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com

REVISAR

C
O
PIÑÓN Manejo del paciente con el abdomen abierto
URRIENTE

Sharon Einava, b, Frédéric S. ZimmermanC, James Tankeldy Marc Leonemi

Propósito de la revisión
El objetivo de este estudio fue delinear el manejo del paciente con abdomen abierto.
Hallazgos recientes
Se utiliza un abordaje de abdomen abierto después de una laparotomía de control de daños, para disminuir el riesgo de
hipertensión intraabdominal posquirúrgica, si es probable una reoperación y después de una descompresión abdominal
primaria. El cierre temporal de la pared abdominal sin presión negativa se asocia con tasas más altas de infección
intraabdominal y evisceración. Los sistemas de presión negativa mejoran las tasas de cierre de la fascia pero aumentan la
formación de fístulas. Se debe considerar el cierre definitivo de la pared abdominal una vez que el edema haya disminuido y el
paciente se haya estabilizado. El cierre abdominal tardío después del traumatismo (>24 a 48 h) se asocia con un menor logro
del cierre de la fascia y más complicaciones. La ventilación pulmonar protectora debe emplearse pronto, en particular si es
evidente el compromiso respiratorio. El manejo conservador de líquidos y menos sedación puede disminuir el delirio y
aumentar las tasas de cierre abdominal definitivo. La extubación se puede realizar antes del cierre abdominal definitivo en
pacientes seleccionados. La terapia con antibióticos debe ser breve, dirigida y concordante con las guías. La supervivencia
depende de la enfermedad subyacente, el método de cierre y el curso de la hospitalización.

Resumen
Los cambios en el tratamiento de pacientes con abdomen abierto incluyen cierre temporal negativo, manejo
conservador de líquidos, ventilación pulmonar protectora temprana, sedación reducida y extubación antes del cierre
abdominal en pacientes seleccionados.

Palabras clave
descompresión abdominal, técnicas de cierre de heridas abdominales, artificial, cuidados intensivos, infecciones, laparotomía,
respiración

INTRODUCCIÓN provocando insuficiencia orgánica secundaria. Las tasas de

La expresión "abdomen abierto" se utiliza para describir una
situación en la que los bordes fasciales del abdomen se dejan
deliberadamente sin oposición después de una laparotomía [1].
Esta situación puede ocurrir después de una laparotomía de
control de daños, en pacientes con riesgo de hipertensión
intraabdominal al final de la cirugía, en pacientes que
probablemente requieran reoperación y después de una
descompresión abdominal primaria de la presión
intraabdominal.
La apertura quirúrgica del abdomen puede salvar la
vida. Sin embargo, se acompaña de múltiples
complicaciones, que incluyen pérdida elevada de líquidos y
proteínas, infecciones, adherencias y fístulas y los desafíos
del cierre tardío y las hernias ventrales. Los familiares de
pacientes críticos con abdomen abierto deben ser
informados de las implicaciones de esta situación en cuanto
a complicaciones tanto tempranas como tardías. El cierre de
la fascia solo se puede lograr en las primeras etapas de un
abdomen abierto. Requiere con certeza razonable que no
cierre de la fascia son más altas en pacientes con traumatismos
(-65 %), seguidos de pacientes con peritonitis (-50 %) y pacientes
vasculares (-43 %). Las tasas más bajas de cierre de la fascia se
logran en pacientes después de una descompresión abdominal
primaria (1%) [2].
aUnidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos, Centro Médico Shaare Zedek y Facultad
de Medicina de la Universidad Hebrea,bUnidad de Cuidados Intensivos Generales,
Centro Médico Shaare Zedek, Jerusalén,CUnidad de Cuidados Intensivos, Centro
Médico Barzilai, Ashkelon, Israel,dDivisión de Cirugía Torácica, Centro de Salud de la
Universidad McGill, Montreal, Quebec, Canadá ymiAix Marseille Université, Assistance
Publique Hôpitaux Universitaire de Marseille, Departamento de Anestesiología y
Unidad de Cuidados Intensivos, Nord Hospital, Marsella, Francia
Correspondencia a Sharon Einav, Unidad de Cuidados Intensivos del Centro
Médico Médico Shaare Zedek y Facultad de Medicina de la Universidad
Hebrea, Samuel Byte 12, Jerusalén 9103102, Israel.
Teléfono: +972 508 685480; correo electrónico: einav_s@szmc.org.il

haya infección intraabdominal y que el cierre no aumente la Curr Opin Crit Care2021, 26:000–000
presión intraabdominal, DOI:10.1097/MCC.0000000000000879

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 El paciente quirúrgico
PUNTOS CLAVE
- El cierre temporal de la pared abdominal sin presión negativa
se asocia con tasas más altas de infección intraabdominal y
evisceración, mientras que los sistemas de presión negativa
mejoran las tasas de cierre de la fascia pero aumentan la
formación de fístulas.
- El cierre definitivo de la pared abdominal debe considerarse pronto, y
después de que el edema haya desaparecido y el paciente se haya
estabilizado.
- La administración conservadora de líquidos y la reducción de la
sedación se asocian con más días libres de delirio y un cierre
abdominal definitivo más rápido.
- Debe emplearse ventilación pulmonar protectora; la
extubación se puede realizar antes del cierre abdominal
en pacientes seleccionados.
