Sesión de Caso Clínico

Gerardo Davalos Guzman

R3CG
Ficha clínica
Nombre: G.Q.A
Sexo: MUJER
Fecha de ingreso: 20.05.22
Edad: 72 AÑOS
Ocupación: AMA DE CASA
Escolaridad: ANALFABETA
Religión: CRISTIANA
Estado Civil: VIUDA
Originario: MEXTICACAN, JALISCO
Residente: ZAPOPAN, JALISCO
A.H.F
o Padre: Finado a los 40 años, por complicaciones de hernia abdominal.
o Madre: Finada a los 80 años, desconoce causa.
o Hermanos: Eran 9 hermanos, de ellos solo viven 4 con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e
Hipertensión arterial.
o Hijos: tuvo 7, vivos solo 5, menciona fallecimiento de 2 de ellos uno por prematurez y otro refiere
por enfermedad sin mencionar cual, de los hijos vivos 3 de ellos con diabetes mellitus e
hipertensión arterial.
o Niega otros antecedentes hematológicos, neurológicos, renales y oncológicos.
A.P.N.P.
o Vivienda: Habita en casa rentada en medio urbano, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios (agua, luz,
drenaje, gas), habita con 4 personas distribuidas en 3 habitaciones, hacinamiento negativo. Con adecuadas
condiciones del inmueble.
o Convivencia con animales: 1 perro, desconoce si esta vacunado y desparasitado.
o Alimentación: Realiza 1 a 2 comidas diarias, regulares en cantidad y calidad, regular consumo de frutas y verduras.
Toma 1 litro de agua al día. Niega ingesta de bebidas azucaradas. Niega toma de suplementos alimenticios.
o Hábitos higiénicos: Baño y cambio de ropa cada tres días, aseos bucales 2 veces diario.
o Actividad física: No realiza ningún tipo de actividad física.
o Capacidad funcional: Independiente para todas las actividades de la vida diaria. Uso de bastón para deambular.
Niega uso de auxiliar para la visión o audición.
o Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo. No presenta cartilla al interrogatorio. Con aplicación dos dosis
de vacuna para SARS-COV2, desconoce marca, ultima el año pasado.
o COMBE: NEGATIVO
A.P.P.
o Diabetes Mellitus tipo 2: Diagnosticada hace 15 años en tratamiento con Linagliptina 5 mg
una cada 24hrs, en seguimiento en clínica familiar.
o Hipertensión Arterial Esencial: Desconoce hace cuanto se diagnosticó, desconoce
tratamiento, menciona seguimiento por Cardiologia del CECIS.
o Insuficiencia venosa: tratada con pentoxifilina y muprirocina tópica, en seguimiento en
CECIS.
o Dislipidemia: Desconoce hace cuanto se diagnostico, en tratamiento con
Ezetimiba/Sinvastatina
o Osteoartrosis: Buprenorfina 20 mg parche uno cada 72 hrs.
o Trastorno depresivo: Refiere familiar iniciar con cuadro en Octubre del 2021 posterior a
cambio de domicilio con otro familiar, en tratamiento con Fluoxetina 20 mg una cada 24 hrs.
A.P.P.
 Hospitalizaciones previas:
o En ultimo mes ha acudido a urgencias en 4 ocasiones por mismo cuadro de dolor
abdominal, donde refiere solo indican analgésico y se da de alta sin abordar cuadro de
dolor abdominal, se le dio cita a urología y a oncología posterior avaloracion con
ultrasonido de abdomen.

