= B= 40.005 Laparotomia de control lesional para el tratamiento de los traumatismos abdominales graves. Principios de técnicas y de tacticas quirtirgicas S. Barbois, C. Overs, J. Abba, C. Létoublon, C, Arvieux El concepto de la laparotomia de control lesional se ha desorrollado en traumatologia abdominal y se emplea en los pacientes poitraumatizados en quienes la hipotermia, la acidosis y lo paitransfusin provocan trastormos de fa coagulacién, lo que hace que la ‘mayoria de las maniobras quirirgicas carezcan de utiidad y deban susttuirse por pro- cedimientos provisionales, simples y répidos. Esta estrategia requiere un consenso entre el anestesista-reanimador y el cirajano sabre los riesgos de coagulopatia a fos que est sometido el paciente. Desde el punto de vista técnico, se deben jerarquizar los abjeti- vos del tratamiento quirirgico,limtGndose a asegurar la hemastasia del modo mejor y ‘mds répido posible para disminuir el ritmo de las transfusiones, evitar las pérdidas de calor y permitr realizar una reanimacién en un medio especializado lo antes posible. os procedimientos efectuados en la mayoria de los casos san el taponamiento con cam- ‘pos y compresas (en particular hepético y retroperitoneal), el pinzamiento, a derivacin rudimentaria o ligadura de los vasos segdin los casos y el control dela cantaminacién ‘peritoneal mediante sutura simple o resecciin y grapado mecanico del intestna sn res- tablecimiento de la continuidad. EI cerre parietal se debe realizar sin tensién para evitar la aparicién de un sindrome compartimental abdominal, uilizando temporalmente un dispositvo de cierre asstido por vacio, o Vacuum Assisted Closure (VAC). La emboliza- cin arterial adiolégica se realiza en fa mayoria de les casos como complemento de! procedimiento quinargico en esta estrategia Palabras clave: Laparotomia de contol lesional; Control lesional; ‘Taponamiento intraabcominal Poitraumatizada; Sindrome compartimental abdominal ‘Terapia VAC; Traumatismo abdominal Plon = Rentervencones quiet n neeron no programs q * ivodecn 1 ennenden pegmade 2 Bases fisiopatologicas: 2 sconcusion * inceacone eloparotomia de conrlisons| 2 1 Tica murirgin 3 Taso al qurdano 3 ml Introduccion Indcadén depisarentosécoinntderin |) atamjenio de. Jos aumatismes abdominals raceiaco hmmorrigicos graves ha avanzade gracias a ta mejor Control de la hemorragia 4 comprensién de los mecanismos fisiopatolégicos impli- ‘Clerre dela laparotomia de control lesional io cados, en particular, del efecto adverso de la triada + Sod et quran 10 lcatdesexdstenipotemiscosgtopatin Hl concepta de MC Tones guages Aparato digo 11-40.05 m Lapaotomi de contol sional paral tunes dos uma nominal revs Pncipion de they de ts quire Japarotomia abreviada (abbreviated laparotomy), inventado or os cirujanos sud y norteamericanos en is déeada de 1990 °, que en la actualkdad se denomina con més frecuencia laparatomia de control lesional (LAPCL), se ba impuesto progresivamente. Aunque las indicaciones son poco frecuentes porque los heridos con estabill ‘Gad fhemodinamica son la'mayoria y suelen tratarse de forma no quirirgiea, las téenieas y principios bisicos Aeberian ser conocidos por cualquier cirujano implicado fn el tratamiento de urgenclas quiriygeas abdominales. ‘Sein estudios zetrospectivos centrados en el manejo de pacientes traumatizados "!, una proporei6n importante de afallecimlentos eviablese se debe aun tetra80 0 a Un {efecto téenico en el tratamienta quirirgico de los tau ‘matizados abdominales en estado de shock hemorragi Por otra parte también es Gl conocer estas tecnicas pi ‘manejar las hemorragias abdominales no traumaticas y Jas sepsis abdominales graves, Con esta Optica de for smacion y deentrenamientoen lssituaciones de urgencla {que se encuentran de forma poco frecuente, se desarroll6 ‘Leoncepto de soporte vital avanzado en tauma 0 ATLS (Advanced Trauma Life Support) en la década de 1990 en Estados Unidos. En la actualklad, se han validado varias ‘herramientas pedagégicas en sraumatologia, alas que se asocian sobre todo las teenologias de simulacion |. Por tra parte, estos conceptos de crugta se parecen en ocasio- esa las téenicasutlizadas por los militares en situacin dde-guera, pero en la actualidad es esencial conocer, Jinclaso en la préctca seivils, como lo atestiguan, por des. saci, los recientes atentados perpetrades en Francia". ll Bases fisiopatolégicas La hipotermaa de los heridos comienza en el lugar det traumatismo y se debe inicialmente a la citcunstancias del accidente (inearceracion prolongada, temper). EL proceso se agrava rapidamente por otras causa, relaciona- fas con la respuesta del paciente al shock: el traumatism0 provocs una ateraciin dela egulacion de omigen central falémico con una disminucién de! umbral el esealotio, {ya hipoxia secundaria ala hemorraga disminuye la per- fasiém tislar, lo que ocasiona una disminucion de 1a termogénesis, A esto se sobreafaden las causaslatroge leas, como la desnuudez completa del herido, que queda xpuesto a a temperatura amblente, la perfusiones de grandes volimenes de solutos, la anestesia general y la Tnparotomia '". For otra parte, la hipotermia en un contexto de traumatismo se debe considera distinta a Ia hipotermia provocada por ottos mecanismos. En los pacientes que to presentan traumatismos, ls consecue ‘las son moderadas entre 35°C y 32°C de temperatura ‘central, Los tastornos de conduceién cardiaca no apare- ‘cen hasta por debajo de 32°C y la ibrlacion ventsiculae por debajo de los 28°C. in cambio, en los pacientes con Femorragi, la escala es muy diferente: la ipotermia se ‘considera preocupante a partir de 34°C, temperature 2 ppatirde la cual se observa una inhibicign dela agregacion, Plaquetaria y una coagulopatia por alteracién endote fall, ygrave por debajode 32°C!" con una morealidad ‘que puede llegar al 100%" a acidosis metabslica se produce en los pacientes en estado de shock no compensado, cuando se sobrepasan los fen6menos de adaptacion a ia hipopestusion y a la hpooxigenacin. La acidosis es un factor predictivo de ‘ortalidad, pero tambien evn factor predictivo indepen ddiente de aparicion de una coagulopatia,cuya intensidad parece proporcional ala intensidad