- El tratamiento con antibióticos debe ser lo más breve y
específico posible; en aquellos sin infección y sin
taponamiento intraabdominal, se debe seguir la profilaxis
antimicrobiana quirúrgica.
INDICACIONES
Hay tres situaciones intraoperatorias en las que el cirujano
puede optar por dejar el abdomen abierto [3]. La primera es
cuando se toma la decisión de realizar una laparotomía de
control de daños debido a una hemorragia intraabdominal
potencialmente mortal o un traumatismo catastrófico. La
tasa de cirugía de control de daños en civiles sometidos a
una laparotomía por trauma oscila entre el 8,8 y el 36,3%
[4]. En esta situación, la inestabilidad hemodinámica en
curso o los extremos fisiológicos impiden una
reconstrucción visceral o vascular compleja. Se requiere la
estabilización y optimización del paciente antes de la
reconstrucción definitiva. Las pautas que detallan los
parámetros que requieren cirugía de control de daños se
publican en otros lugares [5,6].
La segunda situación en la que se puede tomar la
decisión de dejar el abdomen abierto es en pacientes
con riesgo de hipertensión intraabdominal. Una presión
superior a 20 mmHg puede provocar hipoperfusión
visceral, alteración de la ventilación pulmonar y
disfunción cardíaca [4]. Cuando se observan dichas
secuelas al final de la cirugía, el cirujano puede optar por
un abdomen abierto. Los pacientes en riesgo incluyen
aquellos que reciben más de 15 l de cristaloides o 10
unidades de glóbulos rojos en el intraoperatorio y
desarrollan presiones inspiratorias máximas de más de
40 mmHg durante el cierre de la fascia [1].
La tercera indicación intraoperatoria para un abdomen
abierto es parte del tratamiento de enfermedades
intraabdominales graves que pueden requerir una reoperación
temprana. Por ejemplo, en el contexto de la isquemia intestinal,
la incertidumbre intraoperatoria con respecto a la viabilidad
intestinal puede requerir una segunda revisión [7]. Simplificar
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Para volver a acceder a la cavidad peritoneal, la pared
abdominal se deja abierta y el intestino permanece a
propósito visible para su inspección en ocasiones.
Finalmente, el abdomen puede abrirse como la
intervención quirúrgica primaria. Los pacientes con sepsis
intraperitoneal grave o procesos acompañados de retención
de líquidos abdominal aguda significativa (por ejemplo,
pancreatitis necrosante) pueden requerir una laparotomía
descompresiva. La laparotomía descompresiva reduce la
presión intraabdominal y puede tener efectos
hemodinámicos, respiratorios y renales beneficiosos [8].
Está en curso un ensayo de control aleatorio que investiga
el uso de un abdomen abierto en la sepsis intraabdominal
(NCT03163095).
CIERRE ABDOMINAL TEMPORAL
El cierre temporal del abdomen limita la contaminación,
protege el contenido abdominal, previene parcialmente la
evisceración, permite la salida de fluidos contaminados de
la cavidad peritoneal, evita la formación de fístulas y
adherencias, permite una reintervención fácil y bien
tolerada y evita la contractura de la fascia de la pared
abdominal [3]. En términos generales, las técnicas
temporales utilizadas para el cierre de la pared abdominal
pueden dividirse en aquellas que no emplean presión
negativa y aquellas que sí lo hacen.
Métodos que no utilizan presión negativa incluyen el
simple cierre de la piel o el uso de material biológicamente
inerte para cubrir el intestino. El cierre simple de la piel es
rápido pero finalmente puede restringir la cavidad abdominal.
El cierre simple de la piel se asocia con síndrome
compartimental abdominal, evisceración y posiblemente
también con mayores tasas de infección intraabdominal [9,10].
También se puede usar material biológicamente inerte para
cubrir el intestino. Esto implica la fijación temporal de una
membrana impermeable que actúa como barrera flexible y
extensión de la pared abdominal. Se puede suturar una malla a
la pared abdominal que permita la cicatrización posterior por
segunda intención o reparación primaria diferida. Como
alternativa, se puede utilizar un paño biológicamente inerte
para cubrir el contenido peritoneal. Ambos métodos tienen
tasas bajas de síndrome compartimental y formación de fístulas
enteroatmosféricas. Sin embargo, los paños son más propensos
a desprenderse, lo que da como resultado fugas y, en última
instancia, evisceración, y es posible que tampoco eviten la
retracción de la fascia de la pared abdominal [1]. Por lo tanto, el
cierre con sutura de malla se ha asociado con una menor
movilidad, una estancia más corta en la UCI, menos tiempo
ventilado y menos reoperaciones [11].
Sistemas de presión negativaconsisten en esponjas con
una cubierta adhesiva o una construcción improvisada de
catéteres de succión rodeados por esponjas de laparotomía
intercaladas entre un paño plástico estéril fenestrado en la
parte inferior y un vendaje adhesivo
Volumen 27 - Número 00 - Mes 2021
 Manejo del paciente con el abdomen abiertoEinavet al.
mejor. Estos métodos permiten la eliminación continua del
líquido peritoneal al mismo tiempo que previenen las
adherencias. La tracción continua ejercida sobre la pared
abdominal hace que el cierre de la fascia sea más probable
con este método de cierre que con otras técnicas [12]. Con
presión negativa, se han descrito tasas de cierre fascial del
89% en comparación con el 59% asociado con enfoques de
presión no negativa [13]. La desventaja de los sistemas de
presión negativa es una mayor incidencia de formación de
fístulas, que oscila entre el 4% y el 31% en las primeras
series [14] y el 2,6% en las series recientes con un
tratamiento más agresivo [15].
