Abdomen abierto

Gerardo Davalos Guzman

R2CG
HRVGF
Background
• Utilizado en el manejo de control de daños donde existe riesgo de hipertensión
abdominal o síndrome compartimental, con la intención de evitar fallas orgánicas
mediante la descompresión abdominal.

• Incapacidad de cerrar el abdomen por edema visceral, cuando la pared abdominal esta
dañada, incapacidad de eliminar por completo el origen de una sepsis abdominal, o
cuando se tiene la necesidad de hacer un second-look para terminar una cirugía de
control de daños.

• Es una situación “no anatómica” con potenciales efectos secundarios cuando se utiliza
mucho el recurso.
Background
Background
• El manejo con abdomen abierto genera riesgo para la creación de fistulas
enteroatmosfericas, abdomen congelado, abcesos intra-abdominales y disminuye la
probabilidad de lograr un cierre definitivo de pared.

• Se debe considerar la relación riesgo-beneficio y se debe minimizar su utilización

priorizando el cierre primario de pared.
Indicaciones del abdomen abierto
• Pacientes con trauma
 La inestabilidad hemodinamica, acidosis menor a 7.2, hipotermia menor a 34°c y coagulopatía
son predictores para realizar una laparotomía rápida con abdomen abierto (GRADO 2A)

 Alto riesgo para síndrome compartimental como la cirugía de control de daños, lesiones que
requieran empaquetamiento o reoperacion, edema visceral o retroperitoneal, obesidad, perdida
del tejido de la pared que condicione un cierre a tension. (GRADO 2B).

 Cuando el tratamiento medico del síndrome compartimental falla posterior a una correcta y
repetida medición de la presión intrabdominal.

 La incapacidad de eliminar definitivamente el origen de contaminación abdominal o la necesidad

de reevaluar la perfusión intestinal (GRADO 2B)
 Medición de la presión intraabdominal
• La WSACS, recomienda el uso de la técnica de Kron modificada, como el estándar de
oro para medición de PIA. Dicho método, mide la PIA de forma indirecta utilizando la
presión intravesical, introduciendo 25 mL de solución salina estéril dentro de la vejiga.

• Los pasos para medir la PIA son:

1. Con el transductor en cero (tubo de medición para presión venosa central), a nivel de
cresta ilíaca y línea media axilar; al final de la espiración y el paciente en posición supina.

2. Infundir 25 mL de solución salina dentro de la vejiga, y esperar de 30 a 60 segundos,

para permitir la relajación del músculo detrusor vesical.

3. Observar la medida en cm de agua marcada en el transductor, la cual debe de

convertirse a mm Hg, realizando una división entre el valor de 1 mm de mercurio (1 mm
Hg = 1.36 cm H2O)

1.-intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
2013
 Tratamiento

1.-intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
2013
 Tratamiento

1.-intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome
2013
Indicaciones del abdomen abierto
• Pacientes sin trauma:
 Peritonitis:
 pudiera ser una opción en pacientes con choque septico, con alto requerimiento vasopresor, necesidad de
“second look” por isquemia intestinal o por falta de encontrar fuente de peritonitis. (GRADO 2C)

 Emergencias vasculares:
 debe considerarse posterior al manejo de una hemorragia vascular catastrófica como una ruptura de
aneurisma aortico abdominal (GRADO 1C)
 Considerarlo posterior a una cirugía por isquemia mesentérica aguda (GRADO 2C)
Indicaciones del abdomen abierto
• Pacientes sin trauma:
 Pancreatitis: en pacientes con pancreatitis aguda severa que no responde al manejo “step-up”
conservador, considerar descompresión quirúrgica y abdomen abierto para tratar el síndrome
compartimental (GRADO 2C)
 Dejar el abdomen abierto posterior a una necrosectomía por necrosis pancreática infectada no
esta recomendado a menos que existan factores de alto riesgo para síndrome compartimental
(GRADO 1C)
Técnica para el cierre abdominal temporal
• La terapia de presión negativa con succión continua debe sugerirse como la técnica
preferida para el cierre abdominal temporal. (GRADO 2B)
• El cierre temporal sin presión negativa (bolsa de Bogotá) puede aplicarse en situaciones
de bajos recursos considerando que aumenta el riesgo de fistula intestinal y disminuye
la probabilidad de un cierra definitivo. (GRADO 2A)
Otras estrategias
• Aumentan la probalidad de mejor cierre de pared pero también aumentan la
probabilidad de fistula.