de la acidosis, expre- sada como edéficit de bases" Ta coagulopatia que presentan los pacientes com acidosis hipotermia consiste sobre todo en una trombo- ‘hopatia, madificaciones dela fbrindlisisy unaaleracién ‘de Ins enzimas de la cascada de la coagulacién, Se 2 Cuadro 1. sta de fos pariretos'légicos que obligan a plantear la ree Jzacin de una lapartorna de contrl lesonal en un pacente teaumatizado, emorragia masva que» cncoconexnlrados de requiem unatastusion—_elieptios Acidosis metabolica grave pi. = 7,40 ipotermia “Temperatura = 34°C ‘empo quirirgcofealo = 60 minutos prewsie) CCoagulopatia Poralterain de os parimettos dela hemostasis © ‘onstatacon de hemo et ‘sbanas¥ hematoma en los puntos de punaion ‘manifesta clinicamente por hemorreglas en «sbana>, hhemorragiasorficiales y hematomas voluminosas en los puntos de purcién. Aunque la mortalidad global en estos {raumatismos graves ha dsminuldo en los atmos anos, Ja mortalidad de los heridos que presentan Ta trada que 2Socia congolopais, acidosis hipotermia sigue senso nuy elevadia Wi Indicaciones de laparotomia de control lesional a seleceién de los pacientes que requieren un pro- cedimiento de tipo contzol lesional es esencial. En la actualidad, no existe ningtin estudio aleatorzado que ‘compare a LAPCL con las téenicas quinirgicas de repa racién inmediata, exhaustiva y debnitiva (aerlo todo, repazarlo todo»), Sin embargo, a partir de los datos expuestos previamentey de los resultados de seriescon un numero elevato de pacientes", es posible etablecer luna lista de parsmetros fsiol6gicos que sugieren la fea- aaclén de una LAPCL , que se presenta en el Cuadio 1. Sin embargo, la indicacién debe gular sobre todo por clestado elinico y hemodinsmico del paciente (evaluada 8 su llegada a la sala de teanimacin) y pot las lsiones ‘onstatadas deforma peroperatoria, Lacstategia diapnostica y teapCutica inmediata se guia por la evaluacién clinica inkl ditigida a buscar una Inestabitklad hemodinémica, una afectaci6n neurovogica ‘ovuna difcuitad respiratora. Esta evaluacion comienza desde la fase prehospitalaria y permite, en teor'a, que scl paciente adecuado Tlegue al lugar apropiado en el [Een easo de traumatismo abdominal cerrado, una repo- sicién con més de 1 itt de una macromolécula durante ff transporte y la hipotensiin arterial persstente deen alerar al equipo. Asimismo, al legar al hospital, se deben bbuscarsignos sugestivos de hemorragia intraabdominal ‘descompensada, como una distensién abdominal, aso- Gada 2 un cusdro de anemia aguda clinica (pale conjuntival, taquicardia € hipotensién grave) y-ea. las prucbas de laboratori (determinacién de hemoglobina), fon necesidad de una transfusiin mayor o igual a cinco ‘coneentrados de eritocites, “Ante este cuadto de shock refractaio alos tratamientos imédicos enézgicos, el estudio radiologico debe minim arse, y puede constar de una radiograia de t6rax y ‘una evakiacin focalizada mediante ecografia pata tra Imatismos (FAST, focused assessment with sonography for ‘rauma)"'o7una FAST ampliada (FAST, extinded FAST), que es una exploracion ampliada al estudio de las cavida. {es pleuraes y que permite diagnostcar un derrame aéreo oliguido. EMC. Telengulrnias- Aparato digest‘Lapsrotomia de conto esol prtltatamient deo tvumutsnosabdominales raves. Principio de tency ets quires FoR rose eae de | Figura 1. Arbol de dedsones. Tratamiento €n «aso de shock hemorrigio, steric: la toracostornia baa tera es un procedimianto que puede saa’ la vida al paciente en caso de neumotérax compresvo un lateral 6 asfoiante blateal responsable de un paro cardiac, Se realza muy répidamente mediante una tnckign conta con bist ene 5.” expaco intercon chs lsea axlar medi, dicccln del plano mused lar con teas de Mayo © Inttoducelén de un dedo hasta ls pleura, que sabre con faciidad, PCR: paro ardiorespratrio f Rasiya ae ora copa Fast fs) Hstos datos deben sopesarse en funcion del contexte. [En los heridos que presenta lesiones miltiples el riesgo de insuficlencia multiviscera es, evidentemente, mucho ‘mayor. La mortalidad aumenta del 6 a1 30% cuando las Jesiones afectan a 1-4 Grganos ™', Asimismo, la existe cia en los hetlos de afecciones como Inswficencia renal fo hepética o una edad avanzada obligan a ampliar las Inicaciones de LAPCL La situaci6n critica del paciente suele ser motivo de ‘strés para los equipos y Ia eomunicacion debe mante nese entre los equipos guirdrgico y anestésco. Hl tempo ‘uirixgico es también Un ctiterio que debe comentatse fentre el cirujano y el reanlmador. En Tos pacientes con ‘aumatismo abdominal, hay que desconfar sobre todo delos intentos de ctugiareconstructiva complejay de los procedimientos mailtiples, que hacen perder ia noclon del ‘empo transcurrido. El czujano debe estar especialmente atento a no cae en el error que consiste en tatar de real ar obstinadamente la hemostasa de lesiones difusas, sin ‘camprener que no responileran a estos esfuerzos fais Y¥ que el circu vieioso dela coagulopatia por alteracion ‘e los parimetzos de Ia hemostasia obliga 3 optat, por el ‘ontratio, por Ia opeisin dela LAPCI @ Tactica quirargica Por tanto, desde el punto de vista técnica, el proced imiento sucle serincompleto y provisional, y se limita a Ja evaluacién de las lesiones y a! control somero de una hemorragis activa yio de una pesforacion digestva, para {efar paso lo antes posiblealaeanimacién, que esimpres Cindible. Por consiguiente, su realizacion debe tener en ‘cuenta tanto el conjunto de las lesiones extra e intra ‘dominates como las capacidadesfisiologieas del paciente ‘para toler la hemorragia. Este enfogue estratéyico por “contemporizaciin, dando prioridad 8 la recuperacion ‘Ge hos parsmettos fisologicos respecto Ta reparacion Anatomica, se ha inspirado en la mejoria signiscativa de FMC Tiel ulmi Aparato gestive la supervivencia que proporciona la técnica de tapona- ‘lento (packing) perthepstico en el tratamiento de los ‘raumatismos hepaticas ye basa en et hecho de que algunos estados hemorrigicos muy graves ¢ incontrala- Dies corresponden a hemorragias por alteracion de los parimettos de la hemostasa y no =qjulrargiase Traslado al quiréfano 11 tratamiento inicial del paciente, desde su egada a Ja sala