SEDACIÓN Y PARÁLISIS
En el pasado, se defendió la sedación profunda y la
parálisis farmacológica para el tratamiento de
pacientes con abdomen abierto [16]. Esto ya no se
considera un tratamiento de vanguardia para estos
pacientes en estado crítico.
Los primeros estudios asociaron el uso de agentes
bloqueantes neuromusculares (NMBA) con un cierre
primario más temprano y mejores resultados [17]. Estudios
más recientes de pacientes con abdomen abierto tratados
de acuerdo con las pautas actuales de cuidados intensivos
no muestran una reducción en el tiempo hasta el cierre de
la fascia con el uso de NMBA [18]. Un cambio hacia el
manejo conservador de líquidos puede haber causado la
diferencia entre los estudios tempranos y tardíos. Se puede
encontrar apoyo adicional para evitar el uso de NMBA en la
evidencia de la población general de cuidados críticos, que
muestra más complicaciones (p. ej., neuromiopatía en
cuidados críticos, conciencia durante la parálisis) con su uso
[19]. Por lo tanto, ya no se recomienda el uso rutinario de
NMBA para prevenir complicaciones abdominales en
pacientes con abdomen abierto [16].
La sedación ligera y la interrupción diaria de la
sedación se han asociado con mejores resultados,
incluida una mortalidad reducida, en pacientes en
estado crítico [20,21]. En pacientes con abdomen
abierto, menos sedación se ha asociado con más días
sin delirio y un cierre abdominal definitivo más rápido
[22]. ]. Las pautas actuales de cuidados críticos
& fueron manejados con abdomen abierto. De estos, 25
recomiendan mantener una sedación ligera con
interrupción diaria de la sedación en el manejo de
todos los pacientes con ventilación mecánica [23].
Dados los datos existentes, es razonable extrapolar
esto a pacientes con OA.
VENTILACIÓN MECÁNICA Y DESTETE
Las circunstancias y la cirugía que conducen a un abdomen
abierto a menudo van acompañadas de una pérdida temprana
de líquidos y proteínas. Una vez que el paciente se ha
estabilizado, la administración de líquidos debe guiarse por
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se debe iniciar el monitoreo y la nutrición enteral si es
quirúrgicamente factible. La administración adecuada de
líquidos y nutrición puede reducir la formación de
edema y promover la estabilidad metabólica,
optimizando así la probabilidad de lograr el cierre
quirúrgico y el destete de la ventilación mecánica.
Las consideraciones sobre el cierre abdominal son
primordiales cuando se debate la ventilación mecánica
continua versus el destete. La situación más simple ocurre
con el cierre primario sin complicaciones (es decir, cierre de
la herida quirúrgica dentro de las 24 a 48 horas y
cicatrización por primera intención). Si el cierre primario no
se acompaña de compromiso respiratorio o renal, se puede
proceder al destete y la extubación. Ocasionalmente, se
puede tomar la decisión de retrasar el cierre primario para
descartar la presencia de una infección abdominal. Durante
este período, los pacientes permanecen ventilados
mecánicamente y es prudente emplear ventilación de
protección pulmonar, es decir, volúmenes corrientes de 6
ml/kg o menos, peso corporal ideal y presiones de meseta
inferiores a 30 cmH2O [24]. Deben preferirse presiones pico,
meseta y de conducción más bajas en pacientes con
evidencia de compromiso respiratorio [25].
El cierre secundario, también conocido como
cicatrización por segunda intención, describe la cicatrización
de una herida en la que los bordes de la herida no pueden
aproximarse. El cierre secundario ocurre cuando el tejido de
granulación cubre el defecto de la herida, un proceso que
puede llevar de semanas a meses. El cierre secundario se ha
asociado con ventilación mecánica prolongada y una mayor
tasa de complicaciones respiratorias, incluida la neumonía
asociada al ventilador y posiblemente una mayor
mortalidad [26,27]. Por esta razón, varios estudios recientes
han recomendado la extubación antes del cierre abdominal
en pacientes seleccionados. Sujkaet al. [28] analizó
retrospectivamente a 90 pacientes adultos con trauma,
entre los cuales 31 fueron extubados antes del cierre
abdominal y 59 después del cierre. La extubación antes del
cierre abdominal se asoció con un riesgo reducido de
complicaciones respiratorias y sin un mayor riesgo de
complicaciones abdominales. Del mismo modo, Taveraset
al. [29] analizó 52 pacientes de trauma y cirugía general que
fueron extubados antes del cierre abdominal. La extubación
previa al cierre abdominal se asoció con un menor riesgo de
complicaciones respiratorias.
En este momento, es probable que muchos centros
continúen con la ventilación mecánica hasta el cierre abdominal
[16]. Se necesitan ensayos prospectivos para delinear mejor los
beneficios y las complicaciones de las diversas estrategias
ventilatorias de los pacientes con abdomen abierto, así como
para definir mejor a los pacientes que se benefician de una
extubación temprana frente a los que requieren ventilación
mecánica continua. Sin embargo, en la experiencia de los
autores, la extubación previa a la
www.co-criticalcare.com 3
 El paciente quirúrgico
Se debe considerar el cierre abdominal en pacientes
seleccionados.