 Cirugías previas:
o Oclusion tubarica bilateral hace 45 años
o Resección de lesión aparentemente cancerosa en punta nasal hace 8 años el cual se
realizó en el Dermatologico,
o Resección de lesión en pómulo derecha hace 8 años retirada por el servicio de
dermatología de este hospital.
A.P.P.
 Alergias: Penicilinas
 Toxicomanías:
o Alcoholismo positivo, menciona solo una bebida de 300 ml cada fin de semana,
abandonado hace más de 15 años.
o Tabaquismo positivo, a razón de 1 cajetilla al día, iniciando a los 15 años de edad y
abandonando a los 32 años de edad. Índice tabáquico: 17.
o Niega uso de otra droga.
 Hemotransfusiones: Negado
MOTIVO DE CONSULTA

• DOLOR ABDOMINAL
PADECIMIENTO ACTUAL
• Por interrogatorio mixto poco confiable, refiere iniciar padecimiento hace un
mes con cuadros de dolor abdominal agudo, por los cuales ha requerido
acudir a urgencias de este nosocomio en donde indican antianalgésico y
egresan, última vez que acudió a urgencias fue el 7 de mayo del año
presente, por referir dolo abdominal, se le realiza toma de examen general
de orina y se indica tratamiento antibiótico sin especificar cual, además
menciona presentar infecciones de vías urinarias de repetición. En esta
ocasión menciona presentar dolor abdominal el cual refiere tipo punzante
generalizado con predominio en cuadrantes superiores, en escala EVA
8/10, además presentando nauseas y vómitos de contenido gastrobiliar.
Por lo cual acude a urgencias de este nosocomio, donde se realiza
abordaje, se sube a piso de medicina interna para continuar abordaje.
• SOSPECHAS DIAGNOSTICAS
• CUAL ES EL PASO A SEGUIR
20.05.22
20.05.22
TAC 20.05.22
INTERCONSULTA A CX GENERAL
22.05.22
Solicitamos

• Ayuno
• Tac con doble contraste
• Colocación de sng
23.05.22
TAC 24.05.22
• QUE PASO A SEGUIR HARÍAS?
BIOPSIA DE LESIONES HEPATICAS
25.05.22
Se programa para cirugía el 27.05.22

• HALLAZGOS:

• Implantes en peritoneo visceral de recto

• Implantes en epiplón mayor y mesenterio
• Hígado con nodulaciones infiltrativas
• Tumor intraluminal del primer tercio de transverso
• Colon ascendente y ángulo hepático dilatado
Se programa para cirugía el 27.05.22

• TECNICA:

• Se realiza hemicolectomia derecha

• Se confecciona ileostomía del lado derecho con técnica de brooke
• Se confecciona fistula mucosa del lado izquierdo con técnica de
brooke.
• Se cierra pared abdominal sin dejar drenaje.
• Sangrado 350cc, conteo de textiles completo.
30.05.22
• Tolerando parcialmente dieta oral ya que comienza con delirio
hipoactivo.
• Ileostomía permeable de buena coloración con gasto escaso
intestinal.
• Fistula mucosa permeable de buena coloración con gasto escaso
serohemático.
30.05.22
31.05.22

• FALLECE:
• Causa de muerte en certificado: neumonía asociada a los cuidados de salud.
DISCUSIÓN DE CASOS
ERROR DIAGNÓSTICO
• Basado en error continuo: diagnóstico erróneo al principio que se
perpetúa
• Pruebas diagnósticas erróneas o falta de ellas.
• Interpretación errónea de pruebas diagnósticas

DIAGNÓSTICO CORRECTO
• •JUICIO CLÍNICO: adecuado o inadecuado
• •DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO: de existir si se corrigió o no.
DISCUSIÓN DE CASOS
• •PROFILAXIS TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA:
• de acuerdo a la evaluación del riesgo de trombosis, el tipo de profilaxis que se debe aplicar.

•ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS PREOPERATORIOS:

• en el caso de que estén indicados, tipo de antibióticos utilizados y si la dosis fue la correcta.

•EVALUACIÓN PREOPERATORIA: GOLDMAN II (7% DE COMPLICACION)

•CO-MORBILIDADES:
• DM2
• HAS
• INSUFICIENCIA VENOSA

• •DIAGNOSTICO: ADENOCARCINOMA