de reanimacién hasta el quitofano, implica una sinergia absolut entre tados los profeslonalescamilleros, pperonal de enfermeria,anestesista,crujano, etc). Esta ‘oordinacion asistencial debe ser el frato de'un trabajo ‘colectivo consensuado y planificado en el seno de cada centro susceptible de atender a pacientes politraumatiza- dos De forma ideal, el tratamiento inicial en ta sala de reanimacion y luego en 1 quitofano se realiza en luga- res contiguos para ganar unos minutos preciosos. Para Jos pacientes inestables que presenten un traumatismo abjerto 0 una evisceracion, ef ngreso directo en el qi rofane permite acortarc!plazo antes dela ciugia y debe preverse en los protocolos de admision (Fig. 1). Con inde- pendencia de cul sala configuraciin de los espacios, las ‘medidas deveanimacién iniciadas al ingreso se continan, ‘durante el trgslado del paciente al quirbfano y durante su colocaciin, Se debe avisat al equipo del quitsano, que ‘comenvaré a preparar el material antes de la egada del paciente ‘Cuando éste llega al qulz6fano, la colocscién en ia mesa debe ser cuidadosa, manteniendo la monitorizacién de Ia ‘temperatura y el sistema adoptado para el ealentamiento ‘del paciente sobre la mayor superficie corporal posible ‘se montan al menos dos mesasrépidamente, en para lelo a esta fase de colocacién, procurando previamente {que esté disponible en el quir6tano e! material necesazio para intervencidn, lo que se organiza con! citujano, El material debe inclu, ademés de! instrumental estandar,40085 m Laparotomi de contol sional paral tenet dos runaties dnominuls reves Pncipion de tee de ts quire ‘cuadro 2. Liste de comprobscién antes de una faparotoms de contol lesdonal Matera Eniameade in elqvirifano insrumental disponible fnmedtatamente ‘Can delaparotomia 1 ‘completo de 1 pinzas vasclares ‘complement de 1 ‘alas yseparadores ‘bcosaee Cajadetorcotomia 1 Sepuadores de 2 Soporte (deechoe —Colocado aqui) sta efor y ‘antas como protecadn oculae ciesjns Ser isolgico 2 101 callente (3839 °C) (Campos abdominales 15:20 so CComprcsas (contadas) 20 Aspiccia 2 cat saver 1 GGuapadora ipo GIA 1 los obs de poigacina 2 200 polipropleno 34/0 {dos aspiradones,pinzas vasculares y digestivas, asf como Tos nstramentos necesatos para realizar una sutura vas> cular fina o una derivaciin vaseular temporal. Hay que ‘tener disponibles de inmediato ea la mesa 15-20 compre sas y campos abdorinales para poder realizar un posible taponamlento intraabxominal. Se debe disponer en el ‘quirofano de un material de toracotomi. Se debe prever la colocacién de un sistema que pet= ‘ita a autotransfusion con coneenttacién-lavado de tipo Cell Saver La instrumentista tambien debe procurar que ‘sté disponible permanentemente una reserva de suero fslolégieo caliente 8 40-42°C pata lavado (Cuato 2) Via de acceso ‘La asepsa,limitada a una simple aplicacin de un pro- sducto antiséptico, ¥ Ta colocacién de Tos campos deben ppermitir un ‘acceso torgcica por bitoracotomia antero- lateral o por estemotomia, por lo que debe superar la Hhonguilla estemnal y descender hasta los pliegues ingul- rales, Se eliza una inelsin xifopdblea de entrada si la ccografia ha mostrada un derrame voluminoso y el paciente est en shock ‘Cuando s@ abre Ia cavidad abdominal, 1 cirujano, situado 2 Ia derecha, realiza una exploracion com” plea, primero en el sentido horaro, comenzando por el hipocondro derecho. La sangre se aspira con ls dos asp\- radores, de los que una cénula puede estar conecrada a tun sistema de autotransfusion, Cada cusdrante aspirado ¥yen el que no se ha encontrado una hemorragia activa {evtapona con una compresa antes de pasar al cuadrante Siguiente, Sila hemorzagia es de origen hepatica (el hipo- condrio derecho ese primer cuadranteexpiorado, porque higado es el origen mas frecuente de hemorragia grave ‘en Jos traumatismos cerrados), Ia compresion bimanual ‘del higado se sigue de un taponamiento hemestitico con. ‘campos y compress (cf infta, Sil origen de Ia hemorra- ‘pia es esplenico, se vealiza una esplenectomia, Las otras 4 lesiones hemorrgicas se tratan a medida que se van des- cubriendo, Indicacién de pinzamiento aértico intraabdominal supraceliaco EL pinzamiento a6rtco abdominal esté indicado ‘cuando existe un deficit de la precarga, que se manifesta por tun paro eardiaco al realizar la incision. Este proced- njento también puede ser tl de entrada en los pacientes, ‘moribundos os Se produce una hipovolemia incontola- ble durante fa intervencion =, La colocacion se tealiza exponiendo los pilares con una valva bajo el higado lgulerdo, ayudéndose de una Sdentifcacion manual del fesifago gracias ala percepelon de la sonda nasogistrica (Gig. 2). 1a aria vacia puede ser diel de palpar, pero, fen este caso, una compresién manual con el puro a Is ‘erecha del es6rago es Sufciente. Durante este tempo, el Snestesista debe realizar una reposiciin masiva para evitar tun défce de la precarga a retirar el pinzamiento. 1 pin- Zarmlento de entrada de Ia aorta torsckca por toracoromia ya casi no esta indicado, salvo en las grandes agresiones abdominotorscieas. Los métodos de pinzamiento endolu- ‘minal por via femoral obalén de aclusién endovascular de Ja aorta (REBOA, resusctuive endovascular balloon aclu sion ofthe aorta) son interesantes y recientemente se han publicado secomendaciones al respecto "Esta técnica Se rescate es Gti a Ia espera de una intervencién qui ringica o de una embolizacion mis selectiva, y se ha escrito para hemorragis reractariastoricias, abdom- nales 0 pélvicas *. Sin embargo, no esté desprovista {e complicaciones (squemia, mala colocacion del balén, acidosis Istica,disccein arterial) y en Ia actualidad su Uso se reserva 8 radblogos o cujanos vasculares expe rmentados, Control de la hemorragia Antoun paciente que presente una coagulopatiaolesio- nes graves de entrada I estrategia quirurgca implica el control somero de las hemorragas evidentes,taporar las ronas no controladas y adaptarse secundariamente sin pérdida de tiempo a los distintos tipas de alteraciones snatémicas. Traumatismo esplénico En caso de esinesplénica hemorrigica, no existe nin- guna indicacion para la eparacién esplénica durante una APC, y laesplenectomia se