PREVENCIÓN Y MANEJO DE INFECCIONES
La prevención y el manejo adecuado de las infecciones
intraabdominales son elementos críticos en el tratamiento
de pacientes con abdomen abierto; sin embargo, al
momento de escribir este artículo, no hay recomendaciones
publicadas que aborden el manejo de antibióticos en estos
pacientes. Esto no sorprende dada la escasez de ensayos
controlados aleatorios y el pequeño número de pacientes
en estudios observacionales sobre este tema. El dilema se
centra en la necesidad de un tratamiento oportuno de la
infección, por un lado, frente a la evitación del tratamiento
innecesario y la promoción de la resistencia bacteriana, por
otro lado. La reevaluación constante del equilibrio entre
estas dos consideraciones es la clave para el manejo de
estos pacientes para los que las estancias hospitalarias son
prolongadas y las infecciones recurrentes son frecuentes.
En cuanto al tratamiento antibiótico, los pacientes
con abdomen abierto se pueden clasificar en dos
categorías, aquellos con abdomen abierto por causas
no infecciosas (con o sin lesión intestinal) y aquellos
con abdomen abierto secundario a infección
intraabdominal.
Pacientes con unabdomen abiertodebido a causas no
infecciosas (ej., trauma, pancreatitis) deben manejarse de
acuerdo con los principios aceptados de profilaxis
antimicrobiana quirúrgica. Idealmente, los antibióticos deben
infundirse una hora antes de la incisión quirúrgica para
garantizar concentraciones adecuadas de antibióticos en
sangre y tejidos [30]. Si la cirugía se prolonga, se pueden
administrar dosis adicionales intraoperatoriamente
dependiendo de la vida media específica del antibiótico. Un
estudio retrospectivo comparó pacientes con laparotomía
urgente por trauma con tratamiento primario (norte¼93) y
retrasado (norte¼28) cierre abdominal y observó que ni la
puntuación de gravedad de la lesión ni el cierre tardío se
asociaron con la aparición de infección, pero la administración
preoperatoria de antibióticos se asoció con tasas más bajas de
infección [31]. Otro estudio de pacientes traumatizados con
abdomen abierto (norte¼93) no encontró diferencias en las
tasas de complicaciones con el uso profiláctico versus el uso
prolongado de antibióticos, pero identificó la infección
profunda de los tejidos blandos y los abscesos
intraabdominales como factores de riesgo independientes
asociados con el cierre abdominal fallido [32]. Por extensión
lógica, los pacientes con abdomen abierto y taponamiento
merecen una consideración especial; los cuerpos extraños
pueden convertirse en un nido de infección si no se eliminan a
tiempo. Hasta que se obtengan datos sobre esta situación
clínica, puede ser razonable continuar con la administración de
antibióticos hasta que se retire el empaque.
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Los pacientes sin infección previa pero con abdomen
abierto tienen un mayor riesgo no solo de infección
intraabdominal sino también de infecciones
extraabdominales. Una comparación retrospectiva de
pacientes con traumatismos primarios (norte¼180) versus
retrasado (norte¼96) mostró tasas significativamente más
bajas de neumonía asociada al ventilador (45,0 frente a 59,1
%), infección del torrente sanguíneo (23,9 frente a 49,0 %) e
infección del sitio quirúrgico (13,3 frente a 32,3 %) con el
cierre primario [33].
Pacientes conabdomen abiertosecundario a infección
intraabdominal complicadadebe manejarse de acuerdo con
las pautas [34,35]. Cobertura deCándida sp.debe
considerarse principalmente en pacientes de alto riesgo, es
decir, aquellos que cumplen tres de los siguientes cuatro
criterios: shock séptico, sexo femenino, perforación del
tracto digestivo superior y tratamiento con antibióticos
previo al episodio actual.
Una duración del tratamiento con antibióticos de 4 a 7 días
debería ser suficiente incluso para infecciones
intraabdominales complicadas. La excepción a esta regla son
los casos en los que no se puede lograr un control adecuado de
la fuente [34,35]. Montraverset al. [36] aleatorizaron a pacientes
en estado crítico con una infección intraabdominal
posoperatoria después del control de la fuente a tratamiento
con antibióticos durante 8 días (norte¼126) o 15 días (norte¼
123). Los pacientes tratados durante un período más breve
tuvieron más días sin antibióticos y una mortalidad similar a los
45 días [36]. Incluso los pacientes con un control inicial
inadecuado de la fuente y un abdomen abierto no requieren un
tratamiento antibiótico constante. Revisión retrospectiva de
pacientes críticos con abdomen abierto por complicaciones
quirúrgicas (norte¼34) informó que el tratamiento con
antibióticos se administró en solo el 67% de los días en la UCI
[37]. Siempre se debe considerar la terminación del tratamiento
antibiótico una vez resuelto el proceso infeccioso.
Los hallazgos de laboratorio deben servir para adaptar
y reducir el tratamiento lo antes posible. Si la cirugía no ha
logrado el control de la fuente, la duración del tratamiento
con antibióticos puede adaptarse a los hallazgos de
exámenes quirúrgicos repetidos, tomografías
computarizadas e indicadores de laboratorio de infección
(es decir, glóbulos blancos, procalcitonina y PCR).
Alternativamente, en caso de deterioro del paciente, el
examen clínico y los hallazgos de laboratorio deben
informar la realización de procedimientos adicionales.
