que suele ser prematuro, la
paciente presenta contracciones uterinas hiperálgicas y vómitos. Se presenta con fiebre y
alteración del estado general. El estado fetal es inquietante y, por esta razón, se indica a menudo
una cesárea, con lo cual se llega lógicamente al diagnóstico.
En el posparto, en la mayoría de los casos se trata de la revelación tardía de una
apendicitis cuyo comienzo se sitúa antes o durante el trabajo de parto. Los dolores están
atenuados y no hay defensa ni contractura porque los músculos abdominales están flácidos. La
mayoría de las veces, se presenta un cuadro de obstrucción febril con alteración del estado
general, lo que impulsa a formular el diagnóstico de peritonitis del posparto. La intervención se
impone sin demora.
 Diagnóstico diferencial

En el primer trimestre
Se hace con:
• Vómitos incoercibles del embarazo: la fosa ilíaca derecha, que debe explorarse por
principio, debe ser indolora y blanda; el abdomen también es blando;
• una amenaza de aborto febril, aunque en principio se acompaña de metrorragias;
• una infección anexial, que se descarta si la evolución del embarazo es normal;
• un cólico renal derecho;
• un embarazo extrauterino, un quiste ovárico o una torsión anexial; la ecografía, en
especial endovaginal, ayuda al diagnóstico; puede ser necesaria una laparoscopia para rectificar
un diagnóstico dudoso en el primer trimestre.

En el segundo y el tercer trimestres

Se piensa en:
• un dolor tendinoso (síndrome de Lacomme);
• La necrobiosis aséptica de un mioma del borde derecho, puesto que, además del dolor,
pueden asociarse trastornos digestivos e hipertermia; sin embargo, la orina es estéril y la ecografía
permite localizar el mioma asociado a signos de necrobiosis;
• una pielonefritis, que se localiza con preferencia a la derecha;
• un cólico renal derecho;
• una colecistitis aguda, aunque en principio el dolor se localiza más arriba y la temperatura
es más elevada (39 °C); la ecografía revela litiasis o barro biliar y una vesícula dilatada de paredes
engrosadas;
• La pancreatitis aguda, una complicación clásica de la litiasis biliar durante el embarazo;
ante la menor duda, debe determinarse la amilasemia, la lipasemia y la amilasuria;
• una neumonía del lóbulo inferior derecho;
• una embolia pulmonar.

Después del parto

Se sospecha:
• una tromboflebitis de las venas ováricas, más habitual a la derecha; el cuadro suele ser
engañoso y el dolor se localiza en el flanco o en la pelvis; la fiebre es constante; la palpación
permite sentir en el flanco derecho un cordón alargado e indurado sobre el trayecto de la vena
ovárica. El diagnóstico positivo se hace con la ecografía Doppler abdominopélvica [26]. Como
alternativa, la TC muestra una imagen ovalada, hipodensa y rodeada por un anillo hiperdenso tras
la inyección de medio de contraste, que se observa en varios cortes sobre el trayecto de las venas
ováricas. Los resultados de la RM son comparables;
• una flebitis supurativa pélvica: precedida por la aceleración del pulso y la elevación de la
temperatura, se acompaña de signos en el miembro inferior (dolor de la pantorrilla, dolor inguinal)
y, por tacto vaginal, dolor en el trayecto de las venas pélvicas;
• un vólvulo del ciego, sobre todo después de una cesárea; se caracteriza por cólicos
abdominales, náuseas, vómitos, interrupción del tránsito de materia fecal y gases y una masa
laterouterina. El diagnóstico se formula básicamente con la TC abdominopélvica;
• un síndrome de Ogilvie poscesárea.

Complicaciones de la apendicitis
Peritonitis
En caso de diagnóstico tardío, la infección peritoneal tiende a difundirse y las peritonitis no
son infrecuentes. Las mujeres embarazadas y que presentan una apendicitis aguda se complican
con perforación en el 25% de los casos. La incidencia de las perforaciones apendiculares se ha
estimado en el 66% en caso de que el intervalo entre el diagnóstico y el tratamiento sea de 24
horas, frente al 0% si el intervalo es menor de 24 horas . Las peritonitis pueden ser primarias por
perforación apendicular o secundarias por difusión de una apendicitis no operada.
 Desde el punto de vista clínico, el cuadro corresponde a una obstrucción febril con
sensibilidad abdominal difusa y dolor a la descompresión. No hay contractura porque los músculos
rectos del abdomen son rechazados por el útero grávido. En cambio, se observan contracciones
uterinas y alteración del estado general.
El hemocultivo repetido muestra bacteriemia por gérmenes gramnegativos y anaerobios, lo
que puede explicar los cuadros de shock séptico.
La radiografía simple de abdomen muestra niveles hidroaéreos.

Prematuridad
Es el principal riesgo fetal. La aparición de contracciones uterinas eficaces es más temible
cuando se acerca el término. La amenaza de parto prematuro puede producirse durante el episodio
de apendicitis, durante la apendicectomía o, en las formas complicadas, por una peritonitis.
La contaminación fetal a partir de una bacteriemia materna es posible. También puede
producirse a partir de un foco infeccioso apendicular o peritoneal.

Mortalidad fetal
En la revisión sistemática de Walsh et al, los índices de mortalidad fetal fueron del 4%
(11/324), 12,1% (11/91) y 7,3% (11/150), respectivamente, en caso de apendicitis simple,
complicada y negativa. La apendicitis complicada era aquella perforada, abscedada o acompañada
de peritonitis. La pérdida fetal era más probable estadísticamente en el caso de una
apendicectomía laparoscópica por una apendicitis complicada que en una apendicectomía
laparoscópica por una apendicitis simple (p = 0,0027). No había una diferencia significativa en el
índice de pérdida fetal tras una apendicitis simple en comparación con el mismo índice después de
una laparoscopia «blanca» debido a una sospecha de apendicitis (p = 0,0641).

Dificultades del tratamiento

Indicación quirúrgica precoz
Aunque la indicación no se discute ante un cuadro de apendicitis típica o una peritonitis,
también hay que saber intervenir frente a una forma engañosa o confusa. El hecho de que se trate
de una mujer embarazada no debe inducir a contemporizar sino, al contrario, a intervenir; las
lesiones anatómicas suelen ser más graves que las esperadas. El índice de falsos negativos es del
16-20% e incluso del 50%. Estas cifras se acercan a las observadas fuera del embarazo.
No por ello la cirugía durante el embarazo es anodina. Frente a los riesgos de morbilidad
maternofetal de la apendicitis, el umbral intervencionista tiende a disminuir. Las cifras recientes
revelan un índice intervencionista de apendicitis falsamente positivas del 23-55% en la mujer
embarazada, mientras que sólo es del 18% en la no embarazada (p < 0,05) [9, 28, 29]. Además, en
la revisión sistemática de Walsh et al se comunica un índice de pérdida fetal tan elevado en caso
de apendicitis falsamente positiva como de apendicitis simple. Estas apendicitis falsamente
positivas son más frecuentes en caso de laparoscopia. Por lo tanto, parece que la apendicectomía
por una apendicitis falsamente positiva no debe considerarse una intervención anodina en la mujer
embarazada. En cada caso, los riesgos de un diagnóstico falso deben cotejarse con los de la
perforación a causa del retraso diagnóstico.

Posición de la paciente
Sobre todo en el tercer trimestre, se aconseja girar levemente a la paciente hacia el lado
izquierdo inclinando la mesa unos 30° para evitar el shock postural a consecuencia de la
compresión de la vena cava inferior y facilitar el acceso quirúrgico a la región cecoapendicular.

Laparoscopia
Puede indicarse tanto para el diagnóstico como para el tratamiento hasta el segundo
trimestre y, en algunos casos, hasta el tercer trimestre [30]. Al principio, el embarazo era una
contraindicación relativa de la laparoscopia, pues se infería una disminución de la perfusión uterina
y fetal, con la consecuencia de abortos o de la posible interferencia con el desarrollo fetal.
Publicaciones ulteriores con relación a resultados exitosos de la laparoscopia en el transcurso del
embarazo han confirmado la seguridad de esta técnica
 En esta cirugía bajo anestesia general debe evitarse la acidosis respiratoria materna,
manteniendo el valor teleespiratorio de la presión de dióxido de carbono (CO2) por debajo de 30-
40 mmHg, y también la hipotensión arterial materna. Se recomienda girar levemente a la paciente
hacia el lado izquierdo para disminuir la presión sobre la vena cava inferior. No es necesario
colocarla en decúbito lateral izquierdo completo. El neumoperitoneo puede crearse con la aguja de
Veress en el primer trimestre, pero a partir del segundo debe hacerse en laparoscopia abierta. Se
han descrito complicaciones con las dos técnicas, pero la lesión accidental del útero con la aguja
de Veress es más peligrosa y más frecuente. La presión del neumoperitoneo debe mantenerse
entre 10-12 mmHg.
La laparoscopia se realiza por lo general con tres trocares cuya posición depende de la
edad gestacional. La ligadura del apéndice se efectúa con ayuda de endoligaduras (endoloops) y la
extracción con bolsa endoscópica a fin de reducir el riesgo de contaminación peritoneal o parietal.
Hoy día, la laparoscopia se usa cada vez más. Al estudiar el tratamiento de la apendicitis
en 3.133 mujeres embarazadas, McGory et al informaron que la laparoscopia se usó en el 14% de
los casos, frente al 23% en las pacientes no embarazadas. La conducta laparoscópica se privilegia
porque además tiene la ventaja de la incisión mínima, causa menos dolor postoperatorio y favorece
la movilización precoz. Dado que con la laparoscopia la visualización del intestino es óptima, ofrece
la posibilidad de manipular menos el útero y podría disminuir las demoras diagnósticas y
terapéuticas. Los apéndices ectópicos y las demás causas de dolor se identifican más fácilmente.
Los otros beneficios potenciales son la reducción del índice de hernia parietal durante el trabajo de
parto y de los índices de trombosis venosa profunda y de embolia pulmonar.
Sin embargo, persisten algunas preocupaciones respecto a los efectos del neumoperitoneo
sobre la fisiología fetal y el riesgo de traumatismo uterino en el transcurso de la laparoscopia.
Mediante estudios clínicos y experimentales se han evaluado los efectos del CO2 y de la presión
intraabdominal de la apendicectomía intralaparoscópica: no se observó ningún efecto adverso
grave en el feto, siempre que la presión del neumoperitoneo se mantuviera entre 10-12 mmHg y la
intervención durara menos de 60 minutos. Si bien es cierto que estos estudios han demostrado que
la laparoscopia podía efectuarse con toda seguridad para la madre y el feto en cualquier trimestre
del embarazo, hay pocos datos sobre los efectos a largo plazo. Una sola publicación alude al
estudio de 11 niños de 1-8 años nacidos después de una laparoscopia en el transcurso del
embarazo y no comunica ninguna complicación.
Antaño, un embarazo avanzado era considerado una contraindicación relativa de la
laparoscopia por autores que proponían entre 26-28 semanas de amenorrea (SA) como edad
gestacional límite. Más adelante se publicaron varias series de apendicectomías laparoscópicas
exitosas, efectuadas después de las 28 SA. No se encontró ninguna diferencia significativa entre
las intervenciones llevadas a cabo en el primer y el tercer trimestre en términos de complicaciones
intraoperatorias, pérdida fetal o parto prematuro. Con todo, algunos afirman que el tamaño del
útero grávido en el tercer trimestre podría interferir con la instrumentación y una buena
visualización y que este tipo de procedimiento debería reservarse para cirujanos experimentados
que tienen un índice de conversión laparoscópica muy bajo (1%), mejor que el índice de
conversión en las pacientes no embarazadas. Para los equipos entrenados, la conversión es sobre
todo producto de dificultades de exposición inducidas por un abdomen adherencial, más que del
aumento del volumen uterino.

Vía de acceso por laparotomía

La incisión de McBurney puede emplearse al principio del embarazo, pero a menudo es
necesario recurrir a la incisión pararrectal de Jalaguier para explorar mejor la región
cecoapendicular. Hacia el final del embarazo o en caso de peritonitis, puede imponerse la práctica
de una laparotomía medial. En las mujeres obesas, hacia la mitad o al final del embarazo también
puede ser de utilidad una incisión transversal. La incisión de Pfannenstiel no se recomienda en un
cuadro séptico debido a que necesita despegamientos aponeuróticos.
En la revisión sistemática de Walsh et al, el índice de parto prematuro tras apendicectomía
laparoscópica fue del 2,1% (13/624), cifra significativamente inferior a la obtenida tras
apendicectomía por laparotomía (8,1%, 346/4.193; p < 0,0001). Entre los partos prematuros
después de apendicectomía laparoscópica no se produjo ningún fallecimiento. Sin embargo,
McGory et al, al estudiar la apendicectomía en 3.133 mujeres embarazadas, encontraron un índice
global de pérdida fetal tras apendicectomía laparoscópica del 5,6%, significativamente superior al
3,1% de la apendicectomía por laparotomía.

Procedimiento quirúrgico
Incluye una apendicectomía, con o sin invaginación del muñón. El lavado peritoneal debe
practicarse con mucho cuidado. Queda el problema del drenaje, pues generalmente se admite que
el tubo de drenaje puede causar una irritación uterina y, por consiguiente, contracciones. Por esto,
la mayoría de los autores usa el drenaje sólo en caso de peritonitis o de absceso.

Tratamiento antibiótico
El tratamiento antibiótico inicial es probabilista, algunas veces adaptado en función de
muestras obtenidas durante la intervención. Debe tener en cuenta los gérmenes diana, es decir,
enterobacterias (sobre todo Escherichia coli) y anaerobios (sobre todo Bacteroides fragilis) y, en
menor medida, enterococos.
Aunque hay distintos esquemas posibles, la elección apunta básicamente hacia una
asociación entre cefalosporina de tercera generación (cefotaxima: 3-6 g/día en tres inyecciones
intravenosas o ceftriaxona: 1-2 g/día en una sola inyección intravenosa) + metronidazol (500 mg,
tres veces al día) ± aminoglucósidos los primeros 2 días. Frente a la posibilidad de una sensibilidad
disminuida de E. coli, la asociación amoxicilina-ácido clavulánico no se aconseja como primera
línea, pero puede usarse cuando se disponga del antibiograma. En caso de alergia a los
betalactámicos, una alternativa a la cefalosporina de tercera generación podría ser un macrólido
(eritromicina). El tratamiento antibiótico dura 2-3 días en las formas simples y 5-8 días en las
formas complicadas. La antibioticoterapia es discutible si el apéndice es meramente inflamatorio.
Algunos sostienen que un bolo intravenoso intraoperatorio sería suficiente.

Tratamiento tocolítico
La tocólisis se prescribe en presencia de contracciones uterinas a partir del segundo
trimestre y hasta las 34 SA. En una revisión sistemática reciente no se encontró ninguna diferencia
significativa en los índices de parto prematuro entre el grupo con tocólisis profiláctica (0/15) y el
grupo sin tocólisis (3/79; p = 0,59). Por tanto, la tocólisis profiláctica sistemática no se indica en
ausencia de factores de riesgo de parto prematuro: aparición de contracciones uterinas,
modificaciones cervicales o cuello uterino corto.