reallza sega la tenia habl tual "En los pacientes obesos y/o con un abdomen profundo, hay que afadic una valva subcostal fjada & 4un soporte. En un primer tiempo, el bazo se toma con | mano y se comprime sobre sf mismo con la. mano Jqulerda dl cirajano para minimizar ls pérdidas de san- fre durante su moviizaci6n, mientras que con ls mano Serecha se libera Gel peritoneo con tijeas o con bistur tléetrica ! y el ayudante tracciona del angulo calico laquierdo hacie abajo, A medida que se realiza la mov Iizacion esplénics, hay que colocar compresas por detris {de bazo, Esto permite que el bazo y los vasos del ped ‘eulo queden accesible, La azteriay la Venta esplénicas se pinzan To ms lejos posible de la cla del pancreas y se cccionan juntas 0 por separado, dependiendo dela com- figuracién anatémiea. Ya sdlo queda por seccionar el vaso fo ¥asos cortos que unen el estémago con el bazo. La ut Iacin de una pinza de tipo Lagastrefaclitay acorta en gran medida la duraciin del procedimiento, ‘Traumatismo hepatico ET higado es el 6rgano que se aecta con més frecuencia en Tos pacientes que presentan un cuadro de hemorragia Intraabominal grave "En los pacientes que presentan EMC. Telengulrnias- Aparato digest‘apaotomia decontal sional prnltatumientodelos tasmatsmosabdominae eves: Prinipios denies de eins quiigias # E4058 ip fp Figura 2. Pozamiento aértco (A). ‘un traumatismo hepético y factores de nesgo de coagu- lopatia, conviene abandonar las maniobras de exclusion vascular del higado "asi como las hepatectomias amplis "), cuya indicaclon es excepcional EIpinzamiento pecicular es ireemplazable paral trata siento de cieraslesiones y permite el control de algunas Inemortegias de vasos de gran calibre de los pediculos slissonlanos. La compresién manual es particularmente fcheaz para las lestones veriosos. La teeniea del tapona ‘miento perhepatico esta blen codificada en Ta actual Ta finalidad de dicho taponamiento es cerrar las Tesio- res hemorragicas mediante una compresion del higado Sobre sf mismo, hada delante y hacia arniba (Hig. 3). En ‘un higado taponado, es posible que Ia hemorragia cont: Ine, con un flujo menos voluminoso y un aspecto de la Sangre mas roja, lo que se debe en la mayoria de los casos ‘una hemorragia de origen arterial, que se confirmara por Ia eficacia del pinzamiento del pediculo hepstico con un Jazo. En esta situacién, dependiendo de la organizacion de cada centro, hay vatias posbilidades: el pinzamiente provisional con un laze mentado en un tubo desilicona ‘exteriorzado por Ia ceatsz y tensado con una pinza de Kocher es fil y permie trasladar al paciente aun centro equipadocon una sale de embolizacion, ariendo la pinza fe Kocher en el iltimo momento (Fig. 3). Los autores de ‘ete articulo han realizado un pisizamiento hepstico de '50 minutos para un traumatismo hepstico, sin reperc ‘in notable en las pruebas de laboratorio i apariclon de nguficiencta hepstiea Este procedimiento probablemente sea menos peru cial que en la cirugie hepatica programada, porque Tos [pacientes traumatizados son mas jvenes, sin hepatopatia MC Tones guages Aparato digo subyacentey, sobre todo, su higado no se ha movilizado nl lberado de sus inserciones, como se realizaen cirugia programada. La alternativa al pinzamiento completo es, tedricamente, la ligadura seectva de la arteria hepstica, pero una disecciin del pediculo hepstico en un pactente on coagulopatia requiere mucho tempo y conlleva un Hesgo elevado de provocar lesiones portales 0 biliares, ‘que agravarin el traumatismo la hemorragia, Adem 13 ‘Squemia hepstica y vesicular secundaria ala igacura de a Arteria hepdtica comin o derecha aumenta notablemente riesgo séptico de insuficiencla multivisceral. Afectacién vascular Un vaso abdominal de gran calibre no susceptible de ligadura P*) (arteria mesentérea superior, vaso iliac0s, etc) puede estar afectado, En mas del 80% de los cass, «5 lun vaso illacay por heridas de arma de fuego! =". Una ver sealizada la hemostasia temporal con una pinza de Satinsky o dos pinzas de «bulldog. el vaso lesionado debe fexplorarse. Una sufura simple puede bastar para Tepa rarlo, pros existe un defecto importante st justificado ‘olocar una desivacin vascular temporal, que puede re lizarse con facilidad con un pequeno segmento de tubo ide perfusion estén o con una sonda urinaria de pequefto calibre (Hg. 5), Lesiones y rupturas de los érganos huecos y de sus mesos La exploraci6n del tracto digestivo ¥ de sus mesos debe ser lo mis exhaustiva posible, ln que no siempre 540085 m Laparotomi de contol sional paral tenet dos runaties dnominuls reves Pncipion de tee de ts quire Figura 3. Técnica de taponamiento peihepatico PHA 8, Figura 4. ‘AL colocalén de un lazo text (astersco) sirededor del peciculoheptico B. Los dos extreros dl azo se montan jun- tos en un tubo de coma y se sujetan con ‘una pinza de Kocher. Todo el conunt © ‘enterica através dela cet se reais Unie cane excusivo. Ese dipostio, Ublzado comentemente en cuss neps tia programads, permite un pinzamiento temporal simple: Se realize sujetando los dos extreme y empujando el tubo unoe ‘cemtimetros mis abajo con la ping. B des- pinzamiento se efectéa con lt raniobra Ivers. sto peemite taladar al pacente ala sala deembolzacién con un pinzarsiento de, pediculoy despinzalo sélo cuando cater 1B Sie colocado en la ateia hepatica, 19 que permite a embolzacin, puede realizarse en la préctica, sobre todo en caso de /emorragia masiva Sin embargo, una esi6n digestivaque Ihaya pasado cesapercibida durante la primera explora ‘ign expone al riesgo de reintervencién precoz yagrava el, pronéstico Enos taumetismos penetrante, la ta- {yectoia del agente lesional puede orientarla exploracion. En cambio, en los traumatismos cerrados, y particular mente en los accidentes de trifico, algunas 20nas se Tesionan con més frecuencia, debido a los fendmenos ‘de desaccleracion sGbita y a ios mecanismos de cizalla- :miento Las lesiones y pérdidas de sustancia digestivas se tratan también en dos tempos, tas una posible resec- ‘én ripida de los segmentos intestinales destruidos, ‘mediante sutura,ligadura somera 0 grapado automstico ‘con una grapadota mecénica en la mayoria de los casos" (Gig. 6} Las