Para resumir,los limitados datos existentes sugieren
que los pacientes con abdomen abierto por causas no
infecciosas (con o sin lesión intestinal) deben recibir
antibióticos de acuerdo con los principios de la profilaxis
antimicrobiana quirúrgica y que el tratamiento
antibiótico no debe continuarse más allá del final de la
cirugía. Las excepciones a esta regla son los pacientes
con taponamiento en los que el tratamiento antibiótico
podría prolongarse hasta que se retire el taponamiento.
Para pacientes con abdomen abierto
Volumen 27 - Número 00 - Mes 2021
 Manejo del paciente con el abdomen abiertoEinavet al.
Abdomen abierto
Causa no infecciosa
(Trauma, post cirugía)
Quirúrgico an-bio-c
profilaxis
Embalaje
Sí No
Pautas para infecciones
intraabdominales complicadas
Con-nue un-l Detente después
eliminación de embalaje cirugía
FIGURA 1.Manejo de antibióticos en el abdomen abierto.
secundaria a infección intraabdominal, recomendamos
seguir las pautas para infecciones intraabdominales
complicadas. Un abordaje personalizado basado en el
seguimiento de los hallazgos clínicos, radiológicos y
biológicos parece más razonable si el control de la fuente
no se logró por completo mediante cirugía (Fig. 1).
TIEMPO DE CIERRE
El papel del intensivista en las decisiones de reoperación
no debe tomarse a la ligera. El intensivista suele ser el
cuidador principal del paciente con abdomen abierto y,
como tal, suele ser el primero en identificar los primeros
signos de infección y falla orgánica. La colaboración
entre el médico de cuidados intensivos y el cirujano es
imprescindible para determinar tanto la viabilidad como
el momento óptimo del cierre abdominal.
La cirugía adicional en pacientes con
implementación intraoperatoria de una técnica de
abdomen abierto puede planificarse o realizarse "a
pedido", según lo dicte la evolución clínica de los
pacientes. La 'laparotomía a demanda' parece estar
asociada con una menor morbilidad, incluida la
formación de fístulas enteroatmosféricas, la necesidad
de reoperación, la mortalidad y la duración de la
estancia en comparación con la 'relaparotomía
planificada' [38,39]. Sin embargo, si no se puede lograr
el control de la fuente, las técnicas de presión negativa y
la reintervención planificada pueden ser más atractivas y
tener una morbilidad equivalente [40,41].
En el entorno del trauma, un retraso de más de 24 h en
el regreso al quirófano se asocia con una menor
probabilidad de cierre de la fascia. Si la espera supera las 48
h, entonces hay un aumento significativo en la incidencia de
complicaciones [42]. La intervención temprana debe ser
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Infección intraabdominal
Fuente de control
Sí No
Elección de agentes:
Pautas para infecciones
Elección de agentes: intraabdominales complicadas
Dura-on: adaptado según
criterios clínicos, radiológicos y
Duración: 4-7 días monitoreo biológico
considerar si la pérdida de sangre en curso está presente con
un requisito de transfusión que excede las 2 unidades de
concentrados de glóbulos rojos durante 3 h o si se ha
diagnosticado síndrome compartimental abdominal [24].
Las decisiones sobre el cierre definitivo de la pared
abdominal son complejas y deben ser multidisciplinarias.
Se prefiere el cierre definitivo del abdomen, ya que la
falta de cierre de la fascia se asocia con niveles más
bajos de bienestar físico y mental [43]. El cierre fascial
primario durante el ingreso índice también se asocia con
una estancia hospitalaria y en la UCI más corta y una
menor incidencia de hernia incisional [44].
El cierre de la pared abdominal debe considerarse lo antes
posible cuando el edema haya disminuido y el paciente se haya
estabilizado. La hipotermia, la acidosis y la coagulación deben
corregirse previamente. Se ha encontrado que las
complicaciones aumentan significativamente si la pared
abdominal se cierra más de 8 días después de la cirugía inicial
[45]. De hecho, el cierre de la pared abdominal es mucho
menos probable después de 5 días o de un tercer
&&].
procedimiento de revisión [46
El cierre primario tardío está destinado a reconstruir la
línea media. Si esto es técnicamente difícil, se pueden
emplear apósitos de presión negativa, interposición de
malla y sistemas de trinquete para ayudar a medializar la
fascia. Si no se puede cerrar la pared abdominal, las
opciones incluyen la reconstrucción diferida a las 4 a 6
semanas o una laparostomía planificada.
RESULTADOS
La supervivencia de los pacientes con abdomen abierto depende en
gran medida de la enfermedad subyacente y la gravedad de la
enfermedad, así como del modo de cierre y el curso de la
hospitalización. La mayoría de los estudios no logran
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 El paciente quirúrgico
ajuste para todos estos componentes. Por ejemplo, el cierre con
presión negativa con tracción fascial continua puede haberse
asociado con tasas de supervivencia más altas que otras formas
de cierre, pero la evidencia de este hallazgo es de mala calidad
y en su mayoría no se ajusta a la gravedad del paciente [47,48].
Una revisión sistemática de los métodos para restaurar la
continuidad de la fascia cuando no fue posible el cierre primario
después de la cirugía de control de daños por traumatismo
observó tasas similares de complicaciones abdominales (17 %)
con cierre primario tardío y reparación con malla y tasas mucho
más altas (41 %) con separación de componentes. Las tasas de
mortalidad con el cierre primario tardío se aproximan al 6 % en
comparación con el 0,5 % con la reparación con malla. Aunque
esto es algo informativo, los médicos deben ser conscientes de
que los datos que generaron estas estimaciones eran muy
heterogéneos y, a menudo, también estaban fechados [49].