Control fetal
La vitalidad y el bienestar fetal deben controlarse en pre y postoperatorio con ecografía y
monitorización del ritmo cardíaco fetal a partir de las 25 o 26 SA. Algunos recomiendan un control
intraoperatorio, pero la eficacia de esta estrategia ha resultado mediocre. En cambio, puede
plantearse repetir la monitorización fetal antes del alta.

Extracción fetal
La mayoría de las veces, salvo que el estado fetal no sea tranquilizador, la apendicectomía
se realiza preservando el embarazo. Si a continuación se pone en marcha el trabajo de parto, éste
puede efectuarse por vía vaginal.
Por el contrario, la práctica de una cesárea en un medio infectado expone a un riesgo de
endometritis con dehiscencia de las suturas e infección parietal. Sin embargo, puede hacerse
primero una cesárea extraperitoneal para extraer al niño sin contaminarlo y, después de suturar el
útero, abrir el peritoneo para efectuar la apendicectomía y el drenaje.
La mortalidad fetal es una gran preocupación, pero el índice también parece disminuir con
los años. McGory et al han comunicado un índice de mortalidad fetal superior en laparoscopia que
en laparotomía (7% frente al 3%, p < 0,05). Ahora bien, este resultado no ha sido confirmado por
otros autores. Sadot et al no han detectado ninguna influencia de la práctica quirúrgica sobre la
mortalidad fetal. En cuanto al índice de parto prematuro, varía entre el 15-45% según las
publicaciones.
La morbilidad y la mortalidad de la apendicitis durante el embarazo guardan relación con la
gravedad de la enfermedad. Las apendicitis perforadas con peritonitis tienen un pronóstico más
desfavorable para la madre y el feto. Aun cuando el diagnóstico de apendicitis en el curso del
embarazo es infrecuente y difícil, sigue siendo esencialmente clínico (si es necesario, con ayuda
de pruebas de imagen cada vez más avanzadas) y el tratamiento es quirúrgico, pero no hay que
olvidar las localizaciones altas o atípicas.
Es, por tanto, indudablemente necesario hacer un diagnóstico precoz e intervenir con
rapidez.

Apendicectomia abierta texto

Manejo quirúrgico de apendicitis aguda
El tratamiento correcto de la apendicitis aguda es la apendicectomía de
urgencia. Puede realizarse a través de una cirugía abierta o laparoscópica.
Los principales argumentos en favor de la laparoscopia son 4:
1. mejor resultado estético;
2. disminución del dolor y la morbilidad parietal;
3. reducción del tiempo de ingreso y de alta;
4. posibilidad de corregir un diagnóstico erróneo, sobre todo en la mujer;
5. obesidad. (Enochsson, 2001)

En favor de la laparotomía hay que recordar que:

1. es fácilmente reproducible;
2. la duración media de la intervención es más corta;
3. la frecuencia de abscesos endoabdominales es menor (Pairk, 1997);
4. el coste hospitalario es indiscutiblemente más bajo. (Heiklinen, 1998)

Las ventajas de la apendicectomía laparoscópica en relación a la laparotomía necesitan

estudios adicionales. Por estos motivos, la apendicectomía laparotómica sigue siendo hoy día una
técnica adecuada (Moberg, 2005. Long, 2001. Pescjaud, 2006).

Apendicectomía «simple» en apendicitis aguda catarral

Acceso por vía de McBurney. Incisión cutánea
Se sitúa en el punto de McBurney, en la unión del tercio externo con los dos tercios
internos de la línea que une el ombligo a la espina ilíaca anterosuperior. Clásicamente, es vertical
oblicua. También puede ser horizontal siguiendo el pliegue cutáneo medio en su parte externa. Es
manifiestamente más estética.

Fig. 1. Incisiones cutáneas: 1. Vertical oblicua clásica. 2. Incisión aconsejada. 3. Incisión

baja.
 Un artificio banal puede ser de utilidad. Se practican muescas de localización con la punta
del bisturí antes de colocar los campos. En efecto, una vez éstos dispuestos, la localización exacta
de la incisión se hacen al azar y es imprecisa.

Tiempo parietal: acceso por disociación. Plano aponeurótico superficial

Se debe apartar con separadores de Farabeuf el tejido celular subcutáneo con la fascia
superficialis en profundidad, más que seccionar hasta el plano de la aponeurosis del oblicuo
mayor. Se corta la aponeurosis más o menos verticalmente, según el eje de las fibras, con bisturí
mediante una muesca. Inmediatamente se amplía hacia arriba y hacia abajo con tijeras (fig. 2)

Plano muscular
Los separadores de Farabeuf apartan los bordes aponeuróticos. Aparece el músculo
oblicuo menor, sus fibras musculares son transversales, perpendiculares al plano precedente. Se
disocian transversalmente con tijeras, introducidas cerradas y luego abiertas y reemplazadas
inmediatamente por una pinza de disección que se mantendrá abierta.

Plano tendinoso profundo

El plano del músculo transverso, que es tendinoso, es ahora más difícil, aunque más fino
de atravesar que el plano precedente. Este también se disocia horizontalmente. Una vez abierto,
da acceso al tejido graso pre peritoneal. Se introducen los separadores de Farabeuf en
profundidad. Esta separación debe efectuarse hacia dentro, para evitar al pasar hacia afuera,
pasar desapercibidamente al espacio lateral y luego retroperitoneal. (fig. 3)
 Plano peritoneal
En este momento aparece el peritoneo. Su apertura debe ser prudente. El colon derecho o
el intestino delgado, sin estar adheridos a él, pueden unirse al peritoneo por la presión
intraabdominal. Se ase el peritoneo con una pinza atraumática. Se abre superficialmente mediante
una muesca con tijeras. En el momento en que se realiza, el ayudante debe ejercer una tracción de
los separadores de Farabeuf hacia la superficie. Levantando la pared, esta tracción facilita la
separación del peritoneo de las vísceras intraabdominales en el momento de la entrada de aire en
la cavidad abdominal. A continuación, se introducen los separadores por la abertura peritoneal
ampliada.

Búsqueda y exteriorización del apéndice

El colon derecho se puede individualizar fácilmente por la presencia de las tenías. La base
del apéndice se localiza donde coinciden estas tres bandas. En los casos simples, el apéndice está
libre. Se encuentra sobre la cara interna del ciego. Se exterioriza con la parte cecal adyacente a su
implantación.

Apendicectomía control vascular

El mesoapéndice se expone adecuadamente traccionando en dirección contraria el ciego y
el apéndice. La distribución vascular es precisa. Se pasa una pinza a través del meso a nivel de la
base apendicular y se pasa una ligadura de reabsorción lenta. Al ligar la base del apéndice se evita
el sangrado retrógrado que puede producirse al seccionar el meso.
 Se pasa una segunda ligadura a través del mismo orificio del meso, que servirá para
ligarlo. Si el meso no es demasiado ancho ni muy graso, puede ligarse de una sola vez. Cuando
exista, se dejará intacta la rama arterial del fondo del ciego. El meso se secciona entre la ligadura y
el apéndice, siempre a distancia de la ligadura y más cerca del apéndice, con el fin de fortalecer la
zona y garantizar una buena hemostasia.

Una vez ligado el apéndice y seccionado el meso, el ciego se reintroduce en el abdomen.

El apéndice permanece exteriorizado hasta la base traccionándolo con una pinza de agarre. La
reintroducción del ciego debe realizarse en este momento de la cirugía: es más fácil. Si se realiza
después de extirpar el apéndice y de tratar el muñón, es más complicado y puede provocar una
manipulación traumática para el intestino.

Tratamiento del muñón apendicular

Hasta ahora, la intervención ha sido aséptica. La sección de la base y el control del muñón
deben obedecer a estrictas reglas de limpieza.
Se colocan dos campos abdominales a uno y otro lado. El conjunto de las maniobras debe
realizarse fuera del abdomen, evitando absolutamente todo contacto con el espesor de la pared
abdominal.
El muñón apendicular se trata con o sin invaginación. Ambas actitudes están justificadas.

Sin invaginación (Figura 10).

El contenido de la base apendicular se exprime con una pinza de Kocher hacia el extremo
distal antes de colocar, claramente por debajo, otra ligadura. Se pone una pinza al final del hilo de
la ligadura de la base apendicular para evitar que se meta espontáneamente en el abdomen. El
apéndice se secciona por debajo de la pinza de Kocher con el bisturí frío embebido en
desinfectante yodado (Figura 10A). La mucosa del muñón se raspa con la punta del bisturí (Figura
10B). La reintroducción del muñón se hace controlando la maniobra con la pinza que sujeta la
ligadura, para evitar el contacto directo con la pared abdominal (Figura 10C).
 Figura 10:
A. Sección apendicular.
B. Abrasión de la mucosa del muñón.
C. Reintroducción

Con invaginación (Figura 11, Figura 12, Figura 13, Figura 14).
Se prepara una invaginación con una sutura de reabsorción lenta y aguja curva. Se
realizan puntos serosos extramusculares de forma regular alrededor de la base apendicular. El
tamaño de la bolsa debe ser proporcionado al muñón que se invaginará (Figura 11).
 El ayudante mantiene la base del ciego exteriorizada con un pinza atraumática. El cirujano
secciona el apéndice con el bisturí a ras de una pinza colocada 1 cm por encima de la ligadura de
la base del apéndice (Figura 12).

La mucosa del muñón se raspa cuidadosamente con la hoja del bisturí embebida en
desinfectante yodado (Figura 13).

Con la ayuda de otra pinza fina, atraumática, se invagina el muñón apendicular hac
iendo contratracción con la pinza del ciego (Figura 14).
 El cirujano cierra y anuda la invaginación. La pinza que sujetaba el muñón no se utilizará
más, al igual que la sutura con la que se ha confeccionado la bolsa. Se dejan fuera de la mesa del
instrumental. Los campos y compresas que se hayan utilizado durante la invaginación también se
eliminan.

Búsqueda del divertículo de Meckel

Se identifica la última asa ileal y se exterioriza con una pinza atraumática larga. Con una
segunda pinza del mismo tipo se explora el íleon y se reintroduce poco a poco, cerca de 1 m. Si se
encuentra el divertículo, hay que extirparlo sistemáticamente.

Cierre peritoneo (Figura 15A, B).

Se cogen los bordes del peritoneo con cuatro pinzas. Con un punto de molinero (con sutura
de reabsorción lenta) se asegura el cierre estanco del peritoneo.
 Plano aponeurótico (Figura 16).
Los músculos oblicuos menores y transversos sólo se han disociado y no necesitan, a
priori, repararse. Puede ser útil un punto de aproximación. El plano aponeurótico superficial se
sutura con dos o tres puntos de hilo de reabsorción lenta.

Plano cutáneo.
Con un punto se aproxima el plano subcutáneo; dos puntos cutáneos suelen ser
suficientes.

Conclusión
Éste es el desarrollo de la extirpación de un apéndice en posición anatómica normal,
medianamente inflamado, con una base sana que permite elegir entre la ligadura simple sin
invaginación y la invaginación del muñón.
Si se respetan las reglas básicas de asepsia durante la intervención, acompañadas de una
profilaxis antibiótica desde el principio, la apendicectomía es una intervención benigna que
transcurre, en la gran mayoría de los casos, sin complicaciones.
Sin embargo, es necesario describir algunas variantes técnicas. Por múltiples razones que
luego se verán, la apendicectomía puede resultar una operación difícil.

Variantes técnicas incisiones

Incisión de Mac Burney
Incisión cutánea. Hay que encontrar un compromiso entre la necesidad de tener un campo
quirúrgico suficientemente amplio para que no sea peligroso y las consideraciones estéticas,
totalmente legítimas. Es necesario tener en cuenta al paciente, el espesor de la pared abdominal y
la sospecha clínica preoperatoria del grado de afectación apendicular.
La amplia incisión de al menos 5 cm que se ha erigido a menudo como un dogma parece
excesiva. La incisión debe ser razonable. El dogma es, en este caso, agrandar la incisión inicial a
la mínima dificultad.

Agrandar la incisión.
La incisión cutánea vertical u horizontal se amplía claramente hacia arriba y/o abajo y
hacia dentro y/o afuera. La incisión de la aponeurosis se alarga ampliamente. El plano muscular
se aísla del plano peritoneal y se secciona con el bisturí eléctrico hacia arriba y abajo, lejos de la
vaina de los rectos. Hacia abajo, se puede entrar en conflicto con los vasos epigástricos que tienen
que ser ligados al principio.
El cierre incluye, además de los planos ya descritos, la reparación del plano muscular.
Esta ampliación, cuando es necesaria, suscita las críticas del acceso de MacBurney, que
implica una deterioración muscular. Las ventajas de la incisión de MacBurney compensan este
inconveniente poco frecuente. La disociación de cada plano muscular en la dirección de las fibras
es poco traumática y, sobre todo, su reparación es muy sólida.
 Incisión de Jalaguier
La incisión cutánea es vertical, a nivel del borde externo del recto anterior. La aponeurosis
anterior de la vaina de los rectos se abre un poco por dentro de su borde externo. El cuerpo
muscular se rechaza hacia dentro (Figura 17).

La hoja posterior de la vaina también se incide hacia dentro. Por último, se abre el
peritoneo. El cierre se realiza, si es posible, plano por plano, peritoneo y aponeurosis posterior y
luego la aponeurosis anterior.
Las ventajas del acceso de Jalaguier son la facilidad para agrandarlo hacia abajo y hacia
arriba y su carácter poco mutilante.
Sus desventajas son: poco adecuado desde el punto de vista anatómico: la región
quirúrgica ileoapendicular está más baja y más lateral; existe riesgo de inoculación de la vaina de
los rectos en caso de apendicitis supuradas.
La indicación debería reservarse para cuando haya dudas en el diagnóstico y paredes
espesas.

Incisión baja
La incisión es horizontal, oblicua, baja, paralela al arco crural. Los músculos, ya
aponeuróticos, se atraviesan seccionándolos y no por disociación. Es fácil encontrar los vasos
epigástricos. Esta incisión es claramente más estética por su localización baja. Sin embargo, está
dirigida exclusivamente a lesiones pélvicas.

Medial infraumbilical
Rara para un síndrome apendicular. Se elige tras exploraciones preoperatorias
complementarias muy precisas (ecografía y tomografía computarizada [TC]) que hagan sospechar
un trastorno pélvico o una duda diagnóstica.

Tratamiento del muñón apendicular

La exigencia de la invaginación es ancestral. Los estudios aleatorizados son muy raros y
nunca se ha probado la superioridad de uno u otro método. Sólo parecería existir una relación
entre las oclusiones postoperatorias tardías con la ligadura simple (Emgstrom, 1985)
La probabilidad de complicaciones sépticas locales y generales de la apendicectomía
depende de la calidad del tratamiento del muñón y de su evolución. Hay que insistir, por tanto, en
la atención, la meticulosidad y la precisión necesarias en ese momento de la intervención.
La actitud más lógica es:
 realizar invaginación siempre que la base esté sana y que sea fácil hacerla;
 no confeccionar invaginación cuando las condiciones anatómicas no se presten o se
presten mal (disposición en embudo de la inserción ileocecal, apéndice y ciego fijos y profundos);
 nunca invaginar el muñón si la base apendicular está inflamada.
 Los argumentos contra la invaginación del apéndice son:
1. La sencillez del gesto;
2. La certeza de no «encerrar la infección», clásica crítica de la invaginación;
3. El ahorro relativo de tiempo, argumento que hay que citar pero que no debe
considerarse.