hemorragias de ongen mesentérico o meso- célico se ratan mediante ligaduras vasculares apretada, aungue esto conleva un riesgo de Isquemia intestinal & ‘su nivel. En las destrucciones importantes, es posible ra lear inicamente un eerre completo del trata digestivo a ambos lados de Ia zona destruida mediante la aplicacion, fe pinzas mecanicas, pero en este cas, es prferie 1ese- ‘ar los segmentos masivamente destruidos para evitar la ‘contaminacién bacteriana que expone aun Tiesgo mayor Se insuficiencia multivisceral Afectacién duodenopancreatica [En caso de afectacion del blogue duodenopancrestico ‘en un paciente que presente un traumatismo abdominal [grave incluso en auseneia de sindrome hemozrigien dra- Istico, se debe evitar una reseccion radical y da prioridad 4 Jas téeneas simples basadas en el drenaje y la excision. ‘Gelos tejidos avalionadon "9" En eamblo, cuando s610 Ja resecci6n duodenopanerestica celica permite contto- Jar una hemorragia artesal, la técnica debe plantearse sin restablecimiento de la continidad digestive, sino con 6 1 grapado de los extremos digestivos y drenaje bilar fextemo, sta situaci6n se presenta con mas frecuencia en los traumatismos ableztos!" (Pig. 7) Hemorragia intraperitoneal En la mayoria de los casos, es secundaria a lesiones vas. cculates yo de estructuras ses, y puede set masiva {ia hemorragia retroperitoneal eatastrfica se soxpecha de centrada en la ala de reanimacion en un paciente trauma tlzado que presente una facture de la pelvis, que puede asoclarse a Ta desaparilén unilateral de los puisosy, sobre todo aun hematoma pévico que se agrave rapidamente. En la mayoria de los casos, la hemorragia tlene un of fen venoso, mientras que algunas lesiones vascuares se fbservan com ms frecuencia en algunos ipos defactura, como la arteria glétea superior y pudenda interna en las compresiones anteroposteriores de tpos I y I, En ‘caso de fractura sen Iibro.ablertom, el espacio tetra peritoneal, que sucle ser estringido y limitado, puede Verse completamente modicado y puede Megara los 41, lo que expla la grovedad inmediata de estas fracturas Si se descubre de forma peroperatoria un hematoma retroperitoneal voluminoso, la exploraci6n quirirgica en busca de la causa de Ia hemorragia para tataria direc tamente sucle ser dticl, debido al cardeter meltiple, © {incluso bilateral de las lesiones asi como a la conf. furaciin estecha y profunca dela pelvis. Hl tratamiento Eclectivo de estas lesiones mediante la embolizacién fel métode de referencia, pero cuando el paciente esté Inestabe, la duracin del procedimiento puede provocat tlinicio irreversible del cirealo vicioso de a coagulopata. En los pacientes inestables que no respondan la repos «én, lacolocacién de un balén de ochsién a6rtca por via femoral permite el traslado 2 la sala de emboliracion EMC. Telengulrnias- Aparato digest‘apaotomia decontal sional prnltatumientodelos tasmatsmosabdominae eves: Prinipios denies de eins quiigias # E4058 Figura 5. Técnica de realacién de una dervacién invavascuar para unalesén arterial no sutuabl.Bdiimevo de a devin debe adiptarse al dela atria, por eemplo, un segment de tubo de perfusion o una pequeta sonda vesal para una arteria ica [8-1 La hemotragla se tiene transtonlamente por la colocaclén dle dos hora ambos lados de la es 2. colacackn del deivacn, ‘omenzanda por a atria distal, 3. facin de la dervacin, Cuando la arteria ex de gran calbe, se pueden ular pequefaspnzat ‘asculaes par pinzartemporaimente el vaso, '.Femplo de dervacidn en un modelo porcine sole a ateraillocaextema se ha utizado un tubo de pefusn de Sem ech), fad con dos los de sada (asters), 1a alternativa es el taponamiento péivica realirada ‘mediante la colocacién de compresas en la cara anterior {Ge la concavidad sacra, en la pelvis menor y alrededor de Ta vejiga (ig 8). Esta técnica se utiliza sobre toda en los heridos que presentan un traumatismo pélvico abierto en quienes la éembolizacion es menos eficaz y en Ios cuales un proved ‘miento quirargico resulta totalmente indispensable Afectacién del Arbol urinario En caso de fracura o de lesién renal, el tratamiento conservador del siién es la norma, preferentemente de ‘ipo no quinirgico *. A excepei6n de Tos casos de hema. toma expansive y puissti, de sindrome compartimental abdominal, ode lesion del pediculo renal, el hematoma peritzenal se respeta, pues la inextenstblidad del espacio {etroperitoneal permite a menudo una hemostasa satis factoria. Por tanto, el retroperitonee no se debe al aa evita que se reproduzea una hemorragia masiva por I simple efecto de la descompresion. A continuaciin, Se ealiza una embolizacién una ver establizado el pacienteF), Una extravasacién urinatia se trata de forma no quiningica ™ ‘Sis euler una nefrectoma para lograr la hemostasis, se realita abriendo la celda renal en la zona del hema toma, tra lo que se control el pediculo con los dedos, ‘eguldo de una llgadura, sies posible separada de Tos lementos vaseulares. H procedimiento es téenicamente {life debido ala hemortagia. Hl acceso elasico del ped ‘culo renal antes de Ta abertura del peritoneo alo largo de a4. poreign del duodeno es difie,debido al voluminoso hematoma, que sucle sobrepasar la linea media Un utéter secclonado puede ligarse proximalmente a Ja lesiin y requerir la colocacién de una neftostomia MC Tones guages Aparato digo pereutinea o una rentervencién quiniggica para la repa- ‘aci6n una vez estabiizado el paciente ‘Debido a la gravedad de la peritonitis urinarla, s1 no se produce una cleatrizacién espontina, cualquier lesion ‘sical intraperitoneal se suture la sonda se deja colo- cada 10 dias. ‘Una ruptura subperitoneal puede tratarse con una sonda vesical durante 10 dias sin acceder al espacio de Retains, Se debe colocar un eatétersuprapiibico ante cualquier lesion de Ia uretra asociada (fractura de la pelvis y une tuoragi Afectacién del diafragma Laslesiones del diafragma suclen produciseen el marco ‘elas heridas con trayectotoracoabdomainal,situadas por fencima del ombligo, En los traumatismos cerrados, Tas ruptura del diafragina pueden debersea dos mecanismos, fn ocasiones imbricados: une hiperpresion abdominal sGbita y/o un aplastamlento de Ia base del t6rax. Estos ‘nismot mecanismos pueden causartraumatismos hepa tieos graves y hemorrdgieos. La cupula quierda suele afectarse con més frecuercla que la derecha (80% de Tos ‘asos). 