El beneficio de la laparotomía descompresiva como
modalidad de tratamiento es más controvertido. La
laparotomía descompresiva puede mejorar la función de
los órganos, pero se acompaña de una tasa de
mortalidad del 50% [8]. Además, algunos pacientes no
responden a la laparotomía descompresiva con una
mejoría en la función del órgano. La falta de respuesta
del órgano a una laparotomía descompresiva puede ser
un indicador de un mal resultado [50].
Las complicaciones a largo plazo en los sobrevivientes de
un abordaje de abdomen abierto incluyen hernias incisionales
grandes, que a menudo requieren reparación [51 ]. El
&&
momento ideal y el método de reparación siguen siendo
controvertidos. Estas hernias incisionales se acompañan de un
dolor significativo en las primeras etapas de la recuperación,
pero rara vez se requieren analgésicos a largo plazo [52].
CONCLUSIÓN
La nueva literatura sobre las técnicas de cierre abdominal,
el tiempo y las complicaciones es muy relevante para los
intensivistas en ejercicio, específicamente las
complicaciones únicas de las técnicas de cierre temporal.
Otros desarrollos importantes son la evidencia preliminar
que respalda el manejo conservador de líquidos, la
ventilación pulmonar protectora temprana, la reducción de
la sedación y la extubación antes del cierre abdominal en
pacientes seleccionados.
Agradecimientos
SE concibió el contenido y el diseño del manuscrito, editó
el manuscrito y escribió todas las partes del manuscrito
no escritas por los coautores. FSZ escribió las secciones
sobre sedación y ventilación mecánica, JT escribió las
secciones sobre indicaciones quirúrgicas y cierre
abdominal. ML escribió la sección sobre prevención y
manejo de infecciones.
Todos los autores han aprobado el manuscrito enviado.
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Apoyo financiero y patrocinio Ninguno.
Conflictos de interés
SE es editor asociado de Intensive Care Medicine y editor de
Cochrane, ha recibido financiación para viajes, ha dado
conferencias, posee patentes y/o ha realizado trabajos de
consultoría para Zoll, Laerdal, Medtronic, Fisher-Paykel y
Diasorin y ha participado en ensayos multicéntricos dirigido
por Artisanpharma, Eisai y Astra Zeneca. FSZ no declara
intereses en competencia. JT ha recibido apoyo para la beca
de Covidien. ML ha dictado conferencias para MSD, Aspen,
Amomed y actúa como consultor para Amomed, Gilead y
Ambu.
REFERENCIAS Y LECTURAS
RECOMENDADAS
Los artículos de particular interés, publicados dentro del período anual de revisión, se han
destacado como:
& de especial interés
&& de interés pendiente
1.Regner JL, Kobayashi L, Coimbra R. Estrategias quirúrgicas para el manejo
del abdomen abierto. World J Surg 2012; 36:497–510.
2.Boele van Hensbroek P, Wind J, Dijkgraaf MG,et al.Cierre temporal del abdomen
abierto: una revisión sistemática sobre el cierre fascial primario tardío en
pacientes con abdomen abierto. World J Surg 2009; 33:199–207.
3.Demetriades D. Manejo total del abdomen abierto. Herida interna J 2012; 9
(Suplemento 1): 17–24.
4.Higa G, Friese R, O'Keeffe T,et al.Laparotomía de control de daños: una herramienta vital que
alguna vez se usó en exceso. J Trauma 2010; 69:53–59.
5.Díaz JJ Jr, Cullinane DC, Dutton WD,et al.El manejo del abdomen abierto en
traumatología y cirugía general de emergencia: parte 1-control de daños. J
Trauma 2010; 68:1425–1438.
6.Coccolini F, Roberts D, Ansaloni L,et al.Abdomen abierto en pacientes traumatizados y no
traumatizados: directrices WSES. World J Emerg Surg 2018; 13:7.
7.Ku €hn F, Schiergens TS, Klar E. Isquemia mesentérica aguda. Visc Med 2020;
36:256–262.
8.Van Damme L, De Waele JJ. Efecto de la laparotomía descompresiva sobre la función de
órganos en pacientes con síndrome compartimental abdominal: una revisión
sistemática y metanálisis. Cuidado crítico 2018; 22:179.
9.Rutherford EJ, Skeete DA, Brasel KJ. Manejo del paciente con abdomen
abierto: técnicas en cierre temporal y definitivo. Curr Probl Surg 2004;
41:815–876.
10Hu P, Uhlich R, Gleason F,et al.Impacto del cierre abdominal temporal inicial en la
cirugía de control de daños: un análisis retrospectivo. World J Emerg Surg 2018;
13:43.
11de Vries FEE, Claessen JJM, Atema JJ,et al.,Grupo de Estudio PRIMER PLANO. Cierre
inmediato de cavidad abdominal con malla biológica versus Cierre abdominal temporal
de Abdomen Abierto en Pacientes de Emergencia No Traumatizados (Estudio CLOSE-
UP). Infección quirúrgica (Larchmt) 2020; 21:694–703.
12Poortmans N, Berrevoet F. Técnicas de cierre dinámico para el tratamiento de un
abdomen abierto: una actualización. Hernia 2020; 24:325–331.