 Cierre con presión negativa y tracción con malla

 Baker´s vaccum pack
Re-exploración antes del cierre definitivo
• Debe de realizarse no después de las 24-48 (GRADO 1C)

• El abdomen debe permanecer abierto si la fuente de contaminación persiste, si es

necesario un “second look” por isquemia o si se tiene la sospecha de alto riesgo para
síndrome compartimental (GRADO 2B)

• En pacientes con trauma de abdomen, la probabilidad de un cierre primario de la pared

excitoso disminuye 1.1% por cada hora posterior a las 24hr de su colocación

• La probabilidad de complicaciones aumenta posterior a las 48hr de su colocación.

Soporte nutricional
• Los pacientes con abdomen abierto están en hipercatabolismo por lo que requiere
inmediato soporte nutricional (GRADO 1C)

• La nutrición enteral debe iniciarse lo antes posible ante la presencia de un tracto

gastrointestinal viable y funcional. (GRADO 1C)

• La nutrición enteral debe retrasarse en discontinuidad gastrointestinal o en situaciones

de fistulas de alto gasto sin poder acceder a nutrición distal a la fistula o en datos de
obstrucción intestinal. (GRADO 2C)
Soporte nutricional
• Contraindicación relativa para nutrición enteral: intestino viable menor a 75cm.

• Iniciar nutrición enteral en las primeras 24-48hr favorece la cicatrización, aumenta la

probabilidad de cierre de pared, disminuye la probabilidad de neumonía y fistulas,
reduce estancia intrahospitalaria y costos.
Cierre definitivo
• El cierre definitivo debe de realizarse lo antes posible (GRADO 1C)

• El cierre definitivo temprano (4-7 días) debe ser la estrategia para el manejo cuando el
origen del problema (trauma, isquemia, sepsis) fue controlado, no se requiere un
“second look”, cuando se comprobó la viabilidad del intestino, cuando no se sospecha
de probable sx compartimental. (GRADO 1B)
Técnicas de cierre
• Cierres sin malla:
 El cierre primario es la solución ideal (GRADO 2ª)
 La separación de componentes es una técnica efectiva para el cierre definitivo (GRADO 2C)
 La hernia controlada puede ser una opción en abdómenes abiertos complicados con presencia de
fistula o cuando no hay otra alternativa viable (GRADO 2C)
Técnicas de cierre
• Cierres con malla
 El uso de mallas sintéticas como puente en la pared no debe usarse como técnica de cierre
definitivo después de un abdomen abierto (GRADO 1B)

 Las mallas biológicas son confiables para el cierre definitivo en presencia de grandes defectos,
contaminación bacteriana, comorbilidades o dificultad en la cicatrización de la herida (GRADO
2B)
Manejo de complicaciones
• Medidas preventiva para evitar fistulas entero-atmosfericas y abdomen congelado:
cierre temprano de pared, cubrir bien los intestinos con epiplón y plástico, evitar
contacto de protesis sintéticas con el intestino, no aplicar presión negativa directa sobre
visceras, y dejar profundas en cavidad a las anastomosis. (GRADO 1C)

• En presencia de fistula, aumentar el requerimiento calorico y proteico (GRADO 1C)

• Aislar el gasto de la fistula es esencial para la correcta cicatrización de la herida y para

facilitar la recolección del gasto (GRADO 2ª)

• En presencia de fistula con abdomenabierto, la presión negativa hace que el aislamiento

de la misma y la correcta cicatrización sea lograble. (GRADP 2a)
Conclusiones
• Es efectivo cuando no existe otra opción.

• Su uso es controversial y permanece en debate ya que es una situación no anatómica con

potenciales efectos adversos.

• Hay falta de información definitiva lo que obliga a individualizar los casos procurando no
sobreutilizarlo.

• Utilizar todas las precauciones para minimizar complicaciones.

• Los resultados aumentan proporcionalmente a la experiencia del equipo de ciujanos.