1a afetacion diafragmatica se sospecha en la etapa, preoperatoria en la radiografia de trax: presencia de una Imagen aérea Intratorécica, con un nivel liquigo, visu lizaciin del exttemo de la sonda nasogéstrica al nivel intratorcico, sobreclevacin de una clpula en ausencla ‘dena imagen de ateletasia, 81 se ha producido una rap- tura amplia, el herido puede presentar un falso cuadzo ‘de hemotorax agudo, con un resgo elevado de perfra- ‘ion gasteca o cies si se realiza an drenajei2quietdo 0 fen heridos muy inestables en quienes se realiza una tora- cotomia de entrada, en la que él cirujano deseubre que la 740085 a Lapurotomiade conto! lesional paral atamien elo tnunatmosbominale graves Pinion de ene y de tens quicigs 6. Reseeconesdigesvas sin restablecimiento dea continu’ ad ytaponamiento hepatica), hhemorragia es de origen intaabdominal*", Por via abdo- ‘minal, Ia reparacion diafragmtica inquierda es f3cil y pda en la mayoria de los casos y putde realizarse con luna sutura continua con hile no reabsorbible 2/0 0 3/0, fe incluso en un herido inestable plantea pacos proble tas téenicos, Se debe evitar esenialmente desencapsulat el bazo durante as maniobras de reintroducién. En el Jado derecho, esta reparacion es ms dificil, sobre todo si se asocla a un traumatismo hepitico grave. Se debe Tea- lizar un taponamiento que permita identicar (una vez ‘comprimida e1 hfgado sobre sf mismo) el desgarro dia: fagmético, queen a mayoria de os casos es transversal a ‘35 del igamento tiangular. Sila lesion diafragmtica se hha descubierto por tozacotomfa sie descenso hepético ‘es imposible sin agravatla hemorragia (sobre toda en caso ‘de lesions de la vera cava o de sus trbutaias) Ia repara- ‘ion se debe realizar por via toricia, porque la facia ‘Gel taponamilento depende del cere de Ta tuptura Hemorragia intratoracica a deteccién de un hemo y/o neumotérax obliga 2 realizar de forma sistematica (después de Ia observa- ‘i6n detallada de la radiografia) la colocacién culéadosa 8 « Figura 7. Duodenopancrestectoria celica en dos tierpos (debido al riesgo de suptura diatragmética) de un dre hae toréclco, con viglancia estrecha de su flujo, pues tun hemoterax abundante obliga a una. exploracion guirirgiea ". En principio, existe una indicacion de {oracotomia en cualquier traumatizado que presente un Ihemotérax de mis de 15 listos 2 litros para algunos EMC. Telengulrnias- Aparato digest‘apaotomia decontal sional prnltatumientodelos tasmatsmosabdominae eves: Prinipios denies de eins quiigias # E4058 autores} oun fluo poreldrenaje mayor de $00 ml/h [Estas reglas se aplican tambien alos heridos que presen ten un traumatismo o una herida abdominotordcia, ¥ 1a decisién de realizar una toracotomia o estemotomia se toma en estos casos en In mesa de operaciones, des puts de trata fs lesiones abdominales, La exploracion {Gel diafragma debe ser sistemtica, en busca de una herida {gue comunique los dos compartimentos, Los pacientes en ‘estado de shock no se pueden eolocar en dectbito lateral Yy el acceso al trax debe tealizase en decaito sup, De Torma esquemtiea, en un herido que presente un hemo: ‘trax unilateral masive y pessistente durante una LAPCL, se debe realizar una toracotomia anterolateral et el 5. ‘espacio intercostal homolateal =, Bn caso de afectacion bilateral, la incisién se continda a una bitoracotomia © ‘lamshel (Fg, 9). El acceso por esternotomia solo 3¢ re liza se sospecha una afectacion eardiaca. Cuando existe tuna hemorragia pulmonar catastrfica, en ocasiones es ‘it realizar un pinzamicnto digital por compresion en ‘mass del hilo. Los prinelpios de contio! lesional toricico son patecios: {el tzatamiento dela hemorragias de los vasos prietales Se realza por Igadura apzetada; « siexiste una ruptura parenquimatosa simple, lahemos- tasia y Ia aerostasa Selectvas se efectuan con puntos ‘en X de hilo reabsonbibe, En caso de afectacon pare {quimatosa pulmonar impoztante con un parénqulma ‘esvascularzado, se pueden realizar procedimientos de reseccién atipicos, aplicaido dela forma mas conserya- dora posible una grapadora mecénica de autosuture «+ las Tobectomias o neumonectomia de hemostasia estén ‘ndicadas en catos excepeionales y se reservan 2 los heridos que presenta lesines ascuobrongulaes ‘+ 61 faponamiento intratoricico tiene una eficacia muy. Jimitada “"!. An tendsia algunas indicaciones inte ‘cuentes para los casos en los que el paciente presente tuna gran herida forscica abjeta fen la mayoria de los ‘eases, se trata de heridas por arma de fuego) ast ‘como en aguéllos en los que el paciente ya tenia en el ‘momento dela toracotomia una coagulopatis avanzada ‘con hemorragias intercostals mites"; «+ la reparacion de los grandes vasos se realiza sega las reg de la crugia vascular (sutura directa o interposi- ‘ion de un inerta) depencdienda del tipo de extension de las lesiones Reanimacién de control lesional tratamiento dela coagulopatia en el shock hemorré- ico traumatico requiere una serie de medidas que los nestesistas denominan. en Ja actualidad «teansmacion de conto lesional» por analogfa con el tratamiento qui- rlrgico 1. Adems de la reposicion con exstaloides y Ta adiminisraciin de farmacos vasopresores ¢ indtropos (noradrenalina) 1a tansfusién de concentrados de er- ‘octos se comienza lo antes posible, incluso en el sisio «de tratamiento por el servicio de asistencia de urgencias ltransfusién de eritrocitos O-) El objetivo recomendado ‘esuna hemoglobina de 7-9 gid. La transfusion deconcen- trados de plaquetas debe permit mantener un recuento ‘de plaquetas mayor de 50.000/mm (0 100,000/mm* en ‘caso de traumatismo craneal o medular) y tambien debe ‘comenzarse lo antes posible a atiministrcion de factores procoagulantes, como «el plasma fresco congelado, los eoncentrados de fibrino- sgeno y de PPSB, se inicia fo antes posible, dirgida por Jos resultados del estudio de Ia coagulacion, La desloca- Iizacién de clertos de estos andlisis, como la medicion ddl tiempo de protrombina indice normalizado interna ‘ional