13Frazee RC, Abernathy SW, Júpiter DC,et al.¿Vale la pena el costo de los sistemas
comerciales de presión negativa en el manejo del abdomen abierto? J Am Coll
Surg 2013; 216:730–733. discusión 733–735.
14De Siqueira J, Tawfiq O, Garner J. Manejo del abdomen abierto en un hospital
general de distrito. Ann R Coll Surg Inglés 2014; 96:194–198.
15.Giudicelli G, Rossetti A, Scarpa C,et al.Factores pronósticos de la fístula
enteroatmosférica en abdomen abierto tratada con terapia de heridas
con presión negativa: una experiencia multicéntrica. J Gastrointest Surg
2017; 21:1328–1334.
dieciséis.Choi JH, Luo-Owen X, Brooks SE,et al.Uso de sedantes y paralíticos en
pacientes con abdomen abierto-resultados de la Encuesta EAST SLEEP. Cirugía
2019; 166:1111–1116.
17Abouassaly CT, Dutton WD, Zaydfudim V,et al.El uso posoperatorio de bloqueadores
neuromusculares se asocia con tasas más altas de cierre fascial primario después de la
laparotomía de control de daños. J Trauma 2010; 69:557–561.
18Smith SE, Hamblin SE, Guillamondegui OD,et al.Eficacia y seguridad del bloqueo
neuromuscular continuo en pacientes traumatizados con abdomen abierto: un
estudio de seguimiento. Am J Surg 2018; 216:414–419.
19deBacker J, Hart N, Fan E. Bloqueo neuromuscular en el manejo del paciente
en estado crítico en el siglo XXI. Cofre 2017; 151:697–706.
Volumen 27 - Número 00 - Mes 2021
 Manejo del paciente con el abdomen abiertoEinavet al.
20Juego de palabras BT, Balas MC, Barnes-Daly MA,et al.Cuidado de pacientes en estado
crítico con el paquete ABCDEF: resultados de ICU Liberation Collaborative en más de 15
000 adultos. Crit Care Med 2019; 47:3–14.
21Pileggi C, Mascaro V, Bianco A,et al.Paquete de ventilación y sus efectos sobre la
mortalidad entre los pacientes de la UCI: un metanálisis. Crit Care Med 2018;
46:1167–1174.
22Kim T, Celis C, Pop A,et al.Más medicamentos, más problemas: resultados de
& el estudio Nivel de Sedación después de Exlap Emergente con Empaque para TRAUMA
(SLEEP-TRAUMA). Eur J Trauma Emerg Surg 2020; 1–10.
Un estudio retrospectivo de un solo centro realizado en un centro de trauma de nivel I utilizó
la regresión de Cox, que mostró que un período de sedación más breve se asoció con más
días sin delirio/sin coma y un cierre fascial definitivo más temprano.
23Ouellette DR, Patel S, Girard TD,et al.Liberación de la ventilación mecánica en adultos
críticamente enfermos: una guía de práctica clínica oficial del American College of
Chest Physicians/American Thoracic Society: aumento de la presión inspiratoria
durante los ensayos de respiración espontánea, protocolos que minimizan la sedación
y ventilación no invasiva inmediatamente después de la extubación. Cofre 2017;
151:166–180.
24Chabot E, Nirula R. Abdomen abierto principios de manejo de cuidados críticos:
reanimación, equilibrio de líquidos, nutrición y manejo del ventilador. Trauma
Surg Acute Care Open 2017; 2:e000063.
25Laffey JG, Bellani G, Pham T,et al.,Investigadores de LUNG SAFE y el Grupo de Ensayos
ESICM. Factores potencialmente modificables que contribuyen al resultado del
síndrome de dificultad respiratoria aguda: el estudio LUNG SAFE. Cuidados Intensivos
Med 2016; 42:1865–1876.
26Griggs C, Butler K. Control de daños y abdomen abierto: desafíos para el
intensivista no quirúrgico. J Cuidados Intensivos Med 2016; 31:567–576.
27Papazian L, Klompas M, Luyt CE. Neumonía asociada al ventilador en adultos: una revisión
narrativa. Cuidados Intensivos Med 2020; 46:888–906.
28Sujka JA, Safcsak K, Cheatham ML, Ibrahim JA. Los pacientes traumatizados con abdomen
abierto después de una laparotomía de control de daños pueden ser extubados antes
del cierre abdominal. World J Surg 2018; 42:3210–3214.
29Taveras LR, Imran JB, Cunningham HB,et al.Los pacientes de traumatología y cirugía
general de emergencia deben ser extubados con el abdomen abierto. J Trauma Acute
Care Surg 2018; 85:1043–1047.
30Bassetti M, Righi E, Astilean A,et al.Profilaxis antimicrobiana en cirugía
menor y mayor. Minerva Anestesiol 2015; 81:76–91.
31Goldberg SR, Henning J, Wolfe LG, Duane TM. Patrones de práctica para el uso de agentes
antibióticos en la laparotomía de control de daños y su impacto en los resultados. Surg
Infect (Larchmt) 2017; 18:282–286.
32.Teixeira PG, Salim A, Inaba K,et al.Una mirada prospectiva al estado actual de los
abdómenes abiertos. Am Surg 2008; 74:891–897.
33.Vogel TR, Díaz JJ, Miller RS,et al.Abdomen abierto en trauma: ¿las complicaciones
infecciosas afectan el cierre abdominal primario? Surg Infect (Larchmt) 2006;
7:433–441.