Los argumentos contra la ligadura simple son:

1. No hay plano de sutura seroseroso, algo que a veces es motivo de un posible
abandono;
2. El muñón apendicular libre es una fuente de contaminación infecciosa locorregional
y de potencial infección peritoneal.

Ligadura simple sin invaginación

Técnica clásica.
Es una ligadura simple de la base apendicular como la descrita anteriormente. Se realiza
antes que la del meso. El tratamiento del muñón se hace después, aunque estas fases pueden
invertirse. Pauchet, la más utilizada en pediátricos y en laparoscopia y que consiste en el
pinzamiento y corte del apéndice dejando un muñón con ligadura ya sea de poliglactina o Catgut
crómico.
Halsted técnica ya casi sin utilizarse e indicada en apendicetomía profiláctica ya que
consiste en la esqueletización del apéndice e invaginación completa con punto de jareta en la
base.

Otras técnicas.
— Cierre del muñón apendicular con clip de hemostasia a cielo abierto (Milani, 1983).
— Técnicas de apendicectomía por laparoscopia (Hoffman, 1984) utilizando un clip o
una ligadura con lazo sobre el muñón. Son recientes y probablemente experimentarán cierta
difusión. Aún es demasiado pronto para aconsejarlas formalmente.

Empleo de instrumental de sutura mecánica: se trata de las pinzas GIA o TA. Esta
aplicación parece desproporcionada para un apéndice banal; sin embargo, puede ser útil y
solucionar los raros casos de necrosis apendicular extensa del fondo del ciego (Rubio, 1982),
cuando se hace necesaria una auténtica resección cecal. La TA55 se coloca a distancia de la
inflamación (Figura 18) y de los límites de la necrosis, que puede extenderse más lejos a nivel del
plano mucoso, interno. La invaginación del plano de las grapas está totalmente prohibido dado el
estado inflamatorio y la fragilidad de la pared del ciego.

Métodos no invaginantes
Método de Deaver: Se corta el apéndice al ras del ciego. Se sutura en dos planos, el
primero es invaginante y el segundo seromuscular. Su interés no solo es histórico, pues en casos
de necrosis total del apéndice, este es el procedimiento ideal a seguir.
 Método de Pauchet: Se liga la base del apéndice y se secciona. Complementariamente se
exprime el muñón para eliminar el tejido mucoso.

Aplastamiento del muñón con pinza fuerte o con una pinza especial machacadora de Kelly.
El machacamiento es para papirizar el sitio donde ha de hacerse la ligadura.

En lo personal realizo técnica no invaginante con puntos seromusculares laterales

y posteriormente ligadura en 8. Consideramos mayor fijación, con menor riesgo de dehiscencia,
sobre todo en muñones muy inflamados, edematosos o gangrenados.

Métodos de invaginación
 Dawbarn introdujo los sistemas de invaginación.
Además de la sencilla técnica ya descrita, se han utilizado muchas otras opciones:
invaginación sin ligadura clásica según la técnica de Parker-Kerr utilizada en casos de base
apendicular mayor de 1.5 cm la cual consiste en la colocación de puntos invaginantes
gastrointestinales. (Conell/Mayo) (Chabal, 1987) o el procedimiento de Halstedt y Leonel (Leonel,
1965). Estos procedimientos se practican raramente.

Técnica de Oshner: Jareta simple.

Técnica de Anton-Lilly: Invaginación completa. Indicada en niños.
Zuckerman: Técnica de invaginación en Z utilizada en pediátricos infantiles o en lugar de la
técnica de Oschner. Se coloca un punto en Z con seda calibre 2-0 para invertir aún más la sutura
en bolsa de tabaco y el muñón apendicular para asegurar el cierre. Se realiza un segundo punto en
Z en Angulo recto con el anterior para invaginar completamente la sutura en bolsa de tabaco.

Otras técnicas de invaginación Utilizadas a través de la historia:

A. Jareta en bolsa de tabaco con ligadura del muñón. ( Dawbarn o Halsted)

B. Jareta en bolsa de tabaco sin ligadura del muñón. ( Oshner)
C. Jareta de vuelta y media.
D. Jareta de 2 hebras (Finochietto).
 E. Jareta con asa (Spivack)
F. Invaginación con dos puntos iniciales de Lembert y después varios puntos de
invaginación ( Kirchner)
G. Como el método de Kirchner pero invaginando el apéndice con un punto en U (
Haddad)
H. Invaginación automática con puntos de Cushing ( lineales)

K. Doble jareta de invaginación con punto en Z, X o U, de Lembert, en trébol, variante en Z,

etc.
 J. Doble jareta con un solo hilo: realizada la primera jareta con el mismo hilo de sutura
hágase la segunda jareta.
L. variante un solo hilo.
M. Sutura en Hélice punto en X.

Problemas de la invaginación y resolución

Al apretar la jareta se arrancan las puntadas. La causa radica en:
a) el hacer puntos serosos y no seromusculares. Solución Repetir los puntos.

b) Por estar las paredes del ciego edematosas, friables como acartonadas.
Desístase de hacer jareta y hágase un Pauchet con una o dos ligaduras o desperit
onizando circularmente
 Problemas con la invaginación
a) por haber hecho la jareta demasiado cerca de la base. Repítase la jareta a 1 cm o
1.5 cm
b) Por haber apretado la jareta antes de hacer la invaginación. Cierre siempre la
jareta después de la invaginación.
C) Por que el ayudante no sostiene convenientemente el ciego. Úsense pinzas adecuadas,
puntos de sostén, pelliscamiento con gasas húmeda.

d) Por ciego de paredes acartonadas. La invaginación es imposible. Hágase

Pauchet con o sin liberación de la serosa de la base del apéndice.

Reglas para evitar problemas:

1. Empleo de aguja a traumática con filos redondeados
2. Dar puntos seromusculares
3. No dejar muñón residual
4. Seccionar el apéndice sobre una gasa de protección
5. Usar suturas delgadas pero resistentes ( catgut, seda, dexon, etc. ) del 3-0 o 2-0

Tácticas para invaginación

1. Los hilos de las jaretas deben anudarse con 3 o cuatro nudos.
2. Córtense lo hilos largos, ½ a 1 cm es suficiente.
3. Use en la invaginación pinzas de disección sin dientes.
4. Siempre que sea posible realice una o doble jareta
5. Deséchense los instrumentos utilizados en la invaginación
6. Elimínense las suturas usadas en la jareta
7. Secciónese el apéndice sobre gasa y elimínela
8. En algunos casos cúbrase con el meso el sitio operado, o el epiplón.
 Apendicectomías atípicas o difíciles
Lo primero sobre lo que hay que insistir es que la discusión sobre la importancia de la
herida quirúrgica caduca y queda totalmente fuera de lugar desde el momento en que la
intervención se torna difícil; dicho de otra forma:
• si la sospecha clínica preoperatoria y los exámenes complementarios están a
favor de una apendicitis aguda que implica una verdadera urgencia, la incisión debe ser amplia
desde el principio;
• si se trata de una dificultad (apéndice ectópico u inflamación mayor) aparecida
durante la intervención, antes de continuar la exploración abdominal hay que ampliar
generosamente la herida. Ésta es una obligación absoluta, ya que de otra forma pueden ocurrir
catástrofes.
•
Identificación difícil
Primero debe identificarse el ciego. Se puede distinguir del colon transverso por la
ausencia de inserciones al epiplón. A pesar de la gran movilidad de la punta, la base del apéndice
siempre nace del ciego en la convergencia de las tenías.

Localizaciones ectópicas
El apéndice no se encuentra: se empieza por ampliar la incisión quirúrgica, vale repetir.

Ciego ectópico.
El ciego no se encuentra en la fosa ilíaca derecha. Se exterioriza el intestino delgado; se le
sigue hasta la última asa ileal, que atraerá un ciego situado algo alto. Si el ciego está fijo más
arriba o está subhepático, es posible que haya que ampliar la incisión hacia arriba dos o tres
veces.
El ciego pélvico es relativamente frecuente, y se moviliza con facilidad hacia arriba siempre
que no se esté ante un proceso inflamatorio apendicular que fije la región ileocecal en la pelvis
menor.
El colon transverso o el sigma pueden aparecer en la fosa ilíaca derecha escondiendo el
ciego. Hay que saber reconocerlos: la sigma por sus apéndices epiploicos, el transverso por la
inserción del epiplón.
El mesenterio común y el situs inversus son curiosidades que desafían cualquier técnica
quirúrgica de la fosa ilíaca derecha. En el primer caso, el ciego suele estar libre y se tracciona a
partir del delgado.

Tácticas para localizar el apéndice

1. Introducir un dedo, y suavemente identificar el apéndice por su turgencia y
consistencia.
2. Seguir una tenia.
3. Localizar no el ciego sino la parte final del íleo el cual se reconoce por presentar en
un trayecto de 5 cm unos vasitos longitudinales (2 o 3) rectos señalados por Payne.
No se encuentra el apéndice
1. Por qué no existía.
2. Por qué el paciente haya sido operado y lo ignore ( profiláctica)
3. Porque el apéndice sea muy pequeño
4. Por ser filiforme

Apéndice oculto
1. Por estar esfacelado dentro del foco supurativo
2. Por situs inverso
3. Por estar retrogrado
4. Por estar intraperitoneal
5. Meso apéndice ausente corto o muy graso
6. Por falsa forma del ciego

Apéndice oculto
1. Por estar sepultado por velos, repliegues, adherencias.
2. Por estar oculto en grasa
 Como encontrarlo
1. Por el método de pinzamiento o transparentado.
En el sistema de transparencia se puede usar pinza de Allis, disector romo, sonda
canalada, etc.

Exteriorización
Uno de los problemas que se presentan a menudo es el de la dificultad para exteriorizar el
apéndice o el ciego, por la presencia de adherencias o velos de origen congénito o adquirido.

Velos de Lane
Los velos ileales de Lane que son frecuentemente simples bridas que dificultan su
exteriorización. Estas formaciones deben seccionarse.

Repliegues de Treves
Los repliegues ileocecales o ileomesoapendiculares de Treves son casi siempre
avasculares, son a veces obstáculo para la fácil exteriorización del apéndice. Su sección resuelve
el problema.
 Velos de Jackson
Los velos pericecoileales de Jackson pueden simular ciegos extraperitoneales

Regla de Spivack
Si la unión terminal del íleo está adherida al borde pelviano, hay 9 probabilidades contra 1
de que el apéndice sea retrocecal o retrocólico.

Tratamiento del meso apéndice

Varias son las tácticas para la sección del meso apéndice
A. Transfixión con aguja a traumática
B. Transfixión con pinza en zona a vascular

C. Transfixión con pinza en zona a vascular, doble toma del mesenteriolo y corte del
mismo.
D. en apéndices retrógrados con meso libre se hace la ligadura en escalera es decir
por secciones.
 E. No se liga el meso en caso de mesos muy cortos, inexistentes o cuando es
necesario o conviene hacer una Apendicectomía subserosa.
En la Apendicectomía subserosa el lecho sangrante se sutura con un súrgete continuo o
con puntos en X para hacer mejor hemostasia.

Localización anómala del apéndice en relación al ciego.

El ciego se ha encontrado fácilmente; el apéndice no se visualiza, ni se consigue encontrar
al palpar con el dedo la región ileocecal, la cara posterior del ciego y la última asa ileal.
Después de ampliar generosamente la herida quirúrgica, se exteriorizan el ciego y la última
asa de delgado. La base apendicular tiene que estar obligatoriamente por debajo de la unión
ileocecal.

Apéndice retrocecal.
Se describirán las variantes:
1. apéndice totalmente subseroso, cuya punta puede llegar hasta el ángulo derecho
del colon;
2. apéndice retraído por un meso corto o con un codo alto.
Lo principal es que, a partir de la base, se realice una disección cuidadosa, siguiendo paso
a paso el apéndice y su anomalía anatómica. En este tipo de situaciones es aconsejable realizar
una apendicectomía retrógrada (Figura 19).
 Figura: Apendicectomía retrógrada. Sección apendicular primaria tras ligadura de la base.

Si el colon está fijo, es necesario seccionar la fascia de Toldt derecha (Figura 19, Figura
20, Figura 21) para poder exteriorizar el ciego y la última asa ileal. Con cuidado, se realiza una
pequeña brecha entre el apéndice y la pared cecal a nivel de la base apendicular. La base se liga y
su contenido se exprime hacia el extremo distal con una pinza, por encima del hilo de sutura. El
apéndice se secciona a ras de esta pinza y el muñón se trata inmediatamente con o sin
invaginación. La serosa, si el apéndice es subseroso, se incide en toda su longitud. El meso se
controla con sucesivas pinzas y ligaduras, poco a poco, desde la base hasta la punta del apéndice.
Estas maniobras resultan seguras y fáciles siempre que se exterioricen adecuadamente el
ciego y el colon derecho, ya que el apéndice queda alto.

Figura 21: Control retrógrado del meso con hemostasia sucesiva. Control retrógrado del
meso con hemostasia sucesiva.
 Apéndice para cecal adherido

Apéndice subserosa retrocecal

Apéndice mesocólico. Se aplican los mismos principios. En este caso, la prioridad será
exteriorizar el mesenterio y no el colon. Esta disposición suele requerir una apendicectomía
retrógrada.

Estado inflamatorio del apéndice

Más que las anomalías de posición del ciego y del apéndice, lo que dificulta la extirpación
del apéndice es su grado de inflamación, que puede asociarse a su carácter ectópico.
 Tácticas en el manejo del apéndice
Apendicitis aguda antes de perforarse.
El apéndice está lleno de pus, recubierto de falsas membranas, a punto de estallar. A
veces, el epiplón se encuentra adherido al apéndice. La manipulación debe ser cuidadosa y hay
que evitar sujetar el apéndice con cualquier instrumental. La disección y la adhesiólisis de los
órganos circundantes son delicadas. Los gestos son suaves, lo más atraumáticos posible,
intentando evitar la rotura del apéndice y la consiguiente diseminación séptica a toda costa. El
mejor instrumento de disección, que permitirá encontrar los planos de disección, es el dedo. En
cualquier situación que se pueda encontrar, hay que respetar los mismos principios.
Si la base es patológica y está inflamada, la confección de una invaginación está prohibida.
La solución más sencilla es ligar la base con una sutura de reabsorción lenta, anudada con mucho
cuidado. Si la pared del ciego también está inflamada, es preferible utilizar material de auto suturá.
Es muy importante obtener una hemostasia de calidad, sobre todo en un campo infectado. El
mesoapéndice siempre se encuentra engrosado, friable, frágil, infiltrado. Tiene que controlarse,
como expuesto anteriormente, con ligaduras amplias y sucesivas. Si es necesario se aplican
puntos en X para completar una hemostasia rigurosa.
El drenaje parece estar justificado por:
• la infección local;
• la manipulación y frecuente dificultad de la disección de los tejidos
periapendiculares dañados.
• debido a las manipulaciones y a la frecuente dificultad de disección de las zonas
cruentas periapendiculares
Es necesario siempre que haya habido que despegar los tejidos. Si no está perforada y no
hay diseminación peritoneal, la colocación de un drenaje se puede discutir. Para algunos es
suficiente lavar cuidadosamente el lecho quirúrgico y cerrar la cavidad abdominal sin ningún
drenaje. La decisión depende del cirujano, aunque es preferible favorecer el drenaje. Se asegura
mejor con una lámina multidrén colocada cerca de la región ileocecal. Debe exteriorizarse por una
contraincisión lejos de la herida quirúrgica (Figura 22).