CIF/INR) (Hemocton, INRatio, CoaguChek) © la ‘indica de formacién del coagulo en sangre completa {tromboolastograia [TEG] o tromboelastometria ROTEM) permite una monitorizacién de estos dstintos parsme- thos de Ta coagulacién diictamente a Ta cabecera del ppaciente Recientemente, se ha demostrado que la administra- ‘lon de antistbrinolticos, como el Scio tranexsmico, en la fase precoz (menos de 3.h después del traumatism), ‘eseficaz en terminos de reduccion dela mortalidad en el ‘estudio multicenttica CRASH-2 or su parte, l tratamiento coa factor VII recomb rante activado (FVIla, Novoseven) se ha desarollado iniialmente paral tratamiento delas hemofiias que pre ‘sentan un sindrome hemortsgico, Ata deforma dirigkla Figura 9. Btoracatomis (A 8) ICTs gues - Aparato digetivo40085 m Laparotomi de contol sional paral tenet dos runaties dnominuls reves Pncipion de tee de ts quire Figura 10. Laparostomia, ‘Av Vacuum pack. Cuando el cere cuténeo puro se reais a tenn © cuando hay que sospechar o tatar un sndrome compartment Sodom a pred se dja arspiarsente abit, Un rn de ipo hols para intestino delgado» muliperforada Se desplega sobre el Contenido abdominal, extendiéndose amplarmente hacia 195 Fancos B.ldetect parietal selena con uniecho de compresasqueconteney uno 0 dos drenaes de aspirsc6n. {CUn gran campo aches se desplega sobrepasando ampllamente losberdes de a aparostomia, alnivelde los sitios hemorrgies al uni ‘ctiva el factor X en Ia superficie de las plaguetas activa das Jocalmente y provoca la formacién de trombina. La ‘administracin de FVTa fuera de sus inicaciones aproba- ‘dasy en un contexto traumstica se ha empleado deforma ‘excepclonal y, actualmente, esti sometida en Francia a lmstaciones estrictas debido a su precio muy elevedo y a Taausencia de evidencia en euanto a su posologia ima, ot lo qu en In acualidad es un tratamiento de segunda Tinea Cierre de la laparotomia de control lesional La intervencién se termina siempre con una irigacién ‘abundante con suero lo tds caliente posible, que per- rite lavar la cavidad peritoneal y calentar al herido. HI recuento de las compresasy de Tos campos debe ser extre- rmadamente minucioso y, cuando se dejen compresas en ‘labdomen, esto debe indicarse laramenteal personal de fenfermeria del quirifana y queda reflejado en la lista de ‘comprobacién, Hl ciere parietal debe se rapido y sin ten Si6n, Se debe tener en cuenta el aumento del volumen Inttsabgominal, inctementado por el edema intestinal y/o las compresas de un posible saponamiento, y hay que ‘vita totalmente una compresion intestinal excesiva para ‘que no aparezca un sindrome compartimental abdoml- ral. Fn este contexto, el cierte del plano aponeurstico es parjudicial ¢ instil. Se han descritodistintas técnicas que Henten en cuenta estos requisites Gierre limitado al plano cuténeo, sin plano profundo aponeurstico Se debe realizar sisteméticamente en los heridos que tengan un taponamiento, pues se reintervendin para st retirada y pata el second Took obligatorio. Un clerte «la- $co en dos panos esté totalmente comtraincicado en este ‘context, pues conlleva una pérdida de tiempo y, ade- ‘ms, provocarfa lesiones tisulares indies causantes de tuna agravacion de Ia acidosis y dela hemorraga, Fl cerre ‘en un plano es la solucion mis sencilla y Ta ms pid, 10 Utilizacién de un material protésico para realizar una laparostomi: Burch! ha deserito la uilzacion de una, incluso de {0s bolsss de iigacin urinasiade 31 estéxilessutuzadas los bordes de la Incision (lo que aurmenta la capacidad Abdominal ala vezque protege las viscers), asoctadas aun sistema de drenaje bajo la pelicula plistica pare absorber Jas secreciones y Ta sangre ". Este dispositive, deno- rminado sbolsa de Bogotie, se describ iniialmente en Colombia, en heridos por arma de fuego que presentaban 1 menudo una perdida de sustancla parietal que Impedia tl cere. Esta técnica se mejor6 consklerablemente por el Sistema de vacuums pack descrito por Bazker "Este dispo- sito en «séndwichs consta, dela profundidad hacia la superficie (Fs. 10) de: ‘una gran limina de poliuretano multiperforada que se introduce en la cavidad abdominal To largo de Ia pared, recubriendo todas las visceras abdominals; + Sn colchén de varia compresas situadas por encima hhasta que queden a ras de la pared y en cuyo interior se coloca un sistema aspirativo de ipo dren tordcieo 0 tedién de gran calibre que sald por uno de los bordes Ge i ines: + una Iémina adhesiva que sobrepass ampliamente los Dordes dela incision, Se erea un vacio en los drenajes, generalmente a 80-100 mmtfg. En poco tiempo, el sistema adquiere rigider, de forma pareelda a un colehén inmovilzador {de vacio, Todos estos elementos que constinayen este dis positive se comercalizan actualmente con el nombre de ‘Vacuum Assisted Closure (VAC)! pero el principio del ispasitiva puede reproducise peréectamente utilranda juirotano ja del quiréfano Desde el comienzo de Ia intervencién y dependiendo 4e tos hallazgos quirargicos, el cirujano ¥ el anestessta {eben defnirel destino del paiente inmediatamente des- pugs del quir6fano, 81 uno de los sitios de Hemorragia Slo es accesible a Ta embolizacion cneceskiad de pinza- ‘miento del pedicuto hepstic, hematoma retroperitoneal EMC. Telengulrnias- Aparato digest‘apaotomia decontal sional prnltatumientodelos tasmatsmosabdominae eves: Prinipios denies de eins quiigias # E4058 extenso, etc), el herido debe tasladase a la unidad de radiologiaintervencionist,. dl paciente mientras se realiza Ia laparotomia. En alrede {or del 10% de los pacientes, la coagulopatiase agzava con ‘une acidosis, una ipotermia grave yf lesiones cerebrales Imeversbles que prowocan el fllecimiento. "En os otros casos, cl paciente se traslada del quiréfanoa Ja unidad de reanimactén, donde se continuaré la repos ‘i vascular y se cortegirn la acidoss Tos tastornos de lacoagulacion. Hl calentamiento del paciente debe ser una preocupacién primordial y se continga con la perfusion {Ge solutos calientes, con el uso de una manta calefactora {de aire pulsado y tambien con métodos mas activas @ Reintervenciones quirargicas Reintervencién no programada En asses primeras horas, la decision de una reinterven cién precoo es