34.Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS,et al.Diagnóstico y tratamiento de infecciones
intraabdominales complicadas en adultos y niños: directrices de la Sociedad de
Infecciones Quirúrgicas y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América.
Clin Infect Dis 2010; 50:133–164.
35.Mazuski JE, Tessier JM, May AK,et al.Directrices revisadas de la Surgical Infection
Society sobre el tratamiento de la infección intraabdominal. Surg Infect
(Larchmt) 2017; 18:1–76.
36.Montravers P, Tubach F, Lescot T,et al.,Grupo de ensayo DURAPOP. Terapia antibiótica de corta
duración para pacientes en estado crítico tratados por intraoperatorio posoperatorio.
1070-5295 Copyright - 2021 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos los derechos reservados.
Copyright © 2021 Wolters Kluwer Health, Inc. Se prohíbe la reproducción no autorizada de este artículo.
infección abdominal: el ensayo clínico aleatorizado DURAPOP. Cuidados
Intensivos Med 2018; 44:300–310.
37.Spanu P, Zanforlin G, Noto A,et al.Cuidados intensivos de pacientes que requieren
tratamiento de abdomen abierto: un análisis de serie de casos. Minerva Anestesiol
2013; 79:349–359.
38.van Ruler O, Mahler CW, Boer KR,et al.,Grupo de Estudio de Peritonitis Holandés.
Comparación de la estrategia de relaparotomía a demanda versus planificada en
pacientes con peritonitis grave: un ensayo aleatorizado. JAMA 2007; 298:865–872.
39.Kao AM, Cetrulo LN, Baimas-George MR,et al.Resultados del abdomen abierto
versus el cierre primario después de la laparotomía de emergencia por
sospecha de peritonitis secundaria: un análisis de propensión. J Trauma Acute
Care Surg 2019; 87:623–629.
40Mayer D, Rancic Z, Meier C,et al.Tratamiento de abdomen abierto después de la
reparación endovascular de aneurismas aórticos abdominales rotos. J Vasc Surg
2009; 50:1–7.
41.Franklin ME, Alvarez A, Russek K. Terapia de presión negativa: una opción viable
para el manejo quirúrgico general del abdomen abierto. Surg Innov 2012;
19:353–363.
42.Pommerening MJ, DuBose JJ, Zielinski MD,et al.,Grupo de Estudio de Abdomen Abierto
AAST. El tiempo hasta la primera operación de recuperación predice el cierre fascial
primario exitoso en pacientes sometidos a laparotomía de control de daños. Cirugía
2014; 156:431–438.
43.Zarzaur BL, DiCocco JM, Shahan CP,et al.Calidad de vida después de la reconstrucción de
la pared abdominal después de un abdomen abierto. J Trauma 2011; 70:285–291.
44.Correa JC, Mejía DA, Duque N,et al.Manejo del abdomen abierto: cierre de presión
negativa versus cierre de tracción fascial mediado por malla: un ensayo
aleatorizado. Hernia 2016; 20:221–229.
45.Miller RS, Morris JA Jr, Díaz JJ Jr,et al.Complicaciones después de 344 celiotomías abiertas
con control de daños. J Trauma 2005; 59:1365–1371. discusión 1371–1374.
46.Granger S, Fallon J, Hopkins J, Pullyblank A. Un caso abierto y cerrado: sincronización
&& de cierre después de laparostomía. Ann R Coll Surg Inglés 2020; 102:519–524. Un análisis
retrospectivo de 76 casos de laparostomía en un centro de trauma y fideicomiso agudo. La
falta de cierre del abdomen abierto dentro de los 5 días o en el tercer procedimiento de
revisión se asoció con una disminución del cierre exitoso.
47.Cristaudo A, Jennings S, Gunnarsson R, DeCosta A. Complicaciones y
mortalidad asociadas con las técnicas de cierre abdominal temporal:
revisión sistemática y metanálisis. Am Surg 2017; 83:191–216.
48.Atema JJ, Gans SL, Boermeester MA. Revisión sistemática y metanálisis del
abdomen abierto y técnicas de cierre abdominal temporal en pacientes no
traumatizados. World J Surg 2015; 39:912–925.
49.Sharrock AE, Barker T, Yuen HM,et al.Manejo y cierre del abdomen abierto
después de laparotomía de control de daños por trauma. Una revisión
sistemática y metanálisis. Lesión 2016; 47:296–306.
50De Waele JJ, Kimball E, Malbrain M,et al.Laparotomía descompresiva para el
síndrome compartimental abdominal. Br J Surg 2016; 103:709–715.
51.Theodorou A, Jedig A, Manekeller S,et al.Resultado a largo plazo después de abierto
&&tratamiento del abdomen: función y calidad de vida. Front Surg 2021; 8:590245.
Estudio prospectivo realizado entre 165 pacientes consecutivos con abdomen abierto
para estudiar el manejo de las hernias ventrales y su asociación con
morbimortalidad, dolor cicatricial y calidad de vida.
52.Hofmann AT, May C, Glaser K, Fortelny RH. Cierre tardío de abdomen abierto en pacientes
sépticos tratados con terapia de vacío con presión negativa y suturas dinámicas: un
seguimiento de 10 años sobre complicaciones a largo plazo. Front Surg 2021; 7:611905.
www.co-criticalcare.com 7