Apéndice sin lesiones aparentes.

La toma si se hace con delicadeza, puede el apéndice manejarse con pinzas de Foerster,
Duval o Babcock. En algunos casos el cirujano se da la libertad de enrollar en la pinza el apéndice

Hay peligro de estallido, por verse lesiones inflamatorias macroscópicas.

A) Tómese el apéndice con los dedos y gasa
B) Tómese el meso montando el apéndice con pinzas de Babcock.
C) Tómese solo el meso con una pinza.
 Estallido y necrosis visible. Roturas por la que sale pus o se ven coprolitos. Eliminar los
tejidos necrosados por segmentación del apéndice (Apendicectomía fragmentaria) Trátese
posteriormente el apéndice que resta de manera habitual

Plastrón apendicular.
No es posible localizar el apéndice en una masa inflamatoria que no se puede disecar. La
actitud clásica es diferir la apendicectomía con o sin drenaje y pautar tratamiento antibiótico. Por el
contrario, empeñarse en terminar la apendicectomía podría acabar en una resección ileocecal.

Apéndice perforado. Peritonitis localizada.

La inflamación y el líquido peritoneal se limitan a la fosa ilíaca derecha.
Las lesiones peritoneales se tratan de forma clásica: evacuación del líquido purulento o del
exudado, toma de muestra para cultivo y lavado local. La apendicectomía se lleva a cabo con las
rigurosas reglas de tratamiento del muñón apendicular. Es preferible, en estos casos, utilizar
material de auto suturá.
En estos pacientes no se discute la necesidad de dejar un drenaje; es obligatorio. Se
coloca un solo drenaje en la fosa parietocólica derecha, o bien asociando otro en el fondo de saco
de Douglas (lámina ondulada o drenaje de Penrose). Es posible instaurar un sistema de lavado en
el postoperatorio.

Peritonitis generalizada.
El acceso sobre la fosa ilíaca derecha es, evidentemente, amplio. Si se sospecha una
peritonitis generalizada, se debería optar por una incisión medial subumbilical cuando el origen
apendicular no esté muy claro. Si al abrir el peritoneo se confirma el diagnóstico con la salida de
pus, es necesario tomar una muestra para cultivo. Por regla general, el apéndice se extirpa
fácilmente, ya que no hay adherencias que hayan impedido la generalización de la peritonitis. Se
respetarán todas las reglas ya descritas: la base se trata con cuidado, sin invaginación y
preferiblemente con sutura mecánica.
Las lesiones peritoneales se tratan como cualquier peritonitis generalizada.

Absceso apendicular.
Estos abscesos son relativamente raros, y suelen aparecer en apendicitis agudas que se
han descuidado.
La actitud tiene que adaptarse a cada caso:
∞ Abstención quirúrgica, con o sin apendicectomía posterior;
∞ Drenaje percutáneo bajo control ecográfico con o sin apendicectomía posterior
(Bagi, 1987) (Hoffmann, 1984);
∞ Intervención quirúrgica desde el primer momento.
Aparecen preferentemente cuando se retrasa la operación y pueden localizarse en sitios
variados en el siguiente orden de frecuencia:

1. FID
2. En el Douglas ( suelo pélvico)
3. Subdiafragmatico
4. FII
5. En región mesocelíaca.

Absceso en fosa ilíaca derecha.

El absceso apendicular con masa palpable es el que se encuentra con más frecuencia en
la fosa ilíaca derecha. Tiene tendencia a exteriorizarse en las cercanías de la espina ilíaca
anterosuperior (EIAS). La incisión cutánea es vertical y amplia (5-6 cm), medial a la EIAS. Los
diferentes planos de la pared aparecen edematosos. Al abrir el peritoneo y romper la pared del
absceso, el pus sale a presión. Se recoge una muestra para examen citobacteriológico y
antibiograma antes de aspirarlo y evacuarlo.
 Si el apéndice se encuentra accesible, hay que extirparlo sin invaginar el muñón o
utilizando sutura mecánica sin realizar otras maniobras. Si la situación anatómica es complicada,
es posible que la disección sea un factor de diseminación de la infección al romper los límites del
absceso que hacían de barrera. Podría ser aconsejable diferir la apendicectomía. La cavidad del
absceso se drena por contraincisión. La sutura cutánea se deja floja.

Absceso retrocecal.
La incisión es más alta. Si después de evacuarlo y drenarlo se encuentra un apéndice
retrocecal, será una buena razón para diferir la apendicectomía.

Absceso mesocólico.
Si el diagnóstico es seguro antes de intervenir al paciente, es preferible realizar una
incisión medial subumbilical en vez de en la fosa ilíaca derecha. El sitio quirúrgico se aísla del resto
de la cavidad abdominal con campos. El absceso se incide y vacía, se liberan las asas intestinales,
las falsas membranas se evacuan y se realiza la apendicectomía. Es indispensable dejar un
drenaje, que se exterioriza por contraincisión.

Absceso pélvico (absceso en Douglas).

Puede estar justificado el drenaje por vía extraabdominal, realizando la apendicectomía
posteriormente. En todos los casos de infección avanzada está contraindicado buscar el divertículo
de Meckel y, en ocasiones, extirparlo.
• En la mujer (fig. 26)
Se realiza la evacuación mediante colpotomía posterior. Se coloca a la paciente en
posición ginecológica bajo anestesia general, con la vejiga vacía. Se atrae hacia delante el cuello
uterino con una pinza y se empuja hacia atrás el recto mediante una valva larga. A nivel del fondo
del saco vaginal posterior se percibe y se incide la convexidad del absceso. Tras evacuar el pus,
se coloca un drenaje.

• En el hombre (fig. 27)

La rectotomía es la vía de abordaje de elección. El paciente está en posición de talla, con
la vejiga vacía y bajo anestesia general. Se dilata manualmente el ano, se punciona, se incide y
luego se drena la convexidad de la pared rectal anterior.

Apendicectomías parciales
La dificultad de las condiciones locorregionales no justifica una extirpación parcial. Si el
apéndice se rompe con las manipulaciones, será necesario extirpar el resto a toda costa. Estará
justificado ampliar para completar la disección.
 Sondas y drenajes
El uso de drenajes solo se considera en etapas complicada o perforadas aunque está
indicado en fase gangrenada por las microperforaciones y translocación bacteriana.
En algunos casos de apendicitis aguda complicada puede requerirse hemicolectomía
derecha con anastomosis primaria íleo-colo anastomosis término-lateral o termino-terminal o
ileostomía con fístula mucosa.

Drenajes
Canalización con penrose en la parte más declive del absceso única o múltiple por
contrabertura y anclarse a piel. Colocar cuando no fue posible extirpar el apéndice, Exudados
malolientes, Para evacuar pus, En caso de dejar restos de tejidos infectados o necrosados, si hay
sospecha de que los intestinos puedan hacer necrosis en sus paredes.
El drenaje parece estar justificado por:
La infección local; la manipulación y frecuente dificultad de la disección de los tejidos
periapendiculares dañados.
Si no está perforada y no hay diseminación peritoneal, la colocación de un drenaje se
puede discutir. Para algunos es suficiente lavar cuidadosamente el lecho quirúrgico y cerrar la
cavidad abdominal sin ningún drenaje. La decisión depende del cirujano, aunque es preferible
favorecer el drenaje. Se asegura mejor con una lámina multidrén colocada cerca de la región
ileocecal. Debe exteriorizarse por una contraincisión lejos de la herida quirúrgica.

Complicaciones
El porcentaje de complicaciones aumenta de acuerdo al tipo de apendicitis aguda, el grado
de evolución de la misma y la edad del paciente.
La perforada o gangrenada, consideradas como heridas contaminadas o
sépticas aumentan el índice de infecciones de la herida operatoria hasta el 60% y la posibilidad de
abscesos intraabdominales. Otra complicación es la fístula cecal, poco frecuente, sin embargo,
debe ser tratada como todas las fístulas de intestino de acuerdo a los criterios de Sheldon.
 La mortalidad es de 15% en ancianos cuando ya está perforada y en pacientes no
ancianos la tasa va de 0.1 a 3%.

Complicaciones posquirúrgicas
Primer día: hemorragia, evisceración e íleo
2do a 3er día: Dehiscencia de muñón, fistula.
4to a 5to día: Infección de herida
6to a 7mo día: Absceso intraabdominal
10mo día o más: Bridas o Adherencias (oclusión)

Complicaciones vasculares
Complicaciones peroperatorias
La calidad del control del meso apendicular es esencial. Por un lado, por motivos
elementales que podrían suponer una reintervención quirúrgica urgente; por otro lado, por razones
sépticas, ya que un pequeño sangrado que no necesitaría por sí mismo ser tratado, puede ser una
fuente de infección locorregional.
En caso de tener un meso bien visible y de base estrecha, si es necesario se ligará con
una sutura doble y, sobre todo, el meso se seccionará dejando un muñón amplio. Puede
encontrarse cualquier variante anatómica. Si es poco habitual, se ligará en varias veces, más si el
meso es ancho y espeso. Puede ser necesario aplicar algunos puntos adicionales con aguja
montada.
Un meso ancho y espeso, edematoso e inflamado, puede aflojarse y desgarrarse por
debajo de las ligaduras. El control del meso no debe dejar lugar a dudas ni imperfecciones. Si se
lacera de forma total o parcial, hay que volver a controlarlo pacientemente.
Si por desgracia, y a veces pasa, el meso se retrae y se mete en la cavidad abdominal, hay
que volver a exteriorizarlo completamente. Es posible que haya que ampliar la incisión inicial y
exteriorizar el ciego y la última asa ileal. Este «sacrificio» de la pared es indispensable y no es
discutible. Más vale ampliar y controlar un meso que cerrar con dudas sobre la hemostasia, el
desarrollo de un hematoma o la aparición de un hemoperitoneo que habrá que reintervenir.

Lesión Vascular
a) Lesión Vascular
l. Hematoma del mesenterio apendicular o del mesenterio ileocecal.
2. Hemoperitoneo secundario a una ligadura inadecuada del mesenterio del apéndice.
3. Sangrado intraluminal.
4. Lesión a los vasos iliacos derechos (especialmente con un apéndice que se
proyecta hacia abajo; proyección pélvica).

Complicaciones hemorrágicas
Cuadro agudo Un cuadro de hipovolemia (palidez, hundimiento arterial, aceleración del
pulso, etc.) en el postoperatorio inmediato, debe hacer pensar, en primer lugar, en el fallo completo
de la ligadura del meso. Si se había colocado un drenaje y sale sangre roja, no hay lugar a dudas.
La reintervención quirúrgica para realizar hemostasia debe ser inmediata. El acceso quirúrgico es a
través del anterior pero ampliado.
Se exterioriza la región ileocecal, se retiran los coágulos y se examina el meso.
Normalmente se evidencia una arteriola retraída detrás de la última asa o que la ligadura del meso
se ha soltado completamente. Se realiza hemostasia rigurosa y se lava la zona, antes de cerrar la
incisión, previa colocación de un drenaje en profundidad.

Hematomas
Las complicaciones hemorrágicas pueden ser menos agudas. El hematoma se acumula
progresivamente después de una disección difícil, a partir de un sangrado en sábana progresivo de
las zonas cruentas.
Si se deja un dren, el diagnóstico será más fácil; persiste la salida de sangre roja, aunque
esta vez sin signos generales: sólo habrá una disminución progresiva del hemograma.
 Si persiste la salida de sangre, es necesario reintervenir, también por la misma incisión
ampliada. Al retirar los hematomas organizados que se han formado, es posible que no se consiga
evidenciar ningún sangrado arterial que pueda coagularse. Sin embargo, es posible que se
encuentre algún sangrado en sábana.
La zona se lava cuidadosamente. Se coloca un drenaje y se cierra. Por lo general, las
cosas se detienen aquí. Este argumento está a favor de colocar un drenaje desde el primer
momento cuando la disección haya sido difícil, sobre todo en apéndices retrocecales. El drenaje no
evita la hemorragia, pero favorece su salida impidiendo la formación de una colección, lo que
permite el diagnóstico e incluso, a veces, favorece la remisión progresiva del círculo vicioso
hemorrágico.

Lesiones intestinales
Complicaciones digestivas
Las lesiones serosas, seromusculares o completas de la pared intestinal (colon o delgado)
pueden provocarse al abrir el peritoneo de manera poco cuidadosa. Ya se ha señalado la
importancia de abrir el peritoneo con atención y cuidado.
Una solución de continuidad tiene que repararse inmediatamente siempre que se
encuentre. Si pasa desapercibida, tendrá consecuencias que no hace falta precisar.
Las desperitonizaciones producidas durante las maniobras de liberación de una
apendicectomía difícil, aunque de menor gravedad, también tiene que repararse cuidadosamente,
con puntos sueltos de reabsorción lenta.

Muñón apendicular
Los gestos durante el manejo del muñón apendicular deben ser sencillos y cuidadosos. Las
maniobras, a veces complicadas, de algunas técnicas de invaginación con o, sobre todo, sin
ligadura, pueden provocar lesiones y salida de contenido intestinal. La invaginación tiene que ser
perfecta: los puntos estrictamente subserosos, sin transfixión. Si se forma un hematoma de la
pared cecal, debería controlarse al cerrar la bolsa.

Lesiones extradigestivas
Todo existe, se ha descrito de todo. El cirujano puede perderse en el espacio
retroperitoneal porque la incisión es demasiado lateral o baja. Se ha informado sobre lesiones de la
uretra, de los vasos extraperitoneales o del nervio crural ( Kourtopoulos,1982). Es necesario
recordar un detalle técnico importante: saber buscar el peritoneo hacia la línea medial, bajo del
plano del transverso, para no perderse en el espacio retroperitoneal.

Complicaciones sépticas parietales

• Absceso superficial
• Complicaciones sépticas
La hipertermia sin signos generales y con reinstauración del tránsito normal sugiere,
sistemáticamente, un absceso subcutáneo precoz. La exploración de la herida quirúrgica lo
confirma. La efracción cutánea simple, extrayendo o no un hilo, y la evacuación del absceso
subcutáneo más o menos importante,
solucionan, a priori, el problema, sin precisar de sutura secundaria, a menos que se dé un
a dehiscencia completa. Este absceso puede aparecer tardíamente en el primer mes del
postoperatorio. El tratamiento es el mismo e, inicialmente, no precisa de reintervención bajo
anestesia general.

Abscesos profundos extraperitoneales

Tienen la misma sintomatología y requieren una reintervención con anestesia general con
evacuación y drenaje.

Gangrena parietal
Actualmente es rara. El tratamiento se basa en la ablación quirúrgica de los tejidos
necrosados, la antibioticoterapia a dosis altas y la oxigenoterapia hiperbárica.
 Complicaciones sépticas peritoneales
«Síndrome del quinto día» [Loup, 1986, Long, 2001)
El historial clínico es inequívoco: niño de cinco a doce años, sin predominancia de
sexo, apendicectomía en frío practicada con o sin invaginación. El cuadro clínico es igualmente
preciso, con un postoperatorio simple y una reinstauración normal del tránsito. Aparece hacia el
quinto día una peritonitis difusa, con fiebre y contractura abdominal generalizada.
En este cuadro, se deben considerar ciertos elementos negativos. El estado general es
bastante correcto, no hay signos clínico-radiológicos y ecográficos a favor de un absceso, no hay
neumoperitoneo. La patogenia es discutible.
— Infección quirúrgica y diseminación microbiana, durante la sección apendicular, a
un peritoneo sano y virgen; se trata de una complicación de la apendicectomía en frío: incubación
de cinco días, luego difusión de un síndrome de infección peritoneal. Según esta hipótesis, no hay
lesión precisa que explique la peritonitis. La invaginación o la ligadura simple no se han
incriminado, no hay lesión cecal ni especificidad de germen.
— Por el contrario, aparece una etiología precisa en el elemento mucoso séptico
del muñón apendicular insuficientemente destruido y en un vaciado purulento del muñón
apendicular invaginado o no.
La actitud terapéutica depende de la hipótesis patogénica considerada.
— En el primer caso, lo más lógico es empezar con un tratamiento médico urgente
con antibioticoterapia masiva y reanimación. Su resultado debe ser espectacular y rápido con la
desaparición completa de los síntomas. En ausencia de eficacia, se considera la indicación
quirúrgica; la exploración no encuentra una explicación con, casi siempre, una región apendicular
intacta con un poco de pus peritoneal. Se procede al cierre dejando el drenaje.
— En el segundo caso, la regla absoluta es la reintervención inmediata (Meynaud-
Kraemer, 1999) por vía de MacBurney ampliada o, mejor aún, por laparotomía media con lavado
peritoneal y drenaje descubriendo un estado de fusión purulenta de la base apendicular.

Peritonitis secundarias
Se deben a:
— una dehiscencia de la ligadura del muñón;
— necrosis del muñón sin dehiscencia de ligadura;
— necrosis del fondo de saco cecal esfacelado.
El cuadro peritoneal y febril con suboclusión más o menos pronunciada es precoz. No
existe intervalo libre como en el síndrome del quinto día. La reinstauración del tránsito es,
A menudo, incompleta o bajo la forma de diarreas. Los signos generales son patentes y el
estado general se deteriora rápidamente.
Se practica forzosamente la reintervención por laparotomía media amplia supra e
infraumbilical, se liberan las adherencias, se evacua el absceso, se lava y se drena la cavidad
peritoneal con una irrigación-lavado. Algunas maniobras particulares son discutibles por las
transformaciones de la región ileocecal:
— puede no ser necesaria ninguna maniobra; una sutura de puntos sueltos, una
reparación mediante bolsas, una sección cecal con pinza grapadora, se adaptan al estado del
muñón apendicular; una resección ileocecal con salida a la piel constituye un último extremo, a
veces inevitable.
Cabe recordar también la existencia de peritonitis multiloculares con varias localizaciones
de colecciones abscesificadas. En particular, plantean el difícil problema de una vía de abordaje
electiva para el absceso, ignorando la difusión peritoneal de la sepsis. El examen por tomografía
computadorizada (TC) puede ayudar mucho en la localización del absceso.

Abscesos residuales
La colección supurada postoperatoria intraperitoneal se manifiesta por síntomas generales,
una reinstauración tórpida del tránsito con distensión, episodios suboclusivos, diarreas. Las
exploraciones complementarias (ecografía, gammagrafía con galio y, sobre todo, escáner)
localizan el absceso.
 ∞ Absceso del Douglas. Es la localización más frecuente. Se evacua por rectotomía
anterior o colpotomía posterior y se drena cuando se tiene la certeza del carácter aislado y
localizado del foco.
∞ Absceso de la fosa ilíaca derecha. Se retoma la incisión ilíaca en caso de absceso
laterocecal o, más frecuentemente, retrocecal.
∞ Abscesos residuales profundos mesocelíacos. Se remiten al tratamiento y pronóstico de
las peritonitis secundarias.
∞ Abscesos subfrénicos. Aparecen siempre tardíamente, tras múltiples complicaciones. Su
drenaje se realiza por una vía electiva (vía torácica posterolateral extrapleural). Sin embargo, cabe
destacar el progreso de las técnicas de punción bajo ecografía que pueden aportar una elegante
solución.
∞ Abscesos hepáticos (Paik, 1997) No han desaparecido del todo. La maniobra quirúrgica
debe ser precoz con una vía de abordaje lo más electiva y directa posible, abdominal en los
abscesos de desarrollo anterior torácico, pura o mixta en los abscesos posteriores y superiores
derechos. La punción evacuadora transparietal bajo control ecográfico puede permitir la
evacuación y la colocación de un catéter para instilación de antibióticos.

Fístulas pioestercoráceas
Las fístulas cecales se manifiestan por un exudado estercoráceo a través de la incisión.
Tras desbridar la lesión, la evolución generalmente es a la curación espontánea en unos quince
días. Raramente se precisa cierre quirúrgico.
Las fístulas ileales cierran exclusivamente con tratamiento médico (alimentación parenteral,
luego enteral e irrigación- lavado). Pueden requerir un tratamiento más agresivo: desbridamiento,
exteriorización de la fístula, nutrición parenteral, incluso resección intestinal con anastomosis en el
mismo tiempo, maniobra que se debería practicar sólo tras la involución de los fenómenos
inflamatorios.

Lesión Nerviosa
Nervios motores
Con una incisión vertical existe la posibilidad de lesión a los nervios dorsales décimo,
onceavo y duodécimo o en ocasiones el nervio iliohipogástrico. Tal lesión resultará en cierto grado
de atrofia muscular tardía de la parte inferior de los músculos oblicuo menor y transverso del
abdomen. Se puede desarrollar una hernia inguinal.
Nervios sensoriales
La división de los nervios lateral y anterior puede producir un adormecimiento transitorio
alrededor de la incisión que desaparecerá en dos o tres meses.

Oclusiones
— Precoces: aparecen en el primer mes postoperatorio y, a priori, se deben a las
adherencias a nivel de un foco inflamatorio persistente con las zonas de desperitonización. La
resistencia al soporte postoperatorio correcto impone siempre una reintervención por laparotomía
media para eliminar la causa mecánica de la oclusión.
— Tardías: se deben exclusivamente a las bridas. La reintervención, siempre por
laparotomía media, consiste casi siempre en la simple sección de la brida.
Apendicectomía Laparoscópica
Semm practicó la primera apendicectomía laparoscópica en 1982. Desde entonces, la
comparación con la laparotomía no ha perdido actualidad, como lo demuestra la abundante
literatura.
Se sabe que la laparoscopia reduce el dolor, la morbilidad parietal, el perjuicio estético y el
tiempo de hospitalización, además de abreviar el período de ausencia laboral. Por el contrario, se
trata de una intervención más larga y más cara que la laparotomía, aunque a la hora de analizar
costes globales debe estimarse el ahorro obtenido por reducción del tiempo de inactividad. Las
complicaciones más frecuentes pueden evitarse si el cirujano sigue un aprendizaje riguroso. Se
describirán las dos técnicas vigentes en la actualidad: la apendicectomía totalmente intrabdominal,
llamada «in», y la extrabdominal, llamada «out», con su variante por monoacceso transumbilical
(Begin).

Indicaciones
En general, la intervención abdominal más común sigue siendo la apendicectomía, pese a
que su frecuencia ha disminuido desde hace dos décadas (Msika,1999).
A fin de reducir la cantidad de apendicectomías innecesarias, se han establecido unas
escalas clínicas, biológicas y radiológicas, para predecir la apendicitis aguda. En ocasiones, la
laparoscopia hace que se rectifique el diagnóstico inicial, pues mediante la exploración abdominal
completa se puede descubrir un cuadro distinto y/o comprobar que el apéndice se encuentra sano
[Polliand, 2004. Champault, 1997]. Esto atañe, de manera más directa, a las mujeres en período de
actividad genital [Sauderland, 2004]. Se ha calculado un 5% de conversiones a la laparotomía [Liu,
2002]. Los siguientes factores tienen valor para predecir la conversión: existencia de una masa o
de un absceso en las exploraciones preoperatorias, edad superior a 65 años [Guller, 2004] y
experiencia del cirujano [Noble, 2003]. La principal causa de conversión es el plastrón apendicular.
Para la apendicectomía valen las contraindicaciones de cualquier laparoscopia: los a
ntecedentes múltiples de cirugía abdominal (contraindicación relativa) y la deficiencia visceral que
impide la creación de un neumoperitoneo.
En el niño, el acceso laparoscópico se rige por los mismos principios técnicos que en el
adulto, y arroja los mismos resultados (El Ghoneimi, 1994. Lee, 2003. Ikeda, 2004. Steyaert, 1999)
Principios técnicos Consentimiento informado
El consentimiento del paciente se obtiene después de haberle brindado información clara y
precisa sobre el supuesto diagnóstico, las diversas técnicas, con sus ventajas e inconvenientes, y
las posibles complicaciones, incluidas las más excepcionales. Tras la operación, se le explica en
qué ha consistido, y se le entrega un documento escrito donde se confirma la exéresis del
apéndice pese a la ausencia de incisión en la fosa ilíaca derecha.

Preparación y anestesia
En la consulta preanestésica, además de efectuar las exploraciones de rutina, se averigua
si existen factores que puedan contraindicar la creación del neumoperitoneo. La preparación local
comprende el rasurado abdominal, la desinfección umbilical y la evacuación de la vejiga por
micción. Si el diagnóstico plantea dudas en una mujer, puede justificarse la colocación de una
sonda. Se prescribe una profilaxis antibiótica de manera sistemática.

Colocación del paciente

El paciente se coloca en decúbito dorsal, con ambos brazos a lo largo del cuerpo y los
miembros inferiores sobre apoyos para que, si es necesario, el cirujano pueda colocarse entre las
piernas. La mesa tiene que poder adoptar las posiciones de Trendelemburg, proclive y lateral
izquierda o derecha. El amplio campo quirúrgico expone la totalidad del abdomen, de modo que se
puedan colocar trocares complementarios. El cirujano se sitúa a la izquierda del paciente, el
asistente frente a él, y el instrumentista a su izquierda (Figura 1A).
Como en todo procedimiento laparoscópico, el eje visual del cirujano, la zona que se va a
intervenir y la pantalla deben encontrarse sobre una misma línea (Figura 1B). La pantalla se
desplaza según la situación del apéndice: hacia la parte inferior derecha del paciente, si es
normotópico, y hacia la parte superior derecha, si está en posición alta infrahepática.

Figura 1. A. Posición del paciente y del equipo quirúrgico (A: Ayudante, C: cirujano, I:
instrumentista)
B. Eje cirujano-zona quirúrgica-monitor. 1. Sistema óptico; 2. Eje de visión; 3. Monitor.

Material
El instrumental es el mismo para todas la técnicas (Figura 2 A-C), a excepción de la vía
transumbilical, que tiene el suyo propio (Figura 2B). Comprende:
• un sistema de vídeo completo (Figura 2A);
• una óptica de visión recta o fore-oblique de 30° o 45°;
• un bisturí eléctrico, que posibilita la coagulación mono o bipolar;
• un sistema de irrigación y lavado de alto flujo;
• una aguja tipo Veress;
• dos pequeños separadores tipo Chigot de 5 mm;
• un trocar óptico T1 de 10 mm;
• un trocar operatorio T2 de 5 o 10 mm y, si fuese necesario, uno de 12 mm;
• un segundo trocar operatorio T3 de 5 mm;
• una pinza coagulante bipolar de 5 mm;
• tijeras de 5 mm, que posibilitan la coagulación mono o bipolar;
• un juego de pinzas fenestradas atraumáticas de 5 mm;
• un palpador de 5 mm;
• un empujanudos;
• uno o dos portaagujas;
• una cánula de aspiración-lavado de 5 o 10 mm;
• una bolsa para extraer los tejidos.

Para practicar la técnica extraabdominal transumbilical, se necesita una óptica específica

con conducto operatorio. Las pinzas, el coagulador, el aspirador y las tijeras deben ser lo
suficientemente largos.
Los instrumentos auxiliares para cerrar los orificios de trocares son idénticos en todas las
técnicas.
 Figura 2 :
A. Circuito vídeo con óptica a 30 o 45°. 1. Cámara; 2. insuflador; 3. procesador de
vídeo; 4. fuente de luz fría; 5. sistema de fotografía; 6. monitor.
B. Material para apendicectomía transumbilical asistida por vídeo: 1. Óptica separada
con conducto operatorio; 2. trocar de 10 mm; 3. mandril romo; 4. trocar y mandril de 5 mm; 5.
palpador; 6. pinza fina; 7. gancho coagulador; 8. tijeras. 9. aspirador.
C. Material para apendicectomía laparoscópica; 1. Óptica de 30°; trocar de 10 mm; 3.
trocar y mandril romo de 5 mm; 4. pinza bipolar coagulante de 5 mm; 5. pinza atraumática de 5
mm; 6. tijeras de 5
mm; 7. empujanudos; 8 nudo prefabricado; 9. portaagujas; 10. palpador romo; 11. Bolsa de
recuperación para tejidos blandos.
 Técnica de apendicectomía totalmente intraabdominal («in») Creación del neumoperitoneo
y colocación del trocar óptico T1
Para contar con un campo visual lo más amplio posible, lo ideal es instalar el primer trocar
T1 (Figura 3) en el tercio superior de la cavidad abdominal [Sartori, 2004]. Se suele escoger el
ombligo por razones estéticas.

Figura 3: Introducción de la óptica bajo control visual.

A. Incisión umbilical inferior. 1. Tejido subcutáneo; 2. aponeurosis.
B. Anatomía del anillo umbilical.
C. Colocación del trocar romo.

Creación del neumoperitoneo con la aguja de Veress

Si no hay antecedentes de cirugía abdominal, se introduce la aguja de Veress en la parte
superior del ombligo. De lo contrario, se escoge el hipocondrio izquierdo. Para comprobar que la
aguja está bien colocada, se realiza una prueba de permeabilidad al aire y otra de instilación-
aspiración con 10 ml de suero fisiológico. El neumoperitoneo se crea insuflando CO2 a razón de 4 l
min-1 hasta alcanzar una presión de 10 mmHg.
Se introduce un trocar T1 de 10 mm por una incisión vertical inferior en los pliegues
radiales del ombligo, describiendo una trayectoria en forma de bayoneta dirigida hacia la cavidad
pélvica. En los niños se puede utilizar un trocar de 5-7 mm. Mediante la exploración endoscópica
inicial, se comprueba la correcta posición del trocar y que la retirada de la aguja no ha causado
ninguna lesión [Montupet, 1993, El Ghoneimi, 1994. Lee, 2003. Ikeda, 2004. Steyaert, 1999).

Creación del neumoperitoneo con control visual («open»)

Como se corre el riesgo de lesionar vasos o vísceras [Van der Voort, 2004], conviene
proceder con control visual [Begin, 1993. Lal, 2004. Khan, 2003]. Se empieza realizando una
incisión cutánea vertical de menos de 10 mm en los pliegues radiales del ombligo. Luego,
utilizando una pinza de disección con garra, se coge y se levanta la inserción umbilical, y en su
base se practica una incisión transversal de 8 mm.
Allí existe un solo plano aponeurótico adherido al peritoneo. Después de haber
comprobado, mediante unos separadores, que no existen adherencias, se introduce un trocar
atraumático (romo o retráctil) de 10 mm, que se dirige hacia la cavidad pélvica. Gracias a lo
estrecho de la incisión aponeurótica, se evita cualquier pérdida de gas. Se insufla alrededor de 1 l
de CO2 a razón de 1 l/min. Con el endoscopio, se comprueba que el trocar está bien colocado, y
que durante esta etapa de la operación no se han causado lesiones. Así pues, no se ejecuta
ninguna maniobra a ciegas. La presión intraabdominal debe ser lo más baja posible, pero
compatible con las necesidades de la intervención. Salvo en los casos de obesidad, basta con 7
mmHg.

Exploración abdominal y colocación del trocar T2

Para practicar la exploración endoscópica de la cavidad abdominal, puede ser necesario
modificar la posición de la mesa de operaciones. Se examina el aspecto macroscópico del
apéndice, del peritoneo, del intestino delgado terminal, del marco cólico, del aparato genital
femenino y del fondo de saco de Douglas. Si el apéndice es normotópico, resultará fácil de
identificar. Para mejorar la exploración, se introduce con control visual un segundo trocar T2 de 5
mm, para lo que, por razones estéticas, se prefiere la región suprapúbica izquierda. Esta vía sirve
para introducir un palpador, útil a la hora de encontrar los apéndices ectópicos o patológicos. Si
existe un derrame intraperitoneal, debe tomarse una muestra para examen bacteriológico.

Apendicectomía laparoscópica
El dispositivo se completa con un tercer trocar T3 de 5 mm, que se introduce en la región
subumbilical derecha. El cirujano expone y toma el apéndice manejando con su mano izquierda los
instrumentos que pasan por el trocar T2.
El T3 es el trocar operatorio cercano a la mano derecha, pero su posición depende de la
localización del apéndice. Como en cualquier procedimiento laparoscópico, deben respetarse los
principios ergonómicos, evaluando la angulación entre T2 y T3 y evitando la excesiva proximidad
respecto al campo quirúrgico. Una posición demasiado lateral en las fosas ilíacas o en los flancos
resultaría perjudicial. Siempre hay que conservar el eje cirujano-campo quirúrgico-monitor. El
estado patológico del apéndice puede justificar la instalación de un trocar de 10 mm en T3.
 Figura 4 : Según la localización del apéndice Apéndice laterocecal interno o pélvico. A, B.
Posición de los trocares y de la instrumentación para la apendicectomía laterocecal interna o
pélvica. 1. Trocar óptico; 2. Instrumental en la mano izquierda; 3. instrumental en la mano derecha.

Introduciendo una pinza fenestrada por T2, se coge la extremidad del apéndice y éste se
pone en tensión. En T3, con una pinza o unas tijeras hemostáticas bipolares, se coagula el meso, y
luego se secciona, ya sea directamente, a nivel de su base, permaneciendo a no menos de 10 mm
de ésta, o bien a lo largo del apéndice (Figura 5).

Figura 5 : Tracción del apéndice y electrocoagulación del meso con pinza bipolar

Una vez expuesta la base apendicular, se puede ligar el apéndice, bien mediante un nudo
intracorporal, utilizando uno o dos portaagujas, o, lo que resulta preferible, mediante un nudo
extracorporal, con ayuda de un empujanudos (Figura 6). Se aconseja realizar una segunda
ligadura 10 mm por encima de la anterior, con el objetivo principal de evitar la evacuación de un
estercolito hacia la cavidad abdominal [Sauerland, 2004].

Figura 6 : Aplicación de la ligadura en la base apendicular con ayuda de un empujanudos.

 Con unas tijeras introducidas por T3, se secciona el apéndice entre ambas ligaduras
(Figura 7).

Figura 7: Sección del apéndice entre dos ligaduras.

Hay que evitar la sección por coagulación mono o bipolar, que podría destruir la sutura.
Cuando existen fenómenos infecciosos en el fondo cecal, y una simple ligadura parece insuficiente
o peligrosa, resulta preferible resecar dicho fondo. En este caso, el trocar T3 de 5 mm se sustituye
por otro de 12 mm, y se introduce un aparato de sutura lineal de 30 mm [Daniell, 1991. Moser,
1992]. Para evitar el riesgo de oclusión intestinal, hay que eliminar todas las grapas residuales
[Nottingham, 2002]. El apéndice se coloca en una bolsa de extracción introducida por el trocar T1.
El control visual se realiza desplazando la óptica hacia un trocar de 10 mm, que puede haberse
instalado en T3. De lo contrario, la vaina del extractor se suprime después de haber soltado la
bolsa, seccionado el hilo y restituido la óptica a su sitio. Se controla la zona intervenida, y si fuera
necesario se procedería a irrigarla, para más tarde retirar los trocares bajo control visual. Se deben
cerrar todos los orificios de más de 5 mm mediante una sutura aponeurótica de hilo absorbible en
la medida de lo posible con puntos invaginantes, ayudándose con los separadores de Chigot
(Figura 8). Para facilitar el drenaje, conviene evitar las suturas en el plano cutáneo.

Figura 8: Cierre flojo del plano subcutáneo con puntos invaginantes de hilo reabsorbible.
 APÉNDICE RETROCECAL.
Valiéndose del palpador introducido por T2, e inclinando al paciente hacia la izquierda,
siempre se logra visualizar el apéndice retrocecal en toda su longitud. Cuando el apéndice está en
posición subserosa, puede revelarse necesaria la sección del peritoneo. En casos excepcionales,
se puede practicar la apendicectomía por vía retrógrada. La base apendicular se tensa con una
pinza fenestrada en T2. Las tijeras sirven para crear una brecha en la zona avascular del meso
(Figura 9A). Más tarde, esta brecha se amplía por coagulación bipolar, y el apéndice se secciona
entre dos ligaduras (Figura 9B). Con las tijeras o con la pinza coagulante bipolar en T3, el meso se
secciona de manera progresiva hasta la extremidad del apéndice (Figura 9C).
 Figura 9: Técnica de la apendicectomía retrógrada.
A. Abertura del meso.
B. Sección del apéndice.
C. Sección del meso hasta la punta.
D. Extracción del apéndice a través del trocar.

APÉNDICE SOBRE EL CIEGO EN POSICIÓN INFRAHEPÁTICA.

Resulta esencial que la mesa de operaciones se encuentre en posición proclive e
inclinación lateral izquierda. Si fuese necesario, se modificaría la posición de los trocares T2 y T3,
aproximándolos a la zona que se va a intervenir para evitar una posición demasiado tangencial
(Figura 10).

Según el estado inflamatorio del apéndice

Figura 10: Posición de los trocares para apendicectomía con ciego ectópico infrahepático.

Apendicitis aguda o supurada.

Se suele observar una reacción peritoneal con derrame turbio. Hay que tomar una muestra
de este último para examen bacteriológico. La mesa se coloca en posición proclive, de manera que
el exudado se dirija hacia el fondo de saco de Douglas. Utilizando un palpador en T2, el apéndice
turgescente y adherente se libera con delicadeza. Esta maniobra puede facilitarse por
hidrodisección. Como el apéndice es muy frágil, resulta preferible no asirlo directamente, sino por
un segmento de su meso. Éste se coagula con la pinza bipolar y, sin exagerar la tracción, el
apéndice se secciona entre dos ligaduras. Si la inflamación es muy intensa, conviene utilizar una
grapadora lineal de 30 mm, que se introduce por un trocar T2 de 12 mm. Después de la
desinfección, el apéndice se coloca dentro de una bolsa de recolección que se retira mediante un
trocar de 10 mm. Si la extracción de la bolsa plantea problemas, puede dejarse de modo
provisional dentro de la cavidad abdominal y extraerla al terminar el procedimiento. Al final de la
intervención, con el paciente en posición proclive, se irriga con suero fisiológico. En algunos casos
está justificado dejar un drenaje exterior en T3. Si el apéndice es muy voluminoso, la incisión
umbilical o la incisión en T2 se puede agrandar para extraer fácilmente la bolsa con los
separadores de Chigot. Se administran antibióticos de manera sistemática antes, durante y
después de la operación.

Peritonitis apendicular por perforación.

La peritonitis difusa de origen apendicular es uno de los cuadros que mejor indica el
tratamiento laparoscópico, ya que éste permite un lavado completo de la cavidad abdominal. Sin
embargo, sólo un cirujano experimentado puede asumir esta larga y difícil intervención. En algunos
casos es razonable decidir la conversión en laparotomía. La apendicectomía no plantea
dificultades especiales, pero si el cirujano lo juzga oportuno puede extirpar el fondo cecal con una
grapadora lineal introducida por un trocar de 12 mm en T2. Las peritonitis generalizadas pueden
requerir la instalación de otros trocares (T4 y T5) de 5 mm en los cuadrantes abdominales
superiores. Se coloca al paciente en posición proclive y se efectúa un lavado abdominal con no
menos de 5 l de líquido. Mediante la hidrodisección, se pueden extirpar falsas membranas.
Siempre se deja un drenaje (tubo de Redon) en T3, y se administran antibióticos.

Absceso apendicular.
Aunque un cirujano muy avezado puede utilizar el tratamiento laparoscópico, esta
intervención resulta difícil y arriesgada a causa de la peritonitis plástica. La pared del absceso se
diseca y se abre con una pinza atraumática o un palpador en T3. Luego se aspira el pus y se lava
la cavidad en T2. Está justificado dejar un drenaje. La apendicectomía puede efectuarse en una
fase posterior.

Técnica de apendicectomía extraabdominal («out»)

Sólo las fases de exploración y movilización del apéndice se realizan por vía laparo
scópica
intraperitoneal. La ligadura del meso y la exéresis del apéndice se practican en posi
ción extraabdominal, después de haber exteriorizado ambos elementos mediante el trocar T3 de
10 mm. Una variante original es la apendicectomía por vía transumbilical asistida por vídeo (Begin)
[Begin, 1993. Meyer, 2004.] (Figura 11).
 Figura 11: Apendicectomía transumbilical asistida por vídeo.
A. Posición del cirujano.
B. Prensión.
C. Movilización del apéndice.
D. Extracción transumbilical del apéndice.
E. Apendicectomía extraabdominal con invaginación.

Esta técnica aprovecha dos hechos anatómicos: que el eje del apéndice y su meso, en la
posición habitual, están orientados hacia la región umbilical, y que el conjunto cecoapendicular,
dada su movilidad, casi siempre se puede exteriorizar con facilidad mediante el trocar umbilical. Se
requiere una óptica de 10 mm con conducto operatorio. La primera fase consiste en instalar el
trocar operatorio según los principios de la laparoscopia abierta. Luego se busca el apéndice con
una pinza atraumática de longitud adecuada (40 cm), introducida por el conducto operatorio. El
intestino se moviliza cambiando la posición del paciente y cogiéndolo con suavidad a partir de la
última asa ileal. Así, desplazando el sistema óptico-instrumental en sentido lateral, resulta fácil
desenrollar todo el intestino delgado y explorar por completo la cavidad abdominal. Si se pasa el
instrumento adecuado por el conducto operatorio, se puede recoger material y efectuar una
aspiración. Una vez localizado el apéndice, se toma su extremo con la pinza y, tensándolo, se
evalúa la posibilidad de exteriorizarlo por el ombligo. Cuando el meso está fijo al plano peritoneal
posterior, hay que liberarlo con tijeras o mediante coagulación monopolar, ayudándose, en caso de
que sea necesario, de un trocar T2 de 5 mm instalado en posición suprapúbica. Cuando el
apéndice es retrocecal o subseroso, también se puede despegar con las tijeras parte de la fascia
de Toldt derecha con el fin de posibilitar la movilización cecoapendicular. Las vísceras se
desplazan sólo por efecto de la gravedad, ya que el paciente se encuentra en posición lateral. Por
lo general, después de haber tomado la extremidad del apéndice con la pinza, se logra
exteriorizarlo mediante un trocar de 10 mm. Si el apéndice es voluminoso o el meso demasiado
grueso, gracias al diseño específico de la pinza, los tejidos se pueden asir sin riesgo de lesionarlos.
En algunos casos hay que agrandar la incisión umbilical. Luego se procede a la apendicectomía de
manera convencional, en posición extraabdominal, visualizando en todo momento la base del
apéndice. Una vez reintegrado el ciego, se instilan antibióticos y se cierra la pared aponeurótica. La
sutura del plano superficial debe ser laxa, y los planos subcutáneos han de realizarse sin cierre
cutáneo, para evitar la formación de colecciones y celulitis. En las apendicitis agudas se puede
lavar y aspirar la cavidad peritoneal con una cánula introducida por el conducto operatorio. Tales
casos difíciles sólo pueden quedar en manos de un cirujano con gran experiencia. Si éste
considera que la intervención se vuelve demasiado arriesgada, puede colocar uno o dos trocares
suplementarios en los sitios adecuados y seguir operando, en caso de que sea necesario, a nivel
intraabdominal. Por tanto, las primeras etapas de una apendicectomía laparoscópica siempre se
pueden realizar siguiendo los principios de la vía transumbilical, reservándose la posibilidad de
agregar otros instrumentos para proseguir la intervención.

Apendicectomía «mixta»
Sólo se utiliza en determinadas apendicectomías que serían difíciles de realizar por vía
intraabdominal pura. Se colocan dos o tres trocares para explorar, localizar y movilizar al apéndice,
y para tratar el meso por vía intraperitoneal. Después se exterioriza el apéndice a través de un
trocar, y se extirpa por vía extraabdominal.

Complicaciones [Nordestgaard, 1995. Juricic, 1994]

Pueden ser de distintos tipos, además de las directamente imputables a la creación del
neumoperitoneo.

Complicaciones peroperatorias
La aparición de una hemorragia que no se controla rápidamente puede justificar una
conversión. Algunas son secundarias a lesiones del pedículo epigástrico ocasionadas por los
trocares T2 o T3, y pueden controlarse mediante coagulación bipolar o por sutura transcutánea.
Otras se originan en la sección del meso, en cuyo caso hay que introducir un aspirador en T2 y
completar la hemostasia por coagulación bipolar. Los coágulos se evacuan por lavado y aspiración.
Si los intentos de hemostasia fracasan, la conversión es obligatoria.
La ruptura o el estallido de un apéndice muy patológico
ocasiona una contaminación peritoneal séptica. En estos casos hay que exteriorizar el fragmento
apendicular mediante una bolsa. Se coloca una ligadura por encima de la brecha apendicular, y se
prosigue la apendicectomía según los principios descritos, instalando dos suturas. Se ha de buscar
con mucha atención un estercolito, que podría
provocar un absceso profundo en la fase postoperatoria. Por último, se realiza una explorac
ión completa y un lavado con suero fisiológico, utilizando una cánula en T2 y un palpador en T3.
 Complicaciones precoces

Complicaciones menores
Son los abscesos de pared, que por lo general se deben a un cierre parietal demasiado
hermético. Puede formarse un hematoma.

Complicaciones mayores
Los abscesos profundos a menudo se originan en un estercolito apendicular abandonado
al realizar la apendicectomía. Para evitar esta complicación, siempre se debe efectuar una doble
ligadura en la base apendicular [Guillen, 2004. Horst, 2001]. Los abscesos pueden aparecer de
forma tardía, entre una semana y varios meses después de la operación. Se debe extraer el
estercolito y drenar el absceso, suministrando antibióticos a título preventivo. Según la experiencia
del cirujano, convendrá proceder por vía laparoscópica o evacuando el fondo de saco de Douglas
por vía transrectal.
Si la exéresis no ha sido completa, en el muñón apendicular puede persistir la apendicitis,
que a veces también se revela por una oclusión [Gordon, 2004]. Hay que intevenir de nuevo para
completar la apendicectomía. Si el muñón es demasiado corto, debe extirparse la base cecal
mediante un grapado lineal.
Tras una apendicectomía laparoscópica, puede producirse un íleo, debido a la persistencia
de un estado inflamatorio local o a la formación de una brida que obliga a reintervenir. El grapado
lineal también puede ocasionar un íleo postoperatorio. Las grapas que se dejan en la cavidad
peritoneal tras la sección apendicular pueden ocasionar una oclusión intestinal, por lo que se
recomienda retirar las grapas residuales, ya sea con una pinza o mediante aspiración.

Complicaciones tardías
Se trata sobre todo de eventraciones por orificios de trocar que han quedado abiertos [28].
Deben cerrarse todos los orificios de 10 mm o más. Cuando el paciente presenta un síndrome
oclusivo por bridas o adherencias, puede ser necesario reintervenir por vía laparoscópica. Sin
embargo, las oclusiones tardías parecen ser menos frecuentes tras las intervenciones por
laparoscopia.

Estrategia terapéutica y utilidad de la técnica laparoscópica

Cuando se sospecha una apendicitis, la laparoscopia permite explorar toda la cavidad
abdominopélvica y rectificar posibles errores de diagnóstico. Esta técnica resulta muy ventajosa en
las mujeres en edad reproductiva, las personas obesas y las que desarrollan una actividad
profesional. La apendicectomía laparoscópica, hoy bien protocolizada, sólo necesita una
conversión en menos del 5% de los casos [5]. Algunos autores han propuesto respetar los
apéndices normales desde el punto de vista macroscópico, sabiendo que en el 16% de los casos
existen lesiones histológicas de apendicitis [Polliand, 2004]. Se recomienda utilizar un acceso
umbilical único con óptica separada, sobre todo cuando se trata de un niño. Si por esta vía se logra
movilizar el segmento cecoapendicular, se practica la técnica extraabdominal. Por el contrario, si la
movilización resulta imposible a causa de la configuración anatómica del paciente, de la situación
ectópica del apéndice y/o de la existencia de lesiones infecciosas avanzadas, se instalan uno o dos
trocares complementarios para proseguir la intervención según los principios de la apendicectomía
totalmente intraabdominal. Cuando no se dispone de la óptica específica con conducto operatorio,
se escoge esta última técnica.
Puntos importantes Mediante la exploración laparoscópica se evitan las apendicectomías
innecesarias, en especial en las mujeres jóvenes. Mediante la técnica intraabdominal con dos
trocares operatorios se puede extirpar el apéndice, con independencia de su posición y su estado
patológico. Mediante la técnica extraabdominal por monoacceso umbilical se puede movilizar y
extirpar el apéndice utilizando un sistema óptico específico con conducto operatorio. En las
apendicitis supuradas y las peritonitis difusas, la laparoscopia brinda una enorme ventaja: la
posibilidad de irrigar ampliamente la cavidad peritoneal.
 Apendicectomía por laparotomía: conversión quirúrgica de una laparoscopia
Independientemente de una posible curva de aprendizaje o de la experiencia laparoscópica
del cirujano, la tasa de conversión es del orden del 5-10% [Horst, 2001].

A continuación se exponen las causas de la conversión.

Dificultades de la disección Plastrón apendicular

La total imposibilidad de individuar el apéndice en un magma inflamatorio locorregional,
puede ser, para algunos, un motivo razonable de conversión. Para otros, la apendicectomía será
diferida y se realizará después de antibioticoterapia y drenaje.
Absceso apendicular
Según su localización (en la fosa ilíaca derecha, retrocecal o mesocólico) su importancia,
que puede implicar a órganos vecinos, pueden justificar una laparotomía secundaria.
Peritonitis apendiculares
La intervención por laparoscopia es larga y difícil y requiere un cirujano entrenado, lo cual
es un argumento cuando se sopesa la posibilidad de convertir.
Anomalías de posición
La disección de un apéndice retrocecal subseroso o de un apéndice mesocólico pueden
superar las posibilidades de la laparoscopia, dependiendo de la experiencia del cirujano.
Una apendicectomía parcial que no puede completarse mediante la laparoscopia exige una
laparotomía.
Complicaciones peroperatorias [Gordon, 2004]
Hemorragia
Si se produce un sangrado arterial del pedículo apendicular tras su sección y previa
coagulación, tiene que controlarse de forma inmediata. Si no es posible, es necesario convertir
rápidamente.
Digestivas
Durante una disección laparoscópica difícil, es posible que se provoquen lesiones de las
paredes del colon y/o el íleon en la serosa, en la seromuscular o con afectación de todo el espesor.
En función de la experiencia del cirujano, se efectuará su reparación por laparotomía.
Conclusión
La conversión es, a priori, un gesto necesario, sin precipitación. La localización del
apéndice ya se ha precisado durante la laparoscopia. El lugar de la incisión cutánea, la importancia
del acceso y el tipo (MacBurney, Jalaguier, vía medial subumbilical), se eligen con más facilidad en
función de la información derivada de la laparoscopia y del motivo de la conversión.
Las modalidades técnicas de la apendicectomía son las descritas para las
apendicectomías difíciles o atípicas.
La conversión se vuelve urgente si existe una hemorragia arterial grave del pedículo
apendicular que no se puede controlar o, excepcionalmente, por un accidente vascular importante
durante la introducción del primer trocar en caso de laparoscopia con técnica cerrada. Un cirujano
entrenado no pierde la calma y convierte rápidamente según los criterios ya descritos.
Se exteriorizan el ciego y la última asa ileal y se expone el meso. La hemostasia se
asegura mediante ligadura sobre un hemostático o con puntos en X con sutura de reabsorción
rápida. Se aspira la sangre acumulada. Para mayor seguridad, se coloca un drenaje antes de
cerrar.
Los factores predictivos de conversión durante una laparoscopia son difíciles de valorar.
Pueden recordarse:
• la experiencia laparoscópica del cirujano;
• edad del paciente superior a 65 años;
• exploración física preoperatoria que indique un
síndrome peritoneal generalizado o un absceso apendicular;
• antecedentes quirúrgicos del enfermo;
De cualquier manera, la conversión quirúrgica de una apendicectomía laparoscópica no
tiene que verse como un fracaso, sino como una necesidad que permite evitar complicaciones
postoperatorias. Hay que saber convertir.
 Indicaciones quirúrgicas EN PEDIATRÍA
Vía de acceso
La introducción de las técnicas laparoscópicas plantea hoy en día una doble pregunta con
respecto a la elección de la vía de acceso para las apendicectomías.
• ¿Facilita la laparoscopia la intervención quirúrgica? y, si es así, ¿en qué indicaciones?
• ¿Mejora la laparoscopia el postoperatorio?
Por lo que se refiere a la primera pregunta, gracias a la posibilidad de acceder al conjunto
de la cavidad peritoneal, la laparoscopia permite dejar a un lado enseguida los diagnósticos
diferenciales. Por tanto, está especialmente indicada en las adolescentes, con el fin de descartar
cualquier enfermedad ginecológica. Esta facilidad de acceso facilita más el tratamiento de las
apendicitis ectópicas, subhepáticas por ejemplo, evitando un ensanchamiento extensivo de una
incisión de Mac Barney. Por otra parte, la laparoscopia en el niño obeso resulta más fácil que una
laparotomía, debido al considerable grosor parietal.
En el niño pequeño, el lavado de las peritonitis puede efectuarse a menudo a través de la
incisión de Mac Burney. Para evitar una incisión medial, en los niños mayores puede practicarse de
entrada una laparoscopia si el diagnóstico es preoperatorio [Daniell, 1991] o convertir una
laparotomía de Mac Burney cerrándola tras la apendicectomía y practicando después una
laparoscopia para efectuar este lavado. Hay que recordar que, por el contrario, la conversión de
una laparoscopia en laparotomía (Mac Burney o medial) es a veces necesaria en caso de dificultad
operatoria, sobre todo en caso de síndrome oclusivo, debido a la ocupación del espacio de trabajo
por la dilatación de las asas delgadas o en presencia de un plastrón apendicular (cf infra).
En relación con el postoperatorio, en un estudio prospectivo aleatorizado los autores han
demostrado que la laparoscopia no modificaba la rapidez de curación o el dolor postoperatorio tras
apendicectomía en el niño [Moser, 1992]. La cuestión que se plantea en la actualidad es la
implicación de la vía de acceso, laparoscopia o laparotomía, en la tasa de complicaciones
infecciosas postoperatorias. Con respecto a las series pediátricas, se puede considerar que los
abscesos de pared son menos frecuentes tras laparoscopia [Nottingham, 2002]. En cambio, hay
más abscesos intraperitoneales después de laparoscopia en caso apendicitis perforada [Meyer,
2004], con una tasa en la serie de los autores del 20% frente al 5,6% tras laparotomía (p <0,02).

Cirugía abdominal laparoscópica durante el embarazo

Introducción
Este artículo se centra en la cirugía abdominal y las modalidades de la anestesia en las
mujeres embarazadas. No se describirá el tratamiento del embarazo extrauterino, la cirugía fetal
intrauterina, ni las técnicas de cesárea o de hemostasia en el contexto de las hemorragias del
parto. Las principales indicaciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo son las
enfermedades anexiales (tumor benigno o maligno, torsión), la colecistectomía, la apendicectomía
y las obstrucciones intestinales. Existen otros casos más infrecuentes de torsión o de necrobiosis
de miomas subserosos pediculados, de hemoperitoneo por rupturas de várices pélvicas, del bazo o
del útero. Las colocaciones de catéteres ureterales tipo doble J son frecuentes, pero no plantean
problemas y rara vez necesitan una anestesia general. La vía de acceso de elección en las
embarazadas debe ser la laparoscopia, tanto por las exigencias ergonómicas para el cirujano y por
la menor prevalencia de complicaciones parietales, como por el período más breve de
convalecencia. La técnica «sin gas» (laparoscopia sin neumoperitoneo), que parecía prometedora
en sus comienzos debido a la posibilidad de anestesia locorregional y a la ausencia de repercusión
cardiopulmonar, casi se ha abandonado, a raíz de las dificultades de aplicación y, sobre todo,
debido a la menor calidad de la exposición. En Francia, el Collège National des Gynécologues et
Obstétriciens Français (CNGOF) ha publicado unas recomendaciones específicas para algunos
aspectos de la laparoscopia durante la gestación. Los artículos de la literatura permiten extraer los
principios básicos que conviene conocer para emprender el tratamiento de este tipo de afecciones.

Recomendaciones del CNGOF para la práctica de la laparoscopia durante el embarazo.

• La laparoscopia es posible en el primero y segundo trimestres del embarazo (grado B).
• La posición del primer trocar de laparoscopia durante el embarazo debe adecuarse al
volumen del útero (grado B).
 • A partir de las 14 semanas de amenorrea (SA), la insuflación con aguja de Veress por vía
transumbilical está contraindicada (grado C). Se recomiendan dos técnicas de inserción de los
trocares: la laparoscopia abierta o una vía de acceso por el hipocondrio izquierdo (grado C).
• Para una laparoscopia a partir del segundo trimestre del embarazo, hay que colocar a la
paciente en una mesa inclinada hacia la izquierda (grado B).
• Para una laparoscopia durante el embarazo, la presión de insuflación debe mantenerse
en un valor máximo de 12 mmHg (grado B).
• A partir de las 24 SA se recomienda una laparoscopia abierta a nivel supraumbilical
(consenso profesional).

Peculiaridades de la anestesia para una laparoscopia durante la gestación

La laparoscopia ha demostrado ser una técnica inocua en el primer trimestre del embarazo
e incluso en el segundo. Los datos publicados con relación al tercer trimestre son más escasos.
Este tipo de anestesia requiere un buen conocimiento de las modificaciones fisiológicas,
anatómicas y hemodinámicas de las gestantes. El uso de CO2 para el neumoperitoneo no expone
a riesgos significativos para la madre y el feto siempre que las presiones de insuflación se
mantengan bajas durante el procedimiento (12 mmHg). La única excepción autorizada es el
momento de la inserción de los trocares, cuando suele ser necesaria una presión temporalmente
mayor. A continuación, se recomienda usar la presión de neumoperitoneo más baja posible para
evitar la compresión de la vena cava inferior. Para una laparoscopia a partir del segundo trimestre
del embarazo, hay que colocar a la paciente en una mesa inclinada hacia la izquierda, con el fin de
minimizar la compresión de la vena cava inferior por el útero. Puede asociarse una compresión
neumática automatizada de las pantorrillas.

Reglas de la anestesia para una laparoscopia durante el embarazo

• Detectar una intubación difícil en la etapa preoperatoria
• Preoxigenación antes de la inducción
• Prevención de la hipotensión materna:
○ expansión volémica previa
○ 15 de inclinación de la mesa durante toda la intervención
○ evitar la hiperventilación (salvo si es necesaria para mantener la oxigenación materna)
• Prevención de la neumopatía por aspiración:
○ Control del pH gástrico (citrato de sodio e inhibidores de la secreción ácida gástrica)
○ Vacuidad gástrica (paciente en ayunas), vaciamiento gástrico con metoclopramida o
eritromicina
• Intubación orotraqueal
• Mantenimiento de la oxigenación materna durante la cirugía

La anestesia general con intubación orotraqueal y ventilación controlada ya es una

recomendación habitual para la práctica de la laparoscopia quirúrgica fuera del embarazo. Esta
conducta es aún más obligatoria durante el embarazo. La alternativa de la anestesia locorregional
en esta indicación precisa sería muy discutible y hasta claramente peligrosa, debido a la infinidad
de cambios hemodinámicos y sobre todo respiratorios inherentes a la laparoscopia y al estado
gravídico. La creación del neumoperitoneo, la mala tolerabilidad respiratoria a la laparoscopia bajo
anestesia locorregional, un bloqueo simpático extenso y la compresión de la vena cava por el útero
grávido podrían tener como consecuencia un descenso marcado del retorno venoso y, por tanto,
del gasto cardíaco, con un riesgo de sufrimiento fetal agudo. En realidad, la tolerabilidad de la
propia laparoscopia plantearía pocas dificultades desde el punto de vista hemodinámico materno.
En los casos excepcionales en los que el riesgo de una anestesia general pareciera
desproporcionado con relación al beneficio esperado de la laparoscopia, podría ser necesario
plantear una laparotomía bajo anestesia locorregional.
Todavía no se conocen bien los efectos del neumoperitoneo con CO2 sobre la fisiología
maternofetal. Los estudios disponibles al respecto se refieren a modelos animales, en su mayoría a
la gestación en ovejas. El estudio de Curet et al ha aportado elementos inquietantes con relación a
los efectos de la insuflación peritoneal de CO2 sobre el equilibrio acidobásico fetal: un
neumoperitoneo con CO2 a 15 mmHg durante 30 minutos disminuiría el flujo sanguíneo uterino un
40% y provocaría acidosis fetal . En este estudio, sin embargo, no se aplicaba una intervención
compensadora (en especial, no había una adaptación de la ventilación materna) como suele ser
habitual en la laparoscopia en el ser humano. La ventilación mecánica solía regularse inicialmente
para obtener una presión parcial teleespiratoria de CO2 (PteCO2) de 33-38 mmHg y después no
se modificaba. En estas condiciones experimentales, la PteCO2 de la oveja aumentaba un 50% y
la presión arterial de CO2 (PaCO2) un 60% durante el neumoperitoneo, lo que provocaba un
descenso del pH fetal, paralelo a la disminución del pH materno. Sin embargo, todas estas
alteraciones intralaparoscópicas tendían a desaparecer después de la exuflación y no parecían
tener consecuencias fetales o maternas a largo plazo. Otro estudio ofrece datos tranquilizadores:
se aplicó un neumoperitoneo de 20 mmHg durante 1 hora en ovejas gestantes y la PaCO2 se
mantuvo constante a 37 mmHg a lo largo del experimento, gracias a la adaptación de la ventilación
controlada. La única modificación fue una disminución del flujo sanguíneo placentario materno del
40%. Los otros parámetros, como la presión de perfusión placentaria fetal y el equilibrio
acidobásico fetal, no se afectaron. Los autores concluyeron que el feto de oveja tiene suficientes
reservas de flujo placentario para mantener intercambios gaseosos normales, a pesar de un
neumoperitoneo de 20 mmHg durante 1 hora. El trabajo de Cruz et al ofrecer unas conclusiones
similares: no se observaron efectos perjudiciales para el feto, ni tampoco alteraciones del flujo
uteroplacentario, al mantener una PaCO2 constante gracias a la adaptación de la ventilación
controlada. Con el fin de suprimir por completo la repercusión del neumoperitoneo con CO2,
algunos autores han recomendado las laparoscopias «sin gas» con un sistema de suspensión de
la pared abdominal. Sin embargo, esta técnica se asocia a demasiadas limitaciones en el aspecto
quirúrgico (sobre todo, grandes problemas de exposición), por lo que se ha abandonado casi del
todo.
Una extensa serie epidemiológica ha confirmado que no existen diferencias en términos de
peso al nacer, duración gestacional, crecimiento intrauterino retardado, malformaciones congénitas
y mortalidad neonatal en 2.181 pacientes embarazadas de 4-20 semanas de amenorrea (SA)
intervenidas por laparoscopia, en comparación con 1.522 pacientes sometidas a una laparotomía .
Desde el punto de vista anestésico, la laparoscopia no plantea problemas serios durante el
embarazo si la realiza un cirujano experimentado y capaz de limitar al máximo la duración de la
intervención. Si esto es posible, hay que dar prioridad a la laparoscopia en el segundo trimestre,
con el propósito de limitar el riesgo teratógeno potencial y teórico del uso de los productos
anestésicos en el feto. La ventana de sensibilidad máxima a los agentes teratógenos se sitúa entre
las 2-7 semanas de desarrollo para el cerebro, el corazón, los ojos y los miembros.
La técnica debe ser relativamente simple y la existencia de dificultades intraoperatorias
obligará a evaluar de inmediato la conversión en laparotomía. Si el procedimiento laparoscópico se
prolonga (más de 60 minutos), se recomienda el uso intensivo del control gasométrico arterial. Si la
edad gestacional es avanzada (feto viable), puede plantearse una monitorización ecocardiográfica
fetal intraoperatoria por vía transvaginal o laparoscópica.

Técnicas de acceso laparoscópico

Principios generales
Inicialmente, el embarazo se consideraba una contraindicación de la laparoscopia. En la
actualidad, la mayoría de los equipos quirúrgicos ven en la laparoscopia la primera elección en las
principales indicaciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo (apendicectomía,
colecistectomía, cirugía anexial).
Varios estudios comparativos, aunque no aleatorizados, han demostrado que no existen
diferencias de prevalencia en términos de complicaciones después de la laparotomía y la
laparoscopia durante el embarazo, en lo referente a las tasas de abortos y de parto prematuro.
Además, como era de esperar, el tránsito intestinal se recupera antes, la hospitalización es más
corta y el dolor es menos intenso después de una laparoscopia.
Si la intervención se puede retrasar (lo que rara vez sucede), sería recomendable
efectuarla al comienzo del segundo trimestre. Esto no se debe a que se haya demostrado que la
laparoscopia sea más peligrosa antes, sino porque ya ha terminado la organogénesis (lo que limita
la exposición fetal a los productos anestésicos que pueden afectarla) y porque los abortos son
mucho más infrecuentes después de las 13 SA. En el segundo trimestre no hay que esperar
demasiado tiempo, pues el aumento de volumen del útero complicará enseguida la intervención
quirúrgica.
El útero alcanza y después rebasa el nivel del ombligo a las 20-24 SA. La posición del
primer trocar laparoscópico durante un embarazo debe adecuarse al volumen del útero. A partir de
las 14 SA, la insuflación con aguja de Veress por vía transumbilical está contraindicada, pues se
han descrito casos de lesión uterina. Por tanto, se recomiendan dos técnicas de inserción de los
trocares: la laparoscopia abierta (por vía transumbilical o supraumbilical, según el volumen del
útero) o el acceso por el hipocondrio izquierdo (mini o microlaparoscopia). Para la laparoscopia a
partir del segundo trimestre del embarazo, hay que colocar a la paciente en una mesa inclinada
hacia la izquierda, con el fin de limitar el riesgo de compresión de la vena cava inferior por el útero.
La presión de insuflación debe mantenerse en un nivel máximo de 12 mmHg; sin embargo, si se
usa una técnica cerrada a ciegas para realizar el neumoperitoneo y la inserción del primer trocar, la
presión intraperitoneal máxima puede subirse de forma temporal (más de 15 mmHg). Si se efectúa
una laparoscopia a partir de las 24 SA, se recomienda la laparoscopia abierta supraumbilical,
aunque se han descrito casos de acceso por el hipocondrio izquierdo en embarazos de edad
gestacional avanzada.
La colocación de los trocares varía de una paciente a otra en función de la indicación de la
laparoscopia y de la edad gestacional, lo que lleva a menudo a disposiciones muy «exóticas» en
comparación con las ubicaciones muy sistematizadas de la cirugía pélvica fuera del embarazo.
Técnica a ciegas (inserción a ciegas de la aguja de Veress y del trocar transumbilical)
En teoría, al comienzo del embarazo es posible crear el neumoperitoneo mediante la
insuflación con una aguja de Veress por vía transumbilical. Sin embargo, el rápido aumento del
volumen del útero expone de forma progresiva al riesgo de causar una lesión uterina con la aguja
de insuflación o al insertar el primer trocar a ciegas. Los autores de este artículo consideran que
hasta las 14 SA, y con la excepción de los embarazos múltiples, es posible efectuar una técnica a
ciegas para la insuflación y la colocación del primer trocar por vía transumbilical. También es
posible insuflar el neumoperitoneo en el hipocondrio izquierdo, introduciendo luego el primer trocar
a ciegas por vía transumbilical. Si se opta por una vía transumbilical a ciegas, la introducción del
primer trocar a ciegas se efectúa con una presión elevada (15-20 mmHg) para crear una buena
resistencia y mantener las vísceras y los grandes vasos a una distancia máxima. Después de
insertar el primer trocar, la presión intraperitoneal se disminuye a 12 mmHg. Algunos cirujanos
marcan la piel a la altura del fondo uterino al principio de la cirugía (antes de crear el
neumoperitoneo), pero esta conducta no ha sido evaluada.
Las alternativas son una vía de acceso exclusiva en el hipocondrio izquierdo (insuflación y
trocar de menos de 5 mm) y la laparoscopia abierta. Después de las 14 SA, la palpación abdominal
permite identificar el fondo uterino (Figura 1). Los autores de este artículo recomiendan en todos
los casos una de estas dos últimas alternativas. La técnica de inserción directa del trocar sin
neumoperitoneo previo no se recomienda durante el embarazo.

Figura 1 : Localización del fondo uterino según la edad gestacional en un embarazo de un

solo feto.
 Vía de acceso en el hipocondrio izquierdo
Aunque la inserción en el hipocondrio izquierdo se ha evaluado poco, se le atribuye una
ausencia teórica de riesgo de insuflación accidental directa en los grandes vasos. Si hay
antecedentes de laparotomía media, la vía de acceso en el hipocondrio izquierdo (insuflación y
microlaparoscopia) es una de las alternativas recomendadas por los autores, porque queda a
distancia de las cicatrices. El punto exacto de inserción (punto de Palmer) se encuentra sobre la
línea medioclavicular (es decir, a dos o tres dedos de la línea media), 4-5 cm por debajo de la reja
costal (tres dedos)
Se suele recomendar la verificación previa mediante palpación de la ausencia de
organomegalia (bazo, lóbulo hepático izquierdo). Pese a que el riesgo de perforación gástrica es
pequeño, no es nulo, aunque no se ha descrito ningún caso en los 60 procedimientos incluidos en
el estudio de Tulikangas et al. Algunos autores aconsejan usar una sonda nasogástrica, pero en el
estudio de Teoh et al se ha descrito una lesión serosa gástrica (0,3%) a pesar del sondeo
nasogástrico sistemático. El eje de introducción de la aguja de Veress es perpendicular a la piel y
la posición subcostal inmediata impide la elevación parietal (Figura 4).

Durante la inserción de la aguja de Palmer en el hipocondrio izquierdo, se advierten tres

zonas de resistencia, frente a tan sólo dos durante su inserción por vía umbilical. Los autores de
este artículo suelen usar trocares con un sistema de introducción de dilatación radial, que permite
insertar una vaina extensible gracias a la aguja de Veress y después introducir en la vaina un
dilatador romo de 5 mm. Si no, es posible usar un trocar desechable de plástico (Figura 5) o, mejor,
un trocar metálico piramidal de 3 o 5 mm y una óptica de diámetro correspondiente (mini o
microlaparoscópica).

Figura 5 : Trocar de 5 mm desechable para la inserción en el hipocondrio izquierdo, con

una óptica de 5 mm.

El eje de introducción es idéntico al de la aguja. Al igual que en el ombligo, hay que

controlar la profundidad de introducción. Una vez introducido el microlaparoscopio, es posible
explorar la cavidad peritoneal e introducir los trocares siguientes bajo control visual. Las ópticas
actuales de 5 mm ofrecen una calidad de visión comparable a la de muchas ópticas de 10 mm, por
lo que no es obligatoria la inserción de un trocar de 10 mm para las laparoscopias durante el
embarazo. Sin embargo, si se inserta un trocar de 10 mm, se debe introducir bajo control visual
(con la óptica de 3 o 5 mm insertada en el hipocondrio izquierdo), situándolo a nivel supraumbilical
(más o menos alto según la edad gestacional). Los trocares laterales también se colocan a
menudo más arriba de lo habitual, es decir, muy por encima del nivel de las espinas ilíacas
anterosuperiores. Para las laparoscopias a una edad gestacional avanzada, es frecuente tener que
colocar el trocar óptico y los trocares anexos en el mismo lado, de modo que la óptica y los
instrumentos no crucen el fondo uterino.

Laparoscopia abierta durante el embarazo

Esta técnica (descrita inicialmente por Hasson) consiste en insertar el primer trocar, sin
insuflación previa, bajo control visual directo por una incisión parietal. La laparoscopia abierta
puede efectuarse en cualquier sitio de la pared abdominal, pero la localización preferente se sitúa
sobre la línea alba (punto de unión de las aponeurosis anterior y posterior de los músculos rectos
del abdomen), bien a través del ombligo o a nivel infraumbilical. Se han descrito diversas técnicas
de laparoscopia abierta, pero las principales son la vía intraumbilical (transumbilical) y la vía
infraumbilical. En el acceso intraumbilical, se realiza una incisión cutánea semicircular en el
ombligo. Incluso si el diámetro del trocar es de 10 mm, la incisión cutánea debe ser mayor, de unos
15 mm. La exposición mediante separadores de Farabeuf (a menudo se requieren varios tamaños)
y la disección de los tejidos subcutáneos permiten la identificación y sección de la aponeurosis de
los músculos rectos, que se abre mediante la separación de unas tijeras introducidas por la incisión
inicial o con bisturí frío, después de sujetar y traccionar los bordes de la aponeurosis con pinzas de
Kocher. A continuación, los separadores se introducen en la abertura aponeurótica; el movimiento
de los dos separadores permite exponer el peritoneo parietal anterior, que se tracciona y se
secciona con bisturí frío o tijeras. No se recomienda practicar una incisión con bisturí eléctrico, ni
incluso efectuar una coagulación preventiva del peritoneo antes de abrirlo, pues puede haber un
asa de intestino delgado justo debajo. También hay que procurar no sujetar un asa digestiva al
efectuar la tracción peritoneal. Una vez verificada la abertura peritoneal, se inserta el trocar óptico
de 10 mm (o mayor si fuera necesario).
Algunos de los trocares ópticos son específicos para esta vía de acceso abierto y poseen
un sistema integrado de hermeticidad (balón inflable con una abrazadera). Si no se dispone de
estos trocares, a menudo es necesario confeccionar una bolsa de tabaco hermética alrededor de la
abertura peritoneal y ajustarla al trocar. Después de colocar el primer trocar, se crea el
neumoperitoneo. Para la técnica abierta infraumbilical, la incisión cutánea es vertical infraumbilical.
El principio consiste en acceder al tracto umbilical central fibroso y así conseguir un acceso rápido
a la cavidad peritoneal. Después de la incisión cutánea, se introducen los separadores de Farabeuf
y la parte posterior del ombligo se sujeta con una pinza de Kocher. Se tracciona del tejido fibroso
en sentido vertical y se corta con tijeras de Mayo curvas, continuando la sección hasta entrar en la
cavidad peritoneal.
Cualquiera de estas técnicas puede aplicarse en el primer trimestre del embarazo.
Después, habrá que efectuar un acceso abierto por encima del fondo uterino. La incisión cutánea
vertical en la línea media es de unos 15 mm. La técnica de acceso al peritoneo es comparable a la
de la vía transumbilical.
Con esta técnica abierta, se reduce de modo ostensible el riesgo de lesionar los grandes
vasos, así como el riesgo de lesión uterina en las gestantes. Sin embargo, sobre todo en las
mujeres muy delgadas, el riesgo no es nulo si la incisión con el bisturí frío es demasiado profunda,
por lo que ésta debe ser estrictamente cutánea. Además, la prevalencia de las heridas digestivas
aumenta de manera significativa en las laparoscopias abiertas.

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