complicada, Inferrumpir la reanimacion fexpone a los Hesgos de agravar la hipotermia y de fencontrarse en la misma situaciin de coagulopatis por alteracion de Tos parimetros de la hemostasa, Incontro- lable quiningicamente. sta posibilidad no es excepeional, pues i reintervencion precise produce en mis del 10% Ae las LAPCL, y un tercio de los heridos en quienes se ha realizado una feintervencion no programada fallecen en 1 postoperatorio "Los signos de alerta son la persis- tenica de una inestabilidad hemodinsmica, la transfusion de mis de dos concentrados de eltrocitos por hore o la transfusiin de tds de cinco eoncentrados de eitzocitos ene postoperatorio, a disminucién del hematocrito, una acidosis refaciara y Ia aparicin de signos de hiperpre sin Intraabsominal. La reallzacion de una tomografia computarzada (TC) con contrate muestra en la mayo- tia de los casos un foco de hemorragia activa que seri accesible ala embolizaciin, [a aparicion de un sindrome compartimental abdominal puede ser extremadamente recoz, sobre todo en Jos pacientes en quienes no se ha {ealizado una laparotamia aepiativa (VAC), Se debe sospe char sistemticamente y obliga a realizar una laparotomia Ge descompresion de urgenci, ‘Sindrome compartimental abdominal Etiologia del sindrome compartimental abdominal El sindrome compartimental abdominal se produce en cerca del 1%" 'delas LAPCL, Se ha descita previamente fen muchos contextos, tanto quirdrgicos (citugiaaéztica, ‘uasplante hepitico) como en la teanimacion por hipote mia o después de una pancreatitis aguda grave, Gracias 2 ‘una mejor comprensién de los mecanismos fsiopatolég os, Se ha convertido en un sindrome de pleno derecho, ‘uyo tratamiento fue objeto en 2006 de un consenso de ‘expertos,actualizado rectentemente En los. traumatismos graves abdominales, varios ‘mecanismos pueden explica la aparciin de esta situa ‘edema intestinal importante por len de Isquemia reperfusion; «+ Gere 9 tensién sobre wn taponamiento © hematoma retroperitoneal; ‘+ lemopenstonea y/o bilopertonco importantes El sindrome compartimental abdominal puede apare ‘cer muy precozmente, pero en la mayoria de los casos Jo hace en las 36 primeras horas después de la laparo- tomia Inielal , En una revision sistemstica reciente, Holodinsky et al han descrita 25 factores de riesgo asociados con la hiperpresion intraperitoneal y 16 eon 1 sindrome compartimental abdominal, que. se pue- fGen agmupar del siguiente modo: disminucién dela MC Tones guages Aparato digo listensbilidad de Ia pared abdominal (cirugia abdomi- hal, quemaduras extensas, dectbito prono), aumento del volumen digestivo Intraluminal (eo, gastioparesa), ‘aumento del volumen intraabdominal edema intestinal, hhemoperitoneo, taponamiento), reanimacion intensiva (polittansfusion, ventilacién mecéniea, hipotermia, act losis) yfactoresintinsecos y evolutivos (edad, obesidad, sobreinfeccin, persstencia de un shock hipovolémico) Fislopatologia del sindrome compartimental abdominal a elevaci6n dela presién abdominal provoca unacom presion directa de los 6rganos intraabdominales yuna ‘squeria hepatica y mesentérica, que causa una hipezpre- si6n en la cava inferior con insufckencia renal, queria ¥y edema de las paredesIntestnales, Jo que aumenta atin {nds [a presion intaahdominal. Frovoca una elevacion de las cupulas diafragmsticas y una hiperpresién int torécica, causante a su ver de Un sindrome de dificultad resplratoria por una parte, y de una disminacion de la fraccién de eyeccién eardiaca por otra, lo que contei- Duye al sindzome de bajo gasto, a Ia insuficiencla renal ¥.2 la fequemia digestiva, en otto citculo vicioso que lola descompresion abdominal puede romper. La hiper- tensién intractaneal, particularmnente perjudicial en €380 <ée traumatismo craneal, se ve favorecida también por la hiperpresion abdominal, hasta el punto de que se ha propuesto Ta laparotomia de descompresiin pata tratar las hipertensiones intiacraneales secundarias aun ta matismo craneal aslado. Esto da lugar a una afectacion Greulatoria que compromete la funcén y Ia viabi- ‘dad de los érganos ntraabdominales, con repereusiones| principalmente sobre las funclones eardiaca, respirators, ‘cerebral y renal (Hig. 11) Diagnéstico del sindrome compartimental abdominal Signos clinicos. Los primeros sintomas clincos del sfadome compartimental abdominal son: Suna tensién abdominal clinics, que puede ‘acompafirse de fugas al nivel de a incision; ‘+ ls agravacion o la aparieién de oliguria; * hpercapnia; 1 disininucion det gasto cardiaco; aumento de la presién de ventilacion pulmonar; acidosis. resin intravesical (PIV). La prucba diggnéstica de referencia sla medii6n de la AV. Esta medicion se realiza ‘con un manémetzo conectade a la sonda urinati despues ‘Gehaberinstado previamenteen la vejiga 25 ml de sero. Hay que interprearla en funcion del contexte, porque ‘existen varlaclones individuales en funeién de la disten: ‘bilidad vesica, de la sedacion del endo, de a presencia de obesidad 0 de hipovolemia. En los pacientes en quie- nes la medicin dela PIV es imposible debido una lesién ‘esical traumética oun hematoma retroperitoneal muy, YYoluminoso, es posible medir la presién intragsstric, pero esta medicion esté menos estandarizada, Existe un ‘Consensa que define el sindrome compartimental abo. tinal como una hipertensién intraabdominal mayor de 20 mmbig (normal, inferior a 12 mimFig) asociada a una dlisfuncién oxgénica, Tratamiento del sindrome compaztimental abdominal Desde ia aparicién de los rimeros signos, convene ins- tauraruna estratega (primero médica) drigida 9 coreg clertos sintomas: colocacién de una sonda nasogastric, usllizacion de neostigmina para evitar Ia estasis, cot libracién de los aportes hidroelectroitcos y evitar la Iipervolemia, Si el paciente no mejora, Ta clrugia de ‘descompresién debe organizars lo antes posible, com 3" laacién de una laparostomia ™ (ig. 10) Brn40085 m Laparotomi de contol sional paral tenet dos runaties dnominuls reves Pncipion de tee de ts quire ‘eee ome Figura 11. ConsecuencasfhiopatoiS- ‘gees dela iperpresion ntasbdorinal Pics presan intacraneal PPC: preston ‘Joomla